UPTD TK, SD, & PLS DINAS PENDIDIKAN KECAMATAN TURENDAFTAR PESERTA DIDIK/SISWA BERKEBUTUHAN KHUSUS DALAM PROGRAM PENDIDIKAN INKLUSIF

NAMA SD : ……………………………………….

NO NAMA PS/SISWA L/P

KELAS (TP 2015/’16)

UMUR (TH)

ALAMAT RUMAH JENIS BERKEBUTUHAN KHUSUS/INKLUSIF *)

Ket : *) Diisi dengan menuliskan angkanya dari jenis berkebutuhan khusus pendidikan inklusif (terlampir).- Banko terisi ataupun tidak, WAJIB DIKIRIMKAN DATA, ke Kantor UPTD TK,SD & PLS Turen (Kpd.Bpk.GONO).

Turen, tgl. … Desember 2015Kepala Sekolah

________________________NIP.