Download - Konsep Dasar CKR
BAB I
KONSEP DASAR
A. Pengertian
Cedera kepala yaitu adanya deformasi berupa penyimpangan bentuk atau
penyimpangan garis pada tulang tengkorak, percepatan dan perlambatan ( accelerasi –
decelerasi ) yang merupakan perubahan bentuk. Dipengaruhi oleh perubahan
peningkatan pada percepatan faktor dan penurunan kecepatan, serta notasi yaitu
pergerakan pada kepala dirasakan juga oleh otak sebagai akibat perputaran pada
tindakan pencegahan.
Cedera kepala ringan adalah hilangnya fungsi neurology atau menurunnya
kesadaran tanpa menyebabkan kerusakan lainnya (Smeltzer, 2001:2211).
Cedera kepala ringan adalah trauma kepala dengan GCS: 15 (sadar penuh)
tidak ada kehilangan kesadaran, mengeluh pusing dan nyeri kepala, hematoma,
laserasi dan abrasi (Mansjoer, 2000:4).
Cidera kepala ringan adalah cedara otak karena tekanan atau kejatuhan
benda tumpul. (Bedong, M.A, 2001).
Cedera kepala ringan adalah cedera kepala tertutup yang ditandai dengan
hilangnya kesadaran sementara (Corwin, 2000: 176).
Jadi cedera kepala ringan adalah cedera karena tekanan atau kejatuhan benda
tumpul yang dapat menyebabkan hilangnya fungsi neurology sementara atau
menurunnya kesadaran sementara, mengeluh pusing nyeri kepala tanpa adanya
kerusakan lainnya.
B. Etiologi
1. Trauma tumpul : Kecepatan tinggi (tabrakan motor dan mobil) kecepatan rendah
(terjatuh, dipukul).
2. Trauma tembus : Luka tembus peluru dari cedera tembus lainnya (Mansjoer, 2000).
C. Patofisiologi
Otak dapat berfungsi dengan baik bila kebutuhan Oksigen dan Glukosa
dapat terpenuhi. Energi yang dihasilkan didalam sel-sel saraf hampir seluruhnya
melalui proses oksidasi. Otak tidak mempunyai cadangan oksigen, jadi kekurangan
aliran darah ke otak walaupun sebentar akan menyebabkan gangguan fungsi.
Demikian pula dengan kebutuhan oksigen sebagai bahan bakar metabolisme otak
tidak boleh kurang dari 20 mg %, karena akan menimbulkan koma. Kebutuhan
glukosa sebanyak 25 % dari seluruh kebutuhan glukosa tubuh, sehingga bila kadar
glukosa plasma turun sampai 70 % akan terjadi gejala – gejala permulaan disfungsi
cerebral.
Pada saat otak mengalami hipoksia, tubuh berusaha memenuhi kebutuhan
oksigen melalui proses metabolik anaerob yang dapat menyebabkan dilatasi
pembuluh darah. Pada kontusio berat, hipoksia atau kerusakan otak akan terjadi
penimbunan asam laktat akibat metabolisme anaerob. Hal ini akan menyebabkan
asidosis metabolik.
Dalam keadaan normal cerebal blood flow (CBF) adalah 50–60
ml/menit/100gr jaringan otak, yang merupakan 15 % dari cardiac output. Trauma
kepala menyebabkan perubahan fungsi jantung sekuncup aktivitas atypical-
myocardial, perubahan tekanan vaskuler dan udem paru. Perubahan otonom pada
fungsi ventrikel adalah perubahan gelombang T dan P dan disritmia, fibrilasi atrium
dan ventrikel, takikardia.
Akibat adanya perdarahan otak akan mempengaruhi tekanan vaskuler,
dimana penurunan tekanan vaskuler menyebabkan pembuluh darah arteriol akan
berkontraksi. Pengaruh persarafan simpatik dan parasimpatik pada pembuluh darah
arteri dan arteriol otak tidak begitu besar.
D. Klasifikasi Klinis
1. Cedera kepala ringan CGS : 15, Tidak ada konkusi, pasien dapat mengeluh nyeri
kepala dan pusing, pasien dapat menderita abrasi, laserasi atau hematoma kulit
kepala.
2. Cedera kepala sedang CGS : 9-14, konkusi, amnesia pasca trauma, muntah, tanda
fraktur tengkorak, kejang.
3. Cedera kepala berat GCS : 3-8, penurunan derajat kesadaran secara progresif,
tanda neurologist fokal. (Mansjoer, 2000 :4)
E. Tanda dan Gejala
1. Hilangnya tingkat kesadaran sementara
2. Hilangnya fungsi neurology sementara
3. Sukar bangun
4. Sukar bicara
5. Konkusi
6. Sakit kepala berat
7. Muntah
8. Kelemahan pada salah satu sisi tubuh
F. Prinsip – prinsip pada trauma kepala.
Tulang tengkorak sebagai pelindung jaringan otak, mempunyai daya elatisitas
untuk mengatasi adanya pukulan. Bila daya/toleransi elastisitas terlampau akan terjadi
fraktur. Berat/ringannya cedera tergantung pada:
1. Lokasi yang terpengaruh:
Cedera kulit
Cedera jaringan tulang
Cedera jaringan otak
2. Keadaan kepala saat terjadi benturan
Masalah utama adalah terjadinya peningkatan tekanan intrakranial ( TIK )
TIK dipertahankan oleh 3 komponen:
1. Volume darah / pembuluh darah ( ± 75 – 150 ml )
2. Volume jaringan otak ( ± 1200 – 1400 ml )
3. Volume LCS ( ± 75 – 150
G. Tipe Trauma Kepala
Tipe/macam-macam trauma kepala antara lain:
1. Trauma kepala terbuka
Kerusakan otak dapat terjadi bila tulang tengkorak masuk ke dalam jaringan otak
dan melukai:
Merobek durameter dan LCS merembes
Saraf otak
Jaringan otak
Gejala fraktur basis:
Battle sign
Hemotympanum
Periorbital echymosis
Rhinorrhoe
Orthorrhoe
Brill hematom
2. Trauma kepala tertutup
a. Komosio
Cidera kepala ringan.
Disfungsi neurologis sementara dan dapat pulih kembali.
