RUMAH SAKIT BAPTIS BATUJl. Raya Tlekung No. 1 Batu – Tromol Pos 100

Telp. (0341) 594161, Fax. (0341) 598911

SURAT PERNYATAAN PASIEN UMUM/ASURANSI KESEHATAN

(SELAIN BPJS-JAMKESDA-SPM)PADA SAAT DAFTAR KAMAR

KEU 03

Pemberi InformasiNama :Bagian : Rekam Medik / Pendaftaran

Informasi yang telah diberikan:Informasi Pelayanan BPJS / JAMKESDA / SPM

Informasi harga kamar Rawat Inap○ Flamboyan, Edelweis Rp. 800.000;

Anyelir, Kenanga Rp. 650.000;○ Cempaka Rp. 400.000; - Diborong Rp. 600.000;

Gladiol, Seruni Rp. 350.000; - Diborong Rp. 500.000;○ Lily, Krisan Rp. 200.000;

Asoka, Dahlia Rp. 125.000;○ Vinolia Rp. 75.000;Biaya Visite Dokter○ Flamboyan, Edelweis Rp. 200.000;

Anyelir, Kenanga Rp. 160.000;○ Cempaka Rp. 135.000;

Gladiol, Seruni Rp. 135.000;○ Lily, Krisan Rp. 100.000;

Asoka, Dahlia Rp. 75.000;○ Vinolia Rp. 65.000;Informasi perkiraan biaya yang harus dikeluarkan Selama Rawat InapFasilitas yang diterima Selama Rawat InapKartu Bebas Parkir (1 kendaraan)Kartu Tanda pengenal tunggu pasien Rawat Inap

Saya yang bertanda tangan di bawah ini :Nama : _____________________________Umur : ______TahunAlamat : __________________________________________________________

__________________________________________________________Selaku : _____________________________ pasien

Setelah mendapatkan penjelasan tentang pelayanan BPJS / JAMKESDA KOTA BATU danSURAT PERNYATAAN MISKIN di RUMAH SAKIT BAPTIS BATU dan menerima segala informasi yangtelah diberikan.

Dengan penuh kesadaran saya menyatakan untuk TIDAK MEMAKAI fasilitas pelayanan BPJS/IN-HEALTH/ JAMKESDA KOTA BATU dan atau SURAT PERNYATAAN MISKIN pada saat mendaftarRawat Inap di RUMAH SAKIT BAPTIS BATU dan bersedia menanggung segala konsekuensi daripilihan diatas termasuk membayar seluruh biaya pelayanan di RS. Baptis Batu sendiri sesuai tarifyang berlaku bagi pasien umum hingga berakhirnya perawatan atas diri saya.

PetugasRS. Baptis Batu

(_______________)Nama Terang

Batu, ___________Yang menyatakan

(______________)Nama Terang