DAFTAR PESERTA UJI COBA UJI KOMPETENSI TENAGA KESEHATAN SKM TAHUN 2014(1) Nama Perguruan Tinggi : ......................................................................................................(2) Program Studi : ......................................................................................................(3) Alamat Perguruan Tinggia. Jalan : ......................................................................................................b. Kabupaten/Kota : ......................................................................................................c. Proin!i : ......................................................................................................(") Penanggung Ja#ab Penda$tarana. Nama : ......................................................................................................b. Nomor Konta% (Telp dan &P) : ......................................................................................................c. Alamat 'mail : ......................................................................................................No Nomor Pokok Mahass!a Nama Mahass!a T"m#a$ %ahr Ta&''a( %ahr )**+mm+,,,,-A B C D E F123..........d!tKeterangan:(1) : (ii!i dengan nama perguruan tinggi leng%ap (tida% di!ing%at)(2) : Pili) !ala) !atu !e!uai dengan *en*ang program !tudi(3) : (ii!i dengan alamat leng%ap perguruan tinggi(") : (ii!i dengan data penanggung *a#ab penda$taranA : (ii!i nomor urut+ : (ii!i nomor indu% ma)a!i!#a !e!uai P(PT ma%!imal !epan*ang 1, digit -)aracter TANPA SPAS. (AN T.T.K - : (ii!i dengan nama leng%ap ma)a!i!#a !e!uai dengan i*a/a) pendidi%an tera%)ir ma%!imal !epan*ang 30 digit -)aracter( : (ii!i dengan tempat la)ir ma)a!i!#a ma%a!imal !epan*ang 20 digit -)aracterJ"&s K"(am&DAFTAR PESERTA UJI COBA UJI KOMPETENSI TENAGA KESEHATAN SKM TAHUN 2014(1) Nama Perguruan Tinggi : ......................................................................................................(2) Program Studi : ......................................................................................................(3) Alamat Perguruan Tinggia. Jalan : ......................................................................................................b. Kabupaten/Kota : ......................................................................................................c. Proin!i : ......................................................................................................(") Penanggung Ja#ab Penda$tarana. Nama : ......................................................................................................b. Nomor Konta% (Telp dan &P) : ......................................................................................................c. Alamat 'mail : ......................................................................................................No Nomor Pokok Mahass!a Nama Mahass!a T"m#a$ %ahr Ta&''a( %ahr )**+mm+,,,,-A B C D E FJ"&s K"(am&' : (ii!i dengan tanggal la)ir ma)a!i!#a $ormat ((12213333' : (ii!i dengan *eni! %elamin ma)a!i!#a !epan*ang 1 digit -)aracter dengan %ode 454a%i1la%i dan P5Perempuan6 : (ii!i dengan ta)un ma!u% dan !eme!ter ma)a!i!#a !epab*ang , digit -)aracter (conto) 20111)& : (ii!i dengan .PK tera%)ir ma)a!i!#a !epan*ang " digit Numeri% (conto) 2.7,). : (ii!i dengan *umla) SKS 8ang tela) di!ele!ai%an ole) ma)a!i!#a dan din8ata%an lulu! !epan*ang 3 digit numeri% J : (ii!i dengan u*ian %e1 8ang tela) dii%uti ole) ma)a!i!#a !epan*ang 1 digit numeri%K : (ii!i dengan %ode PT !e!uai data P(PT !epan*ang 9 digit c)aracter4: (ii!i dengan %ode Prodi !e!uai data P(PT !epan*ang , digit c)aracterDAFTAR PESERTA UJI COBA UJI KOMPETENSI TENAGA KESEHATAN SKM TAHUN 2014Tah.& Mas.k IPK T"rakhr UK k" Ko*" PT Ko*" Pro*G H I J K 4(itetap%an diTanggal2engeta)ui:(e%an ;a%ulta!/ Ketua Program StudiSKS ,a&' T"(ah Ds"("saka&DAFTAR PESERTA UJI COBA UJI KOMPETENSI TENAGA KESEHATAN SKM TAHUN 2014Tah.& Mas.k IPK T"rakhr UK k" Ko*" PT Ko*" Pro*G H I J K 4SKS ,a&' T"(ah Ds"("saka&...........................................................: (ii!i dengan .PK tera%)ir ma)a!i!#a !epan*ang " digit Numeri% (conto) 2.7,) (nama terang)