Kelompok 8Tutor : dr.maria eka

Nama kelompok : 1. Mirzan zulyanda .p 2. Mohamad syaikhul .i 3. Rinaldy agung .k4. Randi5. M.indra jodi 6. Dera seta saputri7. Suci apriani 8. Irma juliana sinaga 9. Indri Parameswari 10.Anisah asma ff11.Fajri nova 12.Larasati

201373006820137300642013730093201373008820137301542013730024201373010420137300562013730054201373001020137300352013730060

Seorang laki-laki umur 55 tahun, datang ke dokter keluarga karena mengeluh mudah lelah dan nyeri di punggung. Penderita nampak pucat dan cepat capek. Pada pemeriksaan hapusan darah tepi didapatkan banyak sel plasma.

Skenario 2

Sel plasma : Sebuah jenis sel kekebalan ( sel

darah putih ) yang membuat sejumlah besar antibodi spesifik .

Kata sulit

Laki – laki 55 tahun

Gejala : - Mudah

lelah dan nyeri punggung

- Pucat Alur diagnosis

anamnesis

Pemeriksaan fisik

DD

Pemeriksaan penunjang

Wd Penatalaksanaan

prognosis

Gejala

etiologi

Epidemiologi

patofisiologi

MIND MAPPING

1. Jelaskan definisi , klasifikasi dan faktor – faktor yang

mem- pengaruhi keganasan darah ! 2. Apa saja sifat – sifat sel darah dari keganasan darah ?3. Bagaimana mekanisme keganasan darah ?4. Bagaimana pembentukan sel plasma pada keganasan

darah ?5. Apa hubungan usia dan jenis kelamin pada skenario ?6. Mengapa pada apusan darah terdapat terdapat banyak

sel plasma ? 7. Bagaimana alur diagnosis tambahan pada skenario ?8. Apa differentsial diagnosa dari skenario ?9. Bagaimana hubungan gejala – gejala pada skenario

dengan keganasan darah ?10.Bagaimana penatalaksanaan dari DD ?

Pertanyaan

1.Jelaskan definisi ,

klasifikasi dan faktor – faktor yang

mempengaruhi keganasan darah !

Definisi : keganasan hematologik adalah

proses neoplastik yang mengenai darah dan jaringan pembentuk darah beserta seluruh komponennya

Definisi dan Klasifikasi Keganasan

Definisi dan Klasifikasi KeganasanPenyakit

Mieloproliferatif

Penyakit Limfoproliferati

f

a) Leukemia mieloid akut dan Kronik

Penyakit mieloproliferatif lain

- Polisitemia vera

-Mielosklerosis dengan mieloid metaplasia

-thrombositemia esensial

Leukimia limfoid akut dan kronik

Limfoma maligna (Lymphomas)

Mieloma multipel (Multiple myeloma)

Makroglobulinemia Waldenstrom

Definisi dan Klasifikasi Keganasan

Mieloma multipel (Multiple myeloma)

Makroglobulinemia Waldenstrom

Faktor KeganasanFAKTOR

ETIOLOGIEnvirontment

al agent

Virus

i. Ionizing radiation

ii. Bahan kimia : benzen, dll

iii. Obat-obat : alkylating agent, dll

i. HTLV I-untuk T cell leukemia

ii. Epstein Barr virus-untuk

limfoma Burkitt

i. Anemia Fanconi, sindroma Down

i. Bawaan : Chediac Higashi, Wiskott Aldrich

ii. Didapat :- Infeksi

HIV/penyakit AIDS

- Pemakaian imunosupresif

i. Sindroma mielodisplastik

ii. Penyakit mieloproliferatif

Faktor Keganasan

i. Anemia Fanconi, sindroma Down

i. Bawaan : Chediac Higashi, Wiskott Aldrich

ii. Didapat :- Infeksi

HIV/penyakit AIDS- Pemakaian

imunosupresif

i. Sindroma mielodisplastik

ii. Penyakit mieloproliferatif

2.Apa saja sifat –

sifat sel darah dari keganasan darah ?

Sifat Penjelasan Monoklonalitas Seluruh sel-sel ganas berasal dari

mutasi neoplatik satu buah sel.

Progresif klonal Sel ganas mempunyai keunggulan proliferatif dibandingkan dengan sel darah normal, sehingga pertumbuhannya lebih progresif.

