KONSEP DAN PROGRAM “PATIENT SAFETY “

Dr.Adib A.Yahya ,MARS

Ketua Umum PERSI

KONVENSI NASIONAL MUTU RUMAH SAKIT KE VI,HOTEL PERMATA BIDAKARA,BANDUNG,14 – 15 NOVEMBER 2006

UTAMAKANKESELAMATAN

PASIEN

PEMBAHASAN

• PENGERTIAN “KEJADIAN TIDAKDIHARAPKAN” (KTD) DAN PATIENT SAFETY

• MENGAPA PERLU “PATIENT SAFETY” ?• KONSEP DASAR PATIENT SAFETY• PROGRAM KESELAMATAN PASIEN

RUMAH SAKIT SEBAGAI LANGKAH STRATEGIS

• MEMBANGUN BUDAYA PATIENT SAFETY DENGAN “LEADERSHIP”

2. Why?

1. What?

3. How?

KEJADIAN YANG TIDAK DIHARAPKAN (KTD)

DANPATIENT SAFETY

DATA KASUS DUGAAN MALPRAKTIK YANG SUDAH DILAPORKAN

1. 12 -02-04 Alm. Lucy Maywati RS Bersalin YPK Jkt Meninggal saat melahirkan caecar Polda Metro Jaya

Tgl Korban Terlapor Kasus Lapor

2. 23-04-04 Wulan Yulianti RSCM Jkt Meninggal krn operasi pd usus Polda Metro Jaya3. 28 -04-04 Alm Lucy Maywati RS Bersalin YPK Jkt Penggelapan M/R Polda Metro Jaya4. 07-06-04 Jeremiah RS Budi Lestari Bks Operasi caecar mengakibatkan Polda Metro Jaya

RS Hermina, Bekasi luka & cacat5. 11 -06-04 Mindo Sihombing RS Persahabatan Jkt Gagal operasi hernia Polda Metro Jaya6. 15-06-04 Anissa Safitri RSCM Jkt Hidrocepalus Polda Metro Jaya7. 24 -06-04 Alm. Jajang RSUD Sukabumi Jabar Wabah malaria di Sukabumi Polda Jawa Barat8. 30-06-04 Alm. Lucy Maywati RS Bersalin YPK Jkt Meninggal saat melahirkan

Polda Metro Jaya9. 07 -07-04 Robinson L. Tobing RS Kodam Bkt Barisan Vegetativ State akibat operasi/ Polda Sumatra Medan cacat permanen

Utara 10. 12-07-04 Anissa Safitri Yayasan Amal Beduli Perbuatan tdk menyenangkan Polda Metro Jaya

Seribu, Jkt krn memulangkan pasien11. 08 -07-04 Ngatmi RS Persahabatan Jkt Operasi kanker payudara Polda Metro Jaya12. 14-07-04 Rohati RS Darmais Jkt Meninggal dunia akibat gagal Polda Metro Jaya

operasi kanker payudara13. 18 -07-04 Dr Jane P PT Newmont Minahasa Pencemaran limbah B3

Mabes PolriRaya, Sulawesi Utara

14. 18-07-04 Srifika Modeong RS CM & RS MMC Jkt Keracunan mercury & arsen Mabes Polri15. 18 -07-04 Rasyid Rahman RS CM & RS MMC Jkt Keracunan mercury & arsen Mabes Polri

16. 18-07-04 Juhria RatubaheRS CM & RS MMC Jkt Keracunan Mercury & arsen Mabes Polri

17. 18 -07-04 Masna Stiman RS CM & RS MMC Jkt Keracunan mercury & arsen Mabes Polri

18. 26-07-04 Revy Anastasia RS Cikini Jkt Keracunan Obat Polda Metro Jaya19. 09 -07-04 Revy Anastasia Apotik RS Cikini Jkt Keracunan Obat Polda Metro Jaya20. 12-08-04 Rasyid Rahman Menkes Ahmad Sujudi Pencemaran nama baik dgn Mabes Polri

