Download - Laporan Kasus Ajeng Anggi

LAPORAN KASUS CKD

Altama L. S.Arianti AnggrainiDiajeng P. I.Tara Lesianida

Kepanitraan Klinik Ilmu Penyakit DalamRumah Sakit Umum Daerah Koja

IDENTITAS PASIEN

Nama : Ny. MUsia : 45 tahunJenis kelamin : PerempuanPekerjaan : Ibu Rumah TanggaAgama : IslamStatus : MenikahSuku : JawaTgl msk RS : 25 Oktober 2012

ANAMNESIS

Diambil dari: Autoanamnesis dan alloanamnesis dengan suami pasien yang dilakukan pada tanggal: 29 Oktober 2012, pukul: 07.00 WIB

ANAMNESIS

Keluhan Utama: Sesak napas

sejak beberapa bulan SMRS

Keluhan Tambahan:

Tangan dan kaki kesemutan, kedua

kaki sedikit bengkak, gatal-gatal seluruh

tubuh, penglihatan buram, mual

RIWAYAT PENYAKIT SEKARANG

Os datang ke IGD RSUD Koja dengan keluhan utama sesak napas sejak beberapa bulan SMRS. Saat ini sesaknya bertambah parah dibandingkan sebelumnya. Sesak dirasakan terus menerus, lebih parah pada posisi berbaring dan saat melakukan aktivitas. Jika tidur OS harus menggunakan bantal yang tinggi untuk mengurangi sesaknya. Os mengeluh tangan dan kakinya kesemutan namun tidak baal. Kedua kaki pasien sedikit bengkak.

RIWAYAT PENYAKIT SEKARANG

Os mengeluh lemas dan gatal-gatal pada sekujur tubuhnya. Demam dan sakit kepala disangkal oleh pasien. Penglihatan buram. Tidak ada batuk pilek maupun nyeri tenggorokan. Tidak ada nyeri dada. Ada mual namun tidak muntah. Tidak ada nyeri perut. BAB dan BAK lancar. OS mengaku memiliki riwayat DM yang tidak rutin mendapat pengobatan. Riwayat hipertensi disangkal pasien namun ia mengaku baru memiliki hipertensi semenjak sakit.

RIWAYAT PENYAKIT DAHULU

Riwayat sakit seperti ini sebelumnya (+) Riwayat transfusi darah (-) Riwayat DM (+) Riwayat HT (-) Riwayat Asma (-)

RIWAYAT PENYAKIT KELUARGA

Riwayat sakit serupa ( - ) Riwayat DM ( - ) Riwayat HT ( - ) Riwayat Asma ( - ) Riwayat Keganasan ( - )

RIWAYAT KEBIASAAN

Os tidak merokok Minum jamu-jamuan rutin Minum-minuman beralkohol disangkal

RIWAYAT PENGOBATAN

Os sudah pernah dirawat di RS dengan keluhan yang sama

PEMERIKSAAN FISIK

Tanda vital TD : 150/80 mmHgNadi : 80 x/menitRR : 28 x/menitSuhu: 350C

Keadaan Umum: tampak sakit beratKesadaran : kompos mentisStatus Gizi

BB : 50 kgTB : 165cmIMT : 18,36 (underweight)

PEMERIKSAAN FISIK

Kepala : normochepali, Rambut : hitam bercampur uban,

distribusi merata, allopecia (-) Wajah : simetris, ikterik (-), petekie (-) Mata : edema kelopak mata (-/-), pupil bulat

isokor , CA(+/+), SI(-/-). Telinga : bentuk normal, nyeri tekan

tragus (-/-), pendengaran (+/+) Hidung : deviasi septum (-), sekret -/-,

nafas cuping hidung (+)

PEMERIKSAAN FISIK

Gigi Mulut : bibir kering (+), gusi berdarah (-), mulut tidak simetris (-)

Lidah : lidah kotor (+), tremor (-), mukosa lidah hiperemis (-)

