-
7/25/2019 Kendali Mutu dan Kendali Biaya - DG- Dirjen BUK.pdf
1/29
Direktur Jenderal Bina Upaya Kesehatan
Prof. Dr. Akmal Taher. Sp.U
Disampaikan pada :
Worksho p Pertemuan Nasional Manajemen Rumah Sakit dan Dewan Pert imbangan Medik
Tahun 2014
Strategi
Kendali
Mutu
dan
Kendali
Biaya
Pada
Era
Jaminan
Kesehatan
Nasional
-
7/25/2019 Kendali Mutu dan Kendali Biaya - DG- Dirjen BUK.pdf
2/29
Sistematika
1. Kendali Mutu dan Kendali biaya dalampenyelenggaraan JKN
2. Strategi Kendali Mutu dan Biaya di Rumah Sakit
A.Pembiayaan dan Pola Tarif
B.Penyediaan Alat kesehatan dan Obat
C.Formularium Nasional
D.Sistem rujukan berjenjang
E.Panduan nasional praktek kedokteran
F.Peran Komite Medik dalam Kendali Mutu
G. Standar Akreditasi Rumah Sakit
-
7/25/2019 Kendali Mutu dan Kendali Biaya - DG- Dirjen BUK.pdf
3/29
LATAR BELAKANG
Program Jaminan Kesehatan Nasional telahberlangsung selama 8 bulan terhitung sejak 1
Januari 2014.
Secara bertahap akan mencapaiunivesal coverage
pada 2019 Data Peserta : 127.309.877 peserta ( 26/8/14)*
Jumlah RS yang bekerjasama :1551 RS (4/9/2014) *
Sustainabilitas Program Jaminan Kesehatan
Nasional sangat tergantung kepada Kendali MutuKendali Biaya
RS harus menjalankan program Kendali Mutu dan
Kendali biaya agar dapat berkembang di era JKN* Sumber :http://bpjs-kesehatan.go.id/
-
7/25/2019 Kendali Mutu dan Kendali Biaya - DG- Dirjen BUK.pdf
4/29
Kendali Mutu - Kendali biaya dalam
penyelenggaraan Jaminan Kesehatan Nasional
-
7/25/2019 Kendali Mutu dan Kendali Biaya - DG- Dirjen BUK.pdf
5/29
MUTU & EFISIENSI
PERHATIKAN :
Mutu Pelayanan
Keselamatan
pasien
outcome pelayanan
KENDALIKAN :
EFEKTIFITAS
TINDAKAN
EFISIENSI BIAYA
-
7/25/2019 Kendali Mutu dan Kendali Biaya - DG- Dirjen BUK.pdf
6/29
Peran Kementerian Kesehatan dalam
kendali Mutu dan Biaya
-
7/25/2019 Kendali Mutu dan Kendali Biaya - DG- Dirjen BUK.pdf
7/29
STRATEGI KENDALI MUTU DAN BIAYAPADA ERA JAMINAN KESEHATAN
NASIONAL
-
7/25/2019 Kendali Mutu dan Kendali Biaya - DG- Dirjen BUK.pdf
8/29
Sumber
Pembiayaan
RS
Jamkesmas
Askes PNS
Jamsostek
Jamkesda
JaminanPerusahaan/BUMN
Asuransi Swasta
Pasien Umum (Out ofPocket
APBN/APBD (RSPemerintah)
SUMBER PEMBIAYAAN FASKES RUJUKAN
PRA dan PASCA SJSN )
SumberPembiayaan
RS
JKN
AsuransiSwasta
APBN/APBD (RSPemerintah)
Out of pocket
A. PEMBIAYAAN DAN POLA TARIF
-
7/25/2019 Kendali Mutu dan Kendali Biaya - DG- Dirjen BUK.pdf
9/29
Tarif Pembayaran Prospektif
Sistim pembayaran PPK atas pelayanan yang diberikan yangpembayarannya telah ditentukan dan/atau dihitung di depansebelum pelayanan diberikan, tanpa memperdulikanbesarnya biaya riil yang dikeluarkan PPK. (Weeks,1979;
Knights.W 1998)Case based paymentmelalui sistem case mix INA-CBG
Sistem Casemix: Pengelompokan diagnosis penyakit yang
dikaitkan dengan biaya perawatan group-group (gejala
sama & SDM/biaya sama)Pembayaran paket : pembayaran / biaya ditentukan sebelum
pelayanan
FEE FOR SERVICE TARIF
PAKET/PROSPEKTIF
-
7/25/2019 Kendali Mutu dan Kendali Biaya - DG- Dirjen BUK.pdf
10/29
-
7/25/2019 Kendali Mutu dan Kendali Biaya - DG- Dirjen BUK.pdf
11/29
Tarif INA-CBGs
Pembagian
Kelas & Wilayah
PMK No 69/2013)
D
AS
A
R
HU
K
U
M
-
7/25/2019 Kendali Mutu dan Kendali Biaya - DG- Dirjen BUK.pdf
12/29
Alat Kesehatan dalam INA-CBGs
(PMK No 71/2013)B. Penyediaan Alkes dan Obat di RS
