Download - Lapsus Ready
Lab/SMF Ilmu Rehabilitasi Medik LAPORAN KASUS
Fakultas Kedokteran
Universitas Mulawarman
REHABILITASI MEDIK PASIEN POST KRANIOTOMI E.C SOL +
TRAKEOSTOMI
Oleh:
Rahimatul Fadillah
M. Taufik Adhyatma
Pembimbing:
dr. Myrna Rita, Sp.RM
19570516 198709 2 001
Dibawakan Dalam Rangka Tugas Kepaniteraan Klinik
Periode 8 sampai 20 April 2013
Pada Laboratorium/SMF Ilmu Rehabilitasi Medik
Fakultas Kedokteran
Universitas Mulawarman
2013
1
Laporan Kasus
Identitas Pasien
Nama : Tn .I
Umur : 16 tahun
Status Perkawinan : Menikah
Pendidikan : SMP Kelas 3
Agama : Islam
Suku : Kutai
Pekerjaan : Pelajar
Alamat : Sabintulung, Muara Kaman
MRS : 24 Februari 2013
Anamnesa dilakukan pada tanggal 10 April 2013, pukul 14.00 WITA
Keluhan Utama: Sakit kepala
Riwayat Penyakit Sekarang:
Sakit kepala dirasakan sejak 5 hari sebelum MRS. Sakit kepala memberat 2 hari
sebelum MRS. Sakit dirasakan seperti ditusuk-tusuk dan kepala terasa berat. Pasien tidak bias
bangkit dari tidurnya dan hanya berteriak kesakitan. Sebelumnya ia sempat muntah berwarna
kuning namun tidak menyemprot dan jumlahnya tidak terlalu banyak Pasien juga merasakan
demam. Sejak sakit ia tidak dapat makan karena tenggorokannya sakit jika menelan makanan.
Setelah MRS, pasien sempat menjalani perawatan 16 hari diruangan angsoka. Pada
saat itu kondisinya berangsur membaik. Sakit kepalanya mulai menghilang, ia masih bias
melakukan segala aktivitasnya sendiri. Kemudian pada tanggal 11 Maret 2013, pasien
menjalani operasi craniotomy untuk mengangkat kista di otaknya. Setelah operasi kondisinya
mulai menurun dan ia langsung masuk ruang ICU. Tidak banyak yang diketahui keluarga
mengenai kondisi di ICU. Tetapi menurut kakak pasien di ICU ia sempat mengalami sesak
hingga harus di intubasi, namun gagal. Dan akhirnya ia harus trakeostomi untuk membuka
jalan nafasnya.Untuk asupan makannya pasien menggunakan NGT. Semenjak operasi
craniotomy tangan kirinya mulai lemah tidak bisa digerakkan. Sementara ekstrimitas yang lain
berfungsi normal. Semenjak di trakeostomi suara pasien menghilang namun pasien masih bisa
bicara. Untuk kebersihan diri, seperti mandi dan sikat gigi pasien dibantu oleh keluarga sejak
ia sulit bergerak post craniotomy.
Pasien dirujuk ke Rehabilitasi Medik pada tanggal 8 April karena imobilisasi yang
lama.
2
Riwayat penyakit dahulu
- Riwayat abses dibelakang telinga kiri ketika kelas 3 SD. Abses tersebut pecah dan
mengeluarkan nanah. Abses yang pecah tersebut diolesi dengan obat tradisional berupa
daun-daunan
- Riwayat trauma disangkal
Riwayat Penyakit keluarga
Tidak ada keluarga yang memiliki riwayat keganasan
Riwayat sosio-ekonomi
Pasienn merupakan anak ke-2 dari 3 bersaudara. Pasien tinggal dirumah bersama ibu,
dan kedua saudaranya. Ayahnya telah meninggal dunia.Kakak pasien dulunya bekerja sebagai
karyawan di perusahaan tambang,namun dua bulan terakhir sudah tidak bekerja. Pasien
berobat dengan kartu jaminan kesehatan daerah.
