Download - Kasus Iron Deficiency Anemia
LAPORAN KASUS
IRON-DEFICIENCY ANEMIA
Diajukan untuk memenuhi salah satu tugastutorial Hemato-Immunology System (HIS)
di Fakultas Kedokteran Universitas Islam Bandung
Disusun oleh :
KELOMPOK D
Siti Aisyah 10100108001Rieza Nurdinsyah H. 10100108004Devi Naviandari 10100108016Andhika Yudi Hartono 10100108020Monika Meirani Yanomi 10100108024Nyimas Karina Hasanah 10100108035Iman Saefurrachman 10100108039Kurnia Tejawati 10100108042Suci Hida Widiani 10100108057Nikkita 10100108062
UNIVERSITAS ISLAM BANDUNGFAKULTAS KEDOKTERAN
2011
OVERVIEW KASUS
Mr. Supriatna (35 tahun) seorang petani.
Keluhan utama :
Kelelahan, pusing dan lemah fisik sejak 4 bulan lalu.
Keluhan lain :
Nafas menjadi pendek saat aktivitas dan palpitasi saat 2 minggu lalu.
Pemeriksaan Fisik :
- Tampak pucat
- Pulse rate sedikit meingkat (110 x/menit)
- Kepala : fragile hair, pale conjungtiva, papilla atrophy
- Jantung : hyperactive ictus pada garis medioclavicular, sedikit kardiomegali dan pada
auskultasi ditemukan suara yang keras dan systolic ejection murmur.
- Ekstremitas : koilonychia (spoon nail)
Hasil Laboratorium
A. Pemeriksaan Hematologi
- Hb turun (5 g/dL)
- Ht turun (15%)
- RBC turun (2.5 x 1012/L)
- MCV turun (56 fL) mikrositik
- MCHC turun (22 g/dL)
- MCH turun (16.5 pg)
B. Pemeriksaan Feses Rutin
- Telur ancylostoma (+)
C. Apus Darah Tepi
- ukuran : mikrositik
- warna : hipokrom
- variasi bentuk : ovalocyte, elliptocyte, tear drop
- kesimpulan : anisopoikilocytosis
D. Apusan Sumsum Tulang
- granula besi menurun
- rasio myeloid banding eritroid meningkat (M : E)
E. Pemeriksaan lain
- Serum iron turun (48 ug/dL)
- TIBC meningkat (500 ug/dL)
- Ferritin turun (8 ng/dL)
Diagnosis : anemia defisiensi besi / iron-deficiency anemia
Treatment : oral iron preparat dan antihelmentic regiment.
DEVELOPMENT OF BLOOD CELLS
HEMATOPOIESIS
Yaitu produksi sel darah, yang terjadi dalam liver & spleen dari fetus, 3 bulan
sebelum lahir hanya terjadi dalam bone marrow yang diketahui sebagai medullary
hematopoiesis.
Terdapat dua stage:
1. Mitotic division (proliferation).
2. Maturation (differentation).
Stem cells (tipe-tipe sel darah).
Akan melakukan mitosis dengan bantuan sinyal-sinyal biokimia yang spesifik
Lalu stem cell berproliferasi sampai mature.
Proliferasi & differentiation ada dalam erytroid cells. Eritrosit & neutropil biasanya
mature sebelum masuk ke bloodstream. Monosit & leukosit lainnya tidak mature pada saat
masuk bloodstream dan mature pada saat di bloodstream lalu dibawa ke spleen, peritoneal
cavity, dan paru-paru
Medullary Hematopoiesis
Dapat dipercepat oleh 3 mekanisme:
1. Conversion of yellow bone marrow; tidak diproduksi okeh sel darah, tapi membentuk red
bone marrow.
2. Faster differentiation of daughter cells.
3. Faster proliferation of stem cells.
Conversion marrow di stimulasi oleh erythropoietin, yang mana merupakan hormone
yang menstimulasi production erythrocyte.
Stem Cell System
Pluripotent stem cells:
- Lymphoid tissue T & B lymphocytes mature.
- Myeloid tissue bone marrow.
Regulation dari hematopoiesis kemungkinan terjadi dalam dua jalan:
1. Stromal (covering / supportive tissue) cells di dalam marrow.
a. Sebagai steel factor yang mana mengaktivkan stem cells untuk berkembang.
b. Jika sudah matur terdapat di myocytes, muscle cells, hepacytes, glial cells.
c. Invitro stromal sel maturasi terdapat di dalam neural crest.
d. Invitro, sel-sel hematopoietic akan bertahan hidup, proliferasi, maturasi, jika
tersedianya factor-factor pertumbuhan yang spesifik (specific growth factor).
Contoh;
Glycoprotein (biasa disebut hematopoietic growth factor / colony stimulating
factors “CSFS”). CSFS berperan dalam pencegahan call death (apoptosis)
2. Interaction of cytokines / regulatory molecules.
Beberapa factor lainnya:
Cytokines bertindak sebagai hormone dan menstimulasi proliferasi dari sel-
sel progenitor dan untuk maturasi sel-sel.
Hemopoietic Growth Factors:
Functions :
Stimulating proliferation of immature cells.
Supporting the differentiation of maturing cells.
Enhancing the functions of mature cells.
Contoh; eritropoietin (EPO) dan trombopoietin (TPO)
Cytokines:
Stimulate proliferation & progenitor cels, serta meregulatasi aktivitas dari
peningkatan dalam nonspecific defenses & immune responses.
Contoh; CSFs.ILs.
Human Colony-Stimulating Factors (CSFs)
CSF Cell origin Cell stimulated
M-CSF Macrophage, fibroblast, endothelial
cells.
Macrophage, GM progenitor cells.
GM-CSF T-cell, endothelial cells, fibroblast. Neutrophil, macrophage,
eosinophil, GM progenitor cells.
G-CSF Macrophage, fibroblast. neutrophils & GM progenitor cells.
IL-3 T-cell, epidermal cells Pluripotent stem cell, progenitor
cells, many differentiated cells.
Erythropoietin Kuffer & peritubular kidney cells. Erythrocyte.
Steel factor (stem
cell factor)
Stromal cells in bone marrow &
many other cells
Stem cells.