-
7/25/2019 Kendali Mutu dan Kendali Biaya - DG- Dirjen BUK.pdf
13/29
Alat Kesehatan dalam INA-CBGs
(PMK No 71/2013)B. Penyediaan Alkes dan Obat di RS
-
7/25/2019 Kendali Mutu dan Kendali Biaya - DG- Dirjen BUK.pdf
14/29
C. Formularium Nasional
-
7/25/2019 Kendali Mutu dan Kendali Biaya - DG- Dirjen BUK.pdf
15/29
D. Sistem Rujukan Berjenjang
-
7/25/2019 Kendali Mutu dan Kendali Biaya - DG- Dirjen BUK.pdf
16/29
MemperkuatLayanan
KesehatanPrimer
MeningkatkanKualitas
Layanan KesehatanRujukan
Proses Rujukan
SISTEM RUJUKAN NASIONAL:Penguatan Layanan Primer
Dan Peningkatan Kualitas Layanan Sekunder
PPK tingkat I Regionalisasi RS
PROFESI
Panduan Klinis
Penurunan Tingkat
Kematian di RS
Penurunan BebanKapasitas RS
FAKTA:>70% Penyakit yang ditangani
Rumah Sakit adalah Penyakit
Kewenangan tingkat pertama
(puskesmas)
-
7/25/2019 Kendali Mutu dan Kendali Biaya - DG- Dirjen BUK.pdf
17/29
Masyarakat
Yankes Tk.1
Yankes Tk.2
Yankes Tk. 3
UK Masyarakat UK Perorangan
Perawatanmandiri
PuskesmasPustu, Poskesdes
Praktik swastaDokter, Bidan
RS Kab/ KotaBKPM, BKMM, BKOM
Praktik SpesialisKlinik
RSUP/ RS Propinsi
Praktik SpesialisKonsultan
UK BersumberdayaMasyarakat
PuskesmasPustu, Poskesdes
DinkesKab/ KotaBKPM, BKMM, BKOM,Labkesda
Kemkes/ DinkesPropinsi
Posyandu, Dasawisma
PONED
PONEK
PONEK
Sistem Pelayanan Kesehatan
-
7/25/2019 Kendali Mutu dan Kendali Biaya - DG- Dirjen BUK.pdf
18/29
Tersier
Sekunder
Primer
Gatekeeper
sebagai kontak pertama pada
pelayanan kesehatan formal
dan penapis rujukan sesuai
dengan standar pelayananmedik.
MODEL SISTEM
PELAYANAN BERJENJANG
UKP
UKM ?
Rujukan balik
Rujukan
Keterangan:
FAKTA:
>70% Penyakit yang ditangani
Rumah Sakit adalah Penyakit
Kewenangan tingkat pertama
(puskesmas)
-
7/25/2019 Kendali Mutu dan Kendali Biaya - DG- Dirjen BUK.pdf
19/29
Gatekeeper
Pengelolaan keluhan kesehatan, promotif, preventif,survailans
Penanganan spesialistikRS Tipe B Non Pendidikan, Cdan D, serta Balai
Penanganan subspesialistikRS Tipe A dan B Pendidikan
(BERJENJANG)Koordinasi Timbal Balik
Dukungan IT, Regulasi)
INA CBGS
Kapitasi
FOKUS PADA PELAYANAN PRIMER
MODEL SISTEM PELAYANAN KESEHATAN ERA JKN
PNPK, CP DAN PPK
PANDUAN PRAKTIK KLINIK PRIMER 155 D/PENYAKIT KOMPETENSI DLP
AUDIT
RUJUKAN
RS KHUSUS
Puskesmas, RS KelasD Pratama
BPRS PROVINSI
-
7/25/2019 Kendali Mutu dan Kendali Biaya - DG- Dirjen BUK.pdf
20/29
E. Panduan Klinis
(PMK No 1438/2010)
-
7/25/2019 Kendali Mutu dan Kendali Biaya - DG- Dirjen BUK.pdf
21/29
Permenkes RI No.1438/2010 Standar Pelayanan Kedokteran
PNPK
NASIONAL
organisasi
profesi
LegalisasiKEMENKES
SPO
pimpinan
fasilitas
YANKES
PEMBUAT
FASYANKESSIFATCAKUPAN
PANDUANPRAKTIK KLINIS
ALUR KLINIS
= clinical pathwaySesuai standar profesi
ALGORITME
PROTOKOL
PROSEDUR
STANDING ORDERSesuai = standarprofesi
Standar Pelayanan Kedokteran
-
7/25/2019 Kendali Mutu dan Kendali Biaya - DG- Dirjen BUK.pdf
22/29
Clinical Pathway
-
7/25/2019 Kendali Mutu dan Kendali Biaya - DG- Dirjen BUK.pdf
23/29
Berhadapan dengan
risiko keuangan
SistemRujukan
Berjenjang
KepuasanPasien dan
Mutu
Pelayanan
meningkat
Kendali Biaya Kendali Mutu
Pembiayaan TarifIna CBGs
dengan Prospect ive
Payment
PNPK dan SPO ( Clinical
Pathway ) sebagaiArah
Pelayanan PMK 1438 / 2010
KENDALI BIAYA TIDAK IDENTIK DENGAN MUTU PELAYANAN SUBSTANDAR!
-
7/25/2019 Kendali Mutu dan Kendali Biaya - DG- Dirjen BUK.pdf
24/29
Peluang Resiko Hukum, Fraud (Moral Hazard) dan Abuse
dalam Pelaksanaan JKN
EFISIENSI
MUTU PELAYANAN MEDIK
MUTU PELAYANAN ADMINISTRASI
Peluang bagi RS melakukan perubahan & perbaikan
-
7/25/2019 Kendali Mutu dan Kendali Biaya - DG- Dirjen BUK.pdf
25/29
F. KOMITE MEDIK : ETIKA DAN DISIPLIN (PROFESIONALISME)
RUMAH SAKIT
STR
Praktik
dr. /dr. Sp
SIP
KOMITE MEDIK
SUB KOM KRIDENTIAL SUB KOM MUTU
SUB KOM ETIK- DISIPLIN
REK CLIN PRIVILAGE
DELINIATION KE DIR
CLIN APPOINT(DELINIATION )
DIREKTUR
AUDIT MEDIK /
KLINIK
KOMPETENSI
KNOWLEDGE
SKILL
DISIPLIN
ETIK
ETIKA
PELAYANAN MEDIK
COORPORATE
GOVERNANCE
CLINICAL
GOVERNANCE
(TATA KELOLA
KLINIS)
HBL
CBL-MSBL
DPJP/ CLINICAL
LEADERSHIP
PASIEN VALUES AND ENGAGEMENT
PROFESIONAL
DEVELOPMENT AND CREDENTIALING
CLINICAL RISK MANAGEMENT
CLINICAL PERFORMANCE -----EVALUATION
EBM / INA CBG
PATIENTSAFETY
Infection control
Clinical
- Leader
- Manager
- Practioner
entering to the profession
maintaining professionalism
expelling from the profession
Profesionalisme staf medis
Billing for services not rendered
Upcoding of services
Upcoding of items
Unbundling
Duplicate claims
Excessive services
Unnecessary services
Kickbacks
"Reflex testing
"Defective Testing"
PENCEGAHAN
MEDICAL
FRAUD
http://us.wow.com/wiki/Kickback_(bribery)?s_chn=9&s_pt=aolsem&v_t=aolsem&s_it=article.linkhttp://us.wow.com/wiki/Kickback_(bribery)?s_chn=9&s_pt=aolsem&v_t=aolsem&s_it=article.link -
7/25/2019 Kendali Mutu dan Kendali Biaya - DG- Dirjen BUK.pdf
26/29
Kendali Mutu dan Akreditasi RS
Kendali mutu Jaminan Kesehatan : Fasilitas kesehatan
Proses pelayanan
Indikator mutu pelayananluaran/output/outcome
Sesuai dengan standar.
Standar yang ditetapkan untuk fasilitas,proses dan hasil luaran
Standar Akreditasi Rumah Sakit
2012
Perpres No 12 Tahun 2013
tentang Jaminan Kesehatan
pasal 2 ayat 2
-
7/25/2019 Kendali Mutu dan Kendali Biaya - DG- Dirjen BUK.pdf
27/29
(7 Bab)
(6 Bab)
(Section I: Patient-Centered Standards)
(Section II: Health CareOrganization Managementstandards)
(International PatientSafety Goals (IPSG))
(Chapter 1Section I)
(6 Chapter)
(8 Chapter)
J.C.I Edisi 5. Thn 2014
Instrumen tahun 2012 (mengacu JCI edisi 4)
Fokus pada Keselamatan Pasien
Tambahan Penilaian 3 Program Pemerintah (MDGs)
Dimulai Juni 2012
Sasaran I:KelompokStandarPelayananberfokus padapasien
Sasaran II :KelompokStandarManajemenRumahSakit
Sasaran III:SasaranKeselamatanPasien RS
19
F. Standar Akreditasi Rumah Sakit
-
7/25/2019 Kendali Mutu dan Kendali Biaya - DG- Dirjen BUK.pdf
28/29
Strategi kendali mutu - biaya
1. Pelaksanaan Jaminan Kesehatan Nasional di Rumah Sakit harusmemahami Jaminan Kesehatan Nasional secara utuh
2. Memahami sistem pembayaran Prospektif INA CBGs
3. Menyiapkan semua panduan dan clinical pathway sertamengimplementasikannya.
4. Pengawasan implementasi panduan dan Clinical Pathway
5. Efisiensi : Penggunaan obat, alat dan bahan serta tindakan medis -
tanpa mengorbankan kepentingan pasien,
Pemanfaatan sarana penunjang air, listrik, atau telepon
Pemeliharaan Sarpras lainnya, gedung dan kendaraan.
5. Membentuk sistem pengawasan internal untuk mengawasi
kepatuhan tenaga kesehatan/ non kesehatan terhadap kebijakanyang sudah dibuat.
-
7/25/2019 Kendali Mutu dan Kendali Biaya - DG- Dirjen BUK.pdf
29/29