Hilang kesadaran sementara, kurang dari 10 – 20 menit.
Tanpa kerusakan otak permanen.
Muncul gejala nyeri kepala, pusing, muntah.
Disorientasi sementara.
Tidak ada gejala sisa.
MRS kurang 48 jam (kontrol 24 jam pertama, observasi tanda-tanda vital.
Tidak ada terapi khusus).
Istirahat mutlak,setelah keluhan hilang coba mobilisasi bertahap, duduk,
berdiri, pulang.
Setelah pulang dianjurkan kontrol, aktivitas sesuai, istirahat cukup, diet
cukup.
b. Kontosio
Ada memar otak.
Perdarahan kecil lokal/difusi (gangguan local, perdarahan).
Gejala :
- Gangguan kesadaran lebih lama
- Kelainan neurologik positif, reflek patologik positif, lumpuh, konvulsi.
- Gejala TIK meningkat.
- Amnesia retrograd lebih nyata
c . Hematom epidural
Perdarahan antara tulang tengkorak dan durameter.
Lokasi terering temporal dan frontal.
Kategori talk and die.
Sumber: pecahnya pembuluh darah meningen dan sinus venosus
Gejala: manifestasinya adanya desak ruang
Penurunan kesadaran ringan saat kejadian periode Lucid (beberapa menit –
beberapa jam ), penurunan kesadaran hebat; koma, serebrasi, dekortisasi, pupil
dan isokor, nyeri kepala hebat, reflek patologik positif.
d. Hematom subdural
Perdarahan antara durameter dan archnoid.
Biasanya pecah vena; akut, subakut, kronis.
Akut :
- Gejala 24 – 48 jam
- Sering brhubungan dengan cidera otak dan medulla oblongata.
- PTIK meningkat
- Sakit kepala, kantuk, reflek melambat, bingung, reflek pupil lambat.
Sub akut
Berkembang 7 – 10 hari, kontosio agak berat, adanya gejala TIK meningkat,
kesadaran menurun.
Kronis :
- Ringan, 2 minggu 3-4 bulan
- Perdarahan kecil-kecil terkumpul pelan dan meluas.
- Gejala sakit kepala, letargi, kacau mental, kejang, disfgia.
e Hematom Intrakranial
Perdarahan intraserebral ± 25 cc atau lebih
Selalu diikuti oleh kontosio
Penyebab: Fraktur depresi, penetrasi peluru, gerakan akselerasi –
deselerasi mendadak.
Herniasi juga merupakan ancaman nyata, adanya bekuan darah, edema local.
Karena adanya kompresi langsung pada batang otak → gejala pernapasan abnormal :
Chyne stokes
Hiperventilasi
Apneu
1. Sistem Kardiovaskuler
Trauma kepala → perubahan fungsi jantung : kontraksi, edema paru, tekanan
vaskuler.
Perubahan saraf otonom pada fungsi ventrikel : Disritmia, Fibrilasi, Takikardia.
Tidak adanya stimulus endogen saraf simpatis → terjadi penurunan
kontraktilitas ventrikel → curah jantung menurun → meningkatklan thanan
ventrikel kiri → edema paru.
2. Sistem Metabolisme
Trauma kepala → cenderung terjadi retensi Na, air, dan hilangnya sejumlah
Nitrogen.
Dalam kedaan stress fisiologis.
H. Penatalaksanaan
Observasi dan pemeriksaan fisik
1. Keadaan umum : Lemah, gelisah, cenderung untuk tidur
2. TTV : Suhu, nadi, tensi, RR, GCS
3. Body of system
a. Pernafasan ( B1 : Breathing )
Hidung : Kebersihan
Dada : Bentuk simetris kanan kiri, retraksi otot bantu pernafasan, ronchi
di seluruh lapangan paru, batuk produktif, irama pernafasan, nafas
dangkal.
Inspeksi : Inspirasi dan ekspirasi pernafasan, frekuensi, irama, gerakan
cuping hidung, terdengar suara nafas tambahan bentuk dada, batuk
Palpasi : Pergerakan asimetris kanan dan kiri, taktil fremitus raba sama
antara kanan dan kiri dinding dada
Perkusi : Adanya suara-suara sonor pada kedua paru, suara redup pada
batas paru dan hepar.
Auskultasi : Terdengar adanya suara vesikuler di kedua lapisan paru,
suara ronchi dan weezing.
b. Kardiovaskuler ( B2 : Bleeding )
Inspeksi : Bentuk dada simetris kanan kiri, denyut jantung pada ictus
cordis 1 cm lateral medial ( 5 ) Pulsasi jantung tampak..
Palpasi : Frekuensi nadi/HR, tekanan darah, suhu, perfusi dingin,
berkeringat
Perkusi : Suara pekak
Auskultasi : Irama reguler, sistole/murmur, bendungan vena jugularis,
oedema
c. Persyarafan ( B3 : Brain ) Kesadaran, GCS
Kepala : Bentuk ovale, wajah tampak mioring ke sisi kanan
Mata : Konjungtiva tidak anemis, sklera tidak icteric, pupil isokor,
gerakan bola mata mampu mengikuti perintah.
Mulut : Kesulitan menelan, kebersihan penumpukan ludah dan lendir,
bibir tampak kering, terdapat afasia.
Leher : Tampak pada daerah leher tidak terdapat pembesaran pada leher,
tidak tampak perbesaran vena jugularis, tidak terdapat kaku kuduk.
d. Perkemihan-eliminasi urine ( B4 : Bledder )
Inspeksi : Jumlah urine, warna urine, gangguan perkemihan tidak ada,
pemeriksaan genitalia eksternal, jamur, ulkus, lesi dan keganasan.
Palpasi : Pembesaran kelenjar inguinalis, nyeri tekan.
Perkusi : Nyeri pada perkusi pada daerah ginjal.
e. Pencernaan-eliminasi alvi ( B5 : Bowel )
Inspeksi : Mulut dan tenggorokan tampak kering, abdomen normal tidak
ada kelainan, keluhan nyeri, gangguan pencernaan ada, kembung
kadang-kadang, terdapat diare, buang air besar perhari.