Leher Gerakan : tidak ada kelainan JVP : 5 - 2cm H2O KGB : tidak membesar

JANTUNG

ABDOMEN

PEMERIKSAAN FISIK

Ekstremitas :Atas : akral hangat + / +, edema - / -Bawah : akral hangat + / +, edema + / +

PEMERIKSAAN LAB (25-10-2012) 9:25:59

Pemeriksaan

Hasil Nilai Normal Satuan Interpretasi

Hemoglobin 5,0 11,2 – 15,7 g/dl Menurun

Lekosit 10.200 3900 – 10000 /ul meningkat

Hematokrit 16 34-45 % menurun

Trombosit 291.000 182 – 369 rb /ul N

Ureum 146 17-43 Mg/dl meningkat

Kreatinin 7,8 0,4 – 0,7 mg/dl meningkat

GDS 116 60 – 100 Mg/dl meningkat

Na 114 134 – 146 Mmol/L menurun

K 4,25 3,4 – 4,5 Mmol/L N

Cl 119 96 – 108 Mmol/L meningkat

Pemeriksaan Hasil Nilai Normal Satuan Interpretasi

Ph 7,30 7,35 – 7,45 Menurun

PCO2 28,2 32 – 45 mmHg Menurun

PO2 100,1 95 – 100 mmHg N

HCO3 13,8 21 – 28 Meq/L Menurun

BE -12,5 -2,5 – 2,5 Meq/L Menurun

O2 saturasi 97,1 94 – 100 % N

PEMERIKSAAN LAB (25-10-2012)

EKG (25-10-2012) 09:34


Urin lengkap

Warna Kuning agak keruh

Tidak normal

Berat jenis 1,015 1,003-1,030 N

Ph 6,0 4,6-8,5 N

Albumin 1+ - Meningkat

glukosa 1+ - Meningkat

Keton - - N

Bilirubin - - N

Darah samar 2+ - Meningkat

Nitrit - - N

urobilinogen 0,2 0,1-1 EU N

PEMERIKSAAN LAB (26-10-2012) 7:59:56


Sedimen

Lekosit 10-15 <10 /LPB Meningkat

Eritrosit 3-5 <1 /LPB Meningkat

Silinder - - /LPK N

Epitel 1+ N

Bakteri - N

Kristal

Ca oksalat - N

Karbonat - N

Fosfat - N

Asam urat - N

Amorf - N

Sel ragi - - N

Lain-lain - N



Ph 7,20 7,35 – 7,45 Menurun

PCO2 29,7 32 – 45 mmHg Menurun

PO2 52,7 95 – 100 mmHg Menurun


BE -16,3 -2,5 – 2,5 Meq/L Menurun

O2 saturasi 80,6 94 – 100 % Menurun

Na 150 135 – 147 Mmol/L Meningkat

K 5,75 3,5 – 5,0 Mmol/L Meningkat

Cl 102 96 - 108 Mmol/L N

PEMERIKSAAN LAB (29-10-2012) 02:30:20

RONTGEN THORAX (29-10-2012)

Dibandingkan dengan foto thorax 1-7-2012 : Tampak perselubungan di lapangan atas paru

kanan berkurang Hilus kanan normal Paru kanan normal Bentuk dan ukuran cor dalam batas normal

