komplikasi

 Komplikasi yang sering kali dialami oleh klien luka bakar yang luas antara

lain : curling ulcer,sepsis,pneumonia,gagal ginjal

akut,deformitas,kontraktur,hipertropi jaringan parut,dan decubitus.

a.    Hipertropi Jaringan Parut

Hipertropi jaringan parut merupakan komplikasi kulit yang biasa dialami

pasien dengan luka bakar yang sulit di cegah,akan tetapi masih bisa di atasi

dengan tindakan tertentu.Terbentuknya hipertropi jaringan parut pada pasien

luka bakar dipengaruhi oleh berbagai faktor antara lain :

1)    Kedalaman luka bakar

2)    Sifat kulit

3)    Usia pasien

4)    Lamanya waktu penutupan kulit

5)    Penanduran kulit

Jaringan parut mengalami pembentukan secara aktif pada 6 bulan post

luka bakar dengan warna awal merah muda dan menimbulkan rasa

gatal,pembentukan jaringan parut terus berlangsung dan warna berubah

menjadi merah,merah tua sampai coklat dan teraba keras atau

tegang,setelah 12-18 bulan,jaringan parut akan mengalami tahap maturasi

dab warna menjadi coklat muda dan teraba lebih lembut atau lemas.

Pembentukan hipertropi jaringan parut ini tidak dapat di cegah tetapi

dengan tindakan konservatif dapat di antisipasi sejak minggu awal fase

penyembuhan luka.Sering kali tindakan pembedahan juga di perlukan untuk

mengatasi jaringan parut terutama jika mempengaruhi funsi gerak atau

sendi,Mengakibatkan imobilitas dan mengganggu kenyamanan serta citra

tubuh pasien.pembedahan yang di lakukan bisa berlangsung berulang kali.

b.    Kontraktur

Kontraktur adalah komplikasi yang hampir selalu menyertai luka bakar

dan menimbulkan gangguan fungsi pergerakan.Beberapa tindakan yang

dapat mencegah atau mengurangi komplikasi kontraktur adalah :

1)    Pemberian posisi yang baik dan benar sejak awal cedera luka bakar

2)    Ambulasi yang di lakukan 2-3 kali per hari sesegera mungkin pada pasien

yang terpasang berbagai alat invasif seperti IV lines,NGT,monitor EKG, dll

3)    Presure Garment adalah pakaian yang dapat memberikan tekanan,yang

bertujuan menekan timbulnya hipertrofi scar,dimana pengguanannya dapat

mengahambat mobilitas dan mendukung terjadiya kontraktur.

LAPORAN PENDAHULUAN

LUKA BAKAR (COMBUSTIO)

A. PENDAHULUAN

Luka bakar dapat mengakibatkan masalah yang kompleks yang dapat

meluas melebihi kerusakan fisik yang terlihat pada jaringan yang terluka secara

langsung. Masalah kompleks ini mempengaruhi semua sistem tubuh dan beberapa

keadaan yang mengancam kehidupan. Dua puluh tahun lalu, seorang dengan luka

bakar 50% dari luas permukaan tubuh dan mengalami komplikasi dari luka dan

pengobatan dapat terjadi gangguan fungsional, hal ini mempunyai harapan hidup

kurang dari 50%. Sekarang, seorang dewasa dengan luas luka bakar 75%

mempunyai harapan hidup 50%. dan bukan merupakan hal yang luar biasa untuk

memulangkan pasien dengan luka bakar 95% yang diselamatkan. Pengurangan

waktu penyembuhan, antisipasi dan penanganan secara dini untuk mencegah

komplikasi, pemeliharaan fungsi tubuh dalam perawatan luka dan tehnik

rehabilitasi yang lebih efektif semuanya dapat meningkatkan rata-rata harapan

hidup pada sejumlah klien dengan luka bakar serius.

Beberapa karakteristik luka bakar yang terjadi membutuhkan tindakan

khusus yang berbeda. Karakteristik ini meliputi luasnya, penyebab(etiologi) dan

anatomi luka bakar. Luka bakar yang melibatkan permukaan tubuh yang besar

atau yang meluas ke jaringan yang lebih dalam, memerlukan tindakan yang lebih

intensif daripada luka bakar yang lebih kecil dan superficial. Luka bakar yang

disebabkan oleh cairan yang panas (scald burn) mempunyai perbedaan prognosis

dan komplikasi dari pada luka bakar yang sama yang disebabkan oleh api atau

paparan radiasi ionisasi. Luka bakar karena bahan kimia memerlukan pengobatan

yang berbeda dibandingkan karena sengatan listrik (elektrik) atau persikan api.

Luka bakar yang mengenai genetalia menyebabkan resiko nifeksi yang lebih

besar daripada di tempat lain dengan ukuran yang sama. Luka bakar pada kaki

atau tangan dapat mempengaruhi kemampuan fungsi kerja klien dan memerlukan

tehnik pengobatan yang berbeda dari lokasi pada tubuh yang lain. Pengetahuan

umum perawat tentang anatomi fisiologi kulit, patofisiologi luka bakar sangat

diperlukan untuk mengenal perbedaan dan derajat luka bakar tertentu dan berguna

untuk mengantisipasi harapan hidup serta terjadinya komplikasi multi organ yang

menyertai.

1

Prognosis klien yang mengalami suatu luka bakar berhubungan langsung

dengan lokasi dan ukuran luka bakar. Faktor lain seperti umur, status kesehatan

sebelumnya dan inhalasi asap dapat mempengaruhi beratnya luka bakar dan

pengaruh lain yang menyertai. Klien luka bakar sering mengalami kejadian

bersamaan yang merugikan, seperti luka atau kematian anggota keluarga yang

lain, kehilangan rumah dan lainnya. Klien luka bakar harus dirujuk untuk

mendapatkan fasilitas perawatan yang lebih baik untuk menangani segera dan

masalah jangka panjang yang menyertai pada luka bakar tertentu.

B. DEFINISILuka bakar adalah suatu trauma yang disebabkan oleh panas, arus listrik,

bahan kimia dan petir yang mengenai kulit, mukosa dan jaringan yang lebih

dalam.

