Download - laporan askep muskuloskletal2
![Page 1: laporan askep muskuloskletal2](https://reader038.vdokumen.com/reader038/viewer/2022100501/5695d4441a28ab9b02a0db5f/html5/thumbnails/1.jpg)
Asuhan Keperawatan Pada Tn. P
Dengan Gangguan Sistem Muskuloskletal: Fraktur Femur 1/3 Media Sinistra
Di Ruang Bedah Ortopedik RSUP Dr. Hasan Sadikin Bandung
A. Pengkajian1. Identitas Klien
Nama : Tn. PUmur : 20 TahunJenis kelamin : Laki – lakiStatus : Belum MenikahAgama : IslamPendidikan : STMPekerjaan : Belum bekerja Suku Bangsa : Sunda / IndonesiaTgl. MRS : 4 Mei 2011 ( Ruang Bedah Syaraf)Tgl. Alih Rawat : 9 Mei 2011 ( Ruang Ortopedik)Tgl. Operasi : 23 Mei 2011( ORIF Broad Plate + Bone Graft, Tgl. Pengkajian : 24 Mei 2011 jam 11. 00 WIBDiagnosa Medis : Fraktur Femur 1/3 Media Sinistra+ Fraktur Radius Ulna SinistraNo. Reg/ RM : 0001083254Alamat : Jl. Kp Cibodas RT/ RW 25/08, Subang
2. Identitas Penanggung JawabNama : Ny. NUmur : 38 tahunJenis kelamin : PerempuanPendidikan : SMAPekerjaan : SwastaAlamat : JL. Kp Cibodas RT/ RW 25/08, SubangHub dengan klien : Ibu kandung
3. Riwayat Kesehatana. Riwayat Kesehatan Sekarang
1). Keluhan utama saat masuk rumah sakitTidak sadar setelah kecelakaan lalu lintas darat tabrakan antar motor,klien
terjatuh kepala membentur aspal dan kaki kiri bagian paha patah dan tampak tulang menonjol juga terjadi patah tulang bagian tangan kiri. Setelah kejadian klien tidak sadar dan oleh keluarga klien dibawa ke RS Subang karena
![Page 2: laporan askep muskuloskletal2](https://reader038.vdokumen.com/reader038/viewer/2022100501/5695d4441a28ab9b02a0db5f/html5/thumbnails/2.jpg)
keterbatasan alat maka klien dirujuk ke RSHS dan dirawat diruang Bedah Syaraf ruang kana selama 5 hari, diDiagnosa Moderate Head Injuri+Closed Fraktur Mandibula Sinistra, Open Fraktur 1/3 Media Sinistra dan untuk tindakan selanjutnya klien alih rawat diruang Kemuning.
2). Keluhan utama saat dikajiKlien mengatakan nyeri diarea tulang yang patah yaitu tangan kiri dan
paha kiri , nyeri membuatnya sulit bergerak dan pegal, nyeri bertambah jika ada gerakan tiba- tiba tidak hati - hati dan berkurang jika diam saja . Nyeri seperti ditimpa benda berat dengan skala nyeri 5 ( 1- 10 ) dan skala nyeri 4 ( 1- 10 ) jika diam saja.
b. Riwayat kesehatan dahuluKlien mengatakan pernah mengalami kecelakaan lalu lintas darat tabrakan
motor 3 tahun lalu tetapi tidak menyebabkan patah tulang hanya lecet- lecet dan rawat jalan. Obat yang pernah diminum saat itu Antibiotik sama penghilang rasa sakit diberikan oleh dokter yang merawatnya tetapi klien lupa nama obat tersebut.
c. Riwayat kesehatan keluargaDalam keluarga tidak ada riwayat penyakit Diabetes Melitus, gangguan
pembekuan darah ataupun radang tulang.
4. Pola aktifitas sehari – hari
No
Aktifitas Saat sehat Saat sakit
1. Nutrisia.Makan
Jumlah
FrekuensiKeluhan
b. minum Jenis
Klien suka makan sayur dan buah, makanan yang sering dikonsumsi nasi komplit dengan lauk .
1 porsi habis
3 kali sehariTidak ada keluhan
Klien jarang minum minuman yang mengandung calcium.