Mentamben P Yusgiantoro menyatakan tdk ada pencemaranMen LH Nabiel Makarim

21. 18 -08-04 Fellina Azzahra RS Karya Medika Jkt Meninggal krn salah operasi usus Polda Metro Jaya22. 31-08-04 Again Isna Nauli RS Islam Bogor Kelalaian medis yg berakibat SATGA OPS Polda

cacat permanen Jawa Barat23. 03 -09-04 Anggi & Anggeli RSCM Jkt Membiarkan pasien yg hrs dirawat

Polda Metro Jaya24. 03-09-04 Andreas RS Pasar Rebo Jkt Kelahiran yg mengakibatkan cacat Polda Metro Jaya25. 03 -09-04 Maena Nurrocmah RS Setia Mitra Jkt Operasi usus Polda Metro Jaya26. 15-09-04 Fellina Azzahra RS K Medika Cibitung Meninggal krn operasi usus Polda Metro Jaya

RSCM Jkt27. 16-09-04 Leonardus W Pete RS Silom Gleaneglas Penyaderaan krn tdk mampu byr

Polda Metro Jaya28. 27-09-04 Wino Polres Sorong Papua Penganiayaan mengakibatkan Mabers Polri

Wiran mata dan dada rusak parah

29. 28-09-04 Lexyano Hamsalim RS Medistra Jkt Infeksi akibat operasi klip jantung Polda Metro Jaya

30. 28-09-04 Parrel Davin H.A RS Eva Sari Lalai mengakibtakan org lain Polda Metro Jaya

Sinurat Rawamangun Jkt meninggal31. 05-10-04 Rizka Hudha RS Harapan Bunda Jkt Lalai mengakibatkan kematian Polda Metro Jaya32. 05-10-04 Masita Ariani Klinik Bedah Plastik Kegagalan bedah plastik pd hidung Dit Reskrim Polda

(Annisa) Bandung Jawa Barat33. 07-10-04 Tyava Putra Juliarty Klinik Dharma Bakti 2 Keracunan obat mengakibatkan Polda Metro Jaya

RS harapan Kita Jkt Steven Johnson Syndrom

34. 20-10-04 Chealfiro M.P RSCM Jkt Operasi Hemia Polda Metro Jaya35. 20-10-04 Sahat Parulian RS Cikini Jkt Pencemaran nama baik Polda Metro Jaya36. 06-11-04 Fatimah RSCM Jkt Kelalaian mengakibatkan kematian

Polda Metro Jaya37. 10-11-04 Panca Satriya Dr. Siti Fadillah S Dugaan tindak pidana membuat Mabes Polri

Hasan Kesuma (Menkes RI) perasaan tdk menyenangkan38. 14-01-05 Siti Zulaeha RSUD Pasar Rebo Jkt Kesalahan dlm operasi Polda Metro Jaya39. 16-02-05 Selli Wane Carolina RS Fatmawati Jkt Kesalahan dlm operasi pd tulang

Polda Metro Jayabelakang berakibat cacat

40. 24-02-05 Martha Manulang RS St Carolus Jkt Salah obat Polda Metro Jaya

41. 11-03-05 Chris RS Sumber Waras Jkt Kesalahan dlm operasi Polda Metro Jaya

RS Mitra Kemayoran Jkt42. 11-03-05 Tumi RS Harun Jkt Kesalahan dlm operasi Polda Metro Jaya43. 11-03-05 Erwin Said dr. GW Sp.B Pelaku tanpa seizin korban SIAGA OPS

mengambil ginjal korban Bandar Lampung44. 12-05-05 Royke Bagalutu, SH Rosyid Rusdi Melarang membawa anak ke SATGAS OPS Jabar

Sandino Brata RS Hasan Sadikin Bandung(Asisten I Sukabumi)

45. 26-05-05 Royke Bagalatu, SH PT BIO FARMA Indo Pemberian vaksin polio yg tdk SATGAS OPS Jabar

diakui WHO46. 12-06-05 Nabila Ka Dinkes Jabar Anaknya kejang2, panas berak2

Polda Metro JayaDinkes Depok setelah imunisasi polio, kmd Menkes RI meninggalPT Bio Farma Indonesia

47. 18 -06-05 Wagirin RS Pelabuhan Kelalaian Medis Polda Metro Jaya

Sumber : Dari berbagai sumberBUHAROYAN NADAPDAP SH

Brosur

JCAHO

utk umum

(JCAHO :Joint Commission on Accreditation of Healthcare Organization)

In a Hospital :Because there are hundreds of medications, tests and procedures, and many patients and clinical staff members in a hospital, it is quite easy for a mistake to be made. . . .