ERYTHROPOIESIS
Adalah seluruh proses pembentukan eritrosit di bone marrow, terjadi selama kurang lebih 5
hari dibantu oleh eritropoietin (growth factor yang menstimulasi erytrhoid precursor) melalui
beberapa tahap reduksi dan divisi. Selama perkembangan tersebut terjadi perubahan-
perubahan, diantaranya :
1. reduksi volume sel
2. kondensasi kromatin
3. penurunan RNA di sitoplasma
4. penurunan rsio nukleus banding sitoplasma (N : C)
5. hilangnya nukleolus
6. penurunan mitokondria
7. peningkatan sintesis hemoglobin
Bentuk sel darah merah mengalami beberapa perubahan melalui tahap seperti berikut :
1. Rubiblast (Pronormoblast / Proerythroblast)
1% di bone marrow normal
Bulat (diameter : 14-19 mikron)
Rasio N:C = 4:1
Membelah menjadi 4 prorubicyte dalam 12 jam
Memiliki nukleus prmitif dengan nukleoli visible dan benang
kromatin yang terpisah dan memudar (dispersi)
Nukleus berwarna reddish-blue dengan pewarnaan Wright’s sedangkan sitoplasma
berwarna biru tua menandakan RNA
2. Prorubicyte (Basophilic Normoblast / Basophilic Erythroblast)
1% - 4% di bone marrow normal
Diameter : 12-17 mikron
Rasio N:C = 4:1
Membelah menjadi 3 rubricyte dalam 20
jam
Nukleoli dan pola kromatin menjadi kasar (ill-define)
Akumulasi lebih banyak RNA dan hemoglobin
3. Rubricyte (Polychromatophilic Normoblast / Polychromatophilic erythroblast)
10% - 20% di bone marrow normal
Diameter : 12-15 mikron
Rasio N:C = 4:1
Maturasi dalam 30 jam
Warna pink menjadi predominan 2x lipat dibanding prerubricyte
Kromatin menebal dan terkondensasi ireguler
Terdapat pada darah tepi infant tapi tidak pada dewasa
4. Metarubricyte (Orthochromatic Normoblast / Orthochromatic Erytroblast / Acidophilic
Erythroblast)
5% - 10% di bone marrow normal
Diameter : 8-12 mikron
Rasio N:C = 1:1
Maturasi selama 48 jam
Solid blue-black
Pola kromatin bergumpal non-linear (pycnotic)
Nukleus tidak mampu melakukan sintesis DNA kemudian akan keluar dari sel dan
difagosit oleh makrofag, oleh karena itu warna Hb lebih dominan yaitu pinkish
Terdapat pada darah tepi infant tapi tidak pada dewasa
5. Diffusely Basophilic Erytrocyte (Polychromatophilic Erythrocyte / Reticulocyte)
Diameter : 7-10 mikronnukleus keluar
Isi RNA mulai menurun, warna semakin pink
Maturasi 2-3 hari di bone marrow dan 1-2 hari di darah tepi sebelum
Nukleus tidak ada, masih ada mitokondria, ribosom, golgi dan RE
6. Erythrocyte (RBC / Discocyte)
tidak terdapat nukleus, mitokondria, ribosom, golgi, RE dan
organel lain namun mampu memetabolisme diri karena
memiliki cytoplasmic enzime
RED BLOOD CELL
RBC / Eritrosit ialah sel darah yang mengandung protein pembawa oksigen hemoglobin,
dimana pigmennya yang memberikan warna merah pada darah.
Anatomy RBC
RBC adalah 99 % dari sel darah
Terdapat Hemoglobin/Hb (red color pigment, yang berfungsi sebagai protein pembawa
oksigen)
Mengandung Hb sekitar 280 per RBC
Bentuk : biconcave disk
7-8 µm tebal pinggir 2.6 m
Tebal tengah 0.8 m
Mature RBC tidak memiliki nucleus atau organel
Jumlah: Male: 5.4 juta/L
Female: 4.8 juta/L
Life span: Male : 120 hari
Female 110 hari
Untuk menjaga agar volume darah tetap normal, RBC new mature cell memasuki
sirkulasi 2 milionsecond.
Eritrosit yang bergaris tengah lebih besar dari 9 m disebut makrosit
Erirosit yang bergaris tengah lebih kecil dari 6 m disebut mikrosit
Terdapatnya eritrosit dengan ukurannya yang sangat bervariasi dalam persentasi tinggi
disebut anisositosis.
Di bagian dalam mengandung larutan 53% hemoglobin.
Fisiologi RBC
- Fungsi khusus untuk transport Oksigen.
- Karena tidak berinti, seluruh internal space tersedia untuk transport oksigen.
- RBC kurang mengandung mitokondria, jadi untuk transport tidak menggunakan
oksigen.
- Bentuknya yang sangat mendukung untuk transport, bionkav, lebih mudah untuk
difusi gas molekul.
- Tiap RBC mempunai 280 juta hemoglobin molecule.
HEMOGLOBIN / Hb
Struktur dan Fungsi Hemoglobin
HB adalah protein pembawa oksigen yang berperan pada sifat asidofil eritrosit
Normal: male: 13,5-18g/ml, female: 12-16 g/ml
Terikat dengan 02 : oxyhemoglobine (bright red color)
Terikat dengan CO2 : carbaminohemoglobin (dark red color)
Hb terdiri dari :
o 4 rantai polypeptide (2 dan 2) yang disebut globin
o Tiap rantai gobin berikatan dengan 1 group heme
o Heme : red pigmented (non protein pigment) mengandung 1 iron atom (ion Fe2+ yang
dapat combine reversible dengan 1 molekul O2)
Fungsi HB: mengangkut oksigen dan memberikan pewarnaan pada darah (RBC)
Berat molekul HB: ± 64.4 kilodalton
Sintesis: 65%: nucleater stage dan 35% saat reticulocyte stage
Sintesis Hb
Terdapat 3 proses:
1. Iron delivery dan supply
Fe3+ di dapat ke membrane RBC melalui protein carrier (transferin)
Melewati membrane dan masuk ke sitoplasma sel
Commited to Hb sintesis dan proses lanjut ke mitokondria (ferric ion – reinduced jadi
ferrous Fe2+
2. Sintesis protoporphyrins
Dimulai di mitokondria dengan formasi delta – aminolevuline acid (δ ala) dari amino
acid, glycine dan succinyl coenzyme A (CoA)
Dibantu oleh mitochondrial enzyme dan δ Ala sintetase
Dipengaruhi oleh eritropoetin dan adanya cofactor pyridoxal phosphatase (vit B6)
Intermediate heme sintesis porphyrinogens (suatu unstable tetrapyrroles yang siap dan
irreversibly oxidized untuk membentuk
oksidasi
Porphyrins (highly stable resonating molecule dan normalnya ditemkan dalam kuantitas
kecil dalam urine sehingga hasil normal RBC katabolisme)
3. Sintesis globin
Globin chain synthesis terjadi dalam RBC-Specific citoplasmic ribosome, yang
diawali dari bermacam-macam struktur gen inheritance.
Masing-masing gen merupakan hasil dari pembentukan specific polypeptide chain.
Somatic diploid cell, termasuk RBC mengandung:
o 4 α o 2 δ
o 2 ζ (zeta) o 2 ε
o 2 β o 4 γ
α dan ζ gene terletak pada kromosom 16.
β, δ, ε, dan γ gene terletak pada kromosom 11.
Pada perkembangan embryonic dan fetal, aktivasi gene berkembang dari ζ ke α gene
dan dari ε ke γ, δ, dan β gene.
o Ε dan ζ, hanya terlihat selama masa embryonic, 2 rantai + α dan γ chains
merupakan Hb embrio:
a. Hb Grower 1 (ζ2ε2)
b. Hb Grower 2 (α2ε2)
c. Hb Portland (ζ2γ2)
d. ε dan ζ chains diproduksi sampai 3 bulan setelah konsepsi.
o α chains selalu ada.
o Produksi γ chain aktif dari bulan ke 3 sampai tahun pertama postnatal. γ chain
terbentuk dari campuran dua tipe rantai, hanya dibedakan oleh satu asam amino
pada posisi 136.
Gγ (G-gamma) mengandung glisin
Aγ (A-gamma) mengandung alanine
Ratio Gγ: Aγ = 1:3 saat lahir dan 2:3 saat usia 1 tahun.
Pada usia 2 tahun < 2% total Hb.
o Pada fetus, α2γ2 (HbF) merupakan major Hb.
o Produksi β chain mulai secara berangsur pada prenatal dan mencapai dewasa
antara bulan ke 3 dan 6 postnatal.
o Pada orang dewasa, Hb normal terbentuk sebagai tetramer yang mengandung 2 α
globin chain dan 2 (non-α) globin chain. Normal Hb dewasa mengandung tipe Hb:
95 – 97% Hb HbA yang mengandung α2β2 chains
2 – 3% Hb HbA2 yang mengandung α2δ2 chains
1 – 2% Hb HbF (fetal Hb) yang mengandung α2γ2 chains
o Di sitoplasma, masing-masing globin chains berikatan dengan heme
(ferroprotoporphyrin IX) untuk membentuk Hb yang secara primer mengandung 2
α chain, 2 β chain dan 4 heme group.
o Normal α chains mengandung 141 asam amino residu yang terikat secara linear.
o Normal β chains (juga δ, γ, dan ε) mengandung 146 asam amino residu.
o Kandungan asam amino sangat berpengaruh terhadap struktur dan fungsi Hb.
Kecepatan sintesis globin secara langsung berhubungan dengan kecepatan sintesis
porphyrin dan sebaliknya, sintesis potoporphyrin berkurang ketika sintesis globin
terganggu.
Tetapi tidak seperti hubungan dengan iron uptake, ketika sintesis globin dan
potoporphyrin terganggu, iron disimpan di sitoplasma RBC dalam bentuk ferritin
aggregates.
The iron laden nucleated RBC sideeroblast dan unucleated form sidericyte.
Compotition of Hb Found In Normal Human
Development
Globin chain Hemoglobin Stage of Development
α2ε2
ζ2ε2
ζ2γ2
α2Aγ2
α2Gγ2
α2β2
α2δ2
Grower 2
Grower 1
Portland
F
F
A
A2
Embryo
Fetus
Adult
Metabolisme besi (Fe)
Jumlah total besi dalam tubuh rata-rata 4-5 gram, sekitar 65% ditemui dalam bentuk Hb
(4% dalam bentuk mioglobin, 1% dalm bentuk macam-macam senyawa heme yang
meningkatkan oksidasi intraselular, 0,1% bergabung dengan protein transferin dalam
plasma darah dan 15-30% terutama disimpan dalam system retikuloendotelial dan sel
parenkim hati, khususnya dalam bentuk ferritin).
Pengangkutan dan penyimpanan:
Keterangan gambar:
Besi diabsorpsi dari usus halus
Bergabung dengan beta globulin dalam plasma darah
Yaitu apotransferin untuk membentuk transperin
(besi berikatan longgar dengan molekul globulin, transferin mentransport 2 molekul besi ke
jaringan yang mempunyai reseptor transferin, terutama bone marrow)
Diangkut dalam plasma
Kelebihan besi dalam darah disimpan dalam seluruh sel tubuh, tapi terutama di hepatosit
hati dan sedikit di sel retikuloendotelial sumsum tulang.
Dalam sitoplasma sel
Besi bergabung dengan suatu protein apoprotein
Membentuk ferritin
Di tempat penyimpanan, ada sedikit besi yang tersimpan dalam bentuk tidak larut
hemosiderin. Hal ini terjadi bila jumlah besi dalam tubuh melebihi yang dapat ditampung
oleh tempat penyimpanan apoferitin.
Bila jumlah besi dalam plasma ↓↓
Besi dengan sangat mudah dilepaskan dari feritin dan hemosiderin
Besi diangkut oleh plasma dalam bentuk transferin (transferin berikatan secara kuat dengan
reseptor pada membrane eritroblas dalam sumsum tulang)
Bersama sengan besi yang terikat
Transferin masuk kedalam eritroblas dengan cara endositosis
Transferin mengirimkan besi secara langsung ke mitokondria (tempat sintesis heme)
Pada orang-orang yang tidak mempunyai transferin dalam jumlah yang cukup
Kegagalan pengangkutan besi ke eritroblas
Anemia hipokrom yang hebat
Setiap hari, manusia menekskresikan sekitar 1 mg besi terutama dalam bentuk tinja.
Bila terjadi pendarahan maka jumlah besi yang keluar tambah banyak lagi.
Pada wanita hilangnya darah menstruasi mengakibatkan kehilangan besi rata-rata 2
mg/hari.
Rata –rata total body iron content pada orang dewasa ±3500 gr.
% total Mg
Hemoglobin iron 66 2310
Tissue iron, total 33 1555
Storage or available (30) (1050)
Essential or nonavailable (3) (105)
Plasma and transport iron, other body iron 1 35
100% 3500
Health adult
o Blood volume 4500-5000 mL
o Daily lost of RBC 37-42 ml
o Pada 2 mL RBC terdapat 1 mg iron
o Daily lost iron 18.5 – 21 mg ( didapatkan dari recycle iron dalam tubuh
o Iron yang di buang melalui tinja sebesar 1 mg per hari, sedangkan pada wanita yang
sedang menstruasi mengakibatkan kehilangan iron sekitar 2 mg per harinya.
Daily iron turnover and distribution
RED CELL ABNORMALITY
Merupakan kelainan dari sel darah merah.
KLASIFIKASI, berdasarkan :
1.variasi ukuran
2.variasi warna
3. variasi bentuk
4. variasi distribusi sel merah
5. red cell inclusion
VARIASI UKURAN
- Macrocytes
Ukuran diameter : > 9 nm.
MCV : meningkat (100 fl)
Diakibatka oleh : gangguan dari DNA sintesis yang menyebabkan penurunan dari cellular
division dan terjadi penigkatan pelepasan dari retikulosit premature.
- Microcytes
Ukuran diameter : < 7 nm.
MCV : < dari 80 fl
Diakibatkan : peningkatan cellular division, ketidak efektifan dari proses pembentukan
Fe, baik itu absorpsi maupun pelepasan, dan penurunan/defect sintesis globulin.
VARIASI WARNA
- Polycromasia
Area central berwarna abu kebiru-biruan. Diakibatkan basofilik yang masuk dalam
sintesis Hb
- Hypocrome
Area central berwarna pucat yang mana melebihi dari 3 nm. Terjadi akibat defisiensi
iron.
VARIASI BENTUK
- Target cell/codocytes
Diakibatkan kelebihan membrane kolesterol dan phospolipid dan penurunan selular
Hb
- Sperocytes
Berbentuk seperti bola. Bentuknya lebih kecil dari RBC normal. Warna dapat
bervariasi. Diakibatkan karena terdapatnya defect pada membrane.
- Ovalocytes dan elliptocytes
Ovalocytes: egg shape.
Elliptocytes: pencil shape. Terjadi akibat adanya defect pada spectrin dan protein 4,1
- Stomatocytes
Bowl-shape. Gepeng seperti mulut. Diakibatkan karena chemical agent(phenothiazin
dan chloromphazin)
- Sickle cell
Benbentuk seperti bulan sabit.terjadi akibat keabnormalan pada Hb HbS
- Acanthocytes
Terdiri atas 3-12 spicules.diakibatkan oleh peningkatan rasio cholesterol-
phospolipid/keseimbangan membrane lipid dan akibat ke abnormalan membrane
skeleton/membrane protein.
- Fragmented
Fragmented terbagi menjadi 3 macam : schistocytes,helmet cell, dan keratocytes cell.
- Teardrop cell
Berbentuk seperti tetesan air mata.
VARIASI DISTRIBUSI
- Aglutinasi
Akibat reaksi antigen-antibody , sehingga menyebabkan red cell menempel seperti
anggur.
- Rouleaux
Terjadi peningkatan globulin dan fibrinogen menyebabkan red cell menempel
linear.
RED CELL INCLUSION
- Howell-jolly bodies
- Cabot ring
- Heinz body
- Basophilic stippling
- Pappenheimer bodies
ANEMIA
Definisi :
1. Ketidakmampuan darah untuk mensuplai jaringan dengan oksigen yang cukup untuk
melakukan fungsi metabolisme yang sesungguhnya. (Harmening)
2. Penurunan jumlah total erythrocyte di sirkulasi darah atau penurunan kualitas dan
kuantitas hemoglobin. (Mccance)
3. Ketidakmampuan massa RBC untuk mensuplai oksigen ke jaringan perifer.
(Wintrobe)
Berhubungan dengan :
1. Terjadinya penurunan hemoglobin.
2. Terjadinya penurunan volume RBC atau hematocrite.
Diagnosis :
1. Riwayat pasien.
2. Pemeriksaan fisik.
3. Tanda dan gejala yang diutarakan.
4. Temuan dari lab penunjang, dimana pada anemia terjadi penurunan Hb, Hct, dan
jumlah RBC yang menurun.
