Punuk yang didepanBudi, 14 tahun, datang dibawa oleh orangtuanya ke

RSU Cut Meutia dengan keluhan benjolan dileher yang tidak terasa sakit, benjolan makin lama makin bertambah besar. Dari anamnesis diketahui pasien mengalami penurunan BB 10 kg dalam 2 bulan terakhir. Ia banyak makan namun sering merasa lapar, fatique, diare dan hiperhidrosis serta suara serak. Diketahui ibunya memiliki riwayat pengangkatan kelenjar gondok 2 tahun yang lalu.

Pada pemeriksaan didapatkan frekuensi nadi 114x/menit, RR 24x/menit, T 37 C. Pada pemeriksaan fisik leher, ditemukan nodul soliter et regio colli anterior, bergerak saat menelan, konsistensi keras dan tidak nyeri. Dokter menyarankan pemeriksaan kadar ft4, TSH dan beberapa pemeriksaan penunjang lainnya.

Bagaimana anda menjelaskan kasus yang dialami Budi?

Jump 1- Terminologi1. Tiroid : kelenjar dalam tubuh yang terletak pada leher

dibagian anterior trakea dibawah lapisan kulit dan otot, yang berfungsi untuk mensekresikan, menyimpan hormon tiroid.

2. Hiperhidrosis : sekresi keringat yang bekerja pada suatu tingkat aktivitas yang sangat tinggi untuk menjaga agar suhu tubuh dalam keadaan tetap normal (berkeringat secara berlebihan)

3. Fatigue : keadaan meningkatnya ketidaknyamanan dan menurunnya efisiensi atau kehilangan tenaga.

4. TSH : hormon glikoprotein dari hipofisis anterior yang mempercepat pertumbuhan, mempertahankan dan merangsang sekresi hormon tiroid.

Jump 2 & 31. Mengapa benjolannya makin lama makin membesar dan

tidak terasa sakit?H : Sel folikel mengeluarkan T3 dan T4 T3 dan T4 disimpan

dalam tiroglobulin yang terdapart didalam koloid terjadi hipertrofi dan hiperplasia kelenjar tiroid

Tidak terasa sakit : karena tidak adanya respon infeksi dan ada perdarahan dalam nodul nya

2. Apa yang menyebabkan terjadinya BB, fatigue, sering merasa lapar, diare dan hiperhidrosis serta suara serak?BB dan hiperhidrosis : Peningkatan BMR hipermetabolisme dan peningkatan produksi panas

Fatigue : hormon tiroid memperngaruhi pembentukan dan penguraian karbohidrat, lemak dan protein.

Diare : karena meningkatnya motilitas usus. Suara serak : pembesaran kelenjar tiroidnya menekan pita

suara.

3. Apa ada hubungan antara keluhan yang dialami Budi dengan riwayat pengangkatan kelenjar gondok ibunya?H : Ada , karena sebagian besar herediter family

4. Apa DS dan DD pada kasus Budi tsb?DS : HipertiroidismeDD : Ca Tiroid, Nodul Soliter tiroid

5. Bagaimana interpretasi dari pemeriksaan fisik Budi?Frekuensi nadi = 114x/menit (takikardi)RR = 24x/menit (takipnea)T = 37 C (normal)

6. Apa pemeriksaan penunjang lainnya selain diskenario? - Refleks Achiless - Uji ambilan RAI - USG- Pengukuran BMR - Antibodi Tiroid - FNAB- T3 dan T4

7. Mengapa dokter menyarankan pemeriksaan fT4 dan TSH? Dan berapa nilai normalnya?H : fT4 = 1-3 ng/dlTSH = 0.02-5

8. Mengapa benjolannya bergerak saat menelan?kapsul fibrosa menyatukan badan kelenjar ke laring dan trakea sehingga setiap gerakan menelan kelenjar tiroid terangkat ke arah kranial

9. Apa penatalaksanaan pada kasus Budi tsb?H : Terapi umum : istirahat dan dianjurkan untuk tidak

melakukan aktivitas yang melelahkan, diet tinggi kalori, dan protein.Terapi spesifik : Obat antitiroid, Beta Blocker, Tiroidektomi, RAI.

10. Apa hubungan jenis kelamin dan usia dengan keluhan Budi?H: - Hipertiroid , wanita : pria = 5 : 1, usia 21-40 tahun

- Ca Tiroid , pria > wanita, usia <20 tahun dan >60 tahun- Nodul tiroid , wanita > pria, meningkat sesuiai usia.

11. Apa penyebab FR dan RR diatas normal?H: karena meningkatnya efek kepekaan jantung terhadap

katekolamin dalam darah.13. Apa gejala lain yang mungkin dialami selain diskenario?H : - tremor - intoleransi thdpanas

- emosi labil, gelisah- kulit kemerahan- aritmia

14. Bagaimana prognosis pada kasus Budi tsb?Baik jika penatalaksanaannya tepat dan tidak ada komplikasi

(krisis tiroid)krisis tiroid mortality meningkat.

JUMP 4 - SKEMAKelainan Tiroid

Toksik

PrognosisPenatalaksanaan

Pemeriksaan

Epidemiologi & etiologi

Patogenesis

Diagnosis

Non Toksik

Manifestasi Klinis

1. Kelainan Tiroid (Struma Toksik)2. Kelainan Tiroid Non toksik

JUMP 5 – LEARNING OBJECTIVE

L.O 1. Kelainan Tiroid (Struma Toksik)

JUMP 7

Struma adalah suatu pembengkakan pada leher yang disebabkan karena pembesaran kelenjar tiroid dapat berupa gangguan fungsi atau perubahan susunan kelenjar dan morfologinya.

HIPERTIROID

DEFINISIPenyakit bila kadar tiroid meningkat didalam

tubuh manusia

ETIOLOGI1.Penyakit goiter toksik2.Penyakit Grave3.Adenoma tiroid,dll

Graves Disease penyakit autaoimun yang ditandai adanya produksi berlebihan

dari kelenjar tiroid, oftalmopati infiltratif dan stuma difus

Epidemiologi: 70 % penyebab dari tirotoxicosis Wanita : pria = 6 : 1 Usia terbanyak ditemukan di klinik 21 – 30 tahun dan

puncaknya usia 30-40 tahunPatofisiologi: Adanya aktivator yang berupa antibodi (TSI) Antibodi

bereaksi dengan reseptor TSH merangsang pengeluaran hormon tiroid dan menekan TSH dari kelenjar hipofisis anterior sebagai responnya kelenjar mengalami hipertrofi dan hiperlpasia.

Pada graves disease sering ditemukan antibodi lainnya seperti tiroglobulin yang ditemukan >50 % pasien

MANIFESTASI KLINIK

A. Umum1. Berat Badan menurun2. Keletihan 3. Apatis4. Tidak tahan panas, berkeringat

B. Kardiovaskuler1. Palpitasi, sesak nafas, Angina’2. Gagal Jantung3. Sinus Takikardi, Fibrilasi atrium4. Nadi Kolaps

C. Neuro Muskular1.Gugup, agitasi2.Tremor, koreostetosis’3.Psikosis4.Kelemahan Otot,

miopati proksimal5.Paralisis periodik6.Miestenia Gravis

D. Gastrointerstinal1.BB menurun2.Diare, Steatorea3.Muntah

E. Reproduksi1.Oligomenorea, Amenorea2.Infertilitas

F. Kulit1.Pruritus2.Eritema palmaris3.Miksedema pretibial4.Rambut Tipis

G. Strauma1.Difus dengan/tanpa

bising2.nodosa

H. Mata1.Lakrimasi meningkat

dan grittiness of eyes 2.Kemosis (edema

konyuntiva)3.Proptosis, ulserasi

kornea4.Oftamolpagia5.Edema papil6.Penglihatan kabur

PEMERIKSAAN

Pemeriksaan fisik, didapatkan takikardi, takipnea, aritmia, pemendekan waktu refleks achilles

Penggunaan index Wayne dan New Castle Kecepatan Metabolisme Basal meningkat sampai +30

hingga +60 Pemeriksaan T3 dan T4, fT4 Pemeriksaan TSH Pemeriksaaan Antibodi tiroid seperti antitiroglobulin Pemeriksaan USG dan Scan Tiroid

Penatalaksanaan1.Obat AntitiroidMenghambat sintesis hormon, yaitu dengan menghambat terbentuknya monoiodotyrosine (MIT) dan diiodityrosin (DIT).Contoh : PTU, Metimazole, CarbimazoleEfek samping :papular rash, purpura, reaksi demam obat, nyeri dan kaku sendi, agranulositosis Posologi : PTU tersedia dalam tablet 50 mg (dosis diberikan 100 mg setiap 8 jam), Metimazole dan Carbimazole tersedia dalam tablet 5 mg dan 10 mg (dosis 30 mg 1x sehari)

2. Beta-blocker (Propanolol) digunakan untuk mengontrol efek saraf simpatis yang terjadi pada hipertiroidisme. Propandol digunakan untuk kegelisahan, takikardi, tremor, ansietas, dan intoleransi panas, pemanjangan waktu refleks achilles.

3. Pembedahan operasi dilakukan dengan tiroidektomi subtotal duppleks

menyisakan jaringan seujung ibu jari, atau lobektomi total termasuk ismus dan tiroidektomi subtotal lobus lain.

4. Yodium Radioaktif (RAI)Indikasi : hipertiroidisme usia lanjut atau dengan penyakit jantung, Graves Disease yang menetap atau kambuh setelah

tiroidektomi subtotal atau setelah memakai OAT dalam jangka waktu yang lama

goiter nodular toksik, goiter multinodular nontoksik karsinoma tiroid

kontraindikasi : kehamilan dan pada anak-anak.

PrognosisHipertiroid yang disebabkan oleh goiter multinodular toksik dan toksik adenoma bersifat permanen dan biasanya terjadi pada orang dewasa.Prognosis buruk bila terdapat krisis tiroid

• Primer :-ablasi parenkim akibat pembedahan / radiasi dapat menimbulkan hipotiroidisme-hipotiroidisme autoimun-obat2an-kelainan bawaan metabolisme tiroid-sindrom resistensi hormon tiroid

• Sekunder :-kegagalan hipofisis

• Tersier :-kegagalan hipotalamus

Hipotiroidisme

Tiroiditis Hashimotomerupakan salah satu penyakit tiroid

autoimunoleh Hakaru Hashimoto pada tahun 1912 Hampir semua pasien mempunyai titer

antibodi tiroid yang tinggi, infiltrasi limfositik termasuk sel B dan T, dan apoptosis sel folikel

tiroid. Etiologi : faktor genetik dan lingkungan

Manifestasi klasik dari hipotiroidisme adl:

Kretinisme -merujuk kepada hipotiroidisme yang terjadi pada masa bayi/anak-anak masa dini.penyakit ini terjadi pada daerah-daerah yang mengalami defisiensi iodium bersifat endemik, misalnya di himalaya,china,afrika dan daerah pengunungan lainya.-gambaran klinis kretisme mencakup gangguan perkembangan sistem otot n susunan saraf pusat pusat,yang bermanifestasi sebagai retardasi mental,tubuh pendek,raut wajah kasar,etc

diagnosa• Diagnosis pasti hanya dapat ditegakkan secara

histopatologis melalui biopsi. Kelainan histopatologisnya dapat bermacam – macam yaitu antara lain infiltrasi limfosit yang difus, obliterasi folikel tiroid, dan fibrosis.

• fT4 ,TSH

• Pengobatan dengan hormon tiroid sintetis sepertii levotiroksin (levothroid, Levoxyl, Synthroid)

LO 2 : Kelainan Tiroid (Non-Toksik)

Gondok : Pembesaran Kelenjar Tiroid.Gondok sering terjadi akibat dari peningkatan

sekresi hormon tirotropik kelenjar pituitari dalam responnya terhadap penurunan kadar

hormon tiroid dalam sirkulasi.

Gondok Kongenital

Gondok Kongenital biasanya sporadis dan dapat akibat dari pemberian obat-obat antitiroid atau yodium selama kehamilan untuk pengobatan tirotoksikosis.

Yodium dan obat-obat goitrogenik melewati plasenta dan pada dosis yang tinggi dapat mengganggu sintesis hormon tiroid Gondok dan Hipotiroidisme pada janin.

Gondok Endemik

Defisiensi Yodium : Sebab utama terjadinya gondok endemik

WHO,UNICEF, dan ICCIDD menganjurkan kebutuhan yodium sehari,sebagai berikut :• 90 mg untuk anak prasekolah (0-59 bulan)• 120 mg untuk anak sekolah dasar(6-12 tahun)• 150 mg untuk dewasa (>12 tahun)• 200 mg untuk wanita hamil dan wanita menyusui

Gondok Endemik

Survei Epidemiologi Gondok Endemik

Menurut klasifikasiPerez dan modifikasinya :a.Grade 0 : Tidak Teraba

Grade 1 : Teraba dan terlihat hanya dengan kepala ditengadahkan

Grade 2 : Mudah dilihat, kepala posisi biasaGrade 3 : Terlihat dari jarak tertentu

b. Grade 1 dibagi lagi menjadi 2 kelas :Grade Ia : Tidak terabaGrade Ib : Jelas teraba dan membesar, tapi umumnya tidak terlihat mskipun kepala posisi tengadah

Gondok Endemik

C. Disederhanakan kembali untuk membedakan grade Ia dan grade IbGrade 0 : Tidak terlihat maupun teraba gondokGrade 1 : Gondok teraba tetapi tidak terlihat apabila leher dalam kondisi normal (Tiroid tidak terlihat membesar)Grade 2 : Pembengkakan dileher jelas terlihat pada posisi normal dan pada palpasi memang membesar.

Manifestasi Klinis• Jika defisiensi yodium ringan, pembesaran tiroid tidak begitu signifikan• Jika defisiensi yodium sedang, gondok yang diiamati pada anak sekolah dapat hilang bersama dengan maturitas dan timbul kembali selama kehamilan dan laktasi• Jika defisiensi yodium berat , penderita mengalami gondok besar dan kretinisme endemik

Gondok Endemik

Data Laboratorium• Kadar T4 serum menurun• Hormon tiroid serum menurun dan TSH meningkat• Kadar T3 juga meningkat

Dibanyak negara berkembang, pemberian 1 injeksi IM minyak biji opium beryodium pada wanita Mencegah defisiensi yodium selama kehamilan, selama sekitar 5 tahun.Bentuk terapi ini yang diberikan pada anak <4 tahun dengan kretinisme miksedema Keadaan eutiroid dalam 5 bulan

Gondok Sporadis

Istilah gondok sporadis meliputi gondok yang berkembang karena berbagai sebab .Penyebab gondok sporadis yang paling lazim : Tiroiditis limfositik

• Gondok Yodium Pada sejumlah kecil penderita yang diobati dengan sediaan yodium selama perioode yang lama Gondok• Gondok Sederhana (Gondok Kolloid)Etiologi tidak diketahui dan tidak terkait dengan hipotiroidisme dan hipertiroidisme serta tidak disebabkan oleh radang/neoplasia• Gondok MultinodularJarang terjadi, insiden ini menurun dengan penggunaan garam beryodium.

Gondok Intratrakea

Bila ada obstruksi jalan nafas yang terkait dengan gondok Harus dipastikan apakah obstruksi ekstratrakea/intratrakea

• Jika manifestasi Obstruksi ringan , pemberian dengan natrium-L-Tiroksin Gondok Mengecil• Bila gejala-gejala berat, pengambilan endotrakea dengan pembedahan terindikasi