C. ETIOLOGI1. Luka Bakar Suhu Tinggi(Thermal Burn)

a. Gas

b. Cairan

c. Bahan padat (Solid)

2. Luka Bakar Bahan Kimia (hemical Burn)

3. Luka Bakar Sengatan Listrik (Electrical Burn)

4. Luka Bakar Radiasi (Radiasi Injury)

D. FASE LUKA BAKARa) Fase akut.

Disebut sebagai fase awal atau fase syok. Secara umum pada fase ini,

seorang penderita akan berada dalam keadaan yang bersifat relatif life

thretening. Dalam fase awal penderita akan mengalami ancaman gangguan

airway (jalan nafas), brething (mekanisme bernafas), dan circulation

(sirkulasi). Gnagguan airway tidak hanya dapat terjadi segera atau beberapa

saat setelah terbakar, namun masih dapat terjadi obstruksi saluran pernafasan

akibat cedera inhalasi dalam 48-72 jam pasca trauma. Cedera inhalasi adalah

penyebab kematian utama penderiat pada fase akut.

Pada fase akut sering terjadi gangguan keseimbangan cairan dan elektrolit

akibat cedera termal yang berdampak sistemik. Problema sirkulasi yang

berawal dengan kondisi syok (terjadinya ketidakseimbangan antara paskan O2

dan tingkat kebutuhan respirasi sel dan jaringan) yang bersifat hipodinamik

dapat berlanjut dengan keadaan hiperdinamik yang masih ditingkahi denagn

problema instabilitas sirkulasi.

2

b) Fase sub akut.

Berlangsung setelah fase syok teratasi. Masalah yang terjadi adalah

kerusakan atau kehilangan jaringan akibat kontak denga sumber panas. Luka

yang terjadi menyebabkan:

1. Proses inflamasi dan infeksi.

2. Problempenuutpan luka dengan titik perhatian pada luka telanjang atau

tidak berbaju epitel luas dan atau pada struktur atau organ – organ

fungsional.

3. Keadaan hipermetabolisme.

c) Fase lanjut.

Fase lanjut akan berlangsung hingga terjadinya maturasi parut akibat luka

dan pemulihan fungsi organ-organ fungsional. Problem yang muncul pada

fase ini adalah penyulit berupa parut yang hipertropik, kleoid, gangguan

pigmentasi, deformitas dan kontraktur.

3

E. KLASIFIKASI LUKA BAKARa). Dalamnya luka bakar.

Kedalaman Penyebab Penampilan WarnaLuka bakar superfisial ketebalan parsial (derajat pertama)

Jilatan api, sinar ultra violet (terbakar oleh matahari).

Melibatkan hanya epidermis.Kulit sering kering tidak ada gelembung.Edema minimal atau tidak ada.Pucat bila ditekan dengan ujung jari, berisi kembali bila tekanan dilepas.

Luka tampak merah muda terang sampai merak.

Luka bakar dalam ketebalan parsial (derajat kedua)

Kontak dengan bahan air atau bahan padat.Jilatan api kepada pakaian.Jilatan langsung kimiawi.Sinar ultra violet.

Melibatkan epidermis dan dermis.Blister besar dan lembab yang ukurannya bertambah besar.Pucat bial ditekan dengan ujung jari, bila tekanan dilepas berisi kembali.Edema sedang.

Luka tampak merah muda sampai pucat

Luka bakar ketebalan penuh (derajat tiga)

Kontak dengan bahan cair atau padat.Nyala api.Kimia.Kontak dengan arus listrik.

Melibatkan semua lapisan kulit, lemak subkutan, dan dapat melibatkan otot, saraf dan aliran darah.Kering disertai kulit mengelupas.Pembuluh darah seperti arang terlihat dibawah kulit yang mengelupas.Gelembung jarang, dindingnya sangat tipis, tidak membesar.Tidak pucat bila ditekan.

Luka tampak bervariasi dari putih, merah buah ceri sampai cokelat atau hitam.

Luka bakar ketebalan penuh (derajat empat)

Kontak dengan bahan cair atau padat.Nyala api.Kimia.Kontak dengan arus listrik.

Melibatkan lapisan kulit dan otot, jaringan organ dan tulang

4

b). Luas luka bakar

Wallace membagi tubuh atas bagian 9% atau kelipatan 9 yang terkenal

dengan nama rule of nine atua rule of wallace yaitu:

1) Kepala dan leher : 9%

2) Ekstremitas atas kanan : 9%

3) Ekstremitas atas kiri : 9%

4) Ekstremitas bawah kanan : 18%

5) Ekstremitas bawah kiri : 18%

6) Tubuh bagian belakang : 18%

7) Tubuh bagian depan : 18%

8) Genitalia/perineum : 1%

Total : 100%

c). Berat ringannya luka bakar

Untuk mengkaji beratnya luka bakar harus dipertimbangkan beberapa

faktor antara lain :

1) Persentasi area (Luasnya) luka bakar pada permukaan tubuh.

2) Kedalaman luka bakar.

3) Anatomi lokasi luka bakar.

4) Umur klien.

5) Riwayat pengobatan yang lalu.

6) Trauma yang menyertai atau bersamaan.

American Burn Association Membagi Dalam :

1) Yang termasuk luka bakar ringan (minor) :

a) Tingkat II kurang dari 15% Total Body Surface Area pada orang

dewasa atau kurang dari 10% Total Body Surface Area

pada anak-anak.

b) Tingkat III kurang dari 2% Total Body Surface Area yang tidak

disertai komplikasi.

2) Yang termasuk luka bakar sedang (moderate) :

a) Tingkat II 15% - 25% Total Body Surface Area pada orang dewasa

atau kurang dari 10% - 20% Total Body Surface Area

pada anak-anak.

b) Tingkat III kurang dari 10% Total Body Surface Area yang tidak

disertai komplikasi.

3) Yang termasuk luka bakar kritis (mayor):

5

a) Tingkat II 32% Total Body Surface Area atau lebih pada orang

dewasa atau lebih dari 20% Total Body Surface Area

pada anak-anak..

b) Tingkat III 10% atau lebih.

c) Luka bakar yang melibatkan muka, tangan, mata, telinga, kaki dan

perineum..

d) Luka bakar pada jalan pernafasan atau adanya komplikasi pernafasan.

e) Luka bakar sengatan listrik (elektrik).

f) Luka bakar yang disertai dengan masalah yang memperlemah daya

tahan tubuh seperti luka jaringan linak, fractur, trauma lain atau masalah

kesehatan sebelumnya..