Batas Normal Hb (dengan mempertimbangkan umur, jenis kelamin, dan faktor lain):
1. Umur < 1 minggu : 18 ± 4 g/dL (14 – 22 g/dL)
2. Umur 6 bulan : 12,5 ± 1,5 g/dL (11 – 14 g/dL)
3. Umur 1 - 5 tahun : 13 ± 2 g/dL (11 – 15 g/dL)
4. Dewasa
Laki-laki : 16 ± 2 g/dL (14 – 18 g/dL)
Perempuan : 14 ± 2 g/dL (12 – 16 g/dL)
5. Faktor lainnya adalah ketinggian tempat atau penyakit lainnya. Dimana pada orang di
ketinggian lebih dari 8000 kaki di atas permukaan laut, maka kadar Hb-nya akan
meningkat dikarenakan semakin tinggi tempat dari permukaan laut, semakin tipis
oksigen yang ada. Sehingga kadar Hb di tubuh ikut meningkat untuk mengikat
oksigen lebih banyak.
Gejala Klinis :
1. Pucat
2. Lemah
3. Letih
4. Malaise
5. Berdebar-debar
6. Dyspnea
7. PICA (konsumsi zat seperti es,
amilun, atau tanah liat)
8. Syncope
9. Pusing
10. Sakit kepala
11. Tinitus atau vertigo
12. Mudah marah
13. Sulit tidur
14. Gejala gastrointestinal lain (sakit
perut, mual, atau muntah)
Signifikasi Anemia dan Mekanisme Kompensasi :
1. Normalnya setiap hari akan ada 1% RBC yang hilang dan akan digantikan dengan
yang baru oleh bone marrow.
2. Penggantian tersebut dipengaruhi oleh :
1) Kekuatan fungsi stem cells
2) Proses maturasi yang normal
3) Kemampuan melepas RBC
3. Produksi HB dan RBC yang normal membutuhkan :
1) Nutrisi yang terpenuhi
2) Sintesis HB yang normal
4. Kompensasi dari kehilangan Hb atau RBC :
1) Jika penyebabnya adalah kehilangan darah, maka jantung akan meningkatkan
Heart Rate (HR) dan juga Stroke Volume (SV) sehingga Cardiac Output akan
meningkat untuk menjaga kebutuhan oksigen di perifer. SV ditingkatkan
dengan mengambil cairan ekstravascular ke intravascular, sehingga cairan
darah akan meningkat.
2) 2,3-diphosphoglycerate akan ditingkatkan untuk memudahkan pelepasan
oksigen ke jaringan tubuh.
3) Kadar Hb yang turun di darah akan memicu peningkatan produksi eritripoietin
di ginjal, sehingga terjadi peningkatan eritropoiesis di bone marrow.
Patofisiologi dan Efek Klinis
1. Cardiovascular dan Pulmonary
1) Jika onsetnya memburuk dan tidak ada gangguan jantung serta paru-paru, maka
pasien baru akan menyadari gejalanya pada saat kadar Hb dalam tubuh sudah di
bawah 8 g/dL.
2) Ketika RBC menurun di dalam darah, maka secara langsung akan menurunkan
volume darah. Tubuh akan mengkompensasinya dengan melakukan pemindahan
cairan dari ekstravascular ke intravascular untuk meningkatkan plasma volume.
Sehingga volume darah cukup, aliran balik vena meningkat, dan terjadi
pengingkatan stroke volume untuk peningkatan cardiac output. Tetapi volume
darah ini mengalami penurunan viskositas dikarenakan kadar volume darah
mengandung banyak cairan dibandingkan kadar RBC-nya sendiri.
3) Ketika RBC menurun, maka terjadi penurunan suplai oksigen ke jaringan.
Sehingga tubuh akan mengkompensasinya dengan melakukan dilatasi arteri
sistemik supaya suplai darah ke perifer bisa lebih banyak. Untuk itu juga jantung
meningkatkan kerjanya (HR meningkat), sehingga darah dapat sampai ke perifer.
4) Ketika kadar oksigen menurun atau kadar carbon dioksida meningkat, maka
reseptor kimia di jantung akan mendeteksi keadaan tersebut dan mengirimkan
sinyal ke medula oblongata untuk meningkatkan kerja paru-paru mengirim
oksigen dengan nafas cepat.
5) Gejala klinis yang muncul :
a) Dyspnea (dari kerja paru-paru yang meningkat akibat kadar oksigen di
tubuh menurun).
b) Tachycardi (peningkatan kerja jantung atau hr untuk mensuplai oksigen
dan darah ke jaringan perifer).
c) Dizziness (karena suplai oksigen ke otak menurun).
d) Fatigue (akibat kerja jantung yang meningkat dan turunnya kadar oksigen
di jaringan sehingga metabolisme energi terganggu).
e) Cardiac failure, cardiac angina, dan caludication (akibat iskemik jaringan
di jantung).
f) Cardiac murmur dan ictus (akibat stroke volume yang meningkat).
2. Pallor
1) Akibat konsentrasi Hb yang menurun dan mempengaruhi warna kulit terutama di
telapak tangan dan muka.
2) Dideteksi pada mukus membran mulut dan faring, konjungtiva, bibir, dan kuku.
3) Pada telapak tangan akan berwarna pink dengan kadar Hb menurun sampai 7 g/dL
dan akan berwarna pucat dibawah kadar tersebut.
3. Perubahan kulit dan membran mukus
1) Terjadi akibat perubahan proliferasi kulit dan membran mukus dikarenakan
defisiensi nutrisi terutama zat besi yang merupakan kofaktor enzim dalam
metabolisme sel terutama sintesis DNA.
2) Gejala :
a) Fragile hair
b) Spoon nail
c) Glositis
d) Lesi eritema di muka, leher, tangan dan siku.
4. Neoromuscular
1) Terjadi akibat gangguan saraf dan otot dikarenakan suplai oksigen ke jaringan
turun atau dikarenakan defisiensi zat besi, vitamin B12, dan asam folat.
2) Gejala :
a) Sakit kepala
b) Vertigo
c) Tinnitus
d) Konsentrasi menurun
e) Gelisah
f) Lemah otot
g) Parestesi
5. Opthamology
1) Pada 20% pasien anemia akan mengalami gangguan retina diakibatkan flame-
shaped hemmorhagic, hard exudate, cottonwoods spot, dan venous tortousness.
2) Terjadi juga papiledema.
6. Perubahan Gastrointestinal
1) Akibat anemia defisiensi zat besi.
2) Gejala :
a) Sakit pada bagian perut
b) Mual
c) Muntah
d) Hilang nafsu makan
e) Sakit, ulcer, dan necrosis pada mulut dan faring.
Klasifikasi Anemia :
1. Berdasarkan Etiologi
1) Besar :
a) Defisiensi nutrisi
b) Kehilangan darah
c) Kerusakan RBC yang meningkat
d) Gangguan Bone marrow (ex: cancer)
e) Infeksi
f) Keracunan
g) Kerusakan sel hematopoietic
h) Kerusakan gen
i) Idiopatik
2) Sederhana :
a) Peningkatan destruksi RBC
b) Produksi RBC yang menurun atau abnormal
c) Kombinasi keduanya
2. Berdasarkan fungsi :
1) Hypoproliferative Anemia
a) 75% pada semua kasus anemia.
b) Mencerminkan kegagalan bone marrow atau eritroid yang tidak cukup
dalam proliferasi. Tetapi dapat juga dihasilkan dari kerusakan bone
marrow, defisiensi zat besi, atau eritropoietin yang tidak cukup.
c) Dikarenakan defisiensi zat besi.
d) Karakteristik : microcytic hypochrome.
e) Kunci pemeriksaan lab : serum iron, TIBC, evaluasi renal dan tiroid,
marrow biopsi, dan serum feritin.
2) Maturation Disorder Anemia
a) Karakteristik : macrocytic atau microcytic dan RBC indices abnormal.
b) Etiologi : defisiensi vitamin B12 dan asam folat, serta akibat konsumsi
obat seperti methrotrexate, alcohol, dll). Bisa juga karena defisiensi zat
besi berat atau abnormal sintesis heme atau globulin.
