Transcript
Page 1: Konsep Dasar Asuhan Keperawatan Snh

LAPORAN PENDAHULUAN

ASUHAN KEPERAWATAN PADA PASIEN DENGAN

STROKE NON HEMORAGIK

OLEH:

KADEK AYU ASTRI NOVITASARI, S.Kep

14.901.0951

PROGRAM STUDI PROFESI NERS

SEKOLAH TINGGI ILMU KESEHATAN WIRA MEDIKA PPNI BALI

2015

Page 2: Konsep Dasar Asuhan Keperawatan Snh

A. KONSEP DASAR PENYAKIT

1. Definisi

Stroke merupakan kelainan fungsi otak yang timbul mendadak yang disebabkan

oleh gangguan peredaran darah otak dan bisa terjadi pada siapa saja dan kapan saja.

Menurut WHO, stroke adalah adanya tanda – tanda klinik yang berkembang cepat

akibat gangguan fungsi otak fokal (global) dengan gejala – gejala yang berlangsung

selama 24 jam atau lebih yang menyebabkan kematian tanpa adanya penyebab lain

yang jelas selain vascular (Hendro Susilo, 2006).

Stroke adalah kehilangan fungsi otak yang diakibatkan oleh berhentinya suplai

darah ke bagian otak.

Stroke adalah gangguan peredaran darah otak yang menyebabkan deficit

neurologis mendadak sebagai akibat iskemia atau hemoragi sirkulasi saraf otak

(Sudoyo Aru, 2009).

Stroke non hemoragik (iskemik) adalah gangguan peredaran darah pada otak

yang dapat berupa penyumbatan pembuluh darah arteri, sehingga menimbulkan infark

atau iskemik. Umumnya terjadi pada saat penderita istirahat. Tidak terjadi perdarahan

dan kesadaran umumnya baik. Stroke non hemoragik terjadi karena penurunan aliran

darah sampai di bawah titik kritis, sehingga terjadi gangguan fungsi pada sebagian

jaringan otak.

2. Epidemiologi

Stroke merupakan satu masalah kesehatan yang besar dalam kehidupan modern

saat ini. Di Indonesia, diperkirakan setiap tahun terjadi 500.000 penduduk terkena

serangan stroke, sekitar 2,5% atau 125.000 orang meninggal, dan sisanya cacat ringan

maupun berat. Jumlah penderita stroke cenderung meningkat setiap tahun , bukan

hanya menyerang penduduk usia tua, tetapi juga dialami oleh mereka yang berusia

muda dan produktif. Sroke, dapat menyerang setiap usia, bertambahnya usia, makin

tinggi usia seseorang ,makin tinggi kemungkinan terkena serangan srtoke.

Di Indonesia, belum ada data epidemiologis srtoke yang lengkap, tetapi proporsi

penderita sroke dari tahun ke tahun cenderung meningkat. Hal ini terlihat dari laporan

survey kesehatan Rumah Tangga Depkes RI di berbagai Rumah Sakit di 27 provinsi di

Indonesia. Hasil survey itu menunjukkan terjadinya peningkatan antara 1984 sampai

1986, dari 0,72% penderita pada 1984 menjadi 0,89% penderita pada 1986.

Page 3: Konsep Dasar Asuhan Keperawatan Snh

Sroke atau cerebrovaskular accident, merupakan penyebab invaliditas yang

paling sering pada golongan umur diatas 45 tahun. Di Negara industry, stroke

merupakan penyebab kematian nomor tiga setelah penyakit jantung dan keganasan.

3. Klasifikasi

Stroke non hemoragik dapat juga diklasifikasikan berdasarkan perjalanan

penyakitnya, yaitu :

a. TIA’S (Trans Ischemic Attack)

Yaitu gangguan neurologist sesaat, beberapa menit atau beberapa jam saja

dan gejala akan hilang sempurna dalam waktu kurang dari 24 jam.

b. Rind (Reversible Ischemic Neurologis Defict)

Gangguan neurologist setempat yang akan hilang secara sempurna dalam

waktu 1 minggu dan maksimal 3 minggu..

c. Stroke in Volution

Stroke yang terjadi masih terus berkembang dimana gangguan yang muncul

semakin berat dan bertambah buruk. Proses ini biasanya berjalan dalam

beberapa jam atau beberapa hari.

d. Stroke Komplit

Gangguan neurologist yang timbul bersifat menetap atau permanen

4. Etiologi

a. Trombosis Serebri

Trobosis serebri ini terjadi pada pembuluh darah yang mengalami oklusi

sehingga menyebabkan iskemi jaringan otak yang dapat menimbulkan

edema dan kongesti di sekitarnya. Thrombosis biasanya terjadi pada orng tua

yang sering tidur atau bangun tidur. Hal ini dapat terjadi karena penurunan

simpatis dan penurunan tekanan darah yang dapat menyebabkan iskemia

serebri. Beberapa keadaan di bawah ini dapat menyebabkan thrombosis

otak :

1) Arteriosklerosis

Arteroskerosis adalah mengerasnya pembuluh darah serta berkurangnya

kelenturan dan elastisitas didinding pembuluh darah. Manifestasi klinis

arterosklerosis bermacam – macam. Kerusakan dapat terjadi melalui

mekanisme berikut ; lumen arteri menyempit dan dan menyebabkan

Page 4: Konsep Dasar Asuhan Keperawatan Snh

berkurangnya aliran darah, oklusi mendadak pembuluh darah karena

terjadi thrombosis, merupakan tempat terbentuknya thrombus, kemudian

melepaskan kepingan thrombus (embolus) dan dinding arteri menjadi

lemah dan terjadi aneurisme kemudian robek dan terjadi perdarahan.

2) Hiperkoagulasi pada polisitemia

Darah bertambah kental, peningkatan vikositas/hematokrit meningkat

dapat melambatkan aliran darah serebri.

3) Arteritis ( radang pada arteri)

b. Emboli

Emboli serebri merupakan penyumbatan pembuluh darah otak oleh bekuan

darah, lemak, dan udara. Pada umumnya emboli berasal dari thrombus di

jantung yang terlepas dan menyumbat system arteri serebri. Emboli tersebut

berlangsung cepat dan gejala timbul kurang dari 10 – 30 detik. Beberapa

keadaan di bawah ini dapat menimbulkan emboli : katup – katup jantung

yang rusak akibat penyakit jantung reumatik, infark miokardium, fibrilasi,

dan keadaan aritmia menyebabkan berbagai bentuk pengosongan ventrikel

sehingga darah membentuk gumpalan kecil. Endokarditis oleh bakteri dan

non bakteri, menyebabkan terbentuknya gumpalan – gumpalan pada

endokardium.

5. Faktor Risiko

Ada beberapa factor risiko stroke yang sering teridentifikasi, yaitu ;

a. Hipertensi

Dapat disebabkan oleh aterosklerosis atau sebaliknya. Proses ini dapat

menimbulkan pecahnya pembuluh darah atau timbulnya thrombus sehingga

dapat mengganggu aliran darah cerebral.

b. Aneurisma pembuluh darah cerebral

Adanya kelainan pembuluh darah yakni berupa penebalan pada satu tempat

yang diikuti oleh penipisan di tempat lain. Pada daerah penipisan dengan

maneuver tertentu dapat menimbulkan perdarahan.

c. Kelainan jantung / penyakit jantung

Paling banyak dijumpai pada pasien post MCI, atrial fibrilasi dan

endokarditis. Kerusakan kerja jantung akan menurunkan kardiak output dan

Page 5: Konsep Dasar Asuhan Keperawatan Snh

menurunkan aliran darah ke otak. Ddisamping itu dapat terjadi proses

embolisasi yang bersumber pada kelainan jantung dan pembuluh darah.

d. Diabetes mellitus (DM)

Penderita DM berpotensi mengalami stroke karena 2 alasan, yaitu terjadinya

peningkatan viskositas darah sehingga memperlambat aliran darah

khususnya serebral dan adanya kelainan microvaskuler sehingga Berdampak

juga terhadap kelainan yang terjadi pada pembuluh darah serebral.

e. Usia lanjut

Pada usia lanjut terjadi proses kalsifikasi pembuluh darah, termasuk

pembuluh darah otak.

f. Polocitemia

Pada policitemia viskositas darah meningkat dan aliran darah menjadi

lambat sehingga perfusi otak menurun.

g. Peningkatan kolesterol (lipid total)

Kolesterol tubuh yang tinggi dapat menyebabkan aterosklerosis dan

terbentuknya embolus dari lemak.

h. Obesitas

Pada obesitas dapat terjadi hipertensi dan peningkatan kadar kolesterol

sehingga dapat mengakibatkan gangguan pada pembuluh darah, salah

satunya pembuluh drah otak.

i. Perokok

Pada perokok akan timbul plaque pada pembuluh darah oleh nikotin

sehingga terjadi aterosklerosis.

j. Kurang aktivitas fisik

Kurang aktivitas fisik dapat juga mengurangi kelenturan fisik termasuk

kelenturan pembuluh darah (embuluh darah menjadi kaku), salah satunya

pembuluh darah otak.

6. Patofisiologi

Infark serebri adalah berkurangnya suplai darah ke area tertentu di otak. Luasnya

infark bergantung pada faktor – faktor seperti lokasi dan besarnya pembuluh darah dan

adekuatnya sirkulasi kolateral terhadap area yang disuplai oleh pembuluh darah yang

tersumbat.

Page 6: Konsep Dasar Asuhan Keperawatan Snh

Suplai darah ke otak dapat berubah (makin lambat atau cepat) pada gangguan

local (thrombus, emboli, spasme vascular) atau karena gangguan umum (hipoksia,

karena gangguan paru – paru dan jantung). Arteroskerosis sering kali merupakan faktor

penting untuk otak, thrombus dapat berasal dari plak arterosklerosis, atau darah dapat

beku pada area yang stenosis tempat aliran darah dan akan lambat / terjadi turbelensi.

Trobus dapat peah dari dinding pembuluh darah dan terbawa sebagai emboli dalam

aliran darah. Thrombus mengakibatkan :

a. Iskemia jaringan otak pada area yang disuplai oleh pembuluh darah yang

bersangkutan

b. Udema dan kongesti di sekitar area.

Area edema ini menyebabkan disfungsi yang lebih besar dari area infark itu

sendiri. Edema dapat berkurang dalam beberapa jam atau kadang – kadang sudah

beberapa hari. Dengan berkurangnya edema klien mulai menunjukkan perbaikan.

Karena thrombosis biasanya tidak fotal, jika tidak terjadi perdarahan pasif.

Oklusi pada pembuluh darah serebri oleh embolus menyebabkan edema dan nekrosis

diikuti thrombosis. Jika terjadi infeksi sepsis akan meluas pada dinding pembuluh

darah, maka akan terjadi abses atau ensefalitis, tau jika sisa infeksi berada pada

pembuluh darah yang tersumbat menyebabkan dilatasi aneurisma pembuluh darah. Hal

ini dapat menyebabkan perdarahan serebri, jika aneurisma peah atau rupture.

Perdarahan pada otak lebih disebabkan oleh rupture arterosklerosis dan

hipertensi pembuluh darah. Perdarahan intra serebri yang sangat luas akan

menyebabkan kematian dibandingkan dan keseluruhan penyakit serebrovaskular,

karena perdarahan yang luas terjadi destruksi massa otak / peningkatan tekanan

intracranial dan yang lebih berat dapat menyebabkan herniasi otak pada falks serebri

atau lewat foramen magnum.

Kematian dapat disebabkan oleh kompresi batang otak, hemisfer otak, dan

perdarahan batang otak sekunder atau ekstensi perdarahan ke batang otak. Perembesan

darah ke ventrikel otak terjadi pada sepertiga kasus perdarahan otak di nucleus

kaudatus, falamus dan pons.

Jika sirkulasi serebri terhambat, dapat berkembang anoksia serebri. Perubahan

disebabkan oleh anoksia serebri dapat reversible untuk jangka waktu 4-6 menit.

Perubahan irreversible bila anoksia lebih dari 10 menit. Anoksia serebri dapat terjadi

oleh karena gangguan yang bervariasi salah satunya henti jantung. Selain kerusakan

parenkim otak, akibat volume perdarahan yang relative banyak akan mengakibatkan

Page 7: Konsep Dasar Asuhan Keperawatan Snh

peningkatan tekanan intracranial dan menyebabkan menurunnya tekanan perfusi otak

terganggunya drainase otak.

Elemen – elemen vasoaktif darah yang keluar serta kastrade iskemik akibat

menurunnya tekanan perfusi, menyebabkan neuron – neuron di daerah yang terkena

darah dan sekitarnya tertekan lagi. Jumlah darah yang keluar menentukan prognosis.

Apabila volume darah lebih dari 60cc maka risiko kematian sebesar 93% pada

perdarahan dalam dan 71% pada perdarahan lebar. Sedangkan bila terjadi perdarahan

serebral dengan volume antara 30cc-60cc diperkirakan kemungkinan kematian sebesar

75% tetapi volume darah 5cc dan terdapat di pons sudah berakibat fatal.

Page 8: Konsep Dasar Asuhan Keperawatan Snh

Pathway

Faktor – faktor risiko stroke

Ateroskerosis, Katup jantung rusak, miokard, Aneurisma, hiperkoagulasi, Arteritis infark,fibrilasi,endokarditis malformasi, Arteriovenous

Trombosis Penyumbatan pembuluh darah otak o/ Perdarahan cerebral bekuan darah, lemak & udara intracranial

Pembuluh darah Emboli serebral Perembesan darah ke oklusi dlm parenkim otak

Iskemik jaringan Infark otak, edema &

herniasi otakEdema & kongesti Defisit neurologis sekitar

Infark Kehilangan kontrol Peningkatan TIK Kemampuan batuk Disfungsi serebral volunteer menurun, kurang Bahasa & mobilitas fisik & komunikasi . hemiplegia & Herniasi falks produksi secret . hemiparesis serebri & foramen magnum

Kompresi batang otak Disarkia disfasia,

apraksia Koma Depresi saraf kardiovaskular

dan pernapasan

Intake nutrisi Kelemahan Disfungsi tdk adekuat fisik umum kandung kemih &

saluran pencernaan

Kematian

Resiko Ketidakefektifan Perfusi Jaringan

Otak Hambatan Mobilitas Fisik

Ketidakefektifan Bersihan Jalan

Nafas

Hambatan Komunikasi

Verbal

Gangguan Eliminasi Urine dan Disfungsi Motilitas

Gastrointestinal

Ketidakseimbangan Nutrisi Kurang dari Kebutuhan tubuh

Defisit Perawatan Diri (ADL)

Stroke non hemoragik

Page 9: Konsep Dasar Asuhan Keperawatan Snh

Tingkat kesadaran disfungsi persepsi sensori spasial dan kehilangan sensorik

bed rest

Penekanan Jaringan setempat

Iskemik pada jar. di hipotalamus

Gangguan termoregulasi

tubuh

Hipertermi

Suhu tubuh meningkat

Kurang terpajan terhadap informasi

Defisiensi Pengetahuan

Ansietas

Perubahan Persepsi Sensori

Kerusakan Intregitas Kulit

Page 10: Konsep Dasar Asuhan Keperawatan Snh

7. Gejala Klinis

a. Awitan (onset) : Sub- akut

b. Waktu ( saat terjadi awitan): Mendadak

c. Peringatan :Bangun pagi / istirahat.

d. Nyeri Kepala: ±50% TIA

e. ± terjadi kejang

f. Tidak terjadi muntah

g. Kadang kesadaran menurun atau koma

h. Tidak terjadi kaku kuduk

i. Tidak terjadi edema pupil

j. Tidak terjadi perdarahan retina

k. Terjadi bradikardi pada hari ke -4

l. Penyakit lain : tanda adanya arteriosklerosis di retina, koroner, perifer, emboli,

pada kelainan kutub, fibrilasi, bising karotis.

m. Angiografi : oklusi stenosis

n. CT scan : Densitas berkurang (lesi Hipodensi)

o. Jika dilakukan pemeriksaan mata menggunakan opthalmoskop didapatkan

fenomena silang silver wire art.

8. Pemeriksaan Fisik

a. B1 (Breathing)

Inspeksi didapatkan klien batuk, peningkatan produksi sputum, sesak nafas,

penggunaan otot bantu nafas, dan peningkatan frekuensi pernapasan. Auskultasi

bunyi nafas seperti ronkhi pada klien dengan peningkatan produksi secret dan

kemampuan batuk yang menurun yang sering didapatkan pada klien stroke

dengan penurunan tingkat kesadaran koma. Pada klien dengan tingkat kesadaran

composmetis pada pengkajian inspeksi pernapasan tidak ada kelainan . Palpasi

thoraks didapatkan taktil premitus seimbang kanan dan kiri. Auskultasi tidak

didapatkan bunyi nafas tambahan.

b. B2 (Blood)

Pengkajian pada system kardiovaskular didapatkan renjatan (syok) hipovelemik

yang sering terjadi pada pasien stroke. Tekanan darah biasanya terjadi

peningkatan dan bisa terdapat adanya hipertensi TD > 200mmHg.

Page 11: Konsep Dasar Asuhan Keperawatan Snh

c. B3 (Brain)

Stroke menyebabkan berbagai deficit neurologist bergantung pada lokasi lesi

(pembuluh darah mana yang tersumbat), ukuran area yang perfusinya tidak

adekuat, dan aliran darah kolateral ( sekunder atau aksesori). Lesi otak yang

rusak tidak dapat membaik sepenuhnya. Pengkajian B3 merupakan pengkajian

terfokus dan lebih lengkapa dibandingkan dengan pengkajian system lainnya.

d. B4 ( Bladder)

Setelah stroke pasien mungkin mengalami inkontinensia urine sementara karena

konfusi, ketidakmampuan mengkomunikasikan kebutuhan, ketidakmampuan

untuk menggunakan sfingter urinarius eksternal hilang atau berkurang. Selama

periode ini, dilakukan kateterisasi intermitten dengan tehnik steril. Inkotinensia

urine yang berlanjut menunjukkan kerusakan neurologis luas.

e. B5 ( Bowel)

Didapatkan adanya keluhan kesulitan menalan, nafsu makan menurun, mual dan

muntah pada fase akut. Mual sampai muntah dihubungkan dengan peningkatan

produksi asam lambung sehingga menimbulkan masalah pemenuhan nutrisi.

Pola defekasi biasanya terjadi konstipasi akibat penurunan peristaltic usus.

Adanya inkotinensia alvi yang berlanjut menunjukkan kerusakan neurologis

luas.

f. B6 (Bone)

Stroke adalah penyakit motor neuron atas dan mengakibatkan kehilangan control

volunteer terhadap gerakan motorik. Karena neuron atas melintas, gangguan

control motor volunteer pada salah satu sisi tubuh dapat menunjukkan kerusakan

pada neuron motor atas pada sisi yang berlawanan dari otak. Disfungsi motor

paling umum adalah hemiplegia (paralisis pada salah satu sisi) karena lesi pada

sisi otak berlawanan. Hemiparesis atau kelemahan salah satu sisi tubuh, adalah

tanda yang lain. Pada kulit, jika pasien kekurangan O2 kulit akan tampak pucat

dan kekurangan cairan maka turgor kulit akan jelek. Disamping itu perlu juga

dikaji tanda – tanda dekubitus, terutama pada daerah yang menonjol karena

pasien stroke mengalami masalah mobilitas fisik. Adanya kesukaran untuk

beraktivitas karena kelemahan, kehilangan sensorik, atau paralisis/hemiplegia,

mudah lelah menyebabkan masalah pada pola aktivitas dan istirahat.

Page 12: Konsep Dasar Asuhan Keperawatan Snh

Keadaan Umum

Umumnya mengalami penurunan kesadaran. Suara bicara kadang mengalami

gangguan yaitu sukar dimengerti, kadang tidak bisa bicara, dan tanda – tanda

vital: meningkatnya tekanan darah. Dan denyut nadi bervariasi.

Tingkat Kesadaran

Kualitas kesadarn kita merupakan parameter yang paling mendasar dan paling

penting yang membutuhkan pengkajian. Tingkat kesadaran klien dan respons

terhadap lingkungan adalah indicator paling sensitive untuk mendeteksi

disfungsi system persarafan. Beberapa system digunakan untuk membuat

peringkat perubahan dalam kewaspadaan dan kesadaran. Pada keadaan lajut

tingkat kesadaran klien stroke biasanya berkisar pada tingkat latergi, stupor,dan

semikomatosa. Apabila klien sudah mengalami koma maka penilaian GCS

sangat penting untuk menilai tingkat kesadaran klien dan bahan evaluasi untuk

pemantauan pemberian asuhan.

g. Status Mental : Observasi penampilan klien dan tingkah lakunya, nilai gaya

bicara klien, observasi ekspresi wajah, dan aktivitas motorik dimana pada klien

stroke tahap lanjut biasanya status mental klien mengalami perubahan.

h. Fungsi Intelektual : Didapatkan penurunan dalam ingatan dan memori baik

jangka pendek maupun jangka panjang. Penurunan kemampuan berhitung dan

kalkulasi. Pada beberapa kasus klien mengalami kerusakan otak, yaitu kesukaran

untuk mengenal persamaan dan perbedaan yang tidak begitu nyata.

i. Kemampuan Bahasa : Penurunan kemampuan bhasa tergantung dari daerah lesi

yang mempengaruhi fungsi dari serebri. Lesi pada daerah hemisfer yang

dominan pada bagian posterior dari girus temporalis superior (area wernickle)

didapatkan disfasia reseptif, yaitu klien tidak dapat memahami bahasa lisan atau

bahasa tertulis. Sedangkan lesi pada bagian posterior dari girus frontalis inferior

( area broca ) didaptkan disfagia ekspresif dimana klien dapat mengerti, tetapi

tidak dapat menjawab dengan cepat dan bicaranya tidak lancer. Distarsia

( kesulitan berbicara) ditunjukkan dengan bicara yang sulit dimengerti yang

disebabkan oleh paralisis otot yang bertangguang jawab untuk menghasilkan

bicara. Apraksia ( ketidakmapuan untuk melakukan tindakan yang dipelajari

sebelumnya ) seperti terlihat ketika klien mengambil sisir dan berusaha untuk

menyisir rambutnya.

Page 13: Konsep Dasar Asuhan Keperawatan Snh

j. Lobus Frontal : Kerusakan fungsi kognitif dan efek psikologis didapatkan bila

kerusakan telah terjadi pada lobus frontal kapasitas, memori atau fungsi

intelektual kortikal yang lebih tingggi mungkin rusak. Disfungsi ini ditunjukkan

dalam lapang perhatian terbatas, kesulitan dalam pemahaman, lupa , dan kurang

motivasi, yang menyebabkan klien ini menghadapi masalah frustasi dalam

program rehabilitasi mereka.

k. Hemisfer : Stroke hemisfer kanan mrnyebabkan hemiparese sebelah kiri tubuh,

penilaian buruk, dan mempunyai kerentanan terhadap sisi kolateral sehingga

kemungkinan terjatuh kesisi yang berlawanan tersebut. Stroke pada hemisfer

kiri, mengalami hemiparese kanan, perilaku lambat dan sangat hati – hati,

kelainan lapang pandang sebelah kanan, difagia global, afasia, dan mudah

frustasi.

Pemeriksaan Saraf Kranial

a. Saraf I : Biasanya pada klien sroke tidak ada kelainan pada fungsi penciuman.

b. Saraf II : Biasanya persepsi visual karena gangguan jarak sensorik primer

diantara mata dan korteks visual. Gangguan hubungan visual – spasial

(mendapatkan hubungan dua atau lebih objek dalam area spasial) yang terlihat

pada klien dengan hemiplegia kiri. Klien mungkin tidak dapat memakai pakaian

tanpa bantuan karena ketidakmampuan untuk mencocokkan pakaian ke bagian

tubuh.

c. Saraf III, IV,VI : Apabila akibat stroke mengakibatkan paralisis seisi otot – otot

okularis didapatkan penurunankemampuan gerakan konjgat unilateral di sisi

yang sakit.

d. Saraf V : Pada keadaan stroke menyebabkan paralisis saraf trigeminus,

didapatkan penurunan kemampuan koordinasi gerakan mengunyah.

Penyimpangan rahang bawah bawah ke sisi ipsilateral dan kelumpuhan seisi otot

– otot pterigoideus internus dan eksternus.

e. Saraf VII : Persepsi pengecapan dalam batas normal, wajah asimetris, otot wajah

tertarik ke bagian sisi yang sehat.

f. Saraf VIII : Tidak ditemukan adanya tuli konduktif dan tuli persepsi

g. Saraf IX dan X : Kemampuan menelan kurang baik, kesukaran membuka mulut.

h. Saraf XI : Tidak ada Antrofi otot sternokleidomastoideus dan trapezius.

i. Saraf XII : Lidah simetris, terdapat deviasi pada satu sisi dan fasikulasi. Indra

pengecapan normal.

Page 14: Konsep Dasar Asuhan Keperawatan Snh

9. Pemeriksaan Diagnostik

a. Angiografi Serebri

Membantu menentukan penyebab dari stroke secara spesifik seperti perdarahan

arteriovena atau adanya rupture dan untuk mencari sumber perdarahan seperti

aneurisma atau malformasi vaskuler.

b. Lumbal Fungsi

Pemeriksaan Likuoryang merahbiasanya dijumpai pada perdarahan yang massif,

sedangkan perdarahan yang keil biasnya nlikuor masih normal (xantokhrom)

sewaktu hari –hari pertama.

c. Pemeriksaan Darah Rutin

Pemeriksaan kimia darah : pada stroke akut dapat terjadi hiperglikemia. Gula

darahdapat mencapai 250 mg dalam serum dan kemudian berangsur – angsur

turun kembali.

Pemeriksaan darah lengkap : untuk mencari kelainan pada darah itu sendiri

d. CT scan : Memperlihatkan secara spesifik letak edema, posisi hematoma, adanya

jaringan otak yang infark atau iskemia, serta posisinya secara pasti. Hasil

pemeriksaan biasanya didapatkan hipertensi fokal, kadang – kadang masuk ke

ventrikel, atau menyebar ke permukaan otak.

e. MRI ( Magnetic Resonance Imaging )

Dengan menggunakan gelombang magnetic untuk menentukan posisi serta

besar/ luas terjadinya perdarahan otak. Hasil pemeriksaan biasanya didapatkan

area yang mengalami lesi dan infark akibat hemoragik.

f. USG Droppler

Untuk mengidentifikasi adanya penyakit arteriovena (masalah sistem karotis)

g. EEG (Elektroenchepalography)

Pemeriksaan ini bertujuan untuk melihat masalah yang timbul dan dampak

jaringan yang infark sehingga menurunnya impuls listrik dalam jaringan otak.