Di Rumah Sakit :

Banyaknya jenis obat,jenis pemeriksaan dan prosedur, serta jumlah pasien dan staf Rumah Sakit yang cukup besar, merupakan hal yang potensial bagi terjadinya kesalahan.

KESALAHAN MEDIS (Medical Error)

• Kesalahan yang terjadi dalam proses asuhan medis yang mengakibatkan atau berpotensi mengakibatkan cedera pada pasien. (KKP-RS)

KEJADIAN TIDAK DIHARAPKAN (KTD)/ Adverse Event

• Suatu kejadian yang mengakibatkan cedera yang tidak diharapkan pada pasien karena suatu tindakan (commission) atau karena tidak bertindak (ommision), dan bukan karena “underlying disease” atau kondisi pasien (KKP-RS).

NYARIS CEDERA (NC)/ Near Miss

• Suatu kejadian akibat melaksanakan suatu tindakan (commission) atau tidak mengambil tindakan yang seharusnya diambil (omission), yang dapat mencederai pasien, tetapi cedera serius tidak terjadi, karena :

“keberuntungan”(mis.,pasien terima suatu obat kontra indikasi tetapi tidak timbul reaksi obat), karena

“pencegahan” (suatu obat dengan overdosis lethal akan diberikan, tetapi staf lain mengetahui dan membatalkannya sebelum obat diberikan), atau

“peringanan” (suatu obat dengan over dosis lethal diberikan, diketahui secara dini lalu diberikan antidotenya).(KKP-RS)

Medical Error

Pasientidak cidera

Pasiencidera

Near Miss

Adverse Event

-Kesalahan proses -Dpt dicegah-Pelaks Plan action tdk komplit-Pakai Plan action yg salah -Krn berbuat : commission-Krn tidak berbuat : omission

(NM)

(AE)

Proses of Care(Non Error) Adverse Event

Pasiencidera

(KTD=Kejadian Tdk Diharapkan)

Malpraktek

Nico A. Lumenta/KKP-RS

- Dpt obat “c.i.”, tdk timbul (chance)- Plan, diket, dibatalkan (prevention)- Dpt obat “c.i.”, diket, beri anti-nya (mitigation)

Keselamatan Pasien Rumah Sakit - KPRS (Patient safety)

• Suatu sistem dimana RS membuat asuhan pasien lebih aman.

• Sistem ini mencegah terjadinya cedera yg disebabkan oleh kesalahan akibat melaksanakan suatu tindakan atau tdk mengambil tindakan yg seharusnya diambil. (KKP-RS)

PRIMUM, NON NOCEREFIRST, DO NO HARM

HIPPOCRATES’S TENET (460-335 BC)

Patient Safety bukan kegiatan yang baru.Patient Safety sudah menyatu dengan proses pengobatan kepada pasien itu

sendiri

“ Patient Safety programs were born of existing practices that were expanded, formalized, and

centralized.”

MENGAPA PERLU “PATIEN SAFETY “ ?

IOM (Institute of Medicine) : TO ERR IS HUMAN

National Academy of Sciences : * National Research Council (1916)

* National Academy of Engineering (1964)* Institute of Medicine (1970) = IOM

IOM, 1998 : Committee on quality of Health Care in America membuat laporan : TO ERR IS HUMAN (2000) 1) Adverse Event bukan baru, namun laporan berhasil mengangkat fokus perhatian : - AE di RS di Colorado & Utah : 2,9 % pasien RS, yang meninggal 6,6 % - Di New York : 3,7 %, yang meninggal 13,6 % - Pasien admisi di RS pada th tsb (1997) 33,6 juta - Extrapolasi : Pasien mati karena Medical Error : 44.000 – 98.000. (Orang mati karena KLL : 43.458)

(Kohn LT, Corrigan JM, Donaldson MS, eds. To err is human: buildinga safer health system. Washington, D.C.: National Academy Press, 2000.)