American College of Surgeon Membagi Dalam :

1. Parah – critical:

a) Tingkat II : 30% atau lebih.

b) Tingkat III : 10% atau lebih.

c) Tingkat III pada tangan, kaki dan wajah.

d) Dengan adanya komplikasi penafasan, jantung, fractura, soft tissue yang

luas.

2. Sedang – moderate:

a) Tingkat II : 15 – 30%

b) Tingkat III : 1 – 10%

3. Ringan – minor:

a) Tingkat II : kurang 15%

b) Tingkat III : kurang 1%

6

F. PATHWAY

Eritrosit Metabolisme Perubahan Nutrisi : Kurang KebutuhanGlukoneogenesis Glikogenolisis

Resiko Infeksi Kebutuhan O2

Luka Bakar Luas Resiko Kerusakan Pertukaran Gas

Aldosteron Sekresi adrenal Depresi miokard/ MDF

inflamasi releaseInsufisiensi miokard Histamin keluar

Renal flow Vasokontriksi H2O loss cardiac output

Retensi Na+ GFR tekanan darah hipovolemik

Ggn perfusi jaringan. Splenic flow

K+ loss Gagal ginjal aliran darah ke luka plasma Hipoksia heparAsidosis

Cairan keluar ke daerah luka Gagal hepar

Resiko Kekurangan Volume CairanNyeriKerusakan Mobilitas Fisik

Cairan intra vaskuler

Gangguan Perfusi Jaringan

Efek fisiologi yang merugikan pada luka bakar dapat ringan, pembentukan

7

jaringan parut lokal atau luka bakar yang berat yang berupa kematian. Pada luka

bakar yang lebih besar terjadi kecacatan. Setelah permulaan luka bakar dan

akibat trauma kulit dapat berkembang dan merusak berbagai organ.

Perkembangan ini kompleks dan pada beberapa kasus kejadiannya tak dapat

dijelaskan. Yang penting besarnya perubahan fisiologi yang disertai dengan luka

bakar berkisar pada dua kejadian yang mendasari yaitu :

1. Kerusakan langsung pada kulit dan gangguan fungsinya.

2. Stimulasi kompensasi reaksi pertahanan masif yang meliputi pengaktifan

respon keradangan dan

3. Respon stress sistem syaraf simpatis.

1. Kerusakan Kulit Dan Kehilangan Fungsi.

Tubuh mempunyai beberapa metode untuk mengkompensasi terhadap

luasnya variasi dalam temperatur eksternal. Sirkulasi darah bertindak

menghasilkan dan menghantarkan panas, penghantaran pasas yang efisien di

bawah normal. Bila panas diberikan pada kulit maka temperatur subdermal

segera meningkat dengan cepat. Segera sumber panas dipindah (diangkat), tubuh

akan kembali normal dalam beberapa detik. Jika sumber panas tidak segera

dihilangkan atau diberikan rata-rata atau pada tingkat yang melebihi kapasitas

kulit untuk menghantarkannya, maka terjadilah kerusakan kulit. Paparan panas

yang relatif rendah yang lama atau paparan pendek temperaturnya yang lebih

tinggi dapat menyebabkan kerusakan kulit yang progresif pada tingkat yang

lebih dalam. Kebanyakan luka bakar pada ukuran yang berarti menyebabkan

kerusakan sel melalui semua lapisan, meskipun tidak sama pada semua area.

Ketebalan kulit yang terlibat tergantung pada kerusakan jaringan yang

disebabkan oleh panas. Panas yang kurang dalam waktu yang diperlukan untuk

kerusakan pada daerah tubuh dengan kulit tipis sebanding dengan daerah dimana

kulit lebih tebal. Kulit yang paling tebal adalah pada daerah belakang dan paha,

dan yang paling tipis sekitar tangan bagian medial, batang hidung dan wajah.

Kulit umumnya lebih tipis pada anak-anak dan orang tua dari pada dewasa

pertengahan. Orang tua mempunyai penurunan lapisan subkutan, kehilangan

serat elastik dan pengurangan semua kemampuan untuk merespon terhadap

trauma.

2. Aktifitas Respon Kompensasi Terhadap Keradangan.

Beberapa luka jaringan yang diterima tubuh sebagai ancaman homeostasis

8

yang normal adalah respon pertahanan yang dirangsang sebagai sebagai kondisi

dan kerusakan, urutan respun aktual ini selalu sama. Besarnya respon tergantung

pada intensitas dan lamanya permulaam kerusakan. Satu hal yang penting untuk

diingat dahwa respon keradangan (inflamatory respon) merupakan mekanisme

kompensasi yang segera membantu tubuh bila invasi atau luka terjadi. Aksi-aksi

ini merencanakan pertahanan lokal dan dalam waktu yang relatif pendek. Bila

aksi-aksi ini menyebar cepat dan menetap, maka akan menyebabkan komplikasi

fisiologis yang merugikan yang juga mempengaruhi pertahanan homeostasis.

Respon terhadap keradangan pada luka terjadi secara primer pada tingkat

vasculer. Kerusakan jaringan dan makrofage dalam jaringan mengurangi kelenjar

kimia tubuh (histamin, bradikinin, serotonin dan vasoaktif-amin yang lain) yang

menyebabkan dilatasi pembuluh darah (vaso) dan meningkatkan permiabilitas

kapiler. Bila kerusakan jaringan bersifat luas, substansi ini disekresi dalam

jumlah besar, diedarkan secara sistemik dan menyebabkan perubahan vaskuler

pada semua jaringan. perubahan vaskuler ini bertanggungjawab

terhadapmanifestasi klinik dini pembuluh darah (kardiovasculer) dan komplikasi

yang menyertai luka bakar. Substansi ini juga mempengaruhi darah dan

pembuluh darah, substansi kimiawi (chemotaksik) yang disertai oleh jaringan

makrofage yang mengikal leukosit khusus pada lokasi luka dan merubah

sumsum tulang dan kematangan leukosit. Perubahan ini segera menyeluruh dan

lebih jauh mempengaruhi fungsi kekebalan tubuh.

3. Aktifitas Respon Kompensasi Sistem Syaraf Simpatis.

Respon sistem syaraf simpatis dibangkitkan oleh pemisahan simpatis pada

9

sistem syaraf otonom pada hubungan sistem endokirn sebagai reaksi internal

pada kondisi yang mengancam kekacauan homeostasis internal. Reaksi ini

kadang-kadang berbentuk gejala adaptasi umum (general adaptif syndrom) atau

reaksi bertempur dan lari (fight or flight) karena mereka mempersiapkan tubuh

untuk aktifitas yang mengijinkan perubahan pada keadaan semula. Respon

terhadap stress segera menimbulkan perubahan fisiologi (adaptasi) yang

merangsang atau menambah fungsi untuk keperluan bertempur atau lari (fight or

flight) atau menambah fungsi agar tidak segera menyebabkan fight or flight.

Perubahan rangsangan fisiologis meliputi peningkatan rata-rata dan

kedalaman pernafasan, peningkatan rata-rata denyut jantung, vasokunstriksi

selektif, peningkatan aliran darah otak, hati, muskuloskeletal dan miokardium,

peningkatan metabolisme dan pembentukan substansi energi tinggi dan

penurunan persediaan glikogen dan lemak. Perubahan fisiologis yang terhambat

meliputi penurunan aliran darah ke kulit, ginjal dan saluran pencernaan (traktus

intestinal) serta penurunan pergerakan sistem pencernaan (Gastrointestinal) dan

sekresi. Respon ini berguna bagi tubuh untuk waktu yang pendek dan membantu

mempertahankan fungsi organ vital dalam kondisi yang merugikan atau

memperburuk keadaan. Bagaimanapun bila respon simpatis berlanjut untuk

waktu yang lama tanpa pengaruh dari luar, respon tubuh menjadi lebih tertekan

dan menyebabkan kondisi patologis menuju kehabisan sumber yang bersifat

adaptasi.

10

G. PERUBAHAN FISIOLOGIS PADA LUKA BAKAR

PerubahanTingkatan hipovolemik

( s/d 48-72 jam pertama)Tingkatan diuretik

(12 jam – 18/24 jam pertama)Mekanisme Dampak dari Mekanisme Dampak dari

Pergeseran cairan ekstraseluler.

Vaskuler ke insterstitial. Hemokonsentrasi oedem pada lokasi luka bakar.

Interstitial ke vaskuler. Hemodilusi.

Fungsi renal. Aliran darah renal berkurang karena desakan darah turun dan CO berkurang.

Oliguri. Peningkatan aliran darah renal karena desakan darah meningkat.

Diuresis.

Kadar sodium/natrium.

Na+ direabsorbsi oleh ginjal, tapi kehilangan Na+ melalui eksudat dan tertahan dalam cairan oedem.

Defisit sodium. Kehilangan Na+ melalui diuresis (normal kembali setelah 1 minggu).

Defisit sodium.

Kadar potassium.

K+ dilepas sebagai akibat cidera jarinagn sel-sel darah merah, K+

berkurang ekskresi karena fungsi renal berkurang.

Hiperkalemi K+ bergerak kembali ke dalam sel, K+ terbuang melalui diuresis (mulai 4-5 hari setelah luka bakar).

Hipokalemi.

Kadar protein. Kehilangan protein ke dalam jaringan akibat kenaikan permeabilitas.

Hipoproteinemia. Kehilangan protein waktu berlangsung terus katabolisme.

Hipoproteinemia.

Keseimbangan nitrogen.

Katabolisme jaringan, kehilangan protein dalam jaringan, lebih banyak kehilangan dari masukan.

Keseimbangan nitrogen negatif.

Katabolisme jaringan, kehilangan protein, immobilitas.

Keseimbangan nitrogen negatif.

Keseimbnagan asam basa.

Metabolisme anaerob karena perfusi jarinagn berkurang peningkatan asam

Asidosis metabolik. Kehilangan sodium bicarbonas melalui diuresis,

Asidosis metabolik.

11

dari produk akhir, fungsi renal berkurang (menyebabkan retensi produk akhir tertahan), kehilangan bikarbonas serum.

hipermetabolisme disertai peningkatan produk akhir metabolisme.

Respon stres. Terjadi karena trauma, peningkatan produksi cortison.

Aliran darah renal berkurang.

Terjadi karena sifat cidera berlangsung lama dan terancam psikologi pribadi.

Stres karena luka.

Eritrosit Terjadi karena panas, pecah menjadi fragil.

Luka bakar termal. Tidak terjadi pada hari-hari pertama.

Hemokonsentrasi.

Lambung. Curling ulcer (ulkus pada gaster), perdarahan lambung, nyeri.

Rangsangan central di hipotalamus dan peingkatan jumlah cortison.

Akut dilatasi dan paralise usus. Peningkatan jumlah cortison.

Jantung. MDF meningkat 2x lipat, merupakan glikoprotein yang toxic yang dihasilkan oleh kulit yang terbakar.

Disfungsi jantung. Peningkatan zat MDF (miokard depresant factor) sampai 26 unit, bertanggung jawab terhadap syok spetic.

CO menurun.

12

H. INDIKASI RAWAT INAP LUKA BAKAR

A. Luka bakar grade II:

1). Dewasa > 20%

2). Anak/orang tua > 15%

B. Luka bakar grade III.

C. Luka bakar dengan komplikasi: jantung, otak dll.

I. PENATALAKSANAAN

Seperti menangani kasus emergency umum yaitu:

A. Resusitasi A, B, C.

1) Pernafasan:

a) Udara panas à mukosa rusak à oedem à obstruksi.

b) Efek toksik dari asap: HCN, NO2, HCL, Bensin à iritasi à

Bronkhokontriksi à obstruksi à gagal nafas.

2) Sirkulasi:

gangguan permeabilitas kapiler: cairan dari intra vaskuler pindah ke ekstra

vaskuler à hipovolemi relatif à syok à ATN à gagal ginjal.

B. Infus, kateter, CVP, oksigen, Laboratorium, kultur luka.

C. Resusitasi cairan à Baxter.

Dewasa : Baxter.

RL 4 cc x BB x % LB/24 jam.

Anak: jumlah resusitasi + kebutuhan faal:

RL : Dextran = 17 : 3

2 cc x BB x % LB.

Kebutuhan faal:

< 1 tahun : BB x 100 cc

1 – 3 tahun : BB x 75 cc

3 – 5 tahun : BB x 50 cc

½ à diberikan 8 jam pertama

½ à diberikan 16 jam berikutnya.

Rumus tetesan infus

13

D. Monitor urine dan CVP.

E. Topikal dan tutup luka

- Cuci luka dengan savlon : NaCl 0,9% ( 1 : 30 ) + buang jaringan nekrotik.

- Tulle.

- Silver sulfa diazin tebal.

- Tutup kassa tebal.

- Evaluasi 5 – 7 hari, kecuali balutan kotor

F. Obat – obatan:

o Antibiotika : tidak diberikan bila pasien datang < 6 jam sejak kejadian.

o Bila perlu berikan antibiotika sesuai dengan pola kuman dan sesuai hasil

kultur.

o Analgetik : kuat (morfin, petidine)

o Antasida : kalau perlu

14

J. KONSEP ASUHAN KEPERAWATAN

1. Pengkajian

a) Aktifitas/istirahat:

Tanda: Penurunan kekuatan, tahanan; keterbatasan rentang gerak pada

area yang sakit; gangguan massa otot, perubahan tonus.

b) Sirkulasi:

Tanda (dengan cedera luka bakar lebih dari 20% APTT): hipotensi

(syok); penurunan nadi perifer distal pada ekstremitas yang cedera;

vasokontriksi perifer umum dengan kehilangan nadi, kulit putih dan

dingin (syok listrik); takikardia (syok/ansietas/nyeri); disritmia (syok

listrik); pembentukan oedema jaringan (semua luka bakar).

c) Integritas ego:

Gejala: masalah tentang keluarga, pekerjaan, keuangan, kecacatan.

Tanda: ansietas, menangis, ketergantungan, menyangkal, menarik diri,

marah.

d) Eliminasi:

Tanda: haluaran urine menurun/tak ada selama fase darurat; warna

mungkin hitam kemerahan bila terjadi mioglobin, mengindikasikan

kerusakan otot dalam; diuresis (setelah kebocoran kapiler dan mobilisasi

cairan ke dalam sirkulasi); penurunan bising usus/tak ada; khususnya

pada luka bakar kutaneus lebih besar dari 20% sebagai stres penurunan

motilitas/peristaltik gastrik.

e) Makanan/cairan:

Tanda: oedema jaringan umum; anoreksia; mual/muntah.

f) Neurosensori:

Gejala: area batas; kesemutan.

Tanda: perubahan orientasi; afek, perilaku; penurunan refleks tendon

dalam (RTD) pada cedera ekstremitas; aktifitas kejang (syok listrik);

laserasi korneal; kerusakan retinal; penurunan ketajaman penglihatan

(syok listrik); ruptur membran timpanik (syok listrik); paralisis (cedera

listrik pada aliran saraf).

g) Nyeri/kenyamanan:

Gejala: Berbagai nyeri; contoh luka bakar derajat pertama secara

eksteren sensitif untuk disentuh; ditekan; gerakan udara dan perubahan

suhu; luka bakar ketebalan sedang derajat kedua sangat nyeri; smentara

respon pada luka bakar ketebalan derajat kedua tergantung pada

keutuhan ujung saraf; luka bakar derajat tiga tidak nyeri.

15

h) Pernafasan:

Gejala: terkurung dalam ruang tertutup; terpajan lama (kemungkinan

cedera inhalasi).

Tanda: serak; batuk mengii; partikel karbon dalam sputum;

ketidakmampuan menelan sekresi oral dan sianosis; indikasi cedera

inhalasi.

Pengembangan torak mungkin terbatas pada adanya luka bakar lingkar

dada; jalan nafas atau stridor/mengii (obstruksi sehubungan dengan

laringospasme, oedema laringeal); bunyi nafas: gemericik (oedema

paru); stridor (oedema laringeal); sekret jalan nafas dalam (ronkhi).

i) Keamanan:

Tanda:

Kulit umum: destruksi jarinagn dalam mungkin tidak terbukti selama 3-

5 hari sehubungan dengan proses trobus mikrovaskuler pada beberapa

luka.

Area kulit tak terbakar mungkin dingin/lembab, pucat, dengan

pengisian kapiler lambat pada adanya penurunan curah jantung

sehubungan dengan kehilangan cairan/status syok.

Cedera api: terdapat area cedera campuran dalam sehubunagn dengan

variase intensitas panas yang dihasilkan bekuan terbakar. Bulu hidung

gosong; mukosa hidung dan mulut kering; merah; lepuh pada faring

posterior;oedema lingkar mulut dan atau lingkar nasal.

Cedera kimia: tampak luka bervariasi sesuai agen penyebab.

Kulit mungkin coklat kekuningan dengan tekstur seprti kulit samak

halus; lepuh; ulkus; nekrosis; atau jarinagn parut tebal. Cedera secara

mum ebih dalam dari tampaknya secara perkutan dan kerusakan

jaringan dapat berlanjut sampai 72 jam setelah cedera.

Cedera listrik: cedera kutaneus eksternal biasanya lebih sedikit di

bawah nekrosis. Penampilan luka bervariasi dapat meliputi luka aliran

masuk/keluar (eksplosif), luka bakar dari gerakan aliran pada proksimal

tubuh tertutup dan luka bakar termal sehubungan dengan pakaian

terbakar. Adanya fraktur/dislokasi (jatuh, kecelakaan sepeda motor,

kontraksi otot tetanik sehubungan dengan syok listrik).

16

j) Pemeriksaan diagnostik:

(1) LED: mengkaji hemokonsentrasi.

(2) Elektrolit serum mendeteksi ketidakseimbangan cairan dan

biokimia. Ini terutama penting untuk memeriksa kalium terdapat

peningkatan dalam 24 jam pertama karena peningkatan kalium

dapat menyebabkan henti jantung.