Rumah pasien berlantai satu, dekat dengan sungai dan areal tambang batubara. Sehari-
hari keluara menggunakan air sumur untuk keperluan memasak , sementara untuk mandi dan
mencuci menggunakan air sungai. Untuk mandi dan buang air mereka menggunaakan jamban
yang jaraknya 50 m dari rumah.
ACTIVITY DAILY LIVING
1. Feeding 0
2. Transfer 1
3. Mobility 0
4. Grooming 0
5. Toilet Use 0
6. Bathing 0
7. Dressing 0
8. Stairs 0
9. Bowel 0
10. Bladder 1
Total skor : 2
Kesimpulan : Ketergantungan total
PEMERIKSAAN FISIK
Pasien tampak berbaring, terpasang NGT, terpasang tracheal tube, terpasang kateter, terpasang
pampers
Kesadaran : Composmentis, E4V5M6, kognisi baik
Komunikasi : Kurang lancar, pasien hanya mampu mengucapkan maksimal 2 kata,
mengerti instruksi, disfonia
3
Antropometri
Berat badan : Sulit dievaluasi
Tinggi badan : 166 cm (menggunakan meteran)
Tanda Vital
Tekanan darah : 110/80
Laju pernafasan : 30x/menit
Denyut nadi : 80x/menit, reguler, kuat angkat
Suhu : 36,5°C
Kepala
bentuk normal, simetris,terdapat luka post operasi yang tertutup perban pada occipital kiri.
Terdapat luka pada occipital kanan berbentuk persegi berukuran 2x1 cm jaraknya 10 cm dari
tulang mastoid dan 12 cm dari tepi bawah rambut pasien.
Mata : Konjungtiva anemis (-/-), sklera ikterik (-/-), pupil isokor 3 mm,
refleks cahaya (+/+)
Hidung : bentuk normal, deviasi (-), sumbat (-/-), Sekret (-/-), Pernapasan
cuping hidung (-)
Telinga : bentuk normal, sekret (+/+)
Mulut : Bibir kering, lidah kotor, Lidah kotor, tremor (-), deviasi (-), uvula
terletak ditengah, karies dentis (+).
Leher
Pembesaran Kelenjar : Pembesaran KGB colli (-/-)
Thoraks
Pulmo
Inspeksi : Bentuk dan pergerakan simetris, retraksi ICS (-)
Palpasi : Fremitus raba tidak bisa dievaluasi
Perkusi : Sonor di semua lapangan paru
Auskultasi : Vesikuler, Rhonki (+/+), wheezing (-/-)
Cor:
Inspeksi : Ictus cordis tampak di ICS V linea midklavikula sinistra
Palpasi : Ictus cordis teraba di ICS V linea midklavikula sinistra
Perkusi : Batas jantung
Kanan : ICS III right parasternal line
Kiri : ICS V left midclavicular line
Auskultasi : S1,S2 tunggal reguler, gallop (-), murmur (-)
4
Punggung
Skapula dan vertebra dalam batas normal
Abdomen
Inspeksi : Flat
Palpasi : Soepel, nyeri tekan (-), hepatomegali (-), splenomegali (-).
Perkusi : Timpani
Auskultasi : Bising usus (+) kesan normal
Ekstremitas : Akral hangat (+), oedem (-)
Kulit : Dekubitus (-), ruam kemerahan (+) pada bagian lateral punggung,
berbatas tegas, tidak bersisik, gatal (+)
Status Neurologis
Meningeal Sign
Laseque (-)
Refleks FisiologisBiceps : +/+Triceps : +/+Achilles : +/+Patella : +/+
Refleks PatologisBabinski : -/-Chaddock : -/-Hoffman : -/-Tromner : -/-Oppenheim : -/-Patrick : -/-Kontra Patrick : -/-
Pemeriksaan Saraf Kranialis
Pemeriksaan Saraf Kranialis Nilai
Olfaktorius (I) (+/+)
Optikus (II)
Tajam penglihatan
Lapang pandang
Melihat warna
Baik/baik
SDE/SDE
Baik/baik
Okulomotorius (III)
Pergerakan mata kearah superior,
medial, inferior
Strabismus
(+/+)
(-/-)
5
Nistagmus
Exoftalmus
Endoftalmus
Diplopia
Refleks pupil terhadap sinar
Bentuk pupil
Pupil besarnya
(-/-)
(-/-)
(-/-)
(-/-)
(+/+)
Isokor
3 mm/3 mm
Troklearis (IV)
Pergerakan mata (kebawah dan
keluar)
(+/+)
Trigeminus (V)
Deviasi rahang
Pergerakan rahang
Refleks Kornea
(-)
(+)
(+/+)
Abdusens (VI)
Pergerakan mata ke lateral (+)
Fasialis (VII)
Menutup mata
Memperlihatkan gigi
Sudut bibir
Mengerutkan dahi
(+/+)
(+/+)
Simetris
(+)
Vestibulokoklearis (VIII)
Fungsi pendengaran (Subjektif)
Nistagmus
Romberg test
(+)/menurun
(-/-)
SDE
Glosofaringeus (IX) dan Vagus (X)
Suara
Bicara
Menelan
Letak uvula
afoni
SDE
SDE
ditengah
Assesorius (XI)
Memalingkan kepala
Mengangkat bahu
(+/+)
(+/+)
Hipoglossus (XII)
Pergerakan lidah
Deviasi
Tremor lidah
Artikulasi
(+)
(-)
(-)
SDE
Pemeriksaan Motorik
6
Manual Muscle Test dan Lingkup Gerak Sendi Ekstrimitas Superior
GerakanDextra SinistraMMT LGS MMT LGS
Bahu Fleksi 3 0-180 1 0-90Ekstensi SDE SDE SDE SDEAbduksi 3 0-90 1 0-45Adduksi 3 0-45 1 0-30Rotasi internal SDE SDE SDE SDERotasi eksternal SDE SDE SDE SDE
Siku Fleksi 3 0-150 2 0-150Ekstensi 3 0 2 0
Lengan bawah
Supinasi 3 0-90 2 0-90Pronasi 3 0-90 2 0-90
Pergelangan tangan
Fleksi 3 0-80 2 0-80Ekstensi 3 0-70 2 0-70Deviasi ulnar 3 0-20 1 0-20Deviasi radial 3 0-10 1 0-10
Pemeriksaan ekstremitas inferior
GerakanDextra SinistraMMT LGS MMT LGS
Hip Fleksi 3 0-120 3 0-120Ekstensi SDE SDE SDE SDEAbduksi 3 0-45 3 0-45Adduksi 3 0-30 3 0-30
Genu Fleksi SDE SDE SDE SDEEkstensi SDE SDE SDE SDE
Pergelangan kaki
Dorso fleksi 3 0-20 3 0-20Plantar fleksi 3 0-50 3 0-50Inversi 3 0-20 3 0-20Eversi 3 0-10 3 0-10
Pemeriksaan SensorikEkstrimitas Atas
Light Touch : - / +
Superficial pain : - / +
Deep pain : + / +
Vibration : tidak dinilai
Ekstrimitas Bawah
Light Touch : - / -
Superficial pain : - / -
Deep pain : + / +
Vibration : tidak dinilai
Proprioseptif :
Ekstrimitas atas
Dextra : normal
Sinistra : normal
7
Ekstrimitas bawah
Dextra : normal
Sinistra : normal
Tes tunjuk hidung : terganggu