10. Komplikasi

a. Dalam hal imobilisasi : Infeksi pernapasan, nyeri tekan, kontipasi, dan

tromboflebitis

b. Dalam hal paralisis : Nyeripada daerah punggung, dislokasi sendi, deformitas,

dan terjatuh.

c. Dalam halb kerusakan otak : epilepsy dan sakit kepala

Page 15: Konsep Dasar Asuhan Keperawatan Snh

d. Hidrosefalus

11. Prognosis

Menurut Chusid (2006) prognosis thrombosis cerebri ditentukan oleh lokasi dan

luasnya infark, juga keadaan umum pasien. Umumnya makin lambat penyembuhannya,

maka semakin buruk prognosisnya. Pada emboli cerebri, prognosis ditentukan juga dengan

adanya emboli dalam organ – organ yang lain. Bila pasien dapat mengatasi serangan yag

akut, prognosis kehidupannya membaik. Dengan rehabilitasi yang aktif, banyak penderita

dapat berjalan lagi dan mengurus dirinya.

12. Therapy/ Tindakan Penanganan

a. Pengobatan konservatif

1) Vasodilator meningkatkan aliran darah serebri (ADS) secarapercobaan,

tetapi maknanya pada tubuh manusia belum dapat dibuktikan.

2) Dapat diberikan histamine, aminophilin, asetozolamid, papaverin arterial.

3) Medikasi antitrombosit dapat dapat diresepkan karena trombosit memainkan

peran sangat penting dalam pembentukan thrombus dan embolisasi.

Antigregasi thrombosis seperti aspirin digunakan untuk menghambat reaksi

pelepasan aggregasi thrombosis yang terjadi sesudah ulserasi alteroma.

b. Pengobatan Pembedahan

Tujuan utama adalah memperbaiki aliran darah serebri dengan :

1) Endosterektomi karotis membentuk kembali arteri karotis, yaitu dengan

membuka arteri karotis di leher.

2) Revaskularisasi terutama merupakan tindakan pembedahan dan manfaatnya

paling dirasakan oleh klien TIA

3) Evaluasi bekuan darah dilakukan pada stroke akut.

4) Ligasi arteri karotis komunis di leher khususnya pada aneurisma.

13. Penatalaksanaan Medis

a. Berusaha menstabilkan tanda- tanda vital dengan :

1) Mempertahankan saluran nafas yang paten, yaitu sering lakukan pengisapan

lender, oksigenasi, kalu perlu lakukan trakeostomi, membantu pernapasan.

2) Mengontrol tekanan darah berdasarkan kondisi klien, termasuk usaha

memperbaiki hipotensi dan hipertensi.

Page 16: Konsep Dasar Asuhan Keperawatan Snh

3) Berusaha menemukan dan memperbaiki aritmia jantung.

b. Merawat kandung kemih, sedapat mungkin jangn memakai kateter.

c. Menempatkan pasien harus diubah tiap 2 jam dan dilakukan latihan – latihan

gerak pasif.

14. Pencegahan

Cara terbaik untuk mencegah terjadinya stroke adalah dengan mengidentifikasi orang

– orang yang berisiko tinggi dan mengendalikan faktor risiko sebanyak mungkin, seperti

kebiasaan merokok, hipertensi dan stenosis di pembuluh carotid, mengatur pada makan

yangsehat dan menghindari makanan yang mengandung kolesterol jahat (LDL), serta

olahraga secara teratur.

Beberapa institusi kesehatan seperti American Heart Association atau American

Stroke Association Council, Council on Cardiovascular radiologi and Intervention

memberikan panduan pencegahan yang dimulai dengan penanganan seksama berbagai

penyakit yang ditimbulkan oleh arterosklerosis, penggunaan senyawa anti – trombotik

untuk kardioembolisme dan senyawa anti – keeping darah bagi kasus non-

kardioembolisme, diikuti dengan pengendalian faktor risiko seperti arterial dissection,

patent foramen ovale, hiperhomosisteinemia, stroke saat kehamilan, stroke akibat

pengguanaan hormone pasca menopause, hipertensi, kebiasaan merokok, diabetes dan

konsumsi obat – obatan dan lain – lain.

Page 17: Konsep Dasar Asuhan Keperawatan Snh

B. KONSEPDASAR ASUHAN KEPERAWATAN

1. Pengkajian

a. Anamnesis

Klien meliputi nama, usia (kebanyakan terjadi pada lansia), jenis kelamin,

pendidikan, alamat, pekerjaan, agama, suku bangsa, tanggal dan jam masuk

rumah sakit, nomor register dan diagnosis medis dan kaji akan masalah

emosional, Bartel Indeks, GDS, SPSMQ.

b. Riwayat penyakit saat ini

Serangan stroke non hemoragik sering kali berlangsung sangat mendadak

pada saat px bangun pagi/ istirahat. Biasanya terjadi nyeri kepala ± 50 %

pada stroke non hemoragik TIA, biasanya px dengan stroke non hemoragik

jarang mengalami mual muntah. Selain gejala kelumpuhan separuh badan

atau ganguan fungsi otak yang lain. Stroke non hemoragik juga dapat terjadi

kejang sampai tidak sadar. Adanya penurunan dan perubahan pada tingkat

kesadaran dalam hal perubahan di dalam intracranial. Keluhan perubahan

perilaku juga umum terjadi sesuai perkembangan penyakit, dapat terjadi

letargi, tidak responsive dan koma.

c. Riwayat penyakit dahulu

Adanya riwayat hipertensi, riwayat stroke sebelumnya, diabetes mellitus ,

penyakit jantung, anemia, riwayat trauma kepala, kontrasepsi oral ynag

lama, penggunaan obat – obat antikoagulan, aspiri, vasodilator, obat – obat

adiktif

dan kegemukan. Pengkajian pemakaian obat – obat yang sering digunakan

klien, seperti pemakaian obat anti hipertensi, antilipidia, penghambat beta

dan lainnya. Adanya riwayat merokok, penggunaan alcohol dan penggunaan

obat kontrasepsi oral. Pengkajian riwayat ini dapat mendukung pengkajian

dari riwayat penyakit sekarang dan merupakan data dasar untuk mengkaji

lebih lanjut dan untuk memberikan tindakan selanjutnya.

d. Riwayat Penyakit keluarga

Biasanya ada riwayat keluarga yang menderita hipertensi, diabetes mellitus

atau adanya riwayat stroke dari generasi terdahulu.

Page 18: Konsep Dasar Asuhan Keperawatan Snh

e. Pengkajian (Bio – psiko – sosio – cultural - spiritual)

1) Aktivitas/ istirahat

Adanya kelemahan, kehilangan sensasi atau paralisis terdapat ganguan

tonus otot dan gangguan tingkat kesadaran.

2) Sirkulasi

Adanya hipertensi arterial, disritmia, desiran pada karotis dan aorta yang

abnormal.

3) Integritas Ego

Ditemukan adanya emosi yang labil dan kesulitan untuk

mengekspresikan diri, perasaan tidak berdaya dan putus asa.

4) Eliminasi

Ditemukan adanya perubhan pola berkemih seperti inkotinensia urine

maupun anuria, distensi abdomen (pada perabaan kandung kemih

berlebihan).

5) Status nutrisi

Didapatkan anoreksia, mual dan muntah fase peningkatan TIK,

kehilangan sensasi pada lidah (rasa kecap), pipi, tenggorokan, disfagia

(kesulitan menelan)

6) Neuro sensori

Sinkope/pusing (sebelum serangam CSV/selama

TIA).Kelemahan/kesemutan/kebas (biasanya terjadi selama serangan

TIA yang ditemukan dalam berbagai derajat pada stroke jenis yang

lain.), sisi yang terkena terlihat seperti “mati / lumpuh”, penglihatan

menurun , seperti buta total, kehilangan daya lihat sebagian (kebutaan

monokuler), penglihatan ganda(diplopia) atau gangguan yang lain.

Sentuhan : hilangnya rangsangan sensorik kontralateral (pada sisi tubuh

yang berlawanan) pada ekstrimitas dan kadang – kadang pada ipsilateral

(yang satu sisi) pada wajah. Status mental/ tiingkat kesadaran : tingkat

kesadarannya biasanya sadar jika penyebabnya adalah thrombosis yang

bersifat alami.

7) Nyeri / kenyamanan

Sakit kepala dengan intensitas yang berbeda – beda (karena arteri

karotis terkena). Tingkah laku yang tidak stabil, gelisah, ketegangan

pada otot/fasia.

