Download - KARSINOMA TIROID

Transcript
Page 1: KARSINOMA TIROID

KARSINOMA TIROID

Ida Ayu Nova Anggarita, Yulius P. Tandi, H. Hasanuddin

I. PENDAHULUAN

Kanker tiroid merupakan kanker yang paling sering ditemukan

pada kelenjar endokrin insidensnya sekitar 1% dari seluruh keganasan.

Sekitar 90% kanker tiroid adalah tipe well-differentiated. Well-

differentiated thyroid cancer (WDT) carcinoma mempunyai perjalanan

penyakit yang lambat dan prognosisnya sangat baik,sedang

undifferentiated thyroid cancer atau kanker tiroid tipe anaplastik

mempunyai sifat yang sangat agresif, tumbuh cepat dan prognosisnya

sangat jelek. Diagnosis dapat ditegakkan berdasarkan anamnesis dan

pemeriksaan fisis yang teliti dan pastikan dengan pemeriksaan fine

needle aspiration baik dengan atau tanpa bantuan USG.

Tujuan utama dari penanganan kanker tiroid adalah memperkecil

resiko rekurensi dan metastasis jauh, sehingga bisa menurunkan angka

morbiditas dan mortalitas penderita. Banyak kombinasi modalitas

terapi yang bisa digunakan untuk penanganan penderita kanker tiroid

diantaranya adalah tiroidektomi, ablasi tiroid dengan iodine radioaktif,

supresi thyrotropin dan radiasi eksternal. Pasien kanker tiroid ( PTC

dan FTC) yang telah dilakukan total tiroidektomi dan ablasi tiroid

dengan I131 perlu dilakukan follow-up dengan mengukur kadar

thyroglobulin (Tg) secara periodik dan dilakukan I131 diagnostik Whole

Body Scan ( dxWBS) sampai remisi komplit tercapai.Prognosis

penderita kanker tiroid (WDT) sangat baik dengan survival >90%

namun demikian ada sepertiga dari penderita ini dapat mengalami

rekurensi. [1]

Karsinoma tiroid umumnya bermanifestasi klinis berupa, nodul

tiroid soliter yang teraba dan tidak nyeri. Pasien maupun pemeriksa

biasanya menemukan nodul ini dalam palpasi rutin leher. Nodul tiroid

1

Page 2: KARSINOMA TIROID

teraba ditemukan pada sekitar 4-7% populasi umum, dan rata-rata

merepresentasikan penyakit benigna. High-resolution-ultrasonography

dilaporkan menggambarkan nodul tiroid dalam 19-67% pada orang

yang dipilih secara acak. Diperkirakan 5-10% nodul tiroid soliter

adalah kanker. Nodul yang teraba maupun yang tidak teraba yang

memiliki ukuran sama , sama-sama beresiko mengalami kanker. [3]

Nodul tiroid maligna biasanya tidak nyeri. Nyeri tiba-tiba

lebih sering diasosiasikan dengan penyakit-penyakit benigna,

seperti kista benigna hemoragik atau viral tiroiditis sub-akut,

daripada maligna. [3]

Suara serak yang muncul dapat diperkirakan sebagai adanya

paralisis syaraf laring dan lipatan suara (pita suara). Sedangkan ,

disfagia menandakan penekanan traktus digestivus. Sensitivitas

panas dan palpitasi menandakan nodul yang bekerja otonom. [3]

Karsinoma medulla dapat terjadi sebagai bagian dari multiple

endocrine neoplasia (MEN) sindrom 2A atau 2B, sebagaimana

sindrom familial MTC (FMTC). Pasien dengan riwayat keluarga

kanker tiroid harus dievaluasi sebab terdapat kemungkinan

menderita penyakit diatas. [3]

II. EPIDEMIOLOGI

Kanker tiroid relatif jarang terjadi di Amerika Serikat setiap tahun

di Amerika ditemukan 30.000 kasus, dengan insidens sekitar 5 per

100.000 dan angka kematian sebesar 0,4 per 100.0009. Kanker tiroid

merupakan kanker yang paling sering ditemukan pada kelenjar

endokrin, meskipun penyakit tiroid jinak relatif jamak dijumpai.

Meskipun pasien dengan kanker tiroid umumnya memiliki prognosis

yang baik dibandingkan dengan pasien dengan tumor solid lainnya,

diperkirakan sekitar 1.200 pasien meninggal karena kanker tiroid di

2

Page 3: KARSINOMA TIROID

Amerika Serikat pada tahun 1998. Pasien kontemporer dengan kanker

tiroid memerlukan pendekatan multidisiplin yang melibatkan ahli

endokrinologