LEMBAR PERSETUJUAN MENJADI RESPONDEN

Bahwa saya dimintai untuk berperan serta dalam kegiatan survey NEED DAN DEMAND PELAYANAN KESEHATAN GIGI PADA MASYARAKAT DI WILAYAH KERJA PUSKESMAS MADE SURABAYA untuk menjadi responden. Sebelumnya saya telah dijelaskan tentang tujuan survey ini dan saya mengerti bahwa peneliti akan merahasiakan data dan informasi yang saya berikan.

Demikian secara sadar dan sukarela serta tidak ada paksaan dari siapapun. Saya bersedia berperan dalam kegiatan survey ini.

Surabaya, Mei 2013

Mengetahui, Responden

( )