3) Hemolytic Anemia
a) Karakteristik : polychromatophilic macrocytic, produksi retikulosit
meningkat.
b) Terjadi peningkatan produksi sel darah merah sampai 2 kali lebih besar.
3. Berdasarkan Morfologi :
1) Macrocytic normochromic
a) Merupakan eritrosit besar dengan bentuk besar diatas 100fL tapi dengan
konsentrasi Hb yang normal.
b) Diakibatkan defisiensi vitamin B12 dan asam folat, serta sintesis abnormal
DNA/RNA di eritroblas.
c) Pada penyakit : congenital atau acquired deficiency intrinsic factor (IF),
genetic disorder of DNA synthesis, dan dietary folat deficiency.
2) Microcytic hypochromic
a) Merupakan eritrosit kecil kurang dari 80fL dan dengan konsentrasi Hb
yang menurun.
b) Diakibatkan defisiensi zat besi, disfungsi uptake zat besi (sideoblastik),
atau kerusakan sintesis heme/globin (thalassemia).
c) Pada penyakit : Kehilangan darah kronis, defisiensi zat besi, gangguan
metabolisme atau sintesis zat besi, congenital disfunction of iron
metabolisme in erythroblast, disfungsi metabolisme zat besi didapat,
keracunan, dan congenital sintesis globulin.
3) Normocytic normochromic
a) merupakan destruksi atau deplesi normal eritroblas atau eritrosit mature.
b) Diakibatkan insufisensi eritropoiesis, kehilangan darah, perdarahan,
sintesis hb yang abnormal, sickle cell anemia, dan peningkatan kebutuhan
eritrosit baru.
c) Pada penyakit : bone marrow aplasia, perdarahan akut atau kronis, keadaan
apapun yang meningkatkan kerapuhan eritrosit, kongenital sintesis Hb,
infeksi kronisk, dan keganasan.
Tes untuk Diagnosis :
1. Hemoglobin
1) Dengan metode cyanmethemoglobin, oxyhemoglobin, dan penghitungan serum
zat besi.
2) Untuk tes anemia.
2. Hematocrite
1) Merupakan rasio volume RBC dengan seluruh volume darah.
2) Nilai normal :
Laki-laki : 47 ± 5 %
Perempuan : 42 ± 5 %
3. Red Blood Cell Indice
1) Mean Cospular Volume (MCV)
MCV = [Hct (%) x 10] / RBC count (millions/µL).
Nilai normal : 90 ± 10 fL atau normocytic
Microcytic : <80 fL
Macrocytic : >100 fL
Tujuannya untuk estimasi ukuran rata-rata RBC.
2) Mean Cell Hemoglobin (MCV)
MCH = [Hb (g/dL) x 10] / RBC count (millions/µL)
Nilai normal : 29 ± 2 pg
3) Mean Cell Hemoglobin Concentration (MCHC)
MCHC = [Hb (g/dL) x 100] / Hct (%)
Nilai normal : 34 ± 2 % : normochromic
Hypochromic <32 %
Tujuannya untuk menentukan kadar Hb pada RBC.
4. Peripheral Blood Smear
5. Reticulocyte count
6. Bone Marrow Biopsy
Overview Treatment :
Bergantung dengan penyebabnya, sehingga harus dihilangkan penyebabnya terlebih
dahulu.
Untuk suportif biasa diberikan transfusi darah.
Treatmentnya berbeda-beda sesuai dengan jenis anemiannya.
HYPOCHROMIC ANEMIA
Definisi :
Merupakan anemia microcytic hypochromic diakibatkan kerusakan sintesis hemoglobin
karena defisiensi zat besi atau penggunaan zat besi yang abnormal.
Jenis Kelainan :
1. Kelainan metabolisme zat besi :
1) Iron Deficiency Anemia
2) Chronic Diseases Anemia
2. Kelainan metabolisme heme : Sideroblastic Anemia
3. Kelainan sintesis rantai globin : Thalassemia
IRON DEFICIENCY ANEMIA
Definisi :
Merupakan defisiensi zat besi yang digambarkan sebagai microcytic hypochromic anemia.
Karakteristik :
RBC dengan ukuran kecil dan terjadi perluasan pusat pucat dikarenakan kekurangan Hb.
Epidemiologi :
WHO menyatakan bahwa anemia defisiensi besi merupakan anemia paling umum dan
memperkirakan 2 miliar orang di dunia mengalaminya.
Anemia defisiensi besi hasil dari kekurangan cadangan zat besi yang cukup di tubuh
untuk kebutuhan fisiologi dalam produksi sel darah merah.
Terjadi pada 3% anak-anak dengan umur kurang dari 2 tahun, 3% pada wanita
dewasa, dan kuran dari 1% pada pria dewasa.
Group yang beresiko tinggi :
1. Prenatal/neonatal : lahir premature, bayi berat badan rendah, anemia selama
kehamilan, formula zat besi yang rendah, dan kekurangan suplemet zat besi
setelah 6 bulan menyusui bayi.
2. Infancy/Childhood : asupan terbatas, kekeurangan suplemen zat besi, growth
spurt, infeksi kronis, dan kehilangan darah kronis.
3. Adolescent/Adult : diet, menstruasi, peningkatan berat badan berlebihan,
kehamilan, menyusui, orang tua, asupan tidak cukup, perdarahan kronis, dan
perdarahan gastrointestinal.
4. Social/Economic : golongan sosial ekonomi rendah dan imigrasi dari negara
berkembang.
Etiologi :
Terjadi karena peningkatan kebutuhan zat besi, atau penggunaan abnormal zat besi,
diet parah, peningkatan kehilangan darah, atau malabsorbsi.
IDA berkembang lambat setelah cadangan zat besi menipis, atau berkembang cepat
jika kebutuhan zat besi meningkat.
Penyebab utama :
1. Diet dan peningkatan kebutuhan
Defisiensi nutrisi terjadi ketika pengambilan zat besi tidak cukup untuk
eritropoiesis.
Jika pemenuhan zat besi tidak cukup, maka cadangan zat besi tubuh
akan menurun.
Pada ibu hamil, maka kebutuhan zat besi akan meningkat karena zat
besi dibutuhkan untuk ibu dan bayi yang dikandungnya.
2. Kehilangan darah
Banyak kehilangan zat besi dari tubuh melalui kehilangan darah dapat
mengakibatkan IDA.
Pada laki-laki biasa disebabkan kehilangan darah kronis dari GI tract
seperti perdarahan, peptic ulcers, tumor, malignancy, hemorrhoids, dan
hiatal hernia.
Pada perempuan biasa disebabkan menstruasi.
Pada intinya, perdarahan mengakibatkan zat besi yang hilang tidak
dapat digunakan kembali untuk metabolisme zat besi.
3. Malabsorption
Bukan penyebab umum IDA.
Serapan zat besi terganggua akibat ketidakadaan asam lambung untuk
memecah ferric menjadi ferous sehingga bisa diserap usus.
Contoh malabsorption syndrome : gastrectomy, gastric bypass, celiac
disease, atrophic gastric, atau penyakit lain yang mengganggu
penyerapan zat besi.
Patofisiologi :
Tahap 1 : Iron Depletion
Biasanya asymptomatic.
Cadangan zat besi menurun.
Hemosiderin sel MPS atau RES di bone marrow menurun atau tidak ada ketika
dilakukan pewarnaan Prussian Blue.
Hasilnya serum ferritin menurun sedangkan absorpsi mukosa meningkat.
Kompensasinya hati akan mensintesis lebih banyak transferrin dan mengakibatkan
peningkatan TIBC.
Karakteristik : CBC dan morfologi RBC normal.
Stage ini tidak mempengaruhi eritropoiesis.
