LAMPIRAN II : PERATURAN BERSAMA MENTERI PENDIDIKAN NASIONAL DAN KEPALA BADAN KEPEGAWAIAN NEGARA NOMOR : 03/V/PB/2010

NOMOR : 14 Tahun 2010TANGGAL : 6 Mei 2010

SURAT PERNYATAAN MELAKSANAKAN TUGAS PEMBELAJARAN/BIMBINGAN DAN TUGAS

TERTENTUYang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : Drs. Parman, M.PdNIP : 19640629 199003 1 002NUPTK : 1961742644200022Pangkat/golongan ruang/TMT : Pembina/ IV-a/ 1 Oktober 2001Jabatan : Kepala SekolahUnit Kerja : SMK Negeri 1 Adiwerna

Menyatakan bahwa :Nama : Saraswati Sri Hastanti, S.PdNIP : 19870126 201001 2 026NUPTK : 3458765666220002Pangkat/golongan ruang/TMT : Penata Muda Tk I/ III – b/ 1 April 2013Jabatan : Guru MudaUnit Kerja : SMK Negeri 1 Adiwerna

Telah melakukan kegiatan pembelajaran/pembimbingan dan tugas tertentu, sebagai berikut :

NO. U R A I A N

HASIL PENILAIAN KINERJA

NILAI KATEGORI

Pembelajaran/Bimbingan dan Tugas TertentuA Melaksanakan proses pembelajaran

- Merencanakan dan melaksanakan pembelajaran, mengevaluasi dan menilai hasil pembelajaran, menganalisis hasil pembelajaran, melaksanakan tindak lanjut hasil penilaian

9,5 Baik

B. Melaksanakan proses bimbingan- Merencanakan dan melaksanakan pembimbingan, mengevaluasi dan

menilai hasil bimbingan, menganalisis hasil bimbingan, melaksanakan tindak lanjut hasil pembimbingan

C. Melaksanakan tugas lain yang relevan dengan fungsi sekolah/madrasah *)

1. menjadi wali kelas2. menyusun kurikulum pada satuan pendidikannya3. menjadi pengawas penilaian dan evaluasi terhadap proses dan hasil

belajar4. Membimbing siswa dalam kegiatan ekstrakurikuler

0,475

1,3801,190

Demikian pernyataan ini dibuat dengan melampirkan hasil penilaian kinerja dan bukti fisik masing-masing, untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

Tegal, 3 Agustus 2015Kepala Sekolah

Drs. Parman, M.Pd NIP. 19640629 199003 1 002

*) dipilih dari kegiatan berikut:1. menjadi kepala sekolah/madrasah2. menjadi wakil kepala sekolah/madrasah3. menjadi ketua program keahlian/program studi atau yang sejenisnya4. menjadi kepala perpustakaan5. menjadi kepala laboratorium, bengkel, unit produksi atau yang sejenisnya6. menjadi pembimbing khusus pada satuan pendidikan yang menyelenggarakan pendidikan

inklusi, pendidikan terpadu atau yang sejenisnya 7. menjadi wali kelas8. menyusun kurikulum pada satuan pendidikannya9. menjadi pengawas penilaian dan evaluasi terhadap proses dan hasil belajar10. membimbing guru pemula dalam program induksi11. membimbing siswa dalam kegiatan ekstrakurikuler12. menjadi pembimbing pada penyusunan publikasi ilmiah dan karya inovatif13. melaksanakan pembimbingan pada kelas yang menjadi tanggungjawabnya (khusus Guru Kelas).

LAMPIRAN III : PERATURAN BERSAMA MENTERI PENDIDIKAN NASIONAL DAN KEPALA BADAN KEPEGAWAIAN NEGARA NOMOR : 03/V/PB/2010

NOMOR : 14 Tahun 2010TANGGAL : 6 Mei 2010

SURAT PERNYATAANMELAKUKAN KEGIATAN PENGEMBANGAN KEPROFESIAN BERKELANJUTAN

Yang bertanda tangan di bawah ini :Nama : Drs. Parman, M.PdNIP : 19640629 199003 1 002NUPTK : 1961742644200022Pangkat/golongan ruang/TMT : Pembina/ IV-a/ 1 Oktober 2001Jabatan : Kepala SekolahUnit Kerja : SMK Negeri 1 Adiwerna

Menyatakan bahwa :Nama : Saraswati Sri Hastanti, S.PdNIP : 19870126 201001 2 026NUPTK : 3458765666220002Pangkat/golongan ruang/TMT : Penata Muda Tk I/ III – b/ 1 April 2013Jabatan : Guru MudaUnit Kerja : SMK Negeri 1 Adiwerna

Telah melakukan kegiatan pengembangan keprofesian berkelanjutan, sebagai berikut :

No Uraian Kegiatan TanggalSatua

n Hasil

JumlahVolume

Kegiatan

Angka

Kredit

Jumlah

AngkaKredit

Keterangan/bukti fisik

1 2 3 4 5 6 7 8

Demikian pernyataan ini dibuat dengan melampirkan bukti fisik, untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

Tegal, 3 Agustus 2015Kepala Sekolah

Drs. Parman, M.Pd NIP. 19640629 199003 1 002

LAMPIRAN IV : PERATURAN BERSAMA MENTERI PENDIDIKAN NASIONAL DAN KEPALA BADAN KEPEGAWAIAN NEGARA

NOMOR : 03/V/PB/2010 NOMOR : 14 Tahun 2010TANGGAL : 6 Mei 2010

SURAT PERNYATAANMELAKUKAN KEGIATAN PENUNJANG TUGAS GURU

Yang bertanda tangan di bawah ini :Nama : Drs. Parman, M.PdNIP : 19640629 199003 1 002NUPTK : 1961742644200022Pangkat/golongan ruang/TMT : Pembina/ IV-a/ 1 Oktober 2001Jabatan : Kepala SekolahUnit Kerja : SMK Negeri 1 Adiwerna

Menyatakan bahwa :Nama : Saraswati Sri Hastanti, S.PdNIP : 19870126 201001 2 026NUPTK : 3458765666220002Pangkat/golongan ruang/TMT : Penata Muda Tk I/ III – b/ 1 April 2013Jabatan : Guru MudaUnit Kerja : SMK Negeri 1 Adiwerna

Telah melakukan kegiatan penunjang tugas guru, sebagai berikut :

No Uraian Kegiatan Tanggal Satuan Hasil

JumlahVolume

Kegiatan

Angka

Kredit

Jumlah

AngkaKredit

Keterangan/bukti fisik

1 2 3 4 5 6 7 8

1. Menjadi pengawas US17 s.d

24 Maret 2014

5 hari 1 kali 0,08 0,08 ST/SK

2. Menjadi pengawas UN 13 s.d 15 April

20153 hari 1 kali 0,08 0,08 ST/SK

3.Menjadi Pengurus / Anggota Aktif PGRI

1 Juli 2013 s.d 30 Juni

2015

1 tahun 1 kali 0,75 0,75 SK/ KTA

4.Menjadi Pengurus /

Anggota Aktif Pramuka

1 Juli 2013 s.d 30 Juni

2015

1 tahun 1 kali 0,75 0,75 SK/ KTA

Jumlah 1,66 1,66

Demikian pernyataan ini dibuat dengan melampirkan bukti fisik, untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

Tegal, 3 Agustus 2015Kepala Sekolah

Drs. Parman, M.Pd NIP. 19640629 199003 1 002