Bubur TKTP 1500 kkal
3- 5 sendak makan bubur
1 – 2 kali sehariTtidak nafsu makan
Air putih dan susu kadang the
![Page 3: laporan askep muskuloskletal2](https://reader038.vdokumen.com/reader038/viewer/2022100501/5695d4441a28ab9b02a0db5f/html5/thumbnails/3.jpg)
2.
3.
4.
5.
6.
Jumlah Keluhan
Eliminasia.BAK
b. BAB
Personal hygienea.Mandib. Keramasc. Gosok gigid. gunting kuku
Istirahat dan tidura.siang b. malam
Aktifitas
Gaya hidup
7 – 8 gelas/ hariTak ada keluhan
Sering BAK,jernih lancer, tidak ada keluhan .
BAB lembek frekuensi tidak tentu bisa 1- 2x/ hari, Puas, dan tidak ada keluhan
1-2 kali/ hari2 kali seminggu1-2 kali sehari1 kali seminggu
½ - 1 jam 4- 6 jam
Klien belum bekerja waktu banyak dihabiskan di rumah membantu orang tua dikebun dan kadang ngumpul dengan teman- temannya.
Merokok sampai 1bungkus / hari
5 – 8 gelas/ hariTak ada keluhan
Sering BAK, lancer jernih, tidak ada keluhan.
BAB konsistensi lembek frekuensi 1- 2 hari sekali puas, klien mengatakan tidak ada keluhan.
1-2 kali / hari diseka 1kali selama dirawat1-2 kali sehari1 minggu sekali
½ - 1 jam4- 6 jam
Banyak dihabiskan ditempat tidur dengan tiduran dan jarang mengobrol dengan orang disekitarnya berhubung nyeri pada mulut.
Tidak pernah
`5. Pemeriksaan fisik
Keadaan umum : Klien tampak lemah dan pucatKesadaran : Compos mentisTanda – tanda vital : TD : 120/ 70 mmHg
: N : 94kali/ menit: RR : 20 kali/ menit: S : 40,1 C
Berat badan sebelum sakit: 60 kgBerat badan setelah sakit : 58 kgTinggi badan : 165 cm
![Page 4: laporan askep muskuloskletal2](https://reader038.vdokumen.com/reader038/viewer/2022100501/5695d4441a28ab9b02a0db5f/html5/thumbnails/4.jpg)
IMT : 21,32 ( gizi baik )
1. Sistem perkemihanPalpebra tidak tampak oedema, JVP 2,5 cmH2O, tidak terdengar bruit
aorta, arteri renalis kiri dan kanan, tidak terdengar bruit aorta iliaka kiri/ kanan. Tidak teraba ada pembesaran ginjal, tidak ada asites, ataupun oedema.
2. Sistem KardiovascularKonjungtiva tidak anemis, tidak ada oedema palpebra, tidak ada sianosis
hidung, lidah, bibir ,kuku, bunyi jantung S1 > S2 Lub dup, tidak terdengar suara jantung tambahan S3/ S4, Ictus Cordis ICS 5 midklafikula sinistra, Allert test (-), CRT <3 detik, akral hangat.
3. Sistem PernafasanTidak ada pernafasan cuping hidung, hidung bersih tidak ada secret,
pengembangan dada simetris, fokal fremitus simetris, tidak ditemukan pembesaran organ paru, suara nafas vesikuler disemua lapang paru, tidak terdapat sianosis.
4. Sistem PencernaanMukosa mulut lembab, ada reflek menelan, tidak ada nyeri tekan
epigastrik, tidak teraba pembesaran hepar, tidak teraba masa dikolon, bising usus 8 kali/ menit, tidak ada distensi abdomen.
5. Sistem EndokrinTidak ada exoptalmus, chovstek sign (-), tidak teraba ada pembesaran
kelenjar tiroid, karpopedal (-), tremor (-).
6. Sistem MuskuloskletalKekuatan otot penuh (5) disemua ektrimitas bagian kanan dan skala 1
pada ektrimitas kiri, tidak tampak ada pembesaran tulang abnormal, tidak tampak ada atrofi otot.Panjang kaki kanan 87 cm panjang kaki kiri 85 cm, panjang tangan kanan dan kiri 55 cm.terpasang verban elastic pada tangan kiri sepanjang siku hingga telapak tangan kiri, terpasang elastic verban pada femur kaki kiri.
7. Sistem Integumen dan ImunitasKelembaban kulit cukup baik, kulit teraba hangat dan terdapat jaringan
parut pada sebagian wajah bagian kanan karena bekas luka lecet akibat kecelakaan,akral hangat.terdapat luka heating tertutup verban pada area tulang spina iliaka kiri depan ,dan terdapat drain tidak vakum produksi darah 200 cc
![Page 5: laporan askep muskuloskletal2](https://reader038.vdokumen.com/reader038/viewer/2022100501/5695d4441a28ab9b02a0db5f/html5/thumbnails/5.jpg)
semenjak setelah operasi difemur kiri. Klien mengatakan menggigil demam sejak 15 menit yang lalu
8. Sistem PersyarafanReflek pupil terhadap cahaya (+), tidak ada strabismus, klien mampu
bedakan stimulus tajam tumpul halus kasar, klien mampu merespon pembicaraan dengan benar, klien sadar penuh.
9. Sistem Wicara dan THTKlien mampu merespon pembicaraan sesuai perintah.
10. Sistem PenglihatanKlien tidak ada riwayat kelainan refraksi, klien mampu melihat dan
membedakan warna.
6. Data psikologis1. Status emosi
Nada bicara klien pelan dan lemah.2. Kecemasan
Proses bedres yang lama membuatnya kadang jenuh 3. Pola koping
Klien berharap semuanya cepat berlalu dan bisa cepat pulang.4. Gaya komunikasi
Gaya bicara klien pelan dan terdengar lemah, dialek khas orang sunda, klien mampu berbahasa Indonesia dengan lancar.
5. Konsep diriKlien berharap dapat segera pulih dan boleh rawat jalan.
7. Data sosialKlien kurang mampu berinteraksi dengan anggota keluarga, dan teman
sekamar.Klien hanya menjawab jarang mau mengungkapkan secara jelas dari apa yang dirasakan.
8. Data Spiritual.Klien rutin sholat 5 waktu saat sehat, dan setelah sakit klien hanya berdoa
memohon supaya diberi kesembuhan oleh Allah SWT.
9. Data penunjang
![Page 6: laporan askep muskuloskletal2](https://reader038.vdokumen.com/reader038/viewer/2022100501/5695d4441a28ab9b02a0db5f/html5/thumbnails/6.jpg)
No Tgl. Dilakukan
Jenis PemerikSaan
Hasil Nilai Normal
1. 4 Mei 2011 Rontgen Open Fraktur 1/3 media sinistra, closed fraktur 1/3 media radius ulna
Tidak terlihat adanya tanda- tanda fraktur
2.
3.
20 Mei 2011
23 Mei 2011
Laboratorium ( Darah)
- Protrombin : 14,6- INR : 1.14- APTT : 31.3- OT/ PT : 35/ 39- Ureum/ Creatinin : 41/ 07- GDS : 95Post operasi :- Hemoglobin : 10,2 gr %- Angka leukosit : 20.100- Angka Trombosit: 369.000- Hematokrit :30- Eritrosit : 3.68- Kalsium bebas : 4,79
- Natrium: 135- Kalium : 4,4- MCV : 80,4- MCH : 27,7- MCHC : 34,5
15- 50/0,7- 1,2< 140
13,5- 17,54400-11.300/ mm3150000- 45000040- 50 %4,5 – 6,5 juta/ul
135 – 1453,6 – 5,580 – 100 fl26 – 34 pg32 – 36 %
4. Therapy - IUFD RL 30 tetes/ menit- Injeksi Cefazolin 2 x 1 gr/ iv- Injeksi Gentamicin 2 x 80 mg/
iv- Injeksi Ranitidin 2 x 50 mg / iv- Injeksi ketorolak 30 mg dan
Injeksi Tramadol 100 mg drip dalam RL 500 ml 2 x / hari
![Page 7: laporan askep muskuloskletal2](https://reader038.vdokumen.com/reader038/viewer/2022100501/5695d4441a28ab9b02a0db5f/html5/thumbnails/7.jpg)
B. Analisa Data
No Data Interpretasi Masalah
1. Data Subyektif :Klien mengatakan ada menggigil sejak 15 menit yang lalu.
Data obyektif :- klien tampak menggigil dan berselimut tebal- Suhu axila 40,1 C- Nadi 94 x / menit-TD : 120/ 70 mmHg- RR : 20 kali/ menit- Angka leukosit 20.100/ mm3- terdapat drain tidak vakum produksi darah 200 cc sejak post operasi.