RDW meningkat yang merupakan indikasi awal perkembangan anemia.
Tahap 2 : Iron-eficiency Erythropoiesis
Merupakan tahap kedua dan subklinis.
Zat besi plasma menurun.
Ketika zat besi yang dibutuhkan untuk sistesi heme menurun, maka akan ada
akumulasi photophorphyrin berlebih dan membentuk kompleks dengan zinc berupa
zinc photophorphyrin (ZPP).
Kadar HB dan Hct menurun, serta RBC terlihat microcytic.
Level ferritin menurun, TIBC meningkat, dan TfRs meningkat di permukaan RBC.
Tahap 3 : Iron Deficiency Anemia
Merupakan tahap akhir anemia ketika RBC kekurangan banyak zat besi.
Tahap lanjut akan menunjukkan tanda penurunan Hb dan Hct, serta tertundanya
pembentukan hemoglobin dengan bentuk sel yang hypochromic dan microcytic.
Terjadi ketidakefektifan eritropoiesis sebagai hasil dari cadangan zat besi yang
menipis dan berkurangnya transportasi zat besi.
Bone marrow menunjukkan penurunan hemoglobinisasi dan sitoplasma kasar pada
RBC prekursor.
Pada tahap ini terdapat defisiensi berat zat besi di tubuh dan kebanyakan pasien tidak
terdiagnosis sampai tahap ini.
Level EPO meningkat untuk sedikit meningkatkab reticulocytosis.
Gejala Klinis :
Terjadi dalam satu bulan sampai beberapa tahun.
Gejala khas : letih, mudah marah, sakit kepala, lemah, nafas pendek, takikardi, dan
pucat.
Gejala parah khas : koilonychias, spooning of the nails, pharyngeal webs, cheilitis,
glossitis, blue sclera, dan disfungsi otot.
Manifestasi lain : PICA.
Pada bayi beresiko untuk perkembangan, perilaku, dan gangguan motor. Serta mudah
marah, gangguan memori, dan kesulitan belajar.
Temuan Lab :
1. Peripheral Blood
Pada blood smear terlihat microcytic hypochrome anemia serta terjadi
peningkatan poikilocytosis dengan keberadaan sel target, ovalocytes, dan sel
tear drop.
MCV, MCH, dan MCHC menurun.
Tanda morfologi awal adalah microcytic, anisocytosis, dan peningkatan RDW.
2. Status Zat Besi
Cadangan zat besi menurun.
TIBC meningkat.
Transferrin menurun.
TfRs meningkat.
3. Bone Marrow
Tidak diindikasikan untuk kasus uncomplecated IDA.
Bone marrow menunjukkan eritroid hiperplasia ringan sampai sedang dengan
rasio M:E menurun.
Terdapat hemoglobinization normoblast dengan scanty cytoplasma, serta
nuclear fragments, karyorrhexis, budding, dan multinuclear.
Treatment :
Tahap pertama dengan memastikan dan menghilangkan penyebab utama dari anemia.
Berikan dietary suplemet oral untuk mengembalikan cadangan zat besi tubuh.
Suplemen oral berupa ferrous sulfate : 3 tablet sehari yang mengandung 60mg zat
besi, tetapi memiliki efek sampi mual dan perut terasa tidak nyaman.
Suplemen oral lainnya adalah ferrous gluconate dan ferrous fumerate.
Untuk gangguan absorpsi usus diberikan secara parenteral iron dextrans melalui
intravena atau intramuskular.
Transfusi darah diberikan untuk kadar Hb rendah atau kurang dari 8 g/dL.
Setelah terapi, retikulosit meningkat dalam 3-5 hari dan mencapai maksimum dalan 8-
10 hari. Level Hb akan meningkat dalam 2-3 minggu atau kembali normal dalam 6
minggu. Populaso sel normal akan kembali dalam 6-10 minggu. Microcytosis akan
menurun sampai 4-6 bulan.
Respon terapi zat besi berhasil jika terjadi pengingkata 1 g Hb dalam satu bulan.
MANAGEMENT OF IRON DEFICIENCY
Fokus utamanya pada pemenuhan iron stores.
Oral Iron Therapy
- Ada tiga macam:
1. Ferrous sulfate → most common preparation used, effective, well tolerated,
inexpensive.
2. Ferrous gluconate sama bagusnya dan punya efek samping yang sama
3. Ferrous fumarate dengan no 1.
- Dosis dewasa: ± 200 mg/day.
- Iron diabsorbsi lebih komplit ketika perut kosong.
- Absorbsi dipertinggi dengan adanya orange juice, daging, unggas, dan ikan.
- Absorbsi diinhibisi oleh sereal, teh, dan susu.
- Dosis anak-anak: 1,5 – 2,0 mg/kg BB tiga kali sehari.
- Treatment harus dilanjutkan sekurang-kurangnya 3-6 bulan setelah anemianya
berkurang atau menghilang.
- Keterangan:
Iritasi gastrointestinal biasa terjadi kalau perut kosong → pasien disarankan untuk
minum obat segera atau saat makan.
Kalau pasien tidak bisa tahan pada dosis 200 mg/day → diturunkan menjadi 100
mg/day, tetapi kecepatan responnya berubah dan treatmentnya jadi lama.
- Efek samping:
Heartburn.
Nausea.
Abdominal cramps.
Diarrhea.
- Failure of oral iron therapy:
Incorrect diagnosis.
Complicating illness.
Failure of the patient to take prescribed medication.
Inadequate prescription (dose or form).
Continuing iron loss in excess of intake.
Malabsorption of iron.
Parenteral Iron Therapy
- Keefektifannya tinggi, tetapi mempunyai risiko untuk beberapa pasien.
- Indikasi:
Severe iron deficiency anemia.
Tidak mampu mentolerate iron dalam bentuk yang diberikan secara oral.
Repeatly doesn’t heed instructions atau incapable dalam menerima atau
mengikutinya.
Hilangnya iron (didarah) pada rata-rata terlalu cepat sehingga oral intake tidak
mampu menggantinya, seperti pada hereditary hemorrhagic telangiectasia.
Gangguan pada GI tract, seperti ulcerative colitis, dimana gejalanya makin
diperburuk oleh iron therapy.
Tidak mampu mempertahankan keseimbangan iron pada treatment dengan
hemodialysis.
Has functional iron deficiency karena treatmentnya bersamaan dengan
erythropoietin (e.g., pada anemia of renal failure, anemia of chronic disease, atau
untuk autologous blood donation).
- Preparations and administration:
Diberikan secara parenteral dan harus mempunyai properties tertentu (aman dan
ampuh).
Avidly taken up by reticuloendothelial macrophages, minimally excreted into the
urine, and doesn’t cause iron deposition in liver parenchymal cells or renal tubular
cells.
Ada tiga macam:
1. Iron-dextran complex (INFeD) → mengandung 50 mg of iron/ml of solution,
most stable, allowing the total dose to be given at one time, digunakan untuk
longest period of time, efek sampingnya a small but significant incidence of
anaphylaxis.
2. Sodium ferric gluconate (Ferrlecit) → can be toxic in a large doses, aman
diberikan tidak lebih dari 62,5 mg/day untuk pasien dewasa.
3. Iron sucrose (Venofer) → jarang menyebabkan reaksi anafilaktik.
- Iron to be injected (mg) = weight (kg) x [ normal Hb value – actual Hb value (g/dl)] x
2,4 + 500 mg.
- Keterangan:
Parenteral iron preparations harus diberikan secara I.V → karena experience with
iron dextran complex memperlihatkan pada I.M injections menyebabkan skin
discoloritation and formation of sterile abscesses and may predispose to local
sarcomas.
- Efek samping:
Local (dengan I.V injections, rates of administration > 100 mg/minute) → pain in
the vein injected, flushing, and metallic taste.