2) Laporan IOM menyimpulkan 4 hal pokok :A. Masalah accidental injury adalah serius

B. Penyebabnya bukan kecerobohan individu, tetapi kesalahan sistem C. Perlu redesign sistem pelayanan D. Patient Safety harus menjadi prioritas nasional

3) IOM mengajak (challenge) semua pihak melibatkan diri (Leape L et al, Editorials, New England J. of Medicine

2002, 347 : 1272-1273)4) Segera Congress mengadakan dengar pendapat. Pres.Clinton membentuk : Quality Interagency Coordination

Task Force (QuIC) menganalisa laporan IOM tsb

“TO ERR IS HUMAN” CORRIGAN, KOHN AND DONALDSON US ACADEMY OF SCIENCES / INSTITUTE OF MEDICINE, 2000

• 1984 New York -2.9% of admissions suffered an adverse event, 58% of which were preventable

• 1992 Colorado and Utah - 3.7% of admissions suffered an adverse event, 53% of which were avoidable

• Over 33.6Mn US hospital admissions pa between 44,000 and 98,000 avoidable deaths occur

8th most frequent cause of death ahead of AIDS (16,516 deaths pa), breast cancer (42,297 deaths pa) and motor car accidents (43,458 deaths pa)

• Total cost to the US economy of avoidable deaths due to healthcare error

$17 - $29 Bn pa

HRRI.Healthcare Risk Resources International

DI INDONESIA ?- The “cockroach theory” : For every one you see, hundreds more are hiding in the woodwork !

- “Our hospital are very safe and couple of ‘accidents’ are acceptable”

- Masih di daerah ‘Blaming’ yang sangat ‘costly’ dan menjauhkan pasien dari rumah sakit

- “Litigious Society” “defensive medicine”

Mengapa Patient Safety

Process of care OutcomeStructure : AE

“Blaming”- Pengaduan, Tuntutan- Tuduhan “Malpraktek”(Pid/Perd)-Proses Hukum:Polisi,Pengadilan-Blow-up Mass Media, 90% Publikasi-opini negatif- “Pertahanan RS” :

- Pengacara- RS/Dr : Asuransi- Tuntutan balik

- Dsb

Patient Safety-Culture-Reporting-Learning/Analysis/Research

-K&R-based Standard-Guideline-Implementasi,Monitor-Patient Involvement

Costly

Kecurigaan meningkat

Kepercayaan meningkat

Cost: Invsment

Quality Quality Quality

Nico A. Lumenta/KKP-RS

KONSEP DASAR PATIENT SAFETY

Patient Safety adalah isu terkini, global, penting (high

profile), dalam Pelayanan RS, praktis belum lama, dimulai sejak “Landmark” Laporan IOM th 2000.

WHO memulai Program Patient Safety th 2004 : “Safety is a fundamental principle of patient care and a critical component of quality management.” (World Alliance for Patient Safety, Forward Programme WHO,2004) KOMITE KESELAMATAN PASIEN RUMAH SAKIT

(KKP- RS) dibentuk PERSI, pd tgl 1 Juni 2005

MENTERI KESEHATAN bersama PERSI & KKP-RS telah

mencanangkan Gerakan Keselamatan Pasien Rumah Sakit pd Seminar Nasional PERSI tgl 21 Agustus 2005, di JCC

Patient Safety di berbagai negara

1. Amerika : AHRQ (Agency for Healthcare Research and Quality), 2001

2. Australia : Australian Council for Safety and Quality in Health Care, 2000

3. Inggeris : NPSA (National Patient Safety Agency), 2001 4. Canada : NSCPS (National Steering Committee on

Patient Safety), CPSI (Canadian Patient Safety Institute), 2003

5. Malaysia : Patient Safety Council, 20046. Denmark : UU Patient Safety, 2003 7. Indonesia : KKP-RS, 2005

JCAHO (Joint Comm. On Accreditation for Healthcareorganization)

- Setiap tahun menetapkan “National Patient Safety Goals”(sejak 2002)- Juli 2003 : Pedoman “The Universal Protocol for Preventing Wrong Site, Wrong Procedure, Wrong