(3) Gas-gas darah arteri (GDA) dan sinar X dada mengkaji fungsi

pulmonal, khususnya pada cedera inhalasi asap.

(4) BUN dan kreatinin mengkaji fungsi ginjal.

(5) Urinalisis menunjukkan mioglobin dan hemokromogen

menandakan kerusakan otot pada luka bakar ketebalan penuh luas.

(6) Bronkoskopi membantu memastikan cedera inhalasi asap.

(7) Koagulasi memeriksa faktor-faktor pembekuan yang dapat

menurun pada luka bakar masif.

(8) Kadar karbon monoksida serum meningkat pada cedera inhalasi

asap.

17

K. DIAGNOSA KEPERAWATAN

Sebagian klien luka bakar dapat terjadi Diagnosa Utama dan Diagnosa

Tambahan selama menderita luka bakar (common and additional). Diagnosis

yang lazim terjadi pada klien yang dirawat di rumah sakit yang menderila luka

bakar lebih dari 25 % Total Body Surface Area adalah :

1. Penurunan Kardiak Output berhubungan dengan peningkatan

permiabilitas kapiler.

2. Defisit Volume Cairan berhubungan dengan ketidak seimbangan

elektrolit dan kehilangan volume plasma dari pembuluh darah.

3. Perubahan Perfusi Jaringan berhubungan dengan Penurunan Kardiak

Output dan edema.

4. Ketidakefektifan Pola Nafas berhubungan dengan kesukaran bernafas

(Respiratory Distress) dari trauma inhalasi, sumbatan (Obstruksi) jalan

nafas dan pneumoni.

5. Perubahan Rasa Nyaman : Nyeri berhubungan dengan paparan ujung

syaraf pada kulit yang rusak.

6. Gangguan Integritas Kulit berhubungan dengan luka bakar.

7. Potensial Infeksi berhubungan dengan gangguan integritas kulit.

8. Perubahan Nutrisi : Nutrisi Kurang dari Kebutuhan Tubuh berhubungan

dengan peningkatan rata-rata metabolisme.

9. Gangguan Mobilitas Fisik berhubungan dengan luka bakar, scar dan

kontraktur.

10. Gangguan Gambaran Tubuh (Body Image) berhubungan dengan

perubahan penampilan fisik

18

L. RENCANA INTERVENSI DAN RASIONAL

Diagnosa

Keperawatan

Rencana Keperawatan

Tujuan dan Kriteria Hasil Intervensi Rasional

Kerusakan integritas

kulit berhubungan

dengan Trauma :

kerusakan permukaan

kulit karena destruksi

lapisan kulit

(parsial/luka bakar

dalam).

Menunjukkan regenerasi

jaringan

Kriteria hasil: Mencapai

penyembuhan tepat waktu pada

area luka bakar.

Kaji/catat ukuran, warna, kedalaman luka,

perhatikan jaringan nekrotik dan kondisi

sekitar luka.

Lakukan perawatan luka bakar yang tepat

dan tindakan kontrol infeksi.

Pertahankan penutupan luka sesuai

indikasi.

Tinggikan area graft bila mungkin/tepat.

Pertahankan posisi yang diinginkan dan

imobilisasi area bila diindikasikan.

Memberikan informasi dasar tentang kebutuhan

penanaman kulit dan kemungkinan petunjuk

tentang sirkulasi pada aera graft.

Menyiapkan jaringan untuk penanaman dan

menurunkan resiko infeksi/kegagalan kulit.

Kain nilon/membran silikon mengandung

kolagen porcine peptida yang melekat pada

permukaan luka sampai lepasnya atau

mengelupas secara spontan kulit repitelisasi.

Menurunkan pembengkakan /membatasi resiko

pemisahan graft. Gerakan jaringan dibawah graft

dapat mengubah posisi yang mempengaruhi

penyembuhan optimal.

19

Pertahankan balutan diatas area graft baru

dan/atau sisi donor sesuai indikasi.

Cuci sisi dengan sabun ringan, cuci, dan

minyaki dengan krim, beberapa waktu

dalam sehari, setelah balutan dilepas dan

penyembuhan selesai.

Lakukan program kolaborasi :

Siapkan / bantu prosedur bedah/balutan

biologis.

- Homograft (alograft)

- Heterograft (xenograft, porcine)

Area mungkin ditutupi oleh bahan dengan

permukaan tembus pandang tak reaktif.

Kulit graft baru dan sisi donor yang sembuh

memerlukan perawatan khusus untuk

mempertahankan kelenturan.

Graft kulit diambil dari kulit orang itu

sendiri/orang lain untuk penutupan sementara

pada luka bakar luas sampai kulit orang itu siap

ditanam.

Kulit graft diambil mungkin dari binatang dengan

penggunaan yang sama unuk homograft atau

untuk mentup autograft yang berlubang.

20

- Autograft Kulit graft diambil dari bagian pasien yang tak

cedera; mungkin ketebalan penuh atau ketebalan

parsial

Perubahan nutrisi :

Kurang dari kebutuhan

tubuh berhubungan dgn

status hipermetabolik

(sebanyak 50 % - 60%

lebih besar dari

proporsi normal pada

cedera berat) atau

katabolisme protein.

Menunjukan pemasukan nutrisi

adekuat untuk memenuhi

kebutuhan metabolik.

Kriteria hasil : berat badan

stabil atau massa otot terukur,

keseimbangan nitogen positif,

dan regenerasi jaringan.

Auskultasi bising usus, perhatikan hipoaktif

atau taka ada bunyi.

Pertahankan jumlah kalori ketat. Timbang

tiap hari. Kaji ulang persen area permukaan

tubuh terbuka atau luka tiap minggu.

Awasi massa otot/lemak subkutan sesuai

indikasi.

Berikan makanan dan makanan kecil

sedikit dan sering.

Lakukan pemeriksaan glukosa strip jari,

klinites/asetes sesuai indikasi.

Ileus sering berhubungan dengan periode pasca-

luka bakar tetapi biasanya dalam 36-48 jam

dimana makanan oral dapat dimulai.

Pedoman tepat untuk pemasukan kalori tepat.