Page 19: Konsep Dasar Asuhan Keperawatan Snh

8) Pernapasan

Otot – otot pernapasan kehilangan kekuatan dan menjadi kaku,

menurunya aktivitas dari silia, paru – paru kehilangan elastisitas,

kapasitas residu meningkat, menarik nafas lebih berat, kapisitas

pernafasan maksimun menurun, dan kedalaman bernafas menurun,

alveoli ukuranya melebear dari biasa dan jumlahnya berkurang. O2 pada

arteri menurun menjadi 75mmHg, CO2 pada arteri tidak berganti,

kemampuan untuk batuk berkurang, kemampuan pegas, dinding, dada,

dan kekuatan otot pernafasan menurun seiring dengan pertambahan

usia.

9) Keamanan

Motorik / Sensorik : masalah dengan penglihatan

Perubahan persepsi terhadap orientasi terhadap orientasi tempat tubuh

(stroke kanan). Kesulitan untuk melihat objek dari sisi kiri (pada stroke

kanan) . Hilang kewaspadaan terhadap bagian tubuh yang sakit. Sfingter

pupil timbul sklerosis dan hilangnya respon terhadap sinar, hilangnya

daya akomodasi, menurunnya lapang pandang, berkurangnya laus

pandangnya, kornea lebih berbentuk sferis (bola), lensa lebih suram

(kekeruhan pada lensa) menjadi katarak, jelas menyebabkan gangguan

pengelihatan.

10) Interaksi social

Masalah bicara , ketidakmampuan untuk berkomunikasi

11) Penyuluhan / Pembelajaran

Bantuan dalam hal transportasi, olahraga (senam lansia), penyiapan

makanan, perawatan diri secara mandiri, tindakan mencegah

kecelakaan, dan memelihara keseimbangan istirahat/tidur.

2. Diagnosa Keperawatan yang mungkin muncul

a. Hambatan mobilitas fisik b/d hemiparese, kelemahan neuromuscular pada

ekstremitas

b. Hambatan komunikasi verbal b/d efek dari kerusakan pada area berbicara

pada hemisfer otak

c. Hipertermi b/d iskemik jaringan hipotalamus

d. Perubahan persepsi sensori b/d penurunan sensori, penurunan penglihatan

Page 20: Konsep Dasar Asuhan Keperawatan Snh

e. Defisit perawatan diri b/d kelemahan neuromuscular , menurunnya kekuatan

dan kesadaran, kehilangan control/koordinasi otot.

f. Disfungsi motilitas gastrointestinal b/d penurunan kesadaran, imobilitas,

asupan cairan yang tidak adekuat

g. Gangguan eliminasi urine b/d lesi pada neuron motor atas

h. Ketidakefektifan bersihan jalan nafas b/d akumulasi secret, kemampuan

batuk menurun, penurunan mobilitas fisik sekunder, perubahan tingkat

kesadaran.

i. Ketidakseimbangan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh b/d kelemahan otot

dalam mengunyah dan menelan

j. Kerusakan integritas kulit b/d tirah baring yang lama

k. Defisiensi pengetahuan b/d keterbatasan kognitif, kesalahan interprestasi

informasi, kurang mengingat, bahkan tidak mengenal sumber informasi.

l. Ansietas b/d ancaman, kondisi sakit dan perubahan kesehatan

m. Resiko ketidakefektifan perfusi jaringan otak b/d oklusi otak, vasospasme

dan edema otak

3. Rencana Tindakan Keperawatan

a. Tujuan & kriteria hasil : setelah dilakukan tindakan keperawatan …x24 jam

diharapkan klien mampu melaksanakan aktivitas fisik sesuai dengan

kemampuannya, dengan kriteria hasil :

1) Klien dapat ikut serta dalam program latihan

2) Tidak terjadi kontraktur sendi , meningkatnya kekuatan otot, klien

menunjukkan tindakan untuk meningkatkan mobilitas

INTERVENSI RASIONALISASI

OBSERVASI

Kaji mobilitas yang ada &observasi

terhadap peningkatan klerusakan.

Kaji secara teratur fungsi motorik

Mengetahui tingkat kemampuan klien

dalam melakukan aktivitas

Inspeksi kulit bagian distal tiap hari

pantau kulit & membrane mukosa

terhadap iritasi, kemerahan / lecet -

lecet

Deteksi diri adanya yang sirkulasi &

hilang sensasi risiko tinggi kerusakan

integrasi kulit kemungkinan

komplikasi imobilitasasi

Page 21: Konsep Dasar Asuhan Keperawatan Snh

MANDIRI

Ubah posisi klien tiap 2 jam

(terlentang, miring)

Menurunkan risiko terjadinya

iskemia jaringan akibat sirkulasi

darah yang jelek pada daerah yang

tertekan, dan menghindari dekubitus.

Lakukan gerak pasif pada

ekstremitas yang sakit

Otot volunter akan kehilangan tonus

& kekuatannya bila tidak dilatih

untuk digerakkan

HEALTH EDUCATION (HE)

Ajarkan klien untuk melakukan

latuhan gerak aktif pada ekstremitas

yang tidak sakit

Gerakan aktif memberikan massa,

tonus & kekuatan otot, serta

memperbaiki fungsi jantung &

pernapasan

KOLABORASI

Kolaborasikan dengan fisioterafi

untuk latihan fisik klien

Peningkatan kemampuan dalam

mobilitas ekstrimitas dapat

ditingkatkan dengan latihan fisik dari

tim fisioterafi

Berikan obat relaksan otot,

antispasmodic sesuai indikasi

seperti baklofen dantrolen

Mungkin diperlukan untuk

menghilangkan spashsitas pada

ekstremitas yang terganggu.

b. Tujuan & kriteria hasil : Setelah dilakukan tindakan …x 24 jam, diharapkan

klien dapat menunjukkan pengertian terhadap komunikasi verbal, mampu

mengekspresikan perasaannya< mampu menggunakan bahsa isyarat dengan

kjriteria hasil :

1) Terciptanya suatu komunikasi dimana kebutuhan klien dapat dipenuhi,

klien mampu merespo setiap berkomunikasi secara verbal maupun

isyarat.

INTERVENSI RASIONALISASI

OBSERVASI

Kaji tipe disfungsi misalnya klien

tidak mengerti tentang kata – kata

Membantu menentukan kerusakan

area pada otak & menentukan

Page 22: Konsep Dasar Asuhan Keperawatan Snh

atau masalah bicara atau tidak

mengerti bahasa sendiri

kesulitan klien dengan sebagian /

seluruh proses komunikasi , klien

mungkin mempunyai masalah

dalam mengertikan kata – kata

(afasia, area wernicke, &

kerusakan pada area broca)

Perhatikan percakapan klien &

hindari berbicara secara sepihak

Memungkinkan klien dihargai

karena kemampuan intelektualnya

masih baik

MANDIRI

Katakan untuk mengikuti perintah

secara sederhana seperti tutup

matamu dan lihat ke pintu

Untuk menguji afasia reseptif

Perintahkan klien untuk

menyebutkan nama suatu benda

yang diperhatikan

Menguji afasia ekspresif misalnya

klien dapat mengenal benda

tersebut tetapi tidak dapat

menmyebutkan namanya.

HEALTH EDUCATION (HE)

Ajarkan pengunjung berkomunikasi

denngan kien misalnya membaca

surat membicarakan kluarga

Menurunkan isolasi social &

mengefektifkan komunikasi

KOLABORASI

Konsultasikan ke ahli terapi bicara Mengkaji kemampuan verbal

individual & sensorik, motorik &

fungsi kognitif untuk

mengidentifikasikan desfisit &

kebutuhan terapi

c. Tujuan dan kriteria hasil : Setelah dilakukan tindakan keperawatan

selama ...x 24 jam, diharapkan suhu tubuh pasien kembali normal dengan

kriteria hasil:

1) Pasien tidak mengeluh badanna panas.

Page 23: Konsep Dasar Asuhan Keperawatan Snh

2) Akral tidak teraba panas.

3) Kulit pasien tidak kemerahan.

4) Pasien tidak menggigil.

5) Suhu tubuh dalam rentang normal (36,5 – 37,5 0C).

INTERVENSI RASIONALISASI

OBSERVASI

Observasi tanda-tanda vital pasien

terutama suhu.

Mengukur tanda-tanda vital

digunakan sebagai acuan untuk

menentukan intervensi

selanjutnya.

MANDIRI

Berikan kompres hangat Mengurangi panas dengan

pemindahan panas secara kondusi

Anjurkan px minum yang banyak,

2-3 liter per hari

Minum dapat menurunkan suhu

tubuh pasien.

HEALTH EDUCATION (HE)

Anjurkan pasien menggunakan

pakaian yang tipis.

Pakaian tipis dapat mempermudah

menyerap keringat.

KOLABORASI

Kolaborasi dalam pemberian obat

antipiretik.

Obat antipiretik dapat

menurunkan panas tubuh.

Delegatif dalam pemberian cairan

parenteral.

