Download - Labsus Batu Ginjal Hidronefrosisi Renal Sinistra

Transcript

LAPORAN KASUS

I. IDENTITAS PASIEN

Nama Pasien

Umur

Jenis Kelamin

Agama/suku

Alamat

MRS

Tanggal Pemeriksaan

: Ny. R: 31 tahun

: Perempuan: Islam/sasak

: Pujut, Lombok Tengah: 29 Desember 2009

: 6 Januari 2010

II. ANAMNESIS

Keluhan Utama :

Nyeri pinggang

Riwayat Penyakit Sekarang :

Pasien mengeluh nyeri pinggang sejak ( 1 bulan yang lalu. Nyeri dirasakan hilang timbul dan terasa seperti tertusuk-tusuk. Nyeri dirasakan tidak menjalar dan tidak sampai mengganggu aktifitas. Nyeri dirasakan memberat terutama saat pasien tidur menghadap ke kiri. Selain itu pasien juga mengeluhkan adanya benjolan pada perut bagian kiri sejak ( 1 bulan yang lalu. Benjolan dirasakan tidak bertambah besar dan tidak terasa nyeri. Menurut pasien, BAK lancar, tidak nyeri, tidak terasa panas, namun berwarna merah seperti teh. Pasien juga mengeluh demam dalam 1 bulan terakhir ini. Demam dirasakan hilang timbul, namun tidak disertai menggigil dan keringat dingin. Mual dan muntah tidak dikeluhkan oleh pasien, BAB tidak terganggu. Selama sakit pasien diberi obat dan pasien mengeluhkan BAK berwarna kekuningan dan nyeri pinggang berkurang, namun volume menjadi tambah banyak dan keluar batu sebanyak dua buah, sebesar satu ruas jari, dan berwarna putih.Riwayat Penyakit Dahulu :

Pasien mengatakan ia tidak pernah menderita penyakit seperti sebelumnya.

Riwayat Penyakit Keluarga : Tidak ada keluarga pasien yang mengalami penyakit yang sama dengan pasien.Riwayat Alergi

: Pasien mengatakan tidak mempunyai alergi terhadap obat-obatan dan makanan tertentu.Riwayat Pengobatan

Pasien mengatakan sudah berobat 2 kali dalam 1 bulan ini tetapi pasien tidak tahu nama obat yang diminumnya. Menurut pasien, setelah minum obat BAK menjadi berwarna kekuningan dan nyeri pinggang berkurang, namun volume menjadi tambah banyak dan keluar batu sebanyak dua buah, sebesar satu ruas jari, dan berwarna putih, dan benjolan masih tetap ada.III. PEMERIKSAAN FISIK Status Generalis :

Keadaan Umum: Baik Kesadaran : E4V5M6 TD : 120/70 mmHg N : 80 x/menit

P : 20 x/menit

T : 36,8 0C

Pemeriksaan fisik umum:

Kepala Leher

Kepala : normochepali, bentuk simetris.

Mata : anemis (-/-), ikterik (-/-), mata cowong (-/-).

Leher : pembesaran KGB (-), pembesaran tyroid (-), JVP ( ( THT : tidak ada kelainan.

Thorax-Cardiovascular

Inspeksi : pergerakan dinding dada simetris, retraksi (-), massa (-) Palpasi : pergerakan dinding dada simetris, nyeri (-), massa (-), iktus kordis (+) di ICS V Perkusi : Paru (sonor), jantung (pekak), batas jantung dalam batas normal. Auskultasi : Paru-paru: Vesikuler +/+, rhonki -/-, wheezing -/-

Jantung : S1-S2 tunggal, reguler, murmur (-) gallop (-) Abdomen Inspeksi : distensi (-), darm contour (-), darm stefung (-), massa (-) Auskultasi : BU (+) normal, metallic sound (-).

Palpasi : supel, nyeri tekan (-), nyeri lepas (-), Hepar/lien tidak teraba, defans muskuler (-), massa di kuadran kiri atas (+) : passa padat kenyal, ukuran ( 10 x 10 cm, nyeri (-), permukaan licin, immobile, ballotement (-/+).