Pemeriksaan Mini Mental Status
No. Pertanyaan Score Pasien
Orientasi
1. Sekarang ini (tahun), (musim), (bulan), (tanggal), (hari) 5 3
2. Kita berada dimana? (negara), propinsi), (kota), (RS), (lantai) 5 4
Registrasi
3. Sebutkan 3 objek : tiap 1 detik, pasien disuruh mengulangi nama
ketiga objek tadi. Nilai 1 untuk tiap nama objek yang disebutkan
benar. Ulangi lagi sampai pasien menyebut dengan benar : buku,
pensil, kertas
3 3
Atensi dan kalkulasi
4 Pengurangan 100 dengan 7. Nilai 1 untuk setiap jawaban yang
benar. Hentikan setelah 5 jawaban, atau eja secara terbalik kata “
W A H Y U” (nilai diberi pada huruf yang benar sebelum
kesalahan)
5 5
Mengenal kembali
5. Pasien disuruh menyebut kembali 3 nama objek diatas tadi 3 3
Bahasa
6. Pasien disuruh menyebut : pensil, buku 2 2
7. Pasien disuruh mengulangi kata : “namun”, “tanpa”, dan “bila” 1 1
8. Pasien disuruh melakukan perintah : “Ambil kertas itu dengan
tangan anda dan lipatlah menjadi 2 dan letakkan di lantai”
3 3
9. Pasien disuruh membaca, kemudian melakukan perintah kalimat
“pejamkan mata”
1 1
10. Pasien disuruh menulis dengan spontan (tulis apa saja) 1 x
11. Pasien disuruh menggambar bentuk dibawah ini 1 x
TOTAL 30 25
Status lokalis (Regio occipital sinistra)Look :
Terdapat luka post operasi yang tertutup perban pada occipital kiri pada daerah tulang
mastoid dan 5 cm dari tepi bawah rambut. Terdapat luka pada occipital kanan
8
berbentuk persegi berukuran 2x1 cm jaraknya 10 cm dari tulang mastoid dan 12 cm
dari tepi bawah rambut pasien.
Feel :
Teraba hangat, nyeri tekan (+)
Pemeriksaan Penunjang
Hasil Laboratorium
24 Feb 26feb 05 Mar 11 Mar 13
Mar
16Ma
r
18 Mar 21 Mar 26
Mar
27 Mar
Darah lengkap
Leukosit 18000 15800 25500 15200 16800 29600
Hb 13,1 9,9 13,8 12,7 9,7 8,4 10,2
Hematokri
t
40,7 31,5 41 38 30,4 26,1 30,8
Trombosit 28600
0
21300
0
21200
0
22900
0
397000 90100
0
Kimia Darah Lengkap
GDS 92 68 99 92
Albumin 3,7 2,6 3,1
Ureum 30,8 41,6
Creatinin 1 0,8
Elektrolit
Na 140 142 134 132 140
K 4,2 4,6 3,3 3,9 6
Cl 101 105 98 99 114
Serologis
HbSAg Negativ
e
AntiHIV Non
reaktif
BT 2’
CT 9’
Analisa Gas Darah
pH 7,5
pCO2 34,2
pO2 104,2
SO2 97,6
Hasil Kultur Darah
Antibiotik Sensitivitas Antibiotik Sensitivitas
Gentamisin
Eritromisin
Cotrimoxsazole
20 mm
20 mm
20 mm
Sulbactam
Meropene
m
20 mm
24 mm
9
Hasil Foto Thorax dan CT Scan
14 Maret 2013 15 Maret 2013
21 Maret 2013 28 Februari 2013 (non kontras)
28 Februari 2013 (kontras)
10
Kesan:
Foto Thorax : Tampak Gambaran Hilus ramai pada pulmo dextra lobus media dan inferior e.c
Bronkhitis Kronis
CT Scan : Tampak gambaran abses pada zona occipital lobus sinistra dengan luas 30 mm x 33
mm
Follow Up
Tanggal Perjalanan Penyakit Pengobatan
2/4/13 S : Batuk (+), Pusing
O : CM, TD: 110/80 mmHg, N :