Kesan : Perbaikan


Ph 7,274 7,35 – 7,45 Menurun

PCO2 39,9 32 – 45 mmHg N

PO2 98,6 95 – 100 mmHg N


BE -8,8 -2,5 – 2,5 Meq/L Menurun

O2 saturasi 96,7 94 – 100 % N

PEMERIKSAAN LAB (30-10-2012) 22:11:08

PEMERIKSAAN LAB (31-10-2012) 13:36:33

Pemeriksaan


Hemoglobin 4,8 12,0 – 16,0 g/dL Menurun

Lekosit 6.700 4.100-10.900 /uL N

Hematokrit 15 36-46 % Menurun

Eritrosit 1,84 4,0-5,0 Juta/uL Menurun

MCV 81 80-100 fL N

MCH 26 26-34 Pg N

MCHC 32 31-36 g/dL N

Basofil 1 0-2 % N

Eosinofil 6 0-5 % Meningkat

Batang 1 2-6 % Menurun

Segmen 75 47-80 % N


Pemeriksaan


Limfosit 14 13-40 % N

Monosit 3 2-11 % N

Trombosit 289000 140 – 440 rb /uL N

LED 119 < 15 Mm/jam Meningkat

RDW 17,5 11,6 – 14,8 meningkat


Pemeriksaan


HbsAg kualitatif

Negatif Negatif N

Anti HCV total

Negatif Negatif N

Anti HIV Non reaktif

Non reaktif <0,25

N



Na 144 134 – 146 Mmol/L N

K 5,12 3,5 – 5,0 Mmol/L meningkat

Cl 113 96 – 108 Mmol/L meningkat

USG (31-10-2012)

KESAN :- Chronic Kodney Disease dengan congestive

hepatopathy- Efusi pleura kanan- Tidak terlihat batu di ginjal dan saluran

kemih


Ph 7,294 7,38 – 7,44 Menurun

PCO2 37,2 35 – 45 mmHg N

PO2 77,1 95 – 100 mmHg Menurun


BE -8,9 -2,5 – 2,5 Meq/L Menurun

O2 saturasi 94,1 94 – 100 % N

PEMERIKSAAN LAB (31-10-2012) 22:42:45


Ph 7,334 7,38 – 7,44 Menurun

PCO2 50,6 35 – 45 mmHg Meningkat

PO2 140,7 95 – 100 mmHg Meningkat

HCO3 26,3 21 – 28 Meq/L N

BE 0,4 -2,5 – 2,5 Meq/L N

O2 saturasi 98,6 94 – 100 % N

Na 146 135-147 Mmol/L N

K 4,92 3,5-5,0 Mmol/L N

Cl 117 95-108 Mmol/L meningkat

PEMERIKSAAN LAB (2-11-2012) 06:44:23

PEMERIKSAAN LAB (2-11-2012) 14:31:40

Pemeriksaan


Hemoglobin 6,5 12 – 16 g/dl Menurun

Lekosit 9.100 4.100– 10.900 /ul N

Hematokrit 21 36 – 46 % Menurun

Trombosit 266.000 140 – 440 rb /ul N



PEMERIKSAAN LAB (3-11-2012) 23:43:09

Pemeriksaan


Hemoglobin 6,7 12 – 16 g/dl Menurun

Lekosit 10.000 4.100– 10.900 /ul N

Hematokrit 21 36 – 46 % Menurun

Trombosit 203.000 140 – 440 rb /ul N

RESUME

Seorang wanita 45 tahun datang dengan keluhan sesak sejak beberapa bulan SMRS. Sesak bertambah parah dan lebih berat pada posisi berbaring. Riwayat DM tidak terkontrol (+). Tangan dan kaki kesemutan, kedua kaki sedikit bengkak, gatal-gatal seluruh tubuh, penglihatan buram, mual.TD dan RR meningkat, CA (+/+), nafas cuping hidung(+/+), rhonki (+/+), perkusi redup dikedua lapang paru. Pada rontgen tampak perselubungan di lapangan atas paru kanan berkurang. Pada USG didapatkan gambaran CKD.

