Download - Kuesioner n
KEMENTRIAN PERHUBUNGANPOLITEKNIK KESELAMATAN TRANSPORTASI JALAN
TEGAL2015
KUESIONERPREVENTIF MAINTENANCE KENDARAAN
Hari /Tanggal :Lokasi kab/kota :
Data Pemilik Kendaraan
Nama Pemilik KBWU : ....................................................................................................
Alamat : ....................................................................................................
Nomor Telefon/ Hp : ....................................................................................................
Pekerjaan : ....................................................................................................
Data Kendaraan
Merk dan Type Kendaraan : ..................................................................................................
No kendaraan : ..................................................................................................
Jenis Kendaraan : ..................................................................................................
Jenis Pengapian : ( konvensional / elektronik )
Jenis Bahan Bakar : (bensin/solar) – (EFI/Karburator) –(Premium/Pertamax) –
(Solar / solar dex)
Jenis Transmisi : ( Manual / Otomatis )
Jenis Sistem Kemudi : ( power steering / non power steering )
Jenis Rem : (ABS / tromol / cakram ,/ rem gas buang )
Tahun Kendaraan : ..................................................................................................
Daftar Pertanyaan
No Pertanyaan
Pilihan Jawaban( 4 )
Sering ( 3 )
Kadang - kadang
( 2 ) Jarang
( 1 ) Tidak Pernah
1 Apakah anda memeriksa kondisi Body dan rangka anda?
2 Apakah anda memeriksa kodisi dan pemasangan lampu – lampu?
3 Apakah anda memeriksa kondisi kaca dan pemasangan kaca film?
4 Apakah anda memeriksa kondisi dan pemasangan spion?
5 Apakah anda memeriksa wiper kendaraan?6 Apakah anda membersih filter udara?7 Apakah anda memeriksa sistem bahan
bakar?8 Apakah anda memeriksa sistem pengapian
anda mulai busi, kabel – kabel, distributor?9 Apakah anda memeriksa sistem
pembuangan kendaraan seperti kondisi dan pemasangan knalpot?
10 Apakah anda memeriksa kondisi speedometer?
11 Apakah anda memeriksa pedal rem?12 Apakah anda memeriksa minyak rem pada
master cylinder?13 Apakah anda memeriksa sambungan dan
pipa – pipa rem?14 Apakah anda memeriksa tromol atau
cakram pada rem?15 Apakah anda selalu memeriksa kampas
rem?16 Apakah anda melakukan spooring dan
balancing?17 Apakah anda memeriksa sistem kemudi
kendaraan?18 Apakah anda memeriksa kondisi dan fungsi
klakson?19 Apakah anda memeriksa kondisi air aki?20 Apakah anda memeriksa kondisi,
pemasangan, fungsi dan arah pancar lampu?
21 Apakah anda memeriksa kondisi ban anda seperti kedalaman alur ban?
22 Apakah anda memeriksa spelling kemudi?23 Apakah anda memeriksa kondisi dan
spelling spelling pedal rem ?24 Apakah anda memeriksa kondisi dan
spelling tuas rem parkir ?25 Apakah anda memeriksa pedal kopling
anda?
Tanda Tangan Responden
..........................................