112x/m, RR : 28 x/m, Ane (-/-), Rho
(-/-), Whe (-/-)
A : Post Kraniotomi H-21 e.c SOL +
Post Trakeostomi H-11
IVFD D5 ½ NS 20 tpm
Rawat Luka Trakeostomi
Inj Cetaperazone 3x1 gr
Farmadol extra (Jika Demam)
3/4/13 S : Batuk (+), Pusing (-), Demam (-)
O : CM, TD: 110/70 mmHg, N :
120x/m, RR : 29 x/m, Ane (-/-), Rho
(-/-), Whe (-/-)
A : Post Kraniotomi H-22 e.c SOL +
Post Trakeostomi H-12
IVFD D5 ½ NS 20 tpm
Rawat Luka Trakeostomi
Inj Cetaperazone 3x1 gr
Farmadol extra (Jika Demam)
4/4/13 S : Batuk (+), Pusing (-), Demam (-)
O : CM, TD: 110/70 mmHg, N :
122x/m, RR : 28 x/m, Ane (-/-), Rho
(-/-), Whe (-/-)
A : Post Kraniotomi H-23 e.c SOL +
Post Trakeostomi H-13
IVFD D5 ½ NS 20 tpm
Rawat Luka Trakeostomi
Inj Cetaperazone 3x1 gr
Farmadol extra (Jika Demam)
5/4/13 S : Batuk (+), Pusing (-), Demam (+)
O : CM, TD: 100/70 mmHg, N :
112x/m, RR : 29 x/m, T: 37,9 Ane (-/-),
Rho (-/-), Whe (-/-)
A : Post Kraniotomi H-24 e.c SOL +
Post Trakeostomi H-14
IVFD D5 ½ NS 20 tpm
Rawat Luka Trakeostomi
Cloramfenikol tab 4x5 mg
Farmadol extra (Jika Demam)
Nebulize Salbutamol
Positioning, Chest fisioterapi,
Pasif ROM exercise
6/4/13 S : Batuk (+), Pusing (-), Demam (-)
O : CM, TD: 100/70 mmHg, N :
Co. Fisioterapi
11
114x/m, RR : 28 x/m, Ane (-/-), Rho
(-/-), Whe (-/-)
A : Post Kraniotomi H-25 e.c SOL +
Post Trakeostomi H-15
IVFD D5 ½ NS 20 tpm
Rawat Luka Trakeostomi
Cloramfenikol tab 4x5 mg
Farmadol extra (Jika Demam)
Nebulize Salbutamol
Positioning, Chest fisioterapi,
Pasif ROM exercise
8/4/13 S : Batuk (+) ↓, Pusing (-), Demam (+)
↓
O : CM, TD: 100/70 mmHg, N :
112x/m, RR : 28 x/m, T: 37,4 Ane (-/-),
Rho (-/-), Whe (-/-)
A : Post Kraniotomi H-27 e.c SOL +
Post Trakeostomi H-17
IVFD RL 20 tpm
Rawat Luka Trakeostomi
Cloramfenikol tab 4x5 mg
Farmadol extra (Jika Demam)
Nebulize Salbutamol
Positioning, Chest fisioterapi,
Pasif ROM exercise
9/4/13 S : Batuk (+), Pusing, Demam (-)
O : CM, TD: 100/70 mmHg, N : 110
x/m, RR : 27 x/m, Ane (-/-), Rho (-/-),
Whe (-/-)
A : Post Kraniotomi H-28 e.c SOL +
Post Trakeostomi H-18
IVFD RL 20 tpm
Rawat Luka Trakeostomi
Cloramfenikol tab 4x5 mg
Farmadol extra (Jika Demam)
Nebulize Salbutamol
Mobilisasi Duduk
10/4/13 S : Batuk (+), Pusing (-), Demam (-)
O : CM, TD: 100/70 mmHg, N :
112x/m, RR : 26 x/m, T: 36,9, Ane (-/-),
Rho (-/-), Whe (-/-)
A : Post Kraniotomi H-29 e.c SOL +
Post Trakeostomi H-19
IVFD RL 20 tpm
Rawat Luka Trakeostomi
Cloramfenikol tab 4x5 mg
Farmadol extra (Jika Demam)
Nebulize Salbutamol
Mobilisasi Duduk
Diagnosis Kerja
Post Kraniotomi e.c SOL + Post Trakeostomi
Problem List
Medis :
- Bronkitis kronik
- Sesak nafas
- Trakeostomi hari ke-19
- Gangguan Pendengaran
- Miliaria
12
- Luka paska operasi kraniotomi
Rehabilitasi medik :