Person Surgery”- Maret 2005 mendirikan International Center for

Patient Safety

WHO

- Pada World Health Assembly ke 55 Mei 2002 ditetapkan suatu resolusi yang mendorong (urge) negara untuk memberikan perhatian kepada problem Patient Safety meningkatkan keselamatan dan sistem monitoring

Okt 2004 WHO dan berbagai lembaga mendirikan “World Alliance for Patient Safety” dgn tujuan mengangkat Patient Safety Goal “First do no harm” dan menurunkan morbiditas, cidera dan kematian yang diderita pasien

A Protocol For the Investigation and analysis Of Clinical Incidents.CRU & ALARM

“Accident Model”

ManagementDecisions/

Organisational Processes

BackgroundFactors:workload

supervisionequipmentknowledge

training

Unsafe Acts:mistakes

omissionsviolations

Latent Failures Work Conditions

Active Failures

Defences

Near Miss

MISS!!

Multi-Causal Theory “Swiss Cheese” diagram (Reason, 1991)

PROGRAM “KESELAMATAN PASIEN RUMAH

SAKIT” SEBAGAI LANGKAH STRATEGIS

PENERAPAN KESELAMATAN PASIEN

RUMAH SAKIT

1). TUJUH LANGKAH MENUJU KESELAMATAN PASIEN RUMAH SAKIT

2). STANDAR KESELAMATAN PASIEN RUMAH SAKIT

KKP-RS NO 001-VIII-2005

TUJUH LANGKAH MENUJU KESELAMATAN PASIEN RUMAH SAKIT

PANDUAN BAGI STAF RUMAH SAKIT

(KKP-RS)

1

7 LANGKAH • BANGUN KESADARAN AKAN NILAI KP, Ciptakan

kepemimpinan & budaya yg terbuka & adil.• PIMPIN DAN DUKUNG STAF ANDA, Bangunlah komitmen

& fokus yang kuat & jelas tentang KP di RS Anda• INTEGRASIKAN AKTIVITAS PENGELOLAAN RISIKO,

Kembangkan sistem & proses pengelolaan risiko, serta lakukan identifikasi & asesmen hal yang potensial bermasalah

• KEMBANGKAN SISTEM PELAPORAN, Pastikan staf Anda agar dgn mudah dapat melaporkan kejadian / insiden, serta RS mengatur pelaporan kpd KKP-RS.

• LIBATKAN DAN BERKOMUNIKASI DENGAN PASIEN, Kembangkan cara-cara komunikasi yg terbuka dgn pasien

• BELAJAR & BERBAGI PENGALAMAN TTG KP, Dorong staf anda utk melakukan analisis akar masalah untuk belajar bagaimana & mengapa kejadian itu timbul

• CEGAH CEDERA MELALUI IMPLEMENTASI SISTEM KP, Gunakan informasi yang ada tentang kejadian / masalah untuk melakukan perubahan pada sistem pelayanan KKP RS

BANGUN KESADARAN AKAN NILAI KP Ciptakan kepemimpinan & budaya yg terbuka & adil.RS:•Kebijakan : tindakan staf segera setetelah insiden, langkah kumpul fakta, dukungan kepada staf, pasien - keluarga•Kebijakan : peran & akuntabilitas individual pada insiden•Tumbuhkan budaya pelaporan & belajar dari insiden •Lakukan asesmen dengan menggunakan survei penilaian KP.

Tim:•Anggota mampu berbicara, peduli & berani lapor bila ada insiden•Laporan terbuka & terjadi proses pembelajaran serta pelaksanaan tindakan / solusi yg tepat.

1.

PIMPIN DAN DUKUNG STAF ANDA Bangunlah komitmen & fokus yang kuat & jelas tentang KP di RS Anda.RS:•Ada anggota Direksi yg bertanggung jawab atas KP •Di bagian2 ada orang yg dapat menjadi ”penggerak” (champion) KP •Prioritaskan KP dalam agenda rapat Direksi / Manajemen•Masukkan KP dalam semua program latihan staf

Tim:•Ada ”penggerak” dalam tim untuk memimpin Gerakan KP•Jelaskan relevansi & pentingnya, serta manfaat gerakan KP•Tumbuhkan sikap kesatria yg menghargai pelaporan insiden.

2.

INTEGRASIKAN AKTIVITAS PENGELOLAAN RISIKO Kembangkan sistem & proses pengelolaan risiko, serta lakukan identifikasi & asesmen hal yang potensial bermasalah. RS:•Struktur & proses mjmn risiko klinis & non klinis, mencakup KP•Kembangkan indikator kinerja bagi sistem pengelolaan risiko •Gunakan informasi dari sistem pelaporan insiden & asesmen risiko & tingkatkan kepedulian terhadap pasien.

Tim: •Diskusi isu KP dalam forum2, untuk umpan balik kepada mjmn terkait•Penilaian risiko pada individu pasien•Proses asesmen risiko teratur, tentukan akseptabilitas tiap risiko, & langkah memperkecil risiko tsb

3.

KEMBANGKAN SISTEM PELAPORAN Pastikan staf Anda agar dgn mudah dapat melaporkan kejadian / insiden, serta RS mengatur pelaporan kpd KKP-RS.RS:•Lengkapi rencana implementasi sistem pelaporan insiden, ke dalam maupun ke luar - yg harus dilaporkan ke KPPRS - PERSI.

Tim:•Dorong anggota untuk melapor setiap insiden & insiden yg telah dicegah tetapi tetap terjadi juga, sebagai bahan pelajaran yg penting.

4.

LIBATKAN DAN BERKOMUNIKASI DENGANPASIEN

Kembangkan cara-cara komunikasi yg terbuka dgn pasien.RS:•Kebijakan : komunikasi terbuka ttg insiden dgn pasien & keluarga•Pasien & kel. mendapat informasi bila terjadi insiden •Dukungan, pelatihan & dorongan semangat kepada staf agar selalu terbuka kepada pasien & kel. (dlm seluruh proses asuhan pasien)

Tim:

•Hargai & dukung keterlibatan pasien & kel. bila telah terjadi insiden

•Prioritaskan pemberitahuan kpd pasien & kel. bila terjadi insiden

•Segera setelah kejadian, tunjukkan empati kpd pasien & kel.

5.

BELAJAR & BERBAGI PENGALAMAN TTG KP Dorong staf anda utk melakukan analisis akar masalah untuk belajar bagaimana & mengapa kejadian itu timbul.RS:•Staf terlatih mengkaji insiden secara tepat, mengidentifikasi sebab•Kebijakan : kriteria pelaksanaan Analisis Akar Masalah (Root Cause Analysis/RCA) atau Failure Modes & Effects Analysis (FMEA) atau metoda analisis lain, mencakup semua insiden & minimum 1 X per tahun utk proses risiko tinggi.

Tim:•Diskusikan dalam tim pengalaman dari hasil analisis insiden •Identifikasi bagian lain yg mungkin terkena dampak & bagi pengalaman tsb.

6.

CEGAH CEDERA MELALUI IMPLEMENTASI SISTEM KP

Gunakan informasi yang ada tentang kejadian / masalah untuk melakukan perubahan pada sistem pelayanan.

RS•Tentukan solusi dengan informasi dari sistem pelaporan, asesmen risiko, kajian insiden, audit serta analisis•Solusi mencakup penjabaran ulang sistem, penyesuaian pelatihan staf & kegiatan klinis, penggunaan instrumen yg menjamin KP. •Asesmen risiko untuk setiap perubahan •Sosialisasikan solusi yg dikembangkan oleh KKPRS - PERSI •Umpan balik kepada staf ttg setiap tindakan yg diambil atas insiden

Tim•Kembangkan asuhan pasien menjadi lebih baik & lebih aman.•Telaah perubahan yg dibuat tim & pastikan pelaksanaannya.•Umpan balik atas setiap tindak lanjut tentang insiden yg dilaporkan.

7.

STANDAR KESELAMATAN PASIEN

RUMAH SAKIT

(KARS – DEPKES)

2

Standar Keselamatan Pasien RS (KARS – DepKes)

I. Hak pasien II. Mendidik pasien dan keluargaIII. Keselamatan pasien dan asuhan berkesinambungan IV. Penggunaan metoda-metoda peningkatan kinerja, untuk melakukan evaluasi dan meningkatkan keselamatan pasien V. Peran kepemimpinan dalam

meningkatkan keselamatan pasien VI. Mendidik staf tentang keselamatan pasien VII. Komunikasi merupakan kunci bagi staf

untuk mencapai keselamatan pasien

KKP RS

2. Padang

5. Bandung

7. Yogya

12. Manado

1.

3.

4. 6.

8.

10. Banjarmasin

9.

11.

Socialization and try out of HPS program in 12 citiesJune – August 2006

Summary Of WHO/SEAR Regional Workshop on Patient Safety

• Patient safety must be built into all aspects of healthcare

• Patient safety is action-oriented• Patient safety is a mindset and a

behavior• Patient safety requires a safe

reporting environment • Patient safety requires a

partnership with patients, their families and communities

MEMBANGUN BUDAYA KESELAMATAN PASIEN DENGAN “LEADERSHIP”

QUALITY

SAFETYQUALITY SAFETY

TO ERR IS HUMAN

Active failures Latent Conditions

Errors

Near Misses Patient harm

Event reporting

Learning

Redesign

Safer patient care

Transactional

Transformational

The Patient Safety Hand Book

“PATIENT SAFETY” MERUPAKAN SUATU TRANSFORMASI KULTURAL.

Perubahan Budaya yang Diharapkan :• Culture of Safety• Blame-Free Culture• Reporting Culture• Learning Culture

Diperlukan upaya transformasional yang menyangkut intervensi multi

level dan multi dimensional yang terfokus pada misi dan strategi

organisasi, leadership style, serta budaya organisasi

CULTURE OF SAFETY

• SAFETY BEYOND QUALITY

Ternyata MUTU Pelayanan saja tidak cukup. Proses hukum di RS sangat meningkat, RS & Profesi gencar menjadi sasaran serangan tudingan. KESELAMATAN PASIEN mengubah “Blaming Culture” ke “Safety Culture”, dan mengurangi LITIGASI di RS

(Hillary Rodham Clinton and Barack Obama : Making Patient Safety the Centerpiece of Medical Liability Reform. New Engl J Med 354;21 www.nejm.org May 25, 2006.)

BLAME – FREE CULTURE

The Approach to Error

INDIVIDUAL ERROR FAILURE OF THE SYSTEM

SYSTEM ERROR HUMAN FAILURE

HRRI.Healthcare Risk Resources International

• Sebagian besar profesional adalah perfeksionis sehingga kegagalan akan menyebabkan penurunan moril secara pribadi dengan akibat kinerja yang menurun yang justru menimbulkan potensi untuk melakukan kesalahan.Oleh karena itu :

- Hindari tuduhan secara pribadi - Ciptakan lingkungan yang kondusif

• Pertanyaan pimpinan :– Apa yang telah terjadi ? (bukan “siapa yang

melakukan itu ?”)– Hambatan apa yang menghalangi

kemampuan anda melaksanakan tugas secara efisien ?

– Kejadian apalagi yang mungkin bisa timbul ?

Clinicians involved in an adverse event need...

• support• advice• recognition of

systems

nature of adverse events sense of security about Investigation & improvement processes

Fallibility is part of the human conditionWe can’t change the human condition

We can change the conditions under which people work

REPORTING CULTURE

PELAPORAN INTERNAL RS :– SISTEM PELAPORAN– ALUR PELAPORAN– FORMAT LAPORAN

PELAPORAN RS KE KKPRS-PERSI:_ KTD/KNC_ FORMAT BAKU

Medical error: NPSA – NHS, 2005

My mistakeEveryone makes mistakes. When patients areharmed, all those involved – staff, families andpatients – can feel devastated.It isn’t easy to be open and honest whenthings go wrong. You may worry that you’llbe blamed or that your career will suffer. Butthe NHS can only learn how to prevent errorsif you speak up when you make a mistake.Here, some of the most senior and influentialdoctors from across the country share theirmistakes and the lessons they learnedfrom them.

Medical error: NPSA – NHS, 2005

‘As I emptied the syringe, I realised with horror that I’dpicked up the wrong one’

‘I made an incision over what Itook to be a vein. As I hookedthe vessel, I realised that it wasthe common peroneal nerve’

‘I suddenly realised that I’d put infar too much heparin’

Dean of Postgraduate Medical Studies, North Western Deanery

President, Royal College of Surgeons of England

Chairman, British Medical Association

LEARNING CULTURE

Those who do not learn from their mistakes are condemned

to repeat themWe cannot change the human condition, but we can change the conditions under which humans work.

Professor James ReasonBMJ March 2000

Patients who experience an adverse event need..

• Apology -- emphaty• to know what happened• advice about necessary

treatment• change to prevent

recurrence• ongoing support

Siklus Kegiatan Keselamatan Pasien

Yan RSyang lebih

aman

@PERSI, 2006

PelaporanInsiden

Analisis/BelajarRiset

PengembanganSolusi

PanduanPedomanStandar

PelatihanSeminar

Implementasi &“Measurement”

PatientInvolvement/Communicatio

n

• Risk Grading Matrix

• Risk Analysis : RCA,

FMEA2.

3.

4.

5.

6.

1.

Untuk menciptakan perubahan diperlukan “Transformasional Leadership”,

bukan “Managership”

WHY ?

Keberhasilan Transformasi : • Peran Leadership 70 % - 90 %• Peran Managership 10 % - 30 %( Kotter )

“ Act as a Leader not a Manager, Stop Managing Start Leading !”

( Robert Flater : “Jack Welch and GE Way” )

APA YANG HARUS DILAKUKAN OLEH PIMPINAN RS ?

1. Langkah awal gerakan Patient Safety dimulai dengan suatu “Pernyataan” atau semacam “Deklarasi” tentang tekad untuk memulai aktivitas Patient Safety

Isi pernyataan mengandung elemen :• Nyatakan bahwa Patient Safety sangat penting

dan menjadi prioritas • Komitmen tentang tanggung jawab eksekutif

dalam Patient Safety • Aplikasikan pengetahuan dan keterampilan

yang mutakhir • Berlakukan “Blameless Reporting”• Percepat proses perubahan

2. BERDAYAKAN PARA “PELOPOR” (CHAMPION) DITIAP UNIT

3. BRIEFING TIAP PERTEMUAN4. SUSUN ORGANISASI DENGAN

PENANGGUNG JAWAB YANG JELAS5. LAKUKAN “PATIENT SAFETY

WALKROUND” DENGAN KONSENTRASI KESELAMATAN PASIEN

6. CIPTAKAN SUASANA KERJA YANG KONDUSIF

MANFAAT RS TERAPKAN KESELAMATAN PASIEN

• Kecenderungan “Green Product” -produk yang aman- di bidang industri lain, al.menjadi persyaratan dlm berbagai proses transaksi, sehingga menjadI makin laku/laris, makin dicari masyarakat

• RS yang menerapkan KP akan lebih ”dicari” oleh ”3rd Party Payer” :

Perusahaan-perusahaan dan Asuransi-asuransi akan mengutamakan memakai RS-RS tsb sebagai provider kesehatan karyawan / klien mereka, & kemudian akan diikuti oleh masyarakat yang akan lebih mencari RS yang aman. • Kegiatan RS di kawasan Blaming akan menurun krn

fokus di kawasan Patient Safety.

Pencanangan Gerakan Keselamatan Pasien

Rumah SakitOleh

Menteri Kesehatan

Seminar Nasional Persi 21 Agustus 2005

JCC

KESIMPULAN• DUGAAN MALPRAKTEK KTD • “PATIENT SAFETY “ MERUPAKAN LANGKAH

STRATEGIS :- Safer Care Quality (Safety Beyond Quality)- Hubungan Dokter-Pasien Partnership

• “PATIENT SAFETY” SUATU PERUBAHAN BUDAYA - Safety Culture- Blame-Free Culture- Reporting Culture- Learning Culture

• DIBUTUHKAN “KOMITMENT “ DAN “LEADERSHIP”

TERIMA KASIH

UTAMAKANKESELAMATAN PASIEN