Memenuhi kebutuhan cairan

tubuh pasien karena pasien akan

lebih banyak kehilangan cairan

jika suhu tubuhnya meningkat.

d. Tujuan & kriteria hasil : Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama …x

24 jam, diharapkan ganguan persepsi sensori dapat diatasi dengan kriteria

hasil :

1) Memulai / mempertahankan tingkat kesadaran & fungsi perceptual,

mengetahui perubahan dalam kemampuan & adanya keterlibatan

residual, mendemonsrasikan perilaku untuk mengkompensasi terhadap

defisit hasil.

INTERVENSI RASIONALISASI

Page 24: Konsep Dasar Asuhan Keperawatan Snh

OBSERVASI

Lihat kembali proses patologis

kondisi individual

Kesadaran akan tipe / daerah yang

terkena membantu dalam

mengkaji / mengantisipasi deficit

spesifik & perawatan

Evaluasi adanya gangguan

penglihatan. Catat adanya

penurunan lapang pandang ,

perubahan ketajaman persepsi

(bidang horishontal/ vertikal),

adanya diplopia (pandangan ganda)

Munculnya gangguan penglihatan

dapat berdampak negative

terhadap kemampuan px untuk

menerima lingkungan &

mempelajari kembali keterampilan

motorik & meningkatkan risiko

terjadinya cedera

MANDIRI

Dekati px dari daerah penglihatan

yang normal. Biarkan lampu

menyala letakkan benda dalam

jangkauan lapang penglihatan yang

norma. Tutup mata yang sakit jika

perlu

Pemberian pengenalan terhadap

adanya aorang / benda yang dapat

membantu masalah persepsi ,

mencegah px dari terkejut.

Ciptakan lingkungan yang

ssederhana pindahlkan perabotan

yang membahayakan

Menurunkan / membatasi jumlah

stimulasi penglihatan yang

mungkin dapat menimbulkan

kebingungan terhadap interpretasi

lingkungan.

HEALTH EDUCATION (HE)

Ajarkan px untuk mengamati

kakinya bila perlu dan menyadari

posisi bagian tubuh tertentu

Penggunaan stimulasi penglihatan

& sentuhan membantu

mengintegrasikan kembali sisi

yang sakit

e. Tujuan & kriteria hasil : setelah dilakukan tindakan keperawatan …x 24 jam,

diharapkna terjadi peningkatan perilaku px dalam perawatan diri dengan

kriteria hasil :

Page 25: Konsep Dasar Asuhan Keperawatan Snh

1) Klien dapat menunjukan perubahan gaya hidup untuk kebutuhan

merawat diri , klien mampu melakukan aktivitas perawatan diri sesuai

dengan tingkat kemampaun , mengidentifikasi personal / masyarakat yg

dapat membantu

INTERVENSI RASIONALISAI

OBSERVASI

Kaji kemampuan & tingkat penurunan

dalam skala 0 -4 untuk melakukan

ADL

Membantu dalam

mengantisipasi

&merencanakan pertemuan

kebutuhan individual

Kaji kemampuan komunikasi untuk

BAK. Kemampuan menggunakan

urinal pispot. Antarkan ke kamar

mandi bila kondisi memungkinkan

Ketidakmampuan

berkomunikasi dengan

perawat dapat menimbulkan

masalah pengosongan

terkandung kemih oleh karena

masalah neurogenik

MANDIRI

Hindari apa yang tidak dapat dilakukan

klien & bantu bila perlu

Bagi klien dalam keadaan

cemas & tergantung hal ini

dilakukan untuk mencegah

frustasi & harga diri klien

Beri kesempatan untuk menolong diri

seperti menggunakan kombinasi pisau,

garpu, sikat dengan pegangan panjang ,

dll

Mengurangi ketergantungan

HEALTH EDUCATION (HE)

Identifikasi kebiasaan BAB. Anjurkan

minum & meningkatkan aktivitas

Meningkatkan latihan &

menolong mencegah

konstipasi

KOLABORASI

Pemberian suposituria & pelumas

feses/ pencahar

Pertolongan utama terhadap

fungsi usus atau defekasi

Konsultasikan ke dokter terapi okupasi Untuk mengembangkan terapi

Page 26: Konsep Dasar Asuhan Keperawatan Snh

dan melengkapi kebutuhan

khusus

f. Tujuan dan kriteria hasil : Setelah dilakukan tindakan keperawatan …. X 24

jam, diharapkan motilitas gastrointestinal dapat berfungsi dengan normal,

dengan kriteria hasil :

1) Klien dapat defekasi secara spontan & lancar tanpa menggunakan obat,

konsistensi feses lembek terbentuk, tidak teraba massa pada kolon

(scibala), bising usus normal (15 – 30 x/menit)

INTERVENSI RASIONALISASI

OBSERVASI

Catat adanya distensi abdomen &

auskultasi peristaltik kontraindikasi

Distensi & hilangnya peristaltic

usus merupakan tanda bahwa

fungsi defekasi hilang yang

kemungkinan berhubungan

dengan kehilangan persarafan

paristaltik usus besar dengan

tiba – tiba

MANDIRI

Bila klien mampu minum, berikan

asupan cairan yang cukup (2 liter/

hari) jika tidak ada kontraindikasi

Masukan cairan adekuat &

membantu mempertahankan

konsistensi fese yang sesuai

pada usus& membantu

eliminasi regular

Lakukan mobilitas sesuai dengan

keadaan klien

Aktivitas fisik regular

membantu eliminasi dengan

memperbaiki tonus otot

abdomen & merangsang nafsu

makan & peristaltic

HEALTH EDUCATION (HE)

Berikan penjelasan pada klien dan

keluarga tentang penyebab

konstipasi

Klien dan keluarga akan

mengerti tentang penyebab

konstipasi

Berikan penjelasan pada klien Diet seimbang tinggi

Page 27: Konsep Dasar Asuhan Keperawatan Snh

untuk makan makanan yang

mengandung serat

kkandungan serat merangsang

peristaltic & eliminasi reguler

KOLABORASI

Kolaborasi dengan tim dokter

dalam pemberian pelunak feses

(laksatif, suposituria, edema)

Pelunak feses meningkatkan

efisiensi pembasahan air usus,

yang melunakkan massa feses

dan membantu eliminasi

g. Tujuan dan kriteria hasil : Setelah dilakukan tindakan keperawatan …x24

jam, diharapkan yang eliminasi urine dapat diatasi dengan kriteria hasil :

1) Mengosongkan kandung kemih secara adekuat sesuai kebutuhan

individu

INTERVENSI RASIONALISASI

OBSERVASI

Observasi dan catat frekuensi

berkemih

Menentukan apakah kandung kemih

dikosongkan dan saat kapan intervensi

itu diperlukan

MANDIRI

Lakukan palpasi terhadap

adanya distensi kandung kemih

Dapat menandakan adanya

inkontinensia urine

Tingkatkan pemberian cairan Mempertahankan fungsi ginjal

Berikan stimulasi terhadap

pengosongan urine dengan

mengalirkan air, letakkan iar

hangat dan dingin secara

bergantian pada daerah

suprapubis, letakkan tangan

dalam air bhangat sesuai

kebutuhan

Meningkatkan proses perkemihan

dengan merelaksasikan sfingter urine

KOLABORASI

Lakukan kateterisasi terhadap

residu urine setelah berkemih

sesuai kebutuhan, Pasang/

pertahankan kateter folley

Kateter interrmitten atau yang terus

menerus mungkin diperlukan selama

beberapa hari pasca operasi sampai

terjadi penurunan pada proses

Page 28: Konsep Dasar Asuhan Keperawatan Snh

sesuai dengan kebutuhan pembengkakan

h. Tujuan dan kriteria hasil : setelah dilakukan tindakan keperawatan …x 24

jam , diharapkan px mampu meningkatkan dan mempertahankan keefektifan

jalan nafas agar tetap bersih dan mencegah aspirasi , dengan kriteria hasil :

1) Bunyi nafaas terdengar bersih, ronkhi tidak terdengar , selang trakea

bebas sumbatan, menunjukkan batuk yang efektif. Tidak ada lagi

penumpukkan secret di saluran nafas , RR 16 – 20 x/menit

INTERVENSI RASIONALISASI

OBSERVASI

Kaji keadaan jalan nafas Obstruksi mungkin dapat

disebabkan oleh akumulasi sekret

Evaluasi pergerakan dada &

auskultasi suara nafas pada kedua

paru (bilsteraal)

Pergerakan dada yang simetri

dengan suara napas yang keluar

dan paru – paru menandakan

jalan nafas tidak terganggu

MANDIRI

Atur / ubah posisi secara teratur

(tiap j2 jam)

Mengatur pengeluaran secret dan

ventilasi segmen paru – paru ,

mengurangi resiko atelektasis

Berikan minum hangat jika

keadaan memungkinkan

Membantu pengenceran secret,

mempermudah pengeluaran

sekret

HEALTH EDUCATION (HE)