Sistemik immediate: hypotension, headache, malaise, urticaria, nausea, and
rare
anaphylactoid reactions, terutama untuk iron dextran.
delayed: lymphadenopathy, myalgia, arthralgia, and fever.
Response to Therapy
- Ketika specific iron therapy diberikan, pasien sering memperlihatkan perbaikan yang
cepat → dengan menghilangnya atau mengurangnya fatigue, lassitude, dan gejala
nonspecific lainnya.
- Pica menghilang → 1 minggu therapy.
- Reticulocytes mencapai maximum value (5-10% dan berbanding terbalik dengan level
Hb) → 5-10 hari setelah therapy.
- Hb mencapai normal level → 2 bulan setelah therapy.
- Setelah 1-2 minggu → small regenerating filiform papillae are observed.
- Setelah 3 bulan → tongue usually returned to normal.
- Koilonychia menghilang → 3-6 bulan.
- Gastritis dan defek yang berhubungan dalam gastric secretion sering tidak merespon
terhadap therapy, khususnya pada older adults.
- Pasien < 30 tahun → gastric acid secretion dan normal epithelial arsitekturnya may be
restored.
THALASSEMIA
Thalassemia syndrome bermacam-macam inherited disorder yang manifestasi
klinisnya anemia dengan berbagai macam degree
Thalassemia akibat defect pada produksi globin dari Hb
Produksi rantai globin strukturnya normal akibat abnormalitas sintesis salah satu
rantai globin :
o imbalance produksi 2 tipe rantai yang berbeda
o ↓ jumlah Hb normal yang terbentuk
o Produksi berlebih tipe rantai yang bisa mengendap dan mengakibatkan
hemolysis
Terdapat 2 tipe major :
1. α- Thalassemia
o Defect sintesis α chain
o Crossing over pada kromosom 16 menyebabkan delesi pada gen α
o Manifestasi klinik :
Normal RDW, serum iron, TIBC, serum ferritin, A2 level
2. β-Thalassemia
o Defect sintesis β chain
o Mutasi yang mempengaruhi regulasi produksi β chain
o Manifestasi klinik :
↑ HbF & Hb A2
Normal RDW, serum iron, TIBC, serum ferritin
↑ Level A2
ANEMIA SIDEROBLASTIK
Definisi:
sekelompok gangguan yang mempunyai karakteristik anemia hipokrom,inefektif
eritropoesis,peningkatan serum dan tissue iron,dan adanya ringed sideroblast pada bone
marrow.
Etiologi :
1. Inherited
Congenital sideroblastic anemia,sex linked
Autosomal recessive sideroblastic anemia
2. Acquired
Primary or idiopathic : myelodysplasia
Secondary : alcohol,druga
Patofisiologi :
Abnormalitas enzim yang mengatur sintesis heme,yaitu enzim 5-aminolevulinic synthetase
sintesis heme terganggu -> iron yang masuk ke prekursor eritroid tidak dapat
bergabung dalam molekul heme karena protoporphyrin ring tidak dapat terbentuk ->
akumulasi iron di mitokondria
Lab finding:
Peripheral blood :
Anemia moderate to severe
Rbc microcyte to normocyte
RDW meningkat
Anisocytosis,poikilocytosis,target cell,pappenheimer bodies,basophilic stippling
Iron studies :
Ferritin meningkat
TIBC normal sampai meningkat
Bone marrow :
Ringed sideroblast,inefektif eritropoesis, erythroid hyperplasia
ANCYLOSTOMA DUODENALE
- Merupakan salah satu jenis Cacing Tambang.
- Manusia → hospes definitif.
Morfologi
- Cacing ini mirip dengan Necator Americanus.
- Cacing dewasa: berwarna putih abu-abu kemerah-merahan (yang hidup) mirip dengan
Necator Americanus.
- Yang khas:
o Pada Ancylostoma Duodenale betinanya menyerupai huruf C.
o Pada Necator Americanus betinanya menyerupai huruf S.
- Anterior betinanya terdapat bucccal capsule (rongga mulut) sedangkan pada ujung
posterior cacing jantan terdapat bursa copulasi, yaitu suatu membran yang lebar & jernih
yang berfungsi memegang cacing betina saat kopulasi.
- Kloakanya terdapat 2 buah spikula.
Ancylostoma Duodenale
- Buccal capsul lebih besar dari Necator Americanus.
- Memiliki 2 pasang gigi ventral yang runcing dan sepasang gigi dorsal yang rudimenter.
- Cacing Jantan :
o Berukuran 8-11 mm x 0,5 mm.
o Bursa kopulasi melebar seperti payung dengan dorsal rays tunggal.
o Bercabang pada ujungnya.
o Didapat 2 spikula yang letaknya berjauhan serta ujungnya runcing.
- Cacing Betina :
o Berukuran 10-13 mm x 0,6 mm.
o Pada ujung posterior terdapat spina kaudal.
o Vulva terletak pada bagian posterior pertengahan tubuh.
- Telur berbentuk oval, tidak berwarna, berukuran 40 x 60 µm:
o Dinding luar dibatasi oleh lapisan vitelline yang halus, diantara telur terdapat
ruangan yang jelas dan bening.
o Telur yang baru keluar bersama tinja mempunyai ovum yang mengalami 2, 4 & 8
sel.
o Jumlah telur yang dihasilkan seekor cacing betina 10.000 – 20.000/hari.
Siklus hidup
Telur keluar bersama tinja pada tanah yang cukup baik pada suhu 23-33ºC, setelah
24-48 jam akan menetas, keluar larva rhabditiform yang berukuran (250-300) x 17
µm.
Mulut larvanya terbuka dan aktif memakan sampah organik / bakteri pada tanah
sekitar tinja.
Hari ke-5 → jadi larva yang lebih kurus & panjang, disebut larva filariform
infektif (tidak makan, mulutnya tertutup, esofagus panjang, ekor tajam, dapat
hidup pada tanah yang baik selama 2 minggu).
Bila larva menyentuh kulit manusia (biasanya pada sela-sela antara 2 jari / dorsum
pedis, melalui folikel rambut, pori-pori kulit / kulit yang rusak).
Larva secara aktif menembus kulit masuk ke kapiler darah.
Terbawa aliran darah.
Ke usus halus (kira-kira 10 hari).
Cacing dewasa dapat hidup ± selama 10 tahun.
Infeksi peroral jarang terjadi, tapi larva masuk ke badan melalui air minum /
makanan.
Cacing dewasa melekat & melukai mukosa usus.
Menimbulkan perasaan tidak enak pada perut, mual dan muntah.
Cacing dewasa mengisap darah 0,2 – 0,3 ml / hari.
Bila bertahun-tahun jadi anemia progresif, hipokrom mikrositer, tipe defisiensi Fe.
Penyebaran
- Kosmopolit → terutama di daerah khatulistiwa pada daerah pertambangan.
- Tanah paling baik untuk berkembang telur & larva adalah tanah liat / lempur yang
tertutup daun, terhindar dari pengeringan atau basah berlebih.
- Di perkebunan karet, kopi serta pertambangan.
- Epidemiologi : laki-laki dewasa.
Patologi & Klinik
Penyakit infeksi cacing tambang = uncinariasis, necatoriasis, ancylostomiasis.
Infeksi menahun hingga sering tidak menunjukkan gejala kinis.
- Kerusakan jaringan & gejala penyakit disebabkan oleh larva / cacing dewasa.
- Larva menembus kulit membentuk makulopapula & eritema disertai rasa gatal yang hebat
(disebut “ground itch”).
- Larva yang banyak → pada orang sensitif → jadi bronchitis / pneumonitis.
Klasifikasi Penyakit Karena Ancylostoma Duodenale Menurut WHO
No. Beratnya Penyakit Jumlah Telur/gram Tinja Jumlah Cacing betina
1. Ringan < 2000 50 atau < 50
2. Sedang 2000 – 7000 51 – 200
3. Berat > 7000 > 200
- Gejala klinik timbul setelah tampak adanya anemi.