Dominasi klonal Pada fase selanjutnya, klon sel ganas akan mendominasi klon sel normal.

Kepunahan klon normal

Klon sel normalsangat tertekan sehingga akan menghilang sama sekali.

Instabilitas genetik Sifat genetik sel ganas ini tidak stabil sehingga terus menerus terjadi perubahan kromosom yang akan ,mempengaruhi sifat-sifat keganasan sel tersebut.

Sifat-sifat Keganasan Hematologik

3.Bagaimana mekanisme

keganasan darah ?

Bagaimana Mekanisme Keganasan Darah

Mieloma Multipel

Pelepasan produk sel mieloma Peningkatan osteoclast activating factor (IL-

1β,TNF-α)sehingga menimbulkan lesi osteolitik yang mengakibatkan timbulnya gejala nyeri tulang dan pernekanan saraf

Terjadi gangguuan hemostasis Gangguan produksi antibody

Makroglobulinemia Waldenstrom

Sel ganas memproduksi IgM dalam jumlah jumlah besar sehingga menimbulkan makroglobulinemia yang mengakibatkan terjadinya hiperviskositas dab volume plasma meningkat sehingga menyebabkan:

Gejala susunan saraf pusat Dilatasi vena dan edema perifer Payah jantung Edema paru Gangguan visual

Makroglobulin menyelimuti trombosit dan

faktor koagulasi menyebabkan penurunan fungsi sehingga menimbulkan perdarahan kulit

4.Bagaimana pembentukan sel

plasma pada keganasan darah ?

Sel Plasma

Sel Plasma Neoplastik

Faktor Risiko, Contoh :1. Genetka

Herediter2. Pajanan

Radiasi

Proliferasi sel plasma

neoplastik abnormal

Pengeluaran immunoglobulin, terutama

IGG

5.Apa hubungan usia dan jenis kelamin pada

skenario ?

Hubungan usia dan jenis kelamin pada skenario

jenis kelamin epidemiologi

Umur

6. Mengapa pada apusan darah terdapat banyak sel plasma ?

5.Mengapa pada apusan darah tepi terdapat banyak sel plasma ?

Sel Plasma Limfosit B

Dysplasia

7. Bagaimana alur

diagnosis tambahan pada skenario ?

Alur diagnosis tambahan

Anamnesis

Pemeriksaan Fisik

Pemeriksaan Penunjang

Skenario :• Identitas Pasien : Jenis kelamin : Laki-laki Umur : 55 tahun• KU : mudah lelah • RPS : -• KT : nyeri punggung,

pucat dan cepat capek.• KS : -• RPD : -• RPK : -• R. Psikososial : -• R. Pengobatan : -• R. Alergi : -

Anamnesis tambahan :• Identitas Pasien : nama, alamat,

pekerjaan, dan status pernikahan.• RPS : mudah lelah ( sudah berapa lama,

terjadi saat kapan )• KT : pusing, vertigo, gelisah, gangguan

tidur , dan keterbatasan gerak.• KS : demam, bintik-bintik merah pada

kulit, sakit kepala, gangguan penglihatan, mimisan, sakit menelan, nyeri dada, sesak napas, jantung berdebar-debar, mual, muntah, BAB, BAK, gangguan haid, nafsu makan, diare dan berat badan.

• RPD : apakah pernah menderita keluhan ini sebelumnya, penyakit lain yg pernah diderita (asma, hipertensi, DM), apakah pernah dirawat di rumah sakit, dan apakah pernah di operasi.

• RPK : apakah ada anggota keluarga yang menderita penyakit/keluhan yang sama.

• R. Psikososial : rokok, kopi, alkohol, dan obat-obatan dalam jangka waktu lama.

• R. Pengobatan : apakah pernah mengonsumsi obat warung, berobat ke dokter lain.

• R. Alergi : alergi obat dan makanan.

Skenario :

Inspeksi : pucatPalpasi : -Perkusi : -Auskultasi : -

Pemeriksaan fisik tambahan :

a. Inspeksi : petekie, purpura,ekimosis

b. Palpasi : perhatikan luas dari petekie, purpura,ekimosis (teraba atau tidak); splenomegali, hepatomegali, dan denyut nadi.

c. Perkusi : lakukan ketokan tulang pada punggung untuk menentukan nyeri tekan tulang.

d. Auskultasi : auskultasi jantung dan paru

Skenario : - Pemeriksaan hapusan darah tepi terdapat banyak sel plasma.