Palpasi : Hepar tidak teraba, ginjal tidak teraba, anoreksia, tidak ada
nyeri tekan.
Perkusi : Suara timpani pada abdomen, kembung ada suara pekak pada
daerah hepar.
Auskultasi : Peristaltik lebih cepat.
Abdomen : Tidak terdapat asites, turgor menurun, peristaltik
ususnormal.
Rektum : Rectal to see
f. Tulang-otot-integumen ( B6 : Bone )
Kemapuan pergerakan sendi : Kesakitan pada kaki saat gerak pasif,
droop foot, kelemahan otot pada ekstrimitas atas dan bawah.
Kulit : Warna kulit, tidak terdapat luka dekubitus, turgor baik, akral
kulit.
Pemeriksaan Diagnostik:
CT Scan: tanpa/dengan kontras) mengidentifikasi adanya hemoragik,
menentukan ukuran ventrikuler, pergeseran jaringan otak.
Angiografi serebral: menunjukkan kelainan sirkulasi serebral, seperti
pergeseran jaringan otak akibat edema, perdarahan, trauma.
X-Ray: mendeteksi perubahan struktur tulang (fraktur), perubahan struktur
garis (perdarahan / edema), fragmen tulang.
Analisa Gas Darah: medeteksi ventilasi atau masalah pernapasan
(oksigenasi) jika terjadi peningkatan tekanan intrakranial.
Elektrolit: untuk mengkoreksi keseimbangan elektrolit sebagai akibat
peningkatan tekanan intrakranial.
Prioritas perawatan:
1. Memaksimalkan perfusi/fungsi otak
2. Mencegah komplikasi
3. Pengaturan fungsi secara optimal/mengembalikan ke fungsi normal.
4. Mendukung proses pemulihan koping klien/keluarga
5. Pemberian informasi tentang proses penyakit, prognosis, rencana pengobatan,
dan rehabilitasi.
DIAGNOSA KEPERAWATAN:
1. Perubahan perfusi jaringan serebral berhubungan dengan penghentian aliran
darah (hemoragi, hematoma); edema cerebral; penurunan TD
sistemik/hipoksia (hipovolemia, disritmia jantung)
2. Resiko tinggi pola napas tidak efektif berhubungan dengan kerusakan
neurovaskuler (cedera pada pusat pernapasan otak). Kerusakan persepsi atau
kognitif. Obstruksi trakeobronkhial.
3. Perubahan persepsi sensori berhubungan dengan perubahan transmisi
dan/atau integrasi (trauma atau defisit neurologis).
4. Perubahan proses pikir berhubungan dengan perubahan fisiologis; konflik
psikologis.
5. Kerusakan mobilitas fisik berhubungan dengan kerusakan persepsi atau
kognitif. Penurunan kekuatan/tahanan. Terapi pembatasan /kewaspadaan
keamanan, misal: tirah baring, imobilisasi.
6. Resiko tinggi terhadap infeksi berhubungan dengan jaringan trauma, kulit
rusak, prosedur invasif. Penurunan kerja silia, stasis cairan tubuh.
Kekurangan nutrisi. Respon inflamasi tertekan (penggunaan steroid).
Perubahan integritas sistem tertutup (kebocoran CSS)
7. Resiko tinggi terhadap perubahan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh
berhubungan dengan perubahan kemampuan untuk mencerna nutrien
(penurunan tingkat kesadaran). Kelemahan otot yang diperlukan untuk
mengunyah, menelan. Status hipermetabolik.
8. Kurang pengetahuan mengenai kondisi dan kebutuhan pengobatan
berhubungan dengan kurang pemajanan, tidak mengenal informasi. Kurang
mengingat/keterbatasan kognitif.
RENCANA TINDAKAN KEPERAWATAN
1. Perubahan perfusi jaringan serebral berhubungan dengan penghentian
aliran darah (hemoragi, hematoma); edema cerebral; penurunan TD
sistemik/hipoksia (hipovolemia, disritmia jantung)
Tujuan:
Mempertahankan tingkat kesadaran biasa/perbaikan, kognisi, dan fungsi
motorik/sensorik.
Kriteria hasil:
Tanda vital stabil dan tidak ada tanda-tanda peningkatan TIK
Rencana Tindakan :
a. Tentukan faktor-faktor yg menyebabkan koma/penurunan perfusi jaringan
otak dan potensial peningkatan TIK.
b. Pantau /catat status neurologis secara teratur dan bandingkan dengan nilai
standar GCS.
c. Evaluasi keadaan pupil, ukuran, kesamaan antara kiri dan kanan, reaksi
terhadap cahaya.
d. Pantau tanda-tanda vital: TD, nadi, frekuensi nafas, suhu.
e. Pantau intake dan out put, turgor kulit dan membran mukosa.
f. Turunkan stimulasi eksternal dan berikan kenyamanan, seperti lingkungan
yang tenang.
g. Bantu pasien untuk menghindari /membatasi batuk, muntah, mengejan.
h. Tinggikan kepala pasien 15-45 derajad sesuai indikasi/yang dapat
ditoleransi.
i. Batasi pemberian cairan sesuai indikasi.
j. Berikan oksigen tambahan sesuai indikasi.
k. Berikan obat sesuai indikasi, misal: diuretik, steroid, antikonvulsan,
analgetik, sedatif, antipiretik.
2. Resiko tinggi pola napas tidak efektif berhubungan dengan kerusakan
neurovaskuler (cedera pada pusat pernapasan otak). Kerusakan persepsi
atau kognitif. Obstruksi trakeobronkhial.
Tujuan:
Mempertahankan pola pernapasan efektif.
Kriteria hasil :
Bebas sianosis, GDA dalam batas normal
Rencana tindakan :
a. Pantau frekuensi, irama, kedalaman pernapasan. Catat ketidakteraturan
pernapasan.
b. Pantau dan catat kompetensi reflek gag/menelan dan kemampuan pasien
untuk melindungi jalan napas sendiri. Pasang jalan napas sesuai indikasi.
c. Angkat kepala tempat tidur sesuai aturannya, posisi miirng sesuai indikasi.
d. Anjurkan pasien untuk melakukan napas dalam yang efektif bila pasien
sadar.
e. Lakukan penghisapan dengan ekstra hati-hati, jangan lebih dari 10-15 detik.