- Infeksi berat :
o Hb turun – 2 gr %.
o Penderita sesak nafas saat melakukan kegiatan.
o Kelemahan jantung → Jantung hipertropi.
o Biasanya ada bising katup.
o Nadi cepat.
Diagnosa
Ditegakkan berdasarkan :
1. Menemukan telur cacing tambang di dalam tinja.
2. Menemukan larva cacing tamabang dalam biakan / tinja yang sudah agak lama.
PENGOBATAN
1. Tetrachlorethylen, merupakan obat pilihan untuk N. Americans, cukup efektif untuk
A. Duodenale. Diberikan dalam dosis tunggal 0,10-0,12 mg per kg berat badan,
dengan dosis maksimal 4 mg.
2. Mebendazole, dosis dan cara pengobatan sama dengan trichuriasis.
3. Albendazole dan Pyrantel pamoate, dosis dan cara pengobatan sama dengan
ascariasis.
4. Bitoskanat, dosis tunggal pada orang dewasa 150 mg.
5. Befenium hidroksinaftoat, efektif bagi kedua spesies terutama untuk A. duodenale.
Diberikan dengan dosis 5 gr perhari selama tiga hari berturut-turut.
PENCEGAHAN
Sama dengan pencegahan pada ascariasis dengan tambahan membiasakan diri
memakai sepatu terutama sekali waktu bekerja di kebun atau di pertambangan.
Nilai normal
Age group Hemoglobin (g/dL)
Infants
Newborns (< 1 wk old)
6 mo old
14.0-22.0
11.0-14.0
Children (1-15 yr old) 11.0-15.0
Adults
Men
Women
14.0-18.0
12.0-16.0
Age group Hematocrit
Adults
Men
Women
42%-52%
37%-47%
Red blood cell indices
MCV
MCH
MCHC
80-100 fL
27-31 pg
32%-36%
IRON TEST
(Iron (Fe), Total Iron-Binding Capacity (TIBC) and Transfein test)
Transferin (Siderophilin), merupakan jenis protein transport yang banyak disintesis di
hati, yang mengatur absorpsi besi.
TIBC atau kapasitas mengikat besi total merupakan suatu pengukuran untuk mengukur
kapasitas transferin serum mengikat besi.
Tes serum besi tanpa mengukur TIBC dn Transferin, akan didapatkan nilai yang kecil dan
terbatas (limited value) kecuali pada kasus keracunan besi.
Transferin saturation merupakan indeks yang lebih baik dari iron saturation, dengan
formula : Transferin saturation (%) = [serum ion x 100] / TIBC
Kombinasi hasil tes transferin, besi dan TIBC berguna dalam menentukan diferential
diagnosis dari anemia , menentukan iron-deficiency anemia, dan untuk eveluasi
thalasemia, sideroblastic anemia, dan hemochromatosis
Prosedur
1. Ambil 10 ml sampel darah vena, biasanya daerah elbow atau lengan belakang.
Pengambilan darah unutk pemeriksaan ini sebaiknya pada pagi hari setelah puasa
12 jam dan eksklusi suplemen besi selama 12-24 jam.
2. Taruh specimen pada biohazard bag. Dibutuhkan serum untuk tes ini.
Clinical Implication
Increased transferrin is observed in:
a. Iron-deficiency anemia (uncomplicated)
b. Pregnancy
c. Estrogen therapy
Decreased transferrin is found in:
a. Microcytic anemia of chronic disease
b. Protein deficiency or loss from burns or malnutrition
c. Chronic infection
d. Acute liver disease
e. Renal disease (nephrosis)
f. Genetic deficiency, hereditary atransferrinemia
g. Iron-overload states (hemochromatosis)
Decreased iron occurs in:
a. Iron-deficiency anemia
b. Chronic blood loss
c. Chronic diseases (eg, lupus, rheumatoid arthritis, chronic infections)
d. Third-trimester pregnancy and progesterone birth control pills
e. Remission of pernicious anemia
f. Inadequate absorption of iron
g. Hemolytic anemia (PNH)
Increased iron occurs in:
a. Hemolytic anemias, especially thalassemia, pernicious anemia in relapse (not
hemolytic anemias)
b. Acute iron poisoning (children)
c. Iron-overload syndromes
d. Hemochromatosis, iron overload
e. Transfusions (multiple), intramuscular iron, inappropriate iron therapy
f. Acute hepatitis, liver damage
g. Vitamin B 6 deficiency
h. Lead poisoning
i. Acute leukemia
j. Nephritis
Increased TIBC is found in:
a. Iron deficiency
b. Pregnancy (late)
c. Acute and chronic blood loss
d. Acute hepatitis
Decreased TIBC is observed in:
a. Hypoproteinemia (malnutrition and burns)
b. Hemochromatosis
c. Non–iron-deficiency anemia (infection and chronic disease)
d. Cirrhosis of liver
e. Nephrosis and other renal diseases
f. Thalassemia
g. Hyperthyroidism
BONE MARROW STUDIES
Indikasi untuk Bone Marrow Study:
1. Hematologic
Anemia, eritrisitosis, polycythemia.
Leucopenia, dan leukocytosis yang tidak bisa dijelaskan.
Adanya blast, immature atau abnormal sel dalam sirkulasi.
Thrombocytopenia dan thrombocytosis.
2. Penyakit Sistemik
Staging dan manajemen solid malignant tumor yang muncul dimanapun di dalam
tubuh seperti lymphoma, carcinoma dan sarcoma.
Infeksi atau demam yang dimana originnya tidak diketahui, granuloma.
Hereditary atau acquired metabolic disorder.
Sistemik mast cell disease.
Persiapan Untuk Bone Marrow Studies:
Letak bone marrow pada orang dewasa sering di posterior superior iliac crest, tapi kadang di
sternum dan jarang sekali di anterior superior iliac crest dan processus spinal atau vertebral
bodies. Sternal aspirasi harus decegah pada anak kecil maupun pada pasien dengan multiple
myeloma dan metastatic carcinoma. Pada bayi yang baru lahir dan balita, bone marrow
diambil di upper end tibial bone.
Sample dapat dipakai untuk melakukan:
Histology study.
Flow cytometric.
Cytogenetic.
Mikrobiologi.
Mikroskop electron.
Molecular study.
Komplikasi biopsy dan aspirasi bone marrow sangat jarang (0,1 %), biasanya:
Bleeding atau infeksi pada biopsi site.
Transient neuropathy.
Osteomyelitis.
Iron Stain (Stainable Iron In Bone Marrow; Prussian Blue Stain)
Pada bone marrow, normoblast mengandung granula besi (stainable) yan disebut
sideroblast
RBC yang mengandung stainable iron disebut siderocyte
Normalnya 33% dari normoblast adalah sideroblast
Simpanan besi lainhnya dapat teridentifikasi pada monophage di bone marrow particle di
bawah bone marrow slide
Bone marrow iron stain merupakan gold standar dari iron deficiency: terlihatnya besi
pada pemerksaan ini dapat meneluarkan diagnosis iron deficiency
Marrow iron menghilang sebelum terjadi perubahan pada apus darah tepi pada anemia
defisisnsi besi
Hanya pasien dengan deficiency besi yang baik dalam menerima iron therapy
Reference value : Normal bone marrow : 33% sideroblast terlihat pada apus darah tepi;
tidak terlihat panampakan siderocyte.
Prosedur : Buat sediaan bone marrow (material bone marrow biopsy dapat digunakan),
pewarnaan dan pemeriksaan di bawawh microskop untuk melihat adanya penampakan
besi atauun tidak. Harus diingat bahwa pemeriksaan ini juga dilakukan pada spus darah
tepi untuk memeriksa dugaan adanya sederoblastic anemia.