Pemeriksaaan penunjang tambahana. Pemeriksaan Laboratorium :- Pada pemeriksaan hapusan

darah tepi terdapat pembentukan rouleaux.

- Pemeriksaan leukosit umumnya normal, kecuali pada 50% kasus ditemukan neutropenia dengan limfositosis relatif.

- LED tinggi, akan tetapi bila terjadi krioglobulin, nilainya akan menjadi nol.

- Elektroforesis protein serum dan imunoelektroforesis.

- Pemeriksaan urin rutin ditemukan proteinuria Bence Jonse.

- Pemeriksaan radiologi ( foto polos x-ray, CT-Scan, MRI, radiologi nuklir, dan angiografi ).

8.Apa differensial diagnosa dari skenario

?

No Kata KunciSkenario

Mieloma Multipel

Makroglobulinemia Waldenstorm

1. Laki Laki  LAKI LAKI > PEREMPUAN

 DOMINAN LAKI LAKI

2. Umur 55 Tahun  ADA> 40 THN ADA >50 THN 3. Mudah Lelah  TIDAK ADA  ADA4. Nyeri di

PunggungADA   TIDAK ADA

5. Nampak pucat ADA  TIDAK ADA6. Pemeriksaan

Hapusan Darah Tepi didapatkan banyak Sel Plasma

 ADA  Normal Tetapi Sel Plasma Menghasilkan Antibodi yang Besar

Differensial diagnosis

GAMBARAN KLINIS

DEFINISI

DIFFERENTIAL DIAGNOSIS

PREVALENSI

MIELOMA MULTIPEL

MM adalah proliferasi neoplastic sel plasma sumsung tulang dengan gejala-gejala: lesi tulang, penimbunan sel plasma di dalam sumsum tulang, dan adanya protein monoklonal dalam serum dan urine.

• Laki-laki lebih sering dari pada wanita• Pasien terkena rata-rata umur 15-72 th• 3 : 100.000 penduduk Amerika dan Eropa

•Nyeri tulang pada tempat litik tulang•Gejala Anemia:Letargi,kelemahan,takikardia•Infeksi berulang: kekurangan produksi antibodi, neutropenia•Nefropati•Kecenderungan perdarahan abnormal•Sindroma Viskositas pada ± 10% pasien

DIAGNOSIS1. Protein monoclonal dalam serum dan

urine2. Jumlah sel plasma dalam sumsum tulang

meningkat >20%, seringkali berbentuk abnormal

3. Lesi tulang .

LABORATORIUM MIELOMA MULTIPEL1. Biasanya ada anemia normositik atau makrositik.

Pembentuka rouleaux terdapat pada sebagian besar kasus2. Laju endap eritrosit tinggi3. Peninggian kalsium serum terjadi pada 45% pasien4. Urea darah meninggi di atas 14 mmol/L5. Albumin rendah6. CRP merupakan petanda adanya IL-6 (faktor pertumbuhan

pada mieloma multipel)7. Pada darah perifer ditemukan CD-4 dan peningkatan CD-8

ROULEAUX

LESI OSTEOLITIK

ELEKTROFORESIS M.M.

Gangguan limfoproliferatif kronik yang berhubungan dengan paraprotein IgM

• Awitan biasanya perlahan disertai dengan kelelahan dan penurunan berat badan.

• Sindrom Hiperviskositas sering ditemukan. Paraprotein Ig M lebih meningkatkan viskositas darah dibandingkan Ig M atau IgA

• Gangguan penglihatan sering terjadi dan retina dapat memperlihatkan berbagai perubahan :penonjolan vena, perdarahan, eksudat serta macula yang buram

MAKROGLOBULINEMIA WALDENSTRὂM

1. Ig M monoclonal serum >15 g/l 2. infiltrasi sumsum tulang atau kelenjar getah

bening oleh sel limfoplasmasitoid.3. LED tinggi4. Limfositosis darah tepi

DIAGNOSIS

GAMBARAN KLINIS

DEFINISI

Hoffbrand,A.V..2005.Kapita Selekta Hematologi.Jakarta:EGC

• Progresif lambat • Median Survivalnya 3 tahun• Ada kasus yang berakhir dengan limfoma imunoblastik,

leukimia mieloblastik akut dan kronik

PRONOSIS

9.Bagaimana hubungan gejala –

gejala pada skenario dengan

keganasan darah ?

Mekanisme terjadinya pucat dan mudah lelah pada pasien di skenario

Sel b plasma berproliferasi

Mekanisme terjadinya nyeri punggung pada pasien di skenario

Sel b plasma

berproliferasi

Menumpuk dan mengeras

(tumor)

sitokinIL-1 dan IL-6

Sakit pada punggung

10. Bagaimana penatalaksanaan dari

DD ?

Penatalaksanaan Mieloma MultipelKemoterapi dosis tinggi

dikombinasikan dengan transplantasi stem sel perifer autolongus

Agen biologik spesifik termasuk talidomid yang diberikan dalam bentuk kombinasi dengan deksametason dosis tinggi

Kemoterapi konvensional ( contoh: vinkristin, doksorubisin dan deksametason; melfalan dan prednison)

Indikasi: mieloma multipel

ES: teratogenesis, konstipasi, ruam, kelelahan, hipotiroidisme

Dosis:200 – 800 mg/hari

Indikasi: antiinflamasi, dermatitis, leukimia, inflamasi jaringan lunak dan anemia hemoitik

ES: osteoporosis, penghambat pertumbuhan anak, defisiensi proterin

Dosis:0,5-10 mg/hari

Indikasi:leukimia akut, limfoma Hodgindan non-Hodgin,neuroblastoma

ES: neuropati sensorik perifer, kelemahan otot, neuritis perifer, depresi sumsum tulang

Dosis: 0,4-1,4 mg//hari agen tunggal

Indikasi:mieloma multipel, adenokarsinoma ovarium, karsinoma payudara, polisitemia rubra vera

ES: depresi sumsum tulang berat disertai leukopenia, trombositopenia dan perdarahan

Dosisi: 0,25 mg/kg/hari per oral selama 4 hari setiap 4-6 minggu

Indikasi: hiperplasia adrenal kongenital, arthiritis rheumatoid, spondilitis ankilosa

ES: hipertensi, osteoporosis, retensi cairan tubuh, tekanan intrakarnial meningkat, glaukoma

Dosis: 2 mg/kg/hari

Indikasi:leukimia akut, sarkoma jaringan lunak dan tulang, kanker ovarium, hepatoma,

ES: supraventrikular takikardi, alopesia, hiperurinemia, mielosupresi

Dosis: 60-75 mg/ IV tunggal selama 21 hari

Penatalaksanaan Makroglobulinemia

WaldestromPlasmaferesis

Terapi penunjang: transfusi untuk anemia, dan antibiotika

Zat pengakilasi: klorambusil, siklofosfamid atau melphalan; prednison atau fludarabine

Indikasi: SLE, vaskulitis, dan kelainan autoimun

ES: mual, muntah, supresi sumsum tulang

Dosis: 0,1-0,2 mg/kg/hari per oral

Indikasi: SLE, vaskulitis, granulomatosis wegener, dan penyakit reumatik berat

ES: supresi sumsum tulang, alopesia, sistitis hemoragik dan karsinoma kandung kemih

Dosis:3 mg/kg/hari sebagai dosis tunggal, pemberian selama 12 minggu

Indikasi:mieloma multipel, adenokarsinoma ovarium, karsinoma payudara, polisitemia rubra vera

ES: depresi sumsum tulang berat disertai leukopenia, trombositopenia dan perdarahan

Dosisi: 0,25 mg/kg/hari per oral selama 4 hari setiap 4-6 minggu

Indikasi: hiperplasia adrenal kongenital, arthiritis rheumatoid, spondilitis ankilosa

ES: hipertensi, osteoporosis, retensi cairan tubuh, tekanan intrakarnial meningkat, glaukoma

Dosis: 2 mg/kg/hari

Indikasi:leukimia limfositik kronik

ES:mielosupresi, imunosupresi, demam, mialgia dan artalgia

Dosis: 25 mg//hari selama 5 hari setiap 28 hari, berikan IV selama 30 menit

Terima kasih