Catat karakter, warna dan kekeruhan dari sekret.
f. Auskultasi suara napas, perhatikan daerah hipoventilasi dan adanya suara
tambahan yang tidak normal misal: ronkhi, wheezing, krekel.
g. Pantau analisa gas darah, tekanan oksimetri
h. Lakukan rontgen thoraks ulang.
i. Berikan oksigenasi.
j. Lakukan fisioterapi dada jika ada indikasi.
3. Resiko tinggi terhadap infeksi berhubungan dengan jaringan trauma, kulit
rusak, prosedur invasif. Penurunan kerja silia, stasis cairan tubuh.
Kekurangan nutrisi. Respon inflamasi tertekan (penggunaan steroid).
Perubahan integritas sistem tertutup (kebocoran CSS)
Tujuan:
Mempertahankan normotermia, bebas tanda-tanda infeksi.
Kriteria hasil :
Mencapai penyembuhan luka tepat waktu.
Rencana tindakan :
a. Berikan perawatan aseptik dan antiseptik, pertahankan tehnik cuci tangan
yang baik.
b. Observasi daerah kulit yang mengalami kerusakan, daerah yang terpasang
alat invasi, catat karakteristik dari drainase dan adanya inflamasi.
c. Pantau suhu tubuh secara teratur, catat adanya demam, menggigil, diaforesis
dan perubahan fungsi mental (penurunan kesadaran).
d. Anjurkan untuk melakukan napas dalam, latihan pengeluaran sekret paru
secara terus menerus. Observasi karakteristik sputum.
e. Berikan antibiotik sesuai indikasi
4. Kerusakan mobilitas fisik berhubungan dengan kerusakan persepsi atau
kognitif. Penurunan kekuatan/tahanan. Terapi pembatasan /kewaspadaan
keamanan, misal: tirah baring, imobilisasi.
Tujuan : Pasien adapt melakukan aktivitas fisik.
Kriteria hasil :
Klien akan melaporkan peningkatan kekuatan/ tahanan.
Pasien tidak tampak lemah.
Rencana tindakan :
a. Dorong klien untuk berbaring dalam posisi terlentang dengan bantalan
penghangat diatas abdomen.
b. Singkirkan pemandangan yang tidak menyenagkan dan bau yang tidak sedap
dari lingkungan klien.
c. Dorong masukan jumlah kecil dan sering dari cairan jernih (misal :teh encer,
air jahe, agar-agar, air) 30-60 ml tiap ½ -2 jam.
d. Instruksikan klien untuk menghindari hal ini :
Cairan yang panas dan dingin
Makanan yang mengandung serat dan lemak (misal; susu, buah)
Kafein
e. Lindungi area perianal dari iritasi
5. Resiko tinggi terhadap perubahan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh
berhubungan dengan perubahan kemampuan untuk mencerna nutrien
(penurunan tingkat kesadaran). Kelemahan otot yang diperlukan untuk
mengunyah, menelan. Status hipermetabolik.
Tujuan :
Intake nutrisi meningkat.
Keseimbangan cairan dan elektrolit.
Berat badan stabil.
Torgor kulit dan membran mukosa membaik.
Membantu keluarga dalam memenuhi kebutuhan nutrisi diberikan per oral.
Keluarga mampu menyebutkan pantangan yang tidak boleh dimakan, yaitu
makan rendah garam dan rendah lemak.
Kriteria hasil :
Klien dapat mengatakan kondisinya sudah mulai membaik dan tidak lemas
lagi. Klien diberikan rentang skala (1-10).
Rencana tindakan :
a. Mengkaji keadaan nutrisi untuk mengetahui intake nutrisi klien.
b. Kaji faktor penyebab perubahan nutrisi (klien tidak nafsu makan, klien
kurang makan makanan yang bergizi, keadaan klien lemah dan banyak
mengeluarkan keringat).
c. Kolaborasi dengan tim gizi tentang pemberian mekanan yang sesuai dengan
program diet (rendah garam dan rendah lemak).
d. Membantu keluarga dalam memberikan asupan makanan peroral dan
menyarankan klien untuk menghindari makanan yang berpantangan dengan
penyakitnya.
e. Membantu memberikan vitamin dan mineral sesuai program.
f. Kolaborasi dengan Tim dokter dalam pemberian Transfusi Infus RD 5%
1500 cc/24 jam dan NaCl.
6. Resiko tinggi terhadap infeksi berhubungan dengan jaringan trauma, kulit
rusak, prosedur invasif. Penurunan kerja silia, stasis cairan tubuh.
Kekurangan nutrisi. Respon inflamasi tertekan (penggunaan steroid).
Perubahan integritas sistem tertutup (kebocoran CSS)
Tujuan : Tidak terdapat tanda-tanda dan gejala terjadinya infeksi.
Kriteria Hasil :
Bebas tanda-tanda infeksi dan mempertahankan normotermia.
Mencapai penyembuhan luka tepat waktu bila ada.
Rencana Tindakan:
a. Berikan perawatan aseptic dan antiseptic, pertahankan teknik cuci tangan
yang baik.
b. Observasi daerah kulit yang mengalami kerusakan (seperti luka, garis,
jahitan), daerah yang terpasang alat invasi (terpasang infus dan sebagainya),
catat karakteristik dari darinase dan adanya inflamasi.
c. Pantau suhu tubuh secara teratur. Catat adanya demam, menggigil, diaforesis
dan perubahan fungsi mental (penurunan kesadaran).
d. Observasi warna/kejernihan urine. Catat adanya bau busuk (yang tidak
enak).
e. Anjurkan untuk melakukan nafas dalam, latihan pengeluaran secret paru
secara terus-menerus. Observasi karakteristik sputum.
f. Berikan antibiotic sesuai indikasi.
7. Resiko tinggi terhadap perubahan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh
berhubungan dengan perubahan kemampuan untuk mencerna nutrien
(penurunan tingkat kesadaran). Kelemahan otot yang diperlukan untuk
mengunyah, menelan. Status hipermetabolik.
Tujuan : Kebutuhan nutrisi pasien terpenuhi.
