8/19/2019 Kuesioner M5

1/1

KUESIONER PENDAPAT RESPONDEN TENTANG PELAYANAN DI PUSKESMAS

Identitas Responden

1. No. Responden : 6. Agama :2. Nama : 7. Suku :3. Umur : 8. Pekerjaan :

4. Jenis e!amin :". Pendidikan #erak$ir : a. %idak #ama# S& e. &1' &3'&4

  (. S&) Sederaja# *. S1

  +. S,P)Sederaja# g. S2  d. S,A)Sederaja#

Petunjuk Pengisian:

,o$on (erikan ja-a(an dari masing'masing pi!i$an ang #ersedia dengan mem(erikan #anda si!ang /0 pada

 ja-a(an ang Saudara)Saudari pi!i$.

1

.

agaimana pema$aman Saudara #en#ang kemuda$an

 prosedur pe!aanan di uni# ini

a. %idak muda$

 (. urang muda$

+. ,uda$

d. Sanga# muda$

8. agaimana pendapa# saudara #en#ang keadi!an un#uk

mendapa#kan pe!aanan di uni# ini

a. %idak adi!

 (. urang adi!

+. Adi!

d. Sanga# adi!2

.

agaimana pendapa# Saudara #en#ang kesesuaian

 persara#an pe!aanan dengan jenis pe!aananna

a. %idak sesuai (. urang sesuai

+. Sesuai

d. Sanga# sesuai

. agaimana pendapa# Saudara #en#ang kesopanan dan

kerama$an pe#ugas da!am mem(erikan pe!aanana. %idak sopan dan rama$

 (. urang sopan dan rama$

+. Sopan dan rama$

d. Sanga# sopan dan rama$

3

.

agaimana pendapa# Saudara #en#ang keje!asan dan

kepas#ian pe#ugas ang me!aani

a. %idak je!as

 (. urang je!as+. Je!as

d. Sanga# je!as

15

.

agaimana pendapa# Saudara #en#ang ke-ajaran (iaa

un#uk mendapa#kan pe!aanan

a. %idak -ajar   (. urang -ajar 

+. ajar  

d. Sanga# -ajar  

4.

agaimana pendapa# Saudara #en#ang kedisip!inan pe#ugas da!am mem(erikan pe!aanan

a. %idak disip!in

 (. urang disip!in

+. &isip!in

d. Sanga# disip!in

11. agaimana pendapa# Saudara #en#ang kesesuianan#ara(iaa ang di(aarkan dengan (iaa ang #e!a$

di#e#apkan

a. Se!a!u #idak sesuai

 (. adang'kadang sesuai

+. anak sesuainad. Se!a!u sesuai

"

.

agaimana pendapa# Saudara #en#ang #anggung ja-a(

 pe#ugas da!am mem(erikan pe!aanan

a. %idak (er#anggung ja-a(

 (. urang (er#anggung ja-a(

+. er#anggung ja-a(

d. Sanga# (er#anggung ja-a

12

.

agaimana pendapa# Saudara #en#ang ke#epa#an

 pe!aksanaan #er$adap jad-a! -ak#u pe!aanan

a. Se!a!u #idak #epa#

 (. adang'kadang #epa#

+. anak #epa#na

d. Se!a!u #epa#

6

.

agaimana pendapa# Saudara #en#ang kemampuan

 pe#ugas da!am mem(erikan pe!aanan

a. %idak mampu

 (. urang mampu

+. ,ampu

d. Sanga# mampu

13

.

agaimana pendapa# Saudara #en#ang kenamanan

di!ingkungan uni# pe!aanana. %idak naman

 (. urang naman

+. Naman

d. Sanga# naman

7

.

agaimana pendapa# Saudara #en#ang ke+epa#an

 pe!aanan di uni# ini

a. %idak +epa#

 (. urang +epa#+. epa#

d. Sanga# +epa#

14

.

agaimana pendapa# Saudara #en#ang keamanan

 pe!aanan di uni# ini

a. %idak aman (. urang aman

+. Aman

d. Sanga# Aman