Ajarkan klien untuk metode yang

tepat untuk mengontrol batuk &

batuk efektif

Batuk yang tidak terkontrol

adalah melelahkan & tidak

efektif, menyebabkan frustasi

Ajarkan klien tindakan untuk

menurunkan viskositas sekresi,

mempertahankan hidrasi yang

adekuat, meningkatkan masukan

cairan 1000 – 1500 cc/hari bila

tidak terjadi kontraindikasi

Untuk menghindari pengentalan

dari secret atau mosa pada

saluran nafas bagian atas

Page 29: Konsep Dasar Asuhan Keperawatan Snh

KOLABORASI

Pemberian obat –obat

bronkodilator sesuai indikasi

seperti aminofilin, metaproteranol

sulfat (alupen), adoetarin

hidrochlorida (brontiosol)

Mengatur ventilasi dan

melepaskan secret karena

relaksasi otot/bronkospames

i. Tujuan dan kriteria hsil : setelah dilakukan tindakan keperawatan selama …x

24 jam, diharapkan kebutuhan nutrisi klien terpenuhi, dengan kriteria hasil :

1) Turgor baik, asupan dapat masuk sesuai kebutuhan, terdapat

kemampuan menelan, sonde lepass. BB meningkat 1 kg. HB dan

albumin dalam bats normal

INTERVENSI RASIONALISASI

OBSERVASI

Observasi tekstur atau turgor

kulit

Mengeahui status nutrisi px

Observasi intake & output

nutrisi

Mengetahui keseimbangan nutrisi

px

Observasi posisi dan

keberhasilan sonde

Untuk menghindari risiko infeksi /

iritasi

MANDIRI

Lakukan oral hygiene Kebersihan mulut merangsang

nafsu makan

Tentukan kemampuan klien

dalam mengunyah , menelan,

dan reflex untuk batuk

Untuk menetapkan jenis makanan

yang akan berikan pada klien

Mulailah untuk memberikan

makan per oral setengah cair,

makan lunak ketika klien dapat

menelan air

Makan lunak / cairan kental mudah

untuk mengendalikannya di dalam

mulut, menurunkan terjadinya

aspirasi

Berikan makan sedikit tapi

sering

Untuk memenuhi nutisi px agar px

tidak muntah / mengeluarkan

makanan yang ada di perut

Page 30: Konsep Dasar Asuhan Keperawatan Snh

KOLABORASI

Berikan cairan melalui IV atau

makanan melalui sselang

Mungkin diperlukan untuk

memberikan cairan pengganti &

juga makanan jika klien tidak

mampu untuk memasukkan segala

sesuatu melalui mulut

j. Tujuan dan kriteria hasil : setelah dilakukan tindakan keperawatan selama …

x24 jam, diharapkan px mampu mempertahankan keutuhan kulit, dengan

kriteria hasil :

1) Klien mampu berpartisipasi terhadap pencegahan luka, mengetahui

penyebab dan cara pencegahan luka, tidak ada tanda – tanda kemerahan

atau luka

INTERVENSI RASIONALISASI

OBSERVASI

Observasi terhadap eritema dan

kepucatan & palpasi area sekitar

terhadap kehangatan &

pelunakan jaringan tiap

mengubah posisi

Hangat dan kelunakan merupakan

tanda kerusakan jaringan

MANDIRI

Anjurkan untuk melakukan

latihan ROM dan mobilisasi jika

mungkin

Meningkatkan aliran darah ke semua

daerah

Ubah posisi setiap 2 jam Menghindari tekanan dan

meningkatkan aliran darah

Jaga kebersihan kulit dan

seminimal mungkin hindari

trauma , padas terhadap kulit

Mempertahankan keutuhan kulit

Page 31: Konsep Dasar Asuhan Keperawatan Snh

HEALTH EDUCATION (HE)

Anjurkan px untuk melakukan

perubahan posisi sesering

mungkin ditempat tidur ataupun

sewaktu duduk

Meningkatkan sirkulasi sistemik &

perifer dan menurunkan tekanan

pada kulit, mengurangi kerusakan

kulit.

KOLABORASI

Berikan terapi kinetic/matas,

berikan tekanan sesuai

kebutuhan

Meningkatkan sirkulasi sistemik,

perifer dan menurunkan tekanan

pada kulit, mengurangikerusakan

kulit

k. Tujuan dan kriteria hasil : setelah dilakukan tindakan keperawatan selama …

x24 jam, diharapkan px mampu mengenali kondisi, prognosis, dan

pengobatannya, dengan kriteria hasil :

1) Mengungkapkan pemahaman tentang kondisi dan pengobatan,

mengidentifikasi hubungan dari tanda atau gejala terhadap kondisi,

memulai perubahan gaya hidup atau perilaku yang tepat,

mengidentifikasi perilaku yang stress dan metode khusus untuk

menghadapinya.

INTERVENSI RASIONALISASI

OBSERVASI

Identifikasi dan diskusikan risiko

timbulnya bahaya yang tidak nyata

dan terapi alternatif

Klien tidak menerima dengan tidaka

adanya kesembuhan dari standar

penanganan yang dialakukan dan

akan mencari sumber lain yng

memberikan kesembuhan.

Diskusikan mengenai posisi tubuh

yang normal

Menurunkan regangan otot leher dan

lengan, serta menghilangkan

ketegangan tubuh.

MANDIRI

Anjurkan klien untuk menyediakan

waktu agar dapat relaksasi.

Perasaan berlebihan mengakibatkan

lupa untuk memikirkan penerimaan

diri yang dapat memperberat sakit

Page 32: Konsep Dasar Asuhan Keperawatan Snh

kepala.

Anjurkan untuk menggunakan

aktivitas otak dengan benar, missal,

mencintai dan tertawa.

Pengeluaran penghilang nyeri tubuh

alamiah (endorphin) membantu klien

menurunkan nyeri.

Anjurkan klien untuk selalu

memperhatikan sakit kepala yang

dialami dan faktor presipitasi

Memberi kesempatan me-

ngidentifikasi atau mengendalikan

faktor yang menjadi pencetus akibat

sakit kepala.

Bantu klien mengidentifikasi faktor

predisposisi, seperti stress, emosi,

suhu yang berlebihan, alregi

terhadap makanan atau lingkungan.

Menghindari faktor untuk mencegah

berulangnya atau kambuhnya

serangan.

HEALTH EDUCATION (HE)

Berikan informasi mengenai

penyebab sakit kepala, penanganan

dan hasil yang diharapkan.

Pemahaman terhadap informasi

membantu menentukan pilihan,

belajar mengatasi masalah, dan

meningkatkan harga diri.

KOLABORASI

Diskusikan dengan tim dokter ttg

etiologi sakit kepala bial diketahui

Mempengaruhi pemilihan terhadap

penanganan dan berkembang kearah

proses penyembuhan.

Diskusikan tentang obat dan efek

sampingnya.

Klien menjadi sangat ketergantungan

obat dan tidak mengenali bentuk

terapi lain.

l. Tujuan dan kriteria hasil : setelah dilakukan tindakan keperawatan … x 24

jam diharapkan kecemasan hilang atau berkurang dengan kriteria hasil :

1) Mengenal perasaannya, dapat mengidentifikasikan penyebab/ faktor

yang mempengaruhinyadan menyatakan ansietas berkurang / hilang

INTERVENSI RASIONALISASI

OBSERVASI

Kaji tada verbal & nonverbal

kecemasan, dampingii klien &

lakukan tindakan bila

Reaksi verbal / nonverbal dapat

menunjukkkan rasa agitasi, marah

Page 33: Konsep Dasar Asuhan Keperawatan Snh

menunjukkan perilaku merusak dan gelisah

MANDIRI

Bantu klien mengekspresikan

perasaan marah, kehilangan &

takutt

Cemas berkelanjutan dapat

memberikan dampak pada serangan

jantung selanjutnya

Hindari konfrontasi Konfrontasi dapat meningkatkan

rasa marah menurunkan kerja sama

& mungkin memperlambat

penyembuhan

Mulai melakukan tindakan,

untuk mengurangi kecemasan.

Beri lingkungann yang tenang

& suasana penuh istirahat

Mengurangi rangsangan eksternal

yang tadak perlu

Tingkatkan control sensasi px Kontrol sensasi px dalam

menurunkan ketakutan dengan cara

memberikan informasi tentang

keasaan klien

HEALTH EDUCATION

(HE)

Berikan penjelasan hubungan

antara proses penyakit dan

gejalanya

Meningkatkan pemahaman,

mengurangi rasa takut karena

ketidaktahuan dan dapat membantu

menurunkan ansietas

Berikan petunjukmengenai

sumber – sumber penyokong

yang ada seperti keluarga,

konselor profesionaldan

sebagainya

Memberikan jaminan bahwa

bantuan yang diperlukan adalah

penting untuk meningkatkan /

menyongkong mekanisme koping

px

m. Tujuan & Kriteria Hasil : Setelah dilakukan tindakan keperawatan …x 24

jam diharapkan perfusi jaringan otak dapat tercapai secara optimal , dengan

kriteria hasil :

1) Klien tidak gelisah , tidak ada keluhan nyeri kepala & kejang

Page 34: Konsep Dasar Asuhan Keperawatan Snh

2) GCS 4,5,6 pupil isokor , reflek cahaya (+), TTV normal (nadi : 60 –

100 x/menit suhu : 36 - 36, 7 ®c , RR : 16 – 20 x/menit)

INTERVENSI RASIONALISASI

OBSERVASI

Monitor tanda – tanda status

neurologis dengan GCS

Dapat mengurangi kerusakan otak

lebih lanjut

Monitor tanda – tanda TTV seperti

TD, nadiu, suhu, dan frekunsi

pernapassan serta hati –

hatihipertensi sistolik

Pada keadaan normal, otoregulasi

mempertahankan keadaan TD

sistemik berubah secara fluktuasi

Monitor asupan dan pengeluaran Hipertermi dapat menyebabkan

peningkattan IWLn dan

meningkatkan risiko dehidrasi

terutama pada passion yang tidak

sadar, mual yang menurunkan asupan

per oral

Pantau / catat status neurologis

sesering mungkin dan bandingkan

dengan keadaan normalnya / standar

Mengetahui kecendrungan tingkat

kesadaran dan potensial meningkat

TIK dan mengetahui lokasi, luas dan

kemajuan/resduksi kerusakan ssp

Evaluasi pupil, catat ukuran, bentuk,

kesamaan dan reaksinya terhadap

cahaya

Reaksi pupil diatur oleh saraf cranial

okulomotor (III)dan berguna dalam

menentukan apakah batng otak

tersebut masih baik

MANDIRI

Baringkan pasien (tirah baring) total

demgam posisi tidur terlentang

tanpa bantal

Perubahan pada tekanan intracranial

akan dapat menyebaabkan resiko

terjadinya herniasi otak

Ciptakan lingkungan yang tenang

dan batasi pengunjung

Rangsangan aktivitas yang meningkat

dapat meningkatkan kenaikan TIK

Tentukan faktor – faktor yang

berhubungan dengan keadaan /

penyebab khusus selama koma/

Mempengaruhi penetapan intervensi

kerusakan /kemunduran tanda / gejala

neurologis/kegagalan

Page 35: Konsep Dasar Asuhan Keperawatan Snh

penurunan perfusi serebral an

potensial terjadinya peningkatan

TIK

memperbaikinya setelah fase awal

memerlukan tindakan pembedahan.

HEALTH EDUCATION (HE)

Berikan penjelasan kepada keluarga

klien tentang sebab – sebab

peningkatan TIK dan akibatnya

Keluarga lebih berpartisipasi dalam

proses penyembuhan

Berikan penjelasan kepada klien

untuk menghindari batuk dan

mengejan berlebihan

Batuk dan mengejan dapat

meningkatkan tekanan intracranial

dan potensial terjadi peradangan

ulang.

KOLABORASI

Berikan terapi sesuai instruksi

dokterseperti

steroid,

aminofel,

\antibiotik

Menurunkan permaebilitas kapiler

Menurunkan edema serebri

Menurunkan metabolic / konsumsi

sel dan kejang

Monitor AGD bila diperlukan

pemberian oksigen

Adanya kemungkinan asidosis

disertai dengan pelepasan O2 pada

tingkat sel

4. Implementasi

Implementasi disesuaikan dengan intervensi yang telah dibuat

5. Evaluasi

a. Hambatan mobilitas fisik b/d hemiparese /hemiplagi , kelemahan

neuromuskula pada ekstremitas

1) Klien dapat ikut seta dalam program latihan

2) Tidak tejadi kontraktur sendi

3) Menungkatnya kekuatan otot

4) Klien menunjukkan tindakan untuk meningkatkan mobilitas

Page 36: Konsep Dasar Asuhan Keperawatan Snh

b. Hambatan komunikasi verbal b/d efek dari kerusakan pada area bicara pada

hemisfer otak

1) Terciptanya suatu komunikasi dimana kebutuhan klien dapat dipenuhi

2) Klien mampu merespon setiap berkomunikasi secaa verbal maupun

isyarat

c. Hipertermi b/d iskemik pada jaringan hipotalamus

1) Pasien melaporkan tidak panas

2) Akral tidak panas, kulit tidak kemerahan

3) Suhu tubuh dalam rentang normal (36, 5 – 37,5 0C)

d. Perubahan persepsi sensori b/d penurunan sensorik, penuunan penglihatan

1) Memulai / mempertahankan tingkat kesadaran & fungsi perceptual

2) Mengakui peubahan dalam kemampuan & adanya keterlibatan residual

3) Mendemonstrasikan perilaku untuk mengkompensasi terhadap / deficit

hasil

e. Defisit perawatan diri b/d kelemahan neuromuscular, menurunnya kekuatan

& kesadaran

1) kien dapat menunjukkan perubahan gaya hidup untuk kebutuhan

merawat diri

2) klien mampu melakukan aktivitas perawatan dii sesuai denga tingkat

kemampuan

3) Mengidentifikasi personal / masyarakat yang dapat membantu

f. Disfungsi motilitas gastrointestinal b/d penurunan kesadaran, imobilitas,

asupan cairan yang tidak adekuat

1) Klien dapat defekasi secara spontan & lancar tanpa menggunakan obat

2) Konsistensi fese klien lembek berbentuk

3) Tidak teraba mukosa klien pada kolon (scibala)

4) Bising usus klien normal (15 – 30 x/menit)

Page 37: Konsep Dasar Asuhan Keperawatan Snh

g. Gangguan eliminasi urine (inkontinensia urine) b/d lesi pada neuron motor

atas

1) Klien dapat mengosongkan kandung kemih secara adekuat sesuai

kebutuhan individu

h. Ketidakefektifan besihan jalan nafas b/d akumulasi secret

1) Bunyi napas klien terdengar bersih

2) Ronkhi klien sudah tidak terdengar

3) Selang trakea klien bebas sumbatan

4) Klien menunjukkan batuk yang efektif

5) Tidak ada lagi penumpukan secret di saluran napas klien

6) RR klien 16 – 20 x/menit

i. Ketidakseimbangan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh b/d kelemahan otot

dalam mengunyah & menelan

1) Turgor kulit klien baik

2) Asupan klien dapat masuk sesuai kebutuhan

3) Klkien memiliki kemampuan menelan

4) Sonde klien dilepas

5) BB klien meningkat

6) Hb & albumin klien

j. Kerusakan integritas kulit b/d tirah baring yang lama

1) Klien mau berpartisipasi dalam pencegahan luka

2) Klien mengetahui penyebab & cara pencegahan luka

3) Klien tidak mengalami tanda – tanda kemerahanatau luka

k. Defisiensi pengetahuan b/d kurang mejanan/ kurang mengingat, tidak

mengenal informasi, keterbatasan kognitif.

1) Klien mengerti tentang kondisi dan pengobatannya.

2) Klien mengerti bahwa terdapat hubungan dari tanda gejala terhadap

kondisinya.

3) Sudah terjadi perubahan gaya hidup atau berperilaku yang tepat.

4) Klien mampu mengatasi stress dan menerapkan metode khusus untuk

menghadapinya.

Page 38: Konsep Dasar Asuhan Keperawatan Snh

l. Ansietas b/d ancaman , kondisi sakit & perubahan kesehatan

1) Klien dapat mengenal perasaannya

2) Klien dapat mengidentifikasi penyebab/ faktor yang mempengaruhinya

& menyatakan ansietas berkurang / hilang

m. Resiko ketidakefektifan perfusi jaringan otak b/d oklusi otak, vasospasme &

edema otak.

1) Klien tidak gelisah

2) Tidak ada keluhan nyen kepala & kejang

3) GCS : 4,5,6

4) Pupil isokor, cahaya (+)

5) TTV nomal (nadi 60 – 100x/menit, suhu 36 – 36,7 ®c, RR = 16 – 20

x/menit)

DAFTAR PUSTAKA

Nugroho,W. 2008. Keperawatan Gerontik & Geriatrik. Edisi 2. Jakarta : EGC

Nursalam. 2008. Asuhan Keperawatan pada Pasien dengan Gangguan Sistem Neurologi.

Edisi 2. Jakarta : Salemba Medika

Stanhope,M.2007. Buku Saku Keperawatan Komunitas : Pengkajian, Intervensi, dan

Penyuluhan. Edisi 3. Jakarta : EGC

Page 39: Konsep Dasar Asuhan Keperawatan Snh

Stockslager, J.L. 2007. Buku Saku Asuhan Keperawatan Geriatrik. Edisi 2. Jakarta : EGC

Stanley, M. 2006. Buku Ajar Keperawatan Gerontik. Edisi 2 : Jakarta : EGC

Sudoyo Aru, dkk. 2009. Buku Ajar Ilmu Penyakit Dalam, Jilid 1,2,3 Edisi Keempat.

Jakarta : Internal Publishing


Top Related