DIAGNOSIS KERJA

Chronic Kidney Disease stage ? Et causa DM tipe II

Dasar diagnosis :

Retinopathy diabeticum

Dasar diagnosis :

Neuropathy diabeticum

Dasar diagnosis :

Dispepsia

Dasar diagnosis :

DIAGNOSIS BANDING

Congestive Heart Failure

Dasar diagnosis :

KEP (Kurang energi protein ? )

Dasar diagnosis :

ANJURAN

Hemodialisa Konsul ke bagian mata

PLANNING

Non Medika MentosaTirah BaringDiet rendah garam rendah kaliumRestriksi air

MEDIKAMENTOSA

Oral :Captopril 12,5mg (3x1)Cetalgyn/analsyxNifedipineAminoralVecrtrinMeptynAminoralBicnat

Injeksi :Furosemid 1x1Oxtercid 1gr (2x1)

Inhalasi :Fentolyn + Flexotid (3x1)

Transfusi PRC

FOLLOW UPTanggal 30 Oktober 2012

Jam 07.00 S : sesak (+) >> , kesemutan (+), bengkak (+), gatal (+), penglihatan buram (+),

mual (+) O : TD : 130/70, S : 36,5ºC, N : 100x/mnt, P : 28x/mnt

Tampak sakit berat, KA +/+, perut buncit, bengkak, SN melemah, rh +/+ A : CKD stage ? e.c. DM tipe II

retinopathy diabeticum neuropathy diabeticum dispepsia

P : Captopril 12,5mg (3x1), nifedipine 3x1tab, aminoral 3x1, vectrin 3x1, meptyn syr 3x1cth, bicnat, inj oxtercid 2x1gr, inj ranitidine, inh ventolyn+flexotid

Anjuran: Hemodialisa, Tirah Baring, Diet rendah garam rendah kalium, Restriksi air, konsul bagian mata

FOLLOW UPTanggal 31 Oktober 2012

Jam 07.00 S : sesak (+) >> , kesemutan (+), bengkak (+), gatal (+), penglihatan buram (+),

mual (-) O : TD : 160/90, S : 35,4ºC, N : 102x/mnt, P : 28x/mnt



P : Captopril 12,5mg (3x1), nifedipine 3x1tab, aminoral 3x1, vectrin 3x1, meptyn syr 3x1cth, bicnat, inj oxtercid 2x1gr, inj furosemid 1x1, inh ventolyn+flexotid


FOLLOW UPTanggal 1 November 2012

Jam 07.00 S : pasien telah ditranfusi dengan PRC, sesak (+) <<, pasien bisa tidur, kesemutan

(+), bengkak (+), gatal (+), penglihatan buram (+), mual (-), hari ini akan hemodialisa

O : TD : 140/70, S : 36,7ºC, N : 84x/mnt, P : 20x/mnt



P : Captopril 12,5mg (3x1), cetalgyn/analsix, nifedipine 3x1tab, aminoral 3x1, vectrin 3x1, meptyn syr 3x1cth, bicnat, inj oxtercid 2x1gr, inh ventolyn+flexotid



Jam 07.00 S : sesak (+) << , kesemutan (+), bengkak (+), gatal (+), penglihatan buram (+),

mual (-) O : TD : 170/90, S : 36,1ºC, N : 92x/mnt, P : 20x/mnt



P : Captopril 12,5mg (3x1), nifedipine 3x1tab, aminoral 3x1, vectrin 3x1, meptyn syr 3x1cth, bicnat, inj oxtercid 2x1gr, inh ventolyn+flexotid



Jam 07.00 S : pasien telah dilakukan hemodialisa, sesak (+) sangat berkurang , kesemutan (+),

bengkak (+), gatal (+), penglihatan buram (+), mual (-) O : TD : 140/80, S : 36,0ºC, N : 92x/mnt, P : 24x/mnt



P : Captopril 12,5mg (3x1), nifedipine 3x1tab, aminoral 3x1, vectrin 3x1, meptyn syr 3x1cth, bicnat, inj oxtercid 2x1gr, inh ventolyn+flexotid

Anjuran: Hemodialisa rutin, Tirah Baring, Diet rendah garam rendah kalium, Restriksi air, konsul bagian mata

Download - Laporan Kasus Ajeng Anggi

Top Related