Kriteria Hasil :
Terjadinya peningkatan berat badan sesuai tujuan.
Tidak mengalami tanda-tanda malnutrisi, dengan nilai laboratorium dalam
rentang normal.
Rencana Tindakan:
a. Kaji kemampuan pasien untuk mengunyah, menelan, batuk dan mengatasi
sekresi.
b. Auskultasi bising usus, catat adanya penurunan/hilangnya suara yang
hiperaktif.
c. Timbang berat badan sesuai indikasi.
d. Berikan makan dalam jumlah kecil dan waktu yang sering dengan teratu.
e. Tingkatkan kenyamanan, lingkungan yang santai termasuk sosialisasi saat
makan. Anjurkan orang terdekat untuk membawa makanan yang disukai
pasien.
f. Konsultasi dengan ahli gizi dan pantau pemeriksaan laboratorium ;seperti
glukosa, ureum, kreatinin.
8. Kurang pengetahuan mengenai kondisi dan kebutuhan pengobatan
berhubungan dengan kurang pemajanan, tidak mengenal informasi.
Kurang mengingat/keterbatasan kognitif
Tujuan :
Pengetahuan tentang penyakit, kebutuhan pengobatan meningkat.
Kriteria Hasil :
Berpartisipasi dalam proses belajar.
Mengungkapkan pemahaman tentang kondisi, aturan pengobatan.
Memulai perubahan gaya hidup baru dan keterlibatan dalam program
rehabilitasi.
Rencana Tindakan :
a. Evaluasi kemampuan dan kesiapan untuk belajar dari pasien dan juga
keluarganya.
b. Berikan informasi yang berhubungan dengan proses trauma dan pengaruh
sesudahnya.
c. Diskusikan rencana untuk memenuhi kebutuhan perawatan diri.
d. Diskusikan dengan pasien dan orang terdekat perkembangan dari gejala
seperti munculnya tanda gejala yang pernah dialaminya saat trauma (emosi,
pikiran melayang).
e. Anjurkan pentingnya untuk melakukan evaluasi dengan tim rehabilitasi,
seperti terapi fisik, dan sebagainya termasuk pula untuk melatih kembali
proses kognitif.
BAB II
LAPORAN KASUS
1. PENGKAJIAN
Tanggal masuk : 25 Februari 2010
Jam : 11.30 WIB
Ruang : Wijaya Kususma
No.Reg : 04669220
Identitas :
Nama Pasien : Tn. S
Umur : 40 tahun
Jenis Kelamin : Laki-laki
Pendidikan : Tamat SLTP
Alamat : Ds. Bekutuk-Randublatung
Pekerjaan : Petani
Agama : Islam
Suku bangsa : Jawa/Indonesia
Cara Masuk : Melalui IGD
Tgl pengkajian : 27 Februari 2010, jam 11.00 WIB
Penanggung Jawab Pasien :
Penanggung pasien : Keluarga
Nama penanggung pasien : Ny.S
Umur : 37 tahun
Hubungan dengan pasien : Istri
Suku/Bangsa : Jawa/Indonesia
Pendidikan : Tamat SD
Pekerjaan : Petani
Alamat penanggung pasien : Ds. Bekutuk – Randublatung.
1. Riwayat Keperawatan
1) Keluhan Utama :
Pasien datang dengan pusing.
2) Riwayat Keperawatan Sekarang
Pasien mengatakan mengalami post kecelakaan lalu lintas pada hari Kamis, 25
Februari 2010. Pasien merasa pusing kemudian tidak sadar dan dibawa ke BRSD
Dr. R Soeprapto Cepu. Setelah dilakukan pemeriksaan di IGD terdapat hematoma di
kepala, merasa mual, dan ingin muntah. Di IGD pasien mendapatkan terapi Infus
NACL 20 tetes/mnt, Kalnex 250 mg, Piracetam 1 gram, Dexametason 1 Ampul,
Nicholin 250 mg. Kemudian pasien dirawat di ruang Wijaya Kusuma..
3) Riwayat Keperawatan Dahulu
Pasien tidak mempunyai riwayat penyakit hipertensi,DM,dan penyakit menular
yang lain, pasien tidak pernah opname dirumah sakit sebelumnya. Pasien
mengatakan tidak pernah mengalami kecelakaan sehingga mengalami pusing
kepala hingga masuk rumah sakit.
4) Riwayat Keperawatan Keluarga
Keluarga pasien tidak ada yang menderita penyakit menular/kronik seperi TBC
atau HIV AIDS.
POLA KESEHATAN (MODEL KONSEPTUAL )
1. Pola Manajemen Kesehatan
Pasien mengatakan bahwa setiap ada anggota keluarga yang sakit akan berobat ke
Puskesmas atau Yankes yang terdekat, terkadang hanya membeli obat bebas di
warung. Pasien tidak mempunyai riwayat alergi terhadap obat-obatan dan makanan.
Pasien selalu menerapkan perilaku hidup bersih dan terkadang minum jamu
tradisional dalam menjaga kesehatannya. Pasien mengatakan selama sakit ini akan
mematuhi perawatan dan pengobatan yang dilakukan rumah sakit.
2. Pola Kebutuhan Nutrisi
Makanan Sebelum Sakit Selama sakit
Frekwensi makanan 3 kali sehari 3 kali sehari
Porsi mak. yg dihabiskan 1 piring 2-3 sendok
Jenis makanan Nasi, sayur, lauk-pauk diit teem
Masalah makanan Tidak ada Nafsu makan
Menurun ( mual )
Minuman Sebelum sakit Sesudah sakit
Frekwensi minum 5-6 gelas/hari(1500cc) 4-5 gelas/hari(1250cc)
Jenis minuman air putih, teh air putih, teh
Pasien mengatakan selama sakit nafsu makannya menurun, merasa mual dan ingin
muntah.
3. Pola Eliminasi
BAK Sebelum sakit Selama sakit
Frekwensi 4-5 x/hari 4-5 x/hari
Warna kuning jernih kuning jernih
Jumlah 1500 cc/hr 1500-2000 cc/hr
Bau urea urea
Masalah Tidak ada Tidak ada
BAB
Frekwensi 1x/hari 1 x/hari
Konsistensi Lunak Lunak
Masalah Tidak ada Tidak ada
4. Pola Aktivitas Latihan
Sebelum sakit dalam aktivitas keseharian pasien bekerja sebagai petani. Semua
aktivitas sehari-hari (Berpakaian, Ma-mi, Bak-bab, personal hygiene) dilakukan
sendiri tanpa bantuan orang lain.
