Download - Kuesioner Remaja Perokok
KOLEGIUM MAHASISWA
BADAN EKSEKUTIF MAHASISWA FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS BRAWIJAYA
Jl. Mayjen Haryono 171 Kampus Sumbersari Malang 65145
Telp. (0341) 569117, 567192 - Fax. (0341) 564755, Email: [email protected]
Religius, Moralis, Intelek, Profesional
Propinsi : RT: Nama Pewawancara: Tanggal Pengambilan Data:
Kabupaten /Kota : RW: No.Form Kuesioner :
Kecamatan :
Desa /Kelurahan :
IDENTITAS DAN INDIKATOR REMAJA PEROKOK
No
Nama Responden
Umur Jenis
Kelamin
Kelas Pekerjaan Orang
Tua
Merokok/Tidak
Usia Meroko
k
Lingkungan Sosial Hisapan Batang Rokok
dlm St Hari
Psikologis
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 1 2 3 4 5 6 7 8 9
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
Total
Prosentase
KOLEGIUM MAHASISWA
BADAN EKSEKUTIF MAHASISWA FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS BRAWIJAYA
Jl. Mayjen Haryono 171 Kampus Sumbersari Malang 65145
Telp. (0341) 569117, 567192 - Fax. (0341) 564755, Email: [email protected]
Religius, Moralis, Intelek, Profesional
A. Lingkungan Sosial
1. Siapa yang pertama kali memperkenalkan anda pada rokok ?
a. Keluarga b. Teman
2. Dari mana sumber uang anda untuk membeli rokok ?.........................
3. Apakah terkadang rokok yang dikonsumsi oleh anda diberikan oleh teman anda?
a. Ya b. Tidak
4. Apakah anda sering merokok pada lingkungan sekolah ?
a. Ya b. Tidak
5. Dimana tempat yang paling sering anda merokok ?
a. Sekolah b. Luar sekolah
6. Dimanakah tempat tinggal anda ?
a. Bersama orang tua b. Kos-kosan
7. Apakah keluarga anda tinggal didalam Kabupaten Malang bersama anda ?
a. Ya b. Tidak
8. Apakah anda berasal dari keluarga yang mampu secara financial ?
a. Ya b. Tidak
9. Apakah di dalam keluarga anda ada yang merokok ?
a. Ya b. Tidak
10. Apakah anda merokok dengan sepengetahuan orang tua anda ?
a. Ya b. Tidak
11. Apakah anda merokok karena ada pengaruh dari media ?
a. Ya b. Tidak
12. Apakah artis yang anda idolakan pernah membintangi iklan rokok ?
a. Ya b. Tidak
13. Apakah ada iklan yang berisi dampak buruk dari merokok yang melatar
belakangi anda berhenti merokok ?
a. Ya b. Tidak
KOLEGIUM MAHASISWA
BADAN EKSEKUTIF MAHASISWA FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS BRAWIJAYA
Jl. Mayjen Haryono 171 Kampus Sumbersari Malang 65145
Telp. (0341) 569117, 567192 - Fax. (0341) 564755, Email: [email protected]
Religius, Moralis, Intelek, Profesional
B. Psikologis
1. Jika anda berhenti merokok, apakah ada keinginan anda untuk membantu teman
yang lain untuk berhenti merokok ?
a. Ya b. Tidak
2. Apakah anda merasa memiliki tantangan dalam diri untuk menghentikan
kebiasaan merokok ?
a. Ya b. Tidak
3. Apakah anda merokok agar tidak bergerak lamban ?
a. Ya b. Tidak
4. Apakah memegang rokok di tengah jari merupakan sebagian dari nikmatnya
merokok ?
a. Ya b. Tidak
5. Apakah merokok rasanya menyenangkan dan menyegarkan ?
a. Ya b. Tidak
6. Apakah anda merokok ketika anda merasa marah ?
a. Ya b. Tidak
7. Apabila anda kehabisan rokok, apakah anda merasa tidak tahan sampai anda
memperolehnya ?
a. Ya b. Tidak
8. Apakah anda biasa merokok secara otomatis tanpa sadar ?
a. Ya. b. Tidak
9. Jenis rokok apa yang anda sukai ?
a. Filter b. Kretek