Sesuai penyembuhan luka, presentase area luka

bakar dievaluasi untuk menghitung bentuk diet

yang diberikan dan penilaian yang tepat dibuat.

Mungkin berguna untuk dalam memperkirakan

perbaikan tubuh/kehilangan dan keefetifan terapi.

Memebantu mencegah distensi

gaster/ketidaknyamanan dan meningkatkan

pemasukan.

Mengawasi terjadinya hiperglikemia sehubungan

dengan perubahan hormonal/kebutuhan atau

21

penggunaan hiper alimentasi untuk memenuhi

kebutuhan kalori.

Nyeri berhubungan

dengan Kerusakan

kulit/jaringan;

pembentukan edema.

Manipulasi jaringan

cidera contoh

debridemen luka.

Pasien dapat

mendemonstrasikan hilang dari

ketidaknyamanan.

Kriteria evaluasi: melaporkan

nyeri berkurang atau terkontrol,

menunjukan ekspresi wajah

atau postur tubuh rileks,

berpartisipasi dalam aktivitas

dan tidur atau istirahat dengan

tepat.

Tutup luka sesegera mungkin kecualai

perawatan luka bakar metode pemajanan

pada udara terbuka.

Tinggikan ekstremitas luka bakar secara

periodik.

Berikan tempat tidur ayunan sesuai

indikasi.

Ubah posisi dengan sering dan rentan gerak

pasif dan aktif sesuai indikasi.

Kaji keluhan nyeri, pertahankan lokasi atau

karakter dan intensitas (skala 0-10).

Suhu berubah dan gerakan udara dapat

menyebabkan nyeri hebat pada pemajanan ujung

saraf.

Peninggian mungkin diperlukan pada awal untuk

menurunkan pembentukan edema; setelah

perubahan posisi dan peninggian menurunakn

ketidaknyamanan serta resiko kontraktur sendi.

Peninggian linen dari luka membantu

menurunkan nyeri.

Gerakan dan latihan menurunkan kekakuan sendi

dan kelelahan otot tetapi tipe latihan tergantung

pada lokasi dan luas cedera.

Nyeri hampir selalu ada pada beberapa derajat

beratnya keterlibatan jaringan atau kerusakan

tetapi biasanya paling berat selama penggantian

22

Lakukan penggantian balutan dan

debridemen setelah pasien diberi obat dan

atau pada hidroterapi.

Dorong ekspresi perasaan tentang nyeri.

Kolaborasi :

Berikan analgesik sesuai indikasi.

Beriakan atau intruksikan penggunaan ADP

balutan dan debridemen. Perubahan lokasi atau

karakter atau intesitas nyeri dapat

mengindikasikan terjadinya komplikasi (contoh

iskemia tungkai) atau perbaikan/kembalinya

fungsi saraf/sensasi.

Menurunkan terjadinya distres fisik dan emosi

sehubungan dengan penggantian balutan dan

debridemen.

Pernyataan memungkinkan pengungkapan emosi

dan dapat meningkatkan mekanisme koping.

Metode IV sering digunakan pada awal untuk

memaksimalkan efek obat.

ADP membrikan obat tepat waktu mencegah

fluktuasi pada intensitas nyeri, sering pada dosis

total rendah kemudian diberikan dengan metode

23

konvensional.

Ketidakseimbangan

cairan dan elektrolit

berhubungan dengan

hipovolemia

(kekurangan volume

cairan ekstraseluler)

Memperbaiki homeostatis,

mencegah atau meminimalkan

komplikasi, memberikan

informasi tentang kondisi atau

prognosis dan kebutuhan

pengobatan dengan tepat.

Kriteria hasil : homeostatis

membaik, bebas kompilkasi,

kebutuhan kondisi atau

prognosis dan pengobatan

dipahami.

Pantau tanda vital dan CVP. Perhatikan

adanya/derajat perubahan TD postural.

Observasi terhadap peningkatan suhu atau

demam.

Palpasi nadi perifer; perhatiakn pengisian

kapiler, warna/suhu kulit; kaji mental.

Pantau haluaran. Ukur/perkirakan

kehilangan cairan dari semua sumber,

misalnya kehilangan gaster, drainase luka,

diaforesis.

Timbang berat badan tiap hari dan

bandingkan dengan keseimbangan cairan

Takikardi ada sesuai variasi derajat hipotensi,

tergantung pada derajat kekurangan cairan.

Pengukuran CVP bermanfaat dalam penentuan

derajat kekurangan cairan dan respons terhadap

terapi penggantian. Demam meningkatkan

metabolisme mengeksaserbasi kehilangan cairan.

Kondisi yang memperberat kekurangan cairan

ekstraseluler dapat megakibatkan

ketidakadekuatan perfusi organ pada semua area

dan dapat menyebabkan syok kolaps sirkulasi.

Kebutuhan penggantian cairan didasarkan pada

perbaikan kekurangan saat ini dan

kehilanganterus menerus.

Perubahan berat badan tidak secara akurat

mempengaruhi volume intravaskuler, misalnya;

24

24 jam. Tandai atau ukur area edema,

misalnya abdomen, tungkai.

Kolaborasi :

Kaji identifikasi atau pengobatan penyebab

dasar.

Pantau pemeriksaan laboratorium sesui

indikasi.

Berikan larutan IV sesuai indikasi,

misalnya; larutan isotonik (0,9% NaCl,

dekstrosa/air 5%).

NaCl 0,45%. Ringer laktat

ruang ketiga akumulasi cairan tidak dapat

digunakan oleh tubuh untuk perfusi jaringan.

Rujuk pada daftar faktor predsiposisi/pemberat.

Tergantung pada kesempatan kehilangan cairan,

perbedaan keseimbangan elktrolit/metabolik

mungkin ada atau memerlukan perbaikan.

Kritaloid memberikan perbaikan sirkulasi segera,

meskipun keterganutngan mungkin sementara

(peningkatan klirens renal).

Segara saat pasien normotensif, larutan hipotonik

dapat digunakan untuk memberikan baik

elektrolit atau air bebas pada ekskresi ginjal dari

sisa metabolik.

25

Koloid, misalnya; dekstran,

plasmanate/albumin, hetastrach (hespan).