Selama sakit aktivitas pasien terbatas di tempat tidur. Aktivitas (Berpakaian, Ma-mi,
Bak-bab, personal hygiene) dilakukan dengan bantuan keluarga. Pasien mengatakan
badannya merasa lemah belum mampu melakukan aktivitas sendiri dan karena
pengaruh terapi yang diberikan yaitu mengurangi aktivitas bila masih pusing.
5. Pola Istirahat dan Tidur
Sebelum sakit ; Pasien tidur sehari 7-8 jam mulai tidur jam 21.00 WIB, bangun jam
05.00 WIB dan pasien tidak biasa tidur siang. Pasien tidak memakai obat penenang
untuk membantu pola tidur dan istirahatnya.
Selama sakit ; kebutuhan tidur pasien tidak terganggu, pasien tidur selama sakit 5-6
jam. Pasien mengatakan merasa kebutuhan tidurnya sudah tercukupi dengan tidur
siang.
6. Pola Kognitif – konseptual
Sebelum sakit ; dengan pendidikan pasien yang cukup, pasien memperhatikan
masalah-masalah kesehatannya terbukti bila pasien atau anggota keluarga sakit
segera memeriksakan ke Puskesmas atau yankes terdekat.
Selama sakit ; Keluarga tampak tidak cemas. Keluarga mengerti bahwa orang
dengan post KLL selalu merasa pusing sehingga keluarga tidak khawatir akan
keluhan passion. Keluarga mengatakan ingin mendapatkan pengobatan yang benar
agar penyakit Tn.S cepat sembuh dan segera pulang dari RS.
7. Pola konsep diri
Gambaran diri : Pasien merasa tidak ada kelainan pada dirinya, pasien hanya
merasakan badannya lemah.
Ideal diri : Pasien berharap segera sembuh dan pulang dari RS dengan
segera.
Harga diri : Saat ini pasien tidak merasa malu dengan keadaan dirinya yang
terbaring sakit, tapi kadang pasien terlihat sedikit sedih dengan
kondisinya.
Peran diri : Didalam keluarga pasien berperan sebagai kepala rumah tangga
yang mempunyai 3 orang anak. Pasien mengatakan hubungan
dengan istri dan anggota keluarga serta lingkungan rumah
berjalan baik dan tidak ada masalah.
Identitas diri : Pasien mempunyai kemampuan untuk melakukan tugas-tugas
sebagai kepala rumah tangga.
8. Pola koping stres, dalam menghadapi sakitnya ini pasien dan keluarga hanya dapat
berdoa dan bersabar.
9. Pola seksual dan reproduksi
Pasien mengatakan menikah 1 kali dan dari pernikahannya mempunyai 3 orang
anak.
10. Pola peran hubungan
Sebelum sakit ; hubungan pasien dengan keluarga, tetangga dan masyarakat
berjalan baik.
Selama sakit ; banyak tetangga masyarakat sekitarnya yang menjenguk pasien
selama sakit di rumah sakit.
2. Pemeriksaan Fisik (Head to Toe/Body System)
a. Keadaan Umum : Lemah
b. Tanda-tanda vital :
Kesadaran : Compos mentis, GCS : E4V5M6
Nadi : 84 x/menit
Nafas : 24 x/menit
Tekanan Darah : 110/80 mmHg
Suhu : 36,7 ° C
c. Kulit
Turgor kulit baik, pengisian kapiler kulit 2 dtk,hiper/hipopigmentasi tidak ada,
cyanosis tidak ada, icterus tidak ada, tidak ada luka.
d. Kepala
Bentuk kepala mesosepal, bersih dan tidak berbau, rambut hitam, lurus agak kusut,
terdapat hematoma pada kepala sebelah kanan.
e. Mata
Isokor, reflek pupil positif simetris, conjungtiva tidak anemis, sclera tidak ikteric,
hifema tidak ditemukan, nistagmus tidak ditemukan. Koordinasi gerak bola mata
simetris dan mampu mengikuti pergerakan benda secara terbatas.
f. Hidung
Simetris, bersih, conchae tidak membesar, tidak ada pernafasan cuping hidung,
tidak ada lendir.
g. Telinga
Simetris, bersih, tidak ada tanda radang telinga/mastoid. Serumen (+). Reflek
terhadap suara baik.
h. Mulut
Bibir tidak sianosis, mukosa mulut lembab, tonsil tidak membesar, stomatitis tidak
ada, tidak menggunakan protesa gigi, terdapat caries gigi.
i. Leher
Tidak terdapat pembesaran kelenjar thiroid dan kelenjar getah bening. Tidak
ditemukan distensi vena jugularis.
j. Dada
Inspeksi : Bentuk simetris, thriill apek tidak ditemukan, pergerakan naik-turun
dada teratur.
Palpasi : Gerak dada simetris, getaran focal fremitus teraba sama dilapang
paru , ictus cordis teraba di IC5
Perkusi : Suara dullness pada costa 3-6 sinistra-clavicula, tidak ada
pembesaran kardio.
Auskultasi : Suara bronco pada saluran nafas atas, suara nafas lapang paru
vesikuler, tidak ada wheezing dan ronkhi. Suara jantung S1S2
tunggal tanpa split
k. Perut
Inspeksi : Bentuk simetris, kulit bersih.
Auskultasi : Bising usus (+), 10-14x/mnt, abdominal bruits tidak ditemukan
Perkusi : tympani
Palpasi : Tidak ditemukan pembesaran limfe/hepar.
l. Ekstremitas
Bentuk simetris tidak ada lesi/luka. Tidak ditemukan deformitas, krepitasi dan
edema. Capilary time 2 detik, tidak sianosis dan bersih. Terpasang infus pada
tangan kanan.
3. Data Psikologis
a. Status Emosi
Pasien kooperatif saat diajak diskusi tentang kondisinya. Pasien tidak mudah
marah dan emosi stabil.
b. Gaya Komunikasi
Pasien dapat berkomunikasi dengan baik. Dalam berkomunikasi tidak
menggunakan bahasa isyarat (gerakan bibir, tangan dan anggota tubuh). Pasien
mampu berbahasa Indonesia dengan baik dan lancer.
c. Interaksi sosial
Interaksi dengan suami dan anggota keluarga yang lain saat ada di RS baik,
menunjukkan keharmonisan dalam interaksi keluarga.
d. Orientasi
Orientasi waktu, orang dan tempat baik.
4. Data Spiritual
Pasien beragama Islam, taat menjalankan ibadah, selama dirumah sakit pasien
masih taat menjalankan ibadah sholat.
5. Pemeriksaan Diagnostik
Laboratorium : 25 Februari 2010 harga normal
Hb : 9,4 gr% Lk 13-18 Pr 12-18
Leukosit : 8.700/mm2 4000 – 11.000
Eritrosit : 4,85/mm3 4,5 Jt – 6,0 Jt
Trombosit : 515.000/mm3 150.000 – 450.000
PCV : 33,8 % 37 - 50
SGOT : 19 u/l Lk 0 – 37 Pr 0 - 31
SGPT : 42 u/l Lk 0 – 42 Pr 0 - 32
GDS sewaktu : 115 mg%
Widal : (-)
Program Terapi tgl 25 Februari 2010 :
Infus NACL 20 tetes/mnt
Kalnex 250 mg
Piracetam 1 gram
Dexametason 1 Ampul
Nicholin 250 mg.
2. DIAGNOSA KEPERAWATAN
No Tgl/Jam DATA FOKUS ETIOLOGI MASALAH TTD
1
2.
3.
27-02-2010
11.00 wib
27-02-2010
11.00 wib
27-02-2010
11.00 wib
DS: Pasien mengatakan masih merasa pusing.
DO:- Pasien lemah.- Ps tampak
meringis kesakitan
- Nadi : 84x/mt - Nafas: 24x/mt
- TD: 110/80 mmHg
DS: Pasien mengatakan tidak nafsu makan, merasa mual dan ingin muntah.
DO : - Pasien tampak lemah
- Makan habis 2-3 sendok.
- Hb: 9,4 gr%- Bising usus (+), 14-16 x/mnt
DS: Pasien mengatakan badannya terasa lemah, aktivitas dibantu keluarga.
DO : - Pasien lemah - Aktivitas
tampak dibantu kelurga
- Pasien terbaring di tmpt tidur.
Aliran darah ke
otak
O2
Asam laktat
Oedem otak
Ggn perfusi
jaringan
Cidera otak
sekunder
Stress
Sekresi as.lambung
Mual, muntah
Resti nutrisi
kurang
Asupan nutrisi
kurang
Lemah
Ggn mobilitas
fisik
Perubahan perfusi jaringan serebral b/d edema cerebral
Resiko tinggi terhadap perubahan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh b/d status hipermetabolik
Ggn mobilitas fisik b/d Terapi pembatasan /kewaspadaan keamanan (tirah baring, imobilisasi.)
3. RENCANA PERAWATAN
NO TGL/JAM DP TUJUAN TINDAKAN TTD
1 27/02/2010Jam 11.00 wib
Perubahan perfusi jaringan serebral b/d edema cerebral
Setelah dilakukan tindakan perawatan selama 2x24 jam diharapkan pasien mampu mempertahankan tingkat kesadaran biasa/perbaikan, kognisi, dan fungsi motorik/sensorik, dengan KH : Tanda vital stabil
dan tidak ada tanda-tanda peningkatan TIK
a. Pantau /catat status neurologis secara teratur dan bandingkan dengan nilai standar GCS.
b. Evaluasi keadaan pupil, ukuran, kesamaan antara kiri dan kanan, reaksi terhadap cahaya.
c. Pantau tanda-tanda vital: TD, nadi, frekuensi nafas, suhu.
d. Pantau intake dan out put, turgor kulit dan membran mukosa.
e. Ciptakan lingkungan yang tenang.
f. Bantu pasien untuk menghindari /membatasi batuk, muntah, mengejan.
g. Tinggikan kepala pasien 15-45 derajad sesuai indikasi/yang dapat ditoleransi.
h. Batasi pemberian cairan sesuai indikasi.
i. Berikan obat dan oksigen sesuai indikasi.
2 27/02/2010Jam 11.00
wib
Resiko tinggi terhadap perubahan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh b/d status hipermetabolik
Setelah dilakukan tindakan perawatan selama 2x24 jam diharapkan keb. Nutrisi terpenuhi dengan KH : Intake nutrisi
meningkat, berat badan stabil.
Turgor kulit dan membran mukosa membaik.
Klien dapat mengatakan kondisinya sudah mulai membaik dan tidak lemas lagi.
g. Mengkaji keadaan nutrisi untuk mengetahui intake nutrisi klien.
h. Kaji faktor penyebab perubahan nutrisi (klien tidak nafsu makan, klien kurang makan makanan yang bergizi, keadaan klien lemah).
i. Kolaborasi dengan tim gizi tentang pemberian mekanan yang sesuai dengan program diet (rendah garam dan rendah
lemak).
j. Membantu keluarga dalam memberikan asupan makanan peroral dan menyarankan klien untuk menghindari makanan yang berpantangan dengan penyakitnya.
k. Membantu memberikan vitamin dan mineral sesuai program.
l. Kolaborasi dengan Tim dokter dalam pemberian Transfusi Infus RD 5% 1500 cc/24 jam dan NaCl.
3 27/02/2010Jam 11.00 wib
Ggn mobilitas fisik b/d Terapi pembatasan /kewaspadaan keamanan, misal: tirah baring, imobilisasi.
Setelah dilakukan tind perawatan selama 2x24 jam diharapkan Pasien adapt melakukan aktivitas fisik ringan dgn KH :
Klien akan melaporkan peningkatan kekuatan/ tahanan.
Pasien tidak tampak lemah.
a. Diskusikan dengan pasien kebutuhan untuk aktivitas
b. Berikan aktivitas alternatif dengan periode istirahat yang cukup.
c. Pantau tanda – tanda vital sebelum dan sesudah melakukan aktifitas.
d. Tingkatkan partisipasi pasien dalam melakukan aktivitas sehari-hari sesuai toleransi.
4. CATATAN PERKEMBANGAN
No
DX
Tgl/Jam Tindakan Respon Ttd
1&3
2
1.
3.
2.
3.
1.
27-02-201013.00
27-02-201013.10
27-02-201013.15
27-02-201013.20
27-02-201016.00
1-03-201011.10
1-03-201012.20
- Memantau tanda – tanda vital; tekanan darah, suhu, nadi, nafas, akral dingin, pusing.
- Memantau status neurologis dan membandingkan dengan nilai standar GCS.
- Mengkaji nadi perifer pengisian kapiler, turgor kulit dan membran mukosa.
- Menciptakan lingkungan yg tenang &saling percaya dengan mendengarkan penuh perhatian apa yg menjadi masalah pasien.
- Mendiskusikan dgn pasien mengenai keb.aktivitasnya selama sakit.
- Melakukan pemeriksaan bising usus, mencatat adanya nyeri abdomen, adanya mual dan muntah.
- Memberikan anjuran kpd keluarga untuk memberikan dukungan, rasa PD dan keyakinan akan kesembuhannya.
- Memberikan obat piracetam peroral
- Pasien kooperatif TD : 130/90 mmHgN : 86 x/mntR : 26 x/mntS : 37 ° C
- GCS 15
- Pasien kooperatifTurgor kulit baik, pengisian kapiler 2 dtk,, membran mukosa lembab.
- Pasien kooperatif
- Pasien mengatakan masih lemah dn masih mrs pusing.
- Pasien kooperatif; bising usus (+) 16-28 x/mnt, Pasien mengatakan mual jika melihat makanan.
- Keluarga kooperatif.
- Pasien kooperatif dan mau meminum obatnya.
2.
2..
1.
2.
2.
3.
1-03-201012.45
1-03-201013.00
1-03-201015.00
2-03-201011.35
11.40
2-03-201014.05
- Mendiskusikan tentang makanan bergizi dan kontrol sakitnya scr rutin setelah pulang dr RS.
- Mendiskusikan dgn pasien untuk mengungkapkan perasaannya tentang makanan.
- Memantau tanda – tanda vital; tekanan darah, suhu, nadi, nafas, akral dingin, pusing.
- Memantau status neurologis dan membandingkan dengan nilai standar GCS Mendemonstrasikan teknik penanganan stres dengan nafas dalam.
- Melakukan pemeriksaan bising usus, catat nyeri abdomen, mual muntah.
- Memberi penjelasan ttg pentingnya makanan dan nutrisi bagi kesembuhan pasien.
- Mengukur tingkat aktivitas pasien, kemampuan mobilitas pasien dengan mengukur kekuatan otot.
- Pasien kooperatif; pasien akan melakukannya.
- Pasien sudah merasa baikan, makan sudah habis 1 porsi, tidak merasa mual lagi.
- Pasien kooperatif TD : 120/90 mmHgN : 84x/mntR : 28 x/mntS : 36,5 ° C
- GCS 15- Pasien
mengatakan sudah tidak pusing lagi dan cpt ingin pulang.
- Pasien makan sudah merasa enak dan tidak merasa mual lagi.
- Pasien mengatakan sudah merasa lebih baik dari 2 hr yg lalu, sudah tidak mual lagi.
- Pasien kooperatif. Pasien mengatakan sudah mampu beraktivitas seperti biasanya.(ma-mi, higyene,Bowel)
5. Evaluasi
a. Perubahan perfusi jaringan serebral b/d edema cerebral
S : Pasien mengatakan sudah tidak merasa pusing lagi.
O : GCS : E4M6V5
Naadi : 84 x/menit
R : 28 x/menit
Suhu : 36,5 ° C
TD : 120/90 mmHg A : Masalah teratasi
P : -
b. Resiko tinggi terhadap perubahan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh b/d status hipermetabolik.
S : Pasien mengatakan sudah merasa lebih baik dan tidak merasa mual lagi.
O : - Pasien tidak lemah
- Pasien makan habis 1 porsi
- Peristaltik usus 16-20 x/menit, bising usus (+)
A : Masalah teratasi
P : -
c. Gangguan mobilitas fisik b/d terapi pembatasan /kewaspadaan keamanan (Tirah baring, imobilisasi).
S : Pasien mengatakan sudah mampu beraktivitas seperti biasanya dan tidak
lemah lagi
O : - Pasien tidak lemah
- Pasien adapt beraktivitas (ma-mi, hygiene, bowel) sendiri.
A : Masalah teratasi
P : -
DAFTAR PUSTAKA
Carpenito, Lynda. Juall, 2001, Buku Saku Diagnosa Keperawatan, ( terjemahan ), Edisi 8,
EGC, Jakarta.
Doenges, Marilyn E, dkk, 2000, Rencana Asuhan Keperawatan Pedoman untuk
Perencanaan dan Pendokumentasian Perawat Pasien, ( Terjemahan ) , Edisi 3,
EGC, Jakarta.
Hinchiff, Sue, 1999, Kamus Keperawatan, Editor Yasmin Asih, Edisi 17, EGC. Jakarta.
Mansjoer, Arif dkk, 2000, Kapita Selekta Kedokteran, Jilid 1, Media Aesculapius, Jakarta.
Smelttzer, Suzanne C, Bare Brenda G, 2002, Buku Ajar Keperawatan Medikal Bedah
Brunner dan Suddart, ( Terjemahan ), Edisi 8, Volume 2, EGC, Jakarta.
Suyono, Slamet, 1996, Buku Ajar Ilmu Penyakit Dalam, Jilid 1, Edisi 3, Balai Penerbit,
FKUI, Jakarta.
Sylvia, A, Price Wilson, Loarain M, 2005, Patofisiologi Konsep Klinik Proses – Proses
Penyakit, ( Terjemahan ), Edisi 6, EGC, Jakarta.
Warpadji, Sarwono, dkk, 2001, Buku Ajar Ilmu Penyakit Dalam Jilid 1, Edisi 3, Balai
Penerbit, FKUI, Jakarta.