Perkusi : timpani di seluruh lapang abdomen, redup di daerah massa,. Uro-Genital Regio flank dan CVA : massa (-/-), bulging (-/-),nyeri ketok CVA (-/-) Regio suprapubis : massa (-), nyeri tekan (-) Regio genitalia eksterna : tanda-tanda inflamasi (-) Anal-perianal Inspeksi : fistula (-), hemmoroid (-), tanda-tanda abses (-).

Palpasi : RT ( hemmoroid (-), massa (-), sfingter ani adekuat, mukosa licin Ekstremitas atas/bawah: Akral hangat (+) pada keempat ekstremitas, edema (-) pada keempat ekstremitas, pembesaran KGB (-). Status Lokalis : Abdomen Inspeksi : distensi (-), darm contour (-), darm stefung (-), massa (-) Auskultasi : BU (+) normal, metallic sound (-).

Palpasi : supel, nyeri tekan (-), nyeri lepas (-), Hepar/lien tidak teraba, defans muskuler (-), massa di kuadran kiri atas (+) : passa padat keras, ukuran ( 10 x 10 cm, nyeri (-), permukaan licin, immobile, ballotement (-/+).

Perkusi : timpani di seluruh lapang abdomen, redup di daerah massa Uro-Genital Regio flank dan CVA : massa (-/-), bulging (-/-),nyeri ketok CVA (-/-) Regio suprapubis : massa (-), nyeri tekan (-) Regio genitalia eksterna : tanda-tanda inflamasi (-)

IV. RESUME

a. Anamnesa

Perempuan, 31 tahun, mengeluh nyeri pinggang sejak ( 1 bulan yang lalu. Nyeri dirasakan hilang timbul dan terasa seperti tertusuk-tusuk. Nyeri dirasakan tidak menjalar dan tidak sampai mengganggu aktifitas. Nyeri dirasakan memberat terutama saat pasien tidur menghadap ke kiri. Selain itu pasien juga mengeluhkan adanya benjolan pada perut bagian kiri sejak ( 1 bulan yang lalu. Benjolan dirasakan tidak bertambah besar dan tidak terasa nyeri. BAK lancar, tidak nyeri, tidak terasa panas, namun berwarna merah seperti teh. Pasien juga mengeluh demam dalam 1 bulan terakhir ini. Demam dirasakan hilang timbul, namun tidak disertai menggigil dan keringat dingin. Mual dan muntah tidak dikeluhkan oleh pasien, BAB tidak terganggu. Selama sakit pasien diberi obat dan pasien mengeluhkan BAK berwarna kekuningan dan nyeri pinggang berkurang, namun volume menjadi tambah banyak dan keluar batu sebanyak dua buah, sebesar satu ruas jari, dan berwarna putih.b. Pemeriksaan Fisik Abdomen Palpasi : supel, nyeri tekan (-), nyeri lepas (-), Hepar/lien tidak teraba, defans muskuler (-), massa di kuadran kiri atas (+) : passa padat keras, ukuran ( 10 x 10 cm, nyeri (-), permukaan licin, immobile, ballotement (-/+).

Perkusi : timpani di seluruh lapang abdomen, redup di daerah massa

Uro-Genital Regio flank dan CVA : massa (-/-), bulging (-/-),nyeri ketok CVA (-/-) Regio suprapubis : massa (-), nyeri tekan (-) Regio genitalia eksterna : tanda-tanda inflamasi (-)

V. DIAGNOSIS

Susp. batu ginjal + hidronefrosis renal sinistraVI. DIFFERENTIAL DIAGNOSIS

Infeksi saluran kemih

VII. USULAN PEMERIKSAAN

a. Tes laboratorium (DL, UL, BT,CT, BUN, SC)

b. USG Abdomen, BNO

VIII. RENCANA TERAPI

Batu < 5 mm ( konseervatif

Batu >5 mm ( litotripsi atau vesikolitotomi

IX. PROGNOSISDubois ad bonam1