Darah lengkap/transfusi SDM kemasan.

Berikan natrium bikarbonat, bila

diindikasikan.

Memperbaiki defisit konsentrasi protein plasma,

keranya meningkatkan tekanan osmotik

intravaskular dan mengembalikan cairan ke

dalam kompartemen vaskular.

Diindikasikan bila hipovolemia berkenan dengan

kehilangan darah aktif.

Dapat diberikan untuk memperbaiki asidosis

berat saat memperbaiki keseimbangan cairan.

Resiko tinggi infeksi

berhubungan dengan

Pertahanan primer tidak

adekuat; kerusakan

perlinduingan kulit;

jaringan traumatik.

Pertahanan sekunder

tidak adekuat;

penurunan Hb,

Pasien bebas dari infeksi.

Kriteria evaluasi: tak ada

demam, pembentukan jaringan

granulasi baik.

Pantau:

- Penampilan luka bakar (area luka

bakar, sisi donor dan status balutan di

atas sisi tandur bial tandur kulit

dilakukan) setiap 8 jam.

- Suhu setiap 4 jam.

- Jumlah makanan yang dikonsumsi

setiap kali makan.

Mengidentifikasi indikasi-indikasi kemajuan atau

penyimpangan dari hasil yang diharapkan.

26

penekanan respons

inflamasi Bersihkan area luka bakar setiap hari dan

lepaskan jarinagn nekrotik (debridemen)

sesuai pesanan. Berikan mandi kolam

sesuai pesanan, implementasikan perawatan

yang ditentukan untuk sisi donor, yang

dapat ditutup dengan balutan vaseline atau

op site.

Lepaskan krim lama dari luka sebelum

pemberian krim baru. Gunakan sarung

tangan steril dan beriakn krim antibiotika

topikal yang diresepkan pada area luka

bakar dengan ujung jari. Berikan krim

secara menyeluruh di atas luka.

Beritahu dokter bila demam drainase

purulen atau bau busuk dari area luka

bakar, sisi donor atau balutan sisi tandur.

Dapatkan kultur luka dan berikan

antibiotika IV sesuai ketentuan.

Pembersihan dan pelepasan jaringan nekrotik

meningkatkan pembentukan granulasi.

Antimikroba topikal membantu mencegah

infeksi. Mengikuti prinsip aseptik melindungi

pasien dari infeksi. Kulit yang gundul menjadi

media yang baik untuk kultur pertumbuhan

baketri.

Temuan-temuan ini mennadakan infeksi. Kultur

membantu mengidentifikasi patogen penyebab

sehingga terapi antibiotika yang tepat dapat

diresepkan. Karena balutan siis tandur hanya

diganti setiap 5-10 hari, sisi ini memberiakn

27

Tempatkan pasien pada ruangan khusus dan

lakukan kewaspadaan untuk luka bakar luas

yang mengenai area luas tubuh. Gunakan

linen tempat tidur steril, handuk dan skort

untuk pasien. Gunakan skort steril, sarung

tangan dan penutup kepala dengan masker

bila memberikan perawatan pada pasien.

Tempatkan radio atau televisis pada

ruangan pasien untuk menghilangkan

kebosanan.

Bila riwayat imunisasi tak adekuat, berikan

globulin imun tetanus manusia (hyper-tet)

sesuai pesanan.

Mulai rujukan pada ahli diet, beriakn

protein tinggi, diet tinggi kalori. Berikan

media kultur untuk pertumbuhan bakteri.

Kulit adalah lapisan pertama tubuh untuk

pertahanan terhadap infeksi. Teknik steril dan

tindakan perawatan perlindungan lainmelindungi

pasien terhadap infeksi. Kurangnya berbagai

rangsang ekstrenal dan kebebasan bergerak

mencetuskan pasien pada kebosanan.

Melindungi terhadap tetanus.

Ahli diet adalah spesialis nutrisi yang dapat

mengevaluasi paling baik status nutrisi pasien dan

28

suplemen nutrisi seperti ensure atau

sustacal dengan atau antara makan bila

masukan makanan kurang dari 50%.

Anjurkan NPT atau makanan enteral bial

pasien tak dapat makan per oral.

merencanakan diet untuk emmenuhi kebuuthan

nutrisi penderita. Nutrisi adekuat memabntu

penyembuhan luka dan memenuhi kebutuhan

energi.

29

DAFTAR PUSTAKA

Brunner and suddart. (1988). Textbook of Medical Surgical Nursing. Sixth Edition. J.B. Lippincott Campany. Philadelpia. Hal. 1293 – 1328.

Carolyn, M.H. et. al. (1990). Critical Care Nursing. Fifth Edition. J.B. Lippincott Campany. Philadelpia. Hal. 752 – 779.

Carpenito,J,L. (1999). Rencana Asuhan Dan Dokumentasi Keperawatan. Edisi 2 (terjemahan). PT EGC. Jakarta.

Doenges M.E. (1989). Nursing Care Plan. Guidlines for Planning Patient Care (2 nd ed ). F.A. Davis Company. Philadelpia.

Engram, Barbara. (1998). Rencana Asuhan Keperawatan Medikal Bedah. volume 2, (terjemahan). Penerbit Buku Kedokteran EGC. Jakarta.

Jane, B. (1993). Accident and Emergency Nursing. Balck wellScientific Peblications. London.

Long, Barbara C. (1996). Perawatan Medikal Bedah. Volume I. (terjemahan). Yayasan Ikatan Alumni Pendidikan Keperawatan Pajajaran. Bandung.

Marylin E. Doenges. (2000). Rencana Asuhan Keperawatan: Pedoman Untuk Perencanaan dan Pendokumentasian Perawatan Pasien Edisi 3. Penerbit Buku Kedoketran EGC. Jakarta.

R. Sjamsuhidajat, Wim De Jong. (1997). Buku Ajar Ilmu Bedah Edisi Revisi. Penerbit Buku Kedokteran EGC. Jakarta.

Sylvia A. Price. (1995). Patofisiologi: Konsep Klinis Proses-Proses Penyakit. Edisi 4 Buku 2. Penerbit Buku Kedokteran Egc, Jakarta

30