KUESIONER BAGIAN SNama________________________________________ Tanggal______________________

Umur_____________ Jenis kelamin (lingkari) LP

Petunjuk Pengisian

Baca setiap pernyataan dan beri tanda silang (X) pada kolom jawaban pada setiap pernyataan yang menunjukkan bagaimana perasaan anda saat ini, dengan kondisi anak anda yang akan dilakukan operasi. Tidak ada jawaban benar atau salah. Jangan menghabiskan waktu terlalu lama pada setiap pernyataan, berikan jawaban yang paling baik dalam menggambarkan perasaan anda saat ini (sekarang).

NoPerasaanSama sekali tidak merasakanSedikit merasakanCukup merasakanSangat merasakan

1Saya merasa tenang

2Saya merasa aman

3Saya merasa tegang

4Saya merasa tertekan

5Saya merasa tenteram

6Saya merasa kesal

7Saya merasa khawatir akan mengalami kesialan/kemalangan

8Saya merasa puas

9Saya merasa takut

10Saya merasa nyaman

11Saya merasa percaya diri

12Saya merasa gugup

13Saya merasa gelisah

14Saya merasa tidak dapat memutuskan sesuatu

15Saya merasa santai

16Saya sudah merasa cukup dengan kondisi saya saat ini

17Saya merasa khawatir

18Saya merasa bingung

19Saya merasa kuat dalam menghadapi kondisi saya saat ini

20Saya merasa senang

KUESIONER BAGIAN TPetunjuk PengisianBaca setiap pernyataan dan beri tanda silang (X) pada kolom jawaban pada setiap pernyataan yang menunjukkan bagaimana perasaan yang anda rasakan biasanya atau pada umumnya. Tidak ada jawaban benar atau salah. Jangan menghabiskan waktu terlalu lama pada setiap pernyataan, berikan jawaban yang paling baik dalam menggambarkan perasaan anda biasanya.NoPerasaanHampir tidak pernahKadang-kadangSeringHampir selalu

21Saya merasa senang

22Saya merasa gugup dan gelisah

23Saya merasa puas dengan diri saya sendiri

24Saya berharap saya bisa bahagia seperti halnya orang lain

25Saya merasa gagal

26Saya merasa lega

27Saya merasa dapat mengendalikan diri

28Saya merasa kesulitan yang saya alami banyak sehingga saya tidak dapat mengatasinya

29Saya terlalu khawatir terhadap sesuatu yang sebenarnya tidak begitu penting

30Saya merasa bahagia

31Saya mempunyai pikiran yang mengganggu/yang menggelisahkan

32Saya merasa kurang percaya diri

33Saya merasa aman

34Saya mudah dalam membuat keputusan

35Saya merasa kurang mampu

36Saya sudah merasa cukup dengan kondisi saya

37Saya memikirkan hal-hal yang tidak penting dan hal tersebut mengganggu saya

38Saya menanggapi kekecewaan yang saya alami terlalu dalam sehingga sulit untuk melupakannya

39Saya orang yang kuat dalam menghadapi masalah

40Saya merasa tegang dan kacau jika saya memikirkan masalah yang saya alami