- Imobilisasi lama
- Monoparesis ekstrimitas superior sinistra et causa peripheral neuropati
- Afoni
- Disfagia
- Retensi sputum
- Tidak dapat bangun dari tempat tidur secara mandiri
- Tidak dapat melakukan ADL secara mandiri
Goal
1. Menghilangkan batuk berdahak dan sesak nafas
2. Mengembalikan fungsi pendengaran telinga kiri
3. Mengurangi atau mengeliminasi rasa gatal
4. Mencegah infeksi sekunder akibat trakeostomi dan luka operasi
5. Mobilisasi bertahap dari berbaring hingga posisi duduk
6. Mengoptimalkan pencapaian ADL sesuai kemampuan dari kondisi pasien.
7. Mengembalikan fungsi kordinasi secara bertahap
8. Mengembalikan fungsi bicara
9. Mengembalikan fungsi menelan
Program:
Terapi farmakologis
O2 masker 5 liter per menit
IVFD RL 20 tpm
Ambroksol 3x1 cth
Cloramfenikol tab 4x5 mg
Nebulize Salbutamol
Bedak Salycylic acid 3x/hari
Terapi nonfarmakologis
Rawat luka paska operasi kraniotomi dan trakeostomi
Menjaga higienitas mulut, telinga dan kulit
Diet tinggi kalori tinggi protein, tinggi serat, vitamin dan mineral
Penjelasan mengenai pengembalian ADL yang optimal sesuai kondisi pasien dengan
latihan yang rutin disertai dengan menyediakan bantuan bagi ADL pasien, seperti WC
dalam rumah.
Penjelasan kepada keluarga agar dapat memberi dukungan moral pada pasien dan
membantu latihan rutin kepada pasien.
Diet tinggi kalori tinggi protein, diet tinggi serat, vitamin, mineral,
13
Fisioterapi
o Head positioning pada pasien dengan mengajarkan pada pasien untuk
menggerakkan kepala ke kiri dan kekanan, jika terasa nyeri, dihentikan.
o Bed position pasien agar tidak terjadi ulkus dekubitus
Pada posisi supine :
- Bahu protraksi (beri bantal pada dibawah bagian lengan yang sakit), lengan
atas eksorotasi, siku ekstensi, lengan bawah supinasi, pergelangan tangan
dan jari-jari ekstensi, dengan ibu jari abduksi, panggul protraksi dan agak
endorotasi (beri bantal dibawah sisi yang sakit), sendi paha dan lutut fleksi,
pergelangan kaki dorsofleksi, leher sedikit ekstensi.
Pada posisi miring ke sisi yang sakit :
- Lengan yang lumpuh menghadap ke depan, pastikan bahwa bahu penderita
tidak memutar secara berlebihan. Tungkai agak ditekuk, tungkai yang sehat
menyilang di atas tungkai yang lumpuh dengan diganjal bantal.
Pada posisi miring ke sisi yang sehat :
- Bahu yang lumpuh harus menghadap ke depan, lengan yang lumpuh
memeluk bantal dengan siku di luruskan. Kaki yang lumpuh diletakkan di
depan, di bawah paha dan tungkai diganjal bantal, lutut ditekuk.
o Chest Fisioterapi, dengan Breathing exercise, yakni :
- Head tilting 30°
- Posisikan pasien setengah duduk
- Retraksikan bahu
- Ajarkan menarik nafas dalam
o Melatih kekuatan otot ekstremitas atas dan bawah serta LGS (Aktif/pasif
exercise) pada pasien.
o Melatih pasien agar dapat mobilisasi duduk.
Okupasi Terapi :
o Latihan gerak motorik kasar pada tangan kiri
o Latihan gerak motorik halus pada tangan kanan
Terapi Wicara
Latihan pernapasan ( pre speech training ) berupa latihan napas, menelan, meniup,
latihan gerak bibir, lidah dan tenggorokan. Selain itu, latihan berbicara pada pasien
agar dapat mengembalikan fungsi bicara dan suara pasien.
Ortosis Prostetik
o Kursi roda untuk membantu imobilisasi
Prognosa
Vitam : dubia ad malam
Functionam : dubia ad malam
14
Sanationam : dubia ad bonam
15