Trauma
Fraktur terbuka
Jaringan terpapar dengan dunia luar
Adanya microorganisme patogen
Penurunan daya tahan tubuh
Asupan nutrisi kurang
Resiko infeksi
Resiko infeksi
2. Data Subyektif:Klien mengatakan nyeri diarea tulang yang patah yaitu tangan kiri dan paha kiri.
Data Obyektif :-Ekspresi wajah kadang tampak meringis kesakitan-Terdapat elastic verban pada tangan kiri dari siku sampai telapak tangan dan pada femur kiri. .- Skala nyeri 5 ( 1- 10 )- klien tampak takut- takut bergerak.
Trauma
Fraktur, diskontunuitas jaringan tulang
Rusaknya jaringan sekitar
Pengeluaran histamine bradikinin dan kotekplamin
Rangsang diterima syaraf simpatis
Otak merespon
Nyeri dipersepsikan
Nyeri
![Page 8: laporan askep muskuloskletal2](https://reader038.vdokumen.com/reader038/viewer/2022100501/5695d4441a28ab9b02a0db5f/html5/thumbnails/8.jpg)
3. Data subyektif :Klien mengatakan tidak nafsu makan karena nyeri dimulut.
Data obyektif :-Porsi yang dihabiskan hanya 3 sendok makan bubur nasi yang disajikan.- Bising usus 8 x/ menit -BB turun 2kg setelah sakit- IMT : 21,32 ( gizi baik )-Klien tampak lemah - Diit bubur 1500 kkal- Hb 10,2 gr % post op.
Trauma
Fraktur mandibula sinistra
Nyeri saat buka mulut
Gangguan mengunyah
Resiko terjadi kekurangan nutrisi kurang dari kebutuhan
Resiko terjadi kekurangan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh
4. Data Subyektif:Klien mengatakan susah bergerak
Data Obyektif :-klien posisi baring tidak berubah.- ADL dibantu keluarga dan perawat.- terdapat verban elastic pada tangan kiri dari siku sampai telapak tangan, dan elastic verban pada femur kiri.
Trauma
Terjadi Fraktur ( diskontunuitas jaringan tulang )
Gangguan fungsi
Hambatan mobilitas fisik
Hambatan mobilitas fisik
C. Diagnosa keperawatan
No Diagnosa Keperawatan Tgl. ditemukan Nama Perawat
1. Resiko infeksi B.d Tidak adekuatnya pertahanan ferifer.
24 Mei 2011Munasih
2. Nyeri B.d terputusnya jaringan tulang. 24 Mei 2011Munasih
3. Resiko terjadi kekurangan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh B.d input yang tidak adekuat.
24 Mei 2011Munasih
4. Hambatan mobilitas fisik B.d perubahan kerusakan muskuloskletal
24 Mei 2011Munasih
![Page 9: laporan askep muskuloskletal2](https://reader038.vdokumen.com/reader038/viewer/2022100501/5695d4441a28ab9b02a0db5f/html5/thumbnails/9.jpg)
D. Perencanaan
No Diagnose Keperawatan Internvensi KeperawatanTujuan Tindakan Rasional
![Page 10: laporan askep muskuloskletal2](https://reader038.vdokumen.com/reader038/viewer/2022100501/5695d4441a28ab9b02a0db5f/html5/thumbnails/10.jpg)
E. Pelaksanaan
No Tanggal/ jam Diagnose keperawatan Tindakan Paraf
![Page 11: laporan askep muskuloskletal2](https://reader038.vdokumen.com/reader038/viewer/2022100501/5695d4441a28ab9b02a0db5f/html5/thumbnails/11.jpg)