Nama Profesi PPNIKOMISARIAT …………………..

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10

NO NAMA TEMPAT, TANGGAL LAHIRPENDIDIKAN

Nama INSTITUSI PENDIDIKAN (Lengkap)Tanggal Lulus

NOMOR IJASAH ALAMAT RUMAH TEMPAT KERJAPROFESI LULUS

1 Nuryanto BWI, 04-01-1957 L SPK 1979 Sukolilo 04/III Sukomaju Srono Kebaman2 Aris Prasetyo BWI, 22-01-1970 L SPK 1991 Dsn/Ds.Kepundungan 03/I Srono3 Bambang Hermono,A.Md BWI, 28-2-1979 L AKPER 2002 Suwaluh 02/I Sumbersari Srono4 Reiza Sofiyana,A.Md Jmber, 05-03-1982 P AKPER 2003 Krajan II 02/VI Kb.ritan Genteng5 SUPRIYADI BWI, 01 Juni 1979 L SPK 1998 Sumberayu 05/II Sbr.Beras-Mcr6 JOKO SULISTYONO BWI, 26 Februari 1982 L AKPER 2003 Krajan 04/IV Plampangrejo-Cluring7 FAJAR LESTARI,Amd Kep BWI, 6 Maret 1985 P AKPER 2006 Wringinputih 03/IV Kec.Muncar8 M.NASIK Gresik 18 Sept 1961 L SPK 1980 Dsn. Melik 1/4 Parijatah Kulon Parijatahkulon9 TRI LARASANTO Banyuwangi 16 Juni 1969 L SPK 1989 Dsn. Pekulo 2/2 Kepundungan srono

10 MUJIONO Banyuwangi 5 april 1962 L Akper 2004 Dsn. Krajan 1/4 Ds. Tembokrejo 11 RONI KUSWANTORO Banyuwangi 06 Januari 1975 L Akper 1998 Dsn. Parirejo Ds. Parijatah Wetan12 Mujito, SKM Bwi,24 -5-1969 L SKM Sempu wonosobo13 Suyati Blitar,14 Oktober 1956. P SPK Dsn Umbulrejo.Rt bagorejo srono

JENIS KELAMIN

11 12 13 14 15 16

NO.STR(Srt Tanda Reg)MASA LAKU

NO. SIK (Srt Ijin Kerja) NO. SIPP (Srt Ijin Praktek MandiriSTR

NIRA(no anggota prof)

NO SERTIFIKAT UJI KOM

P R O V I N S I

11 NANGGROE ACEH DARUSSALAM12 SUMATERA UTARA13 SUMATERA BARAT14 RIAU15 JAMBI16 SUMATERA SELATAN17 BENGKULU18 LAMPUNG19 KEPULAUAN BANGKA BELITUNG

31 DKI JAKARTA32 JAWA BARAT33 JAWA TENGAH34 D I YOGYAKARTA35 JAWA TIMUR36 BANTEN

51 B A L I

52 NUSA TENGGARA BARAT

53 NUSA TENGGARA TIMUR

61 KALIMANTAN BARAT62 KALIMANTAN TENGAH63 KALIMANTAN SELATAN64 KALIMANTAN TIMUR

71 SULAWESI UTARA72 SULAWESI TENGAH73 SULAWESI SELATAN74 SULAWESI TENGGARA75 GORONTALO

81 M A L U K U82 MALUKU UTARA

94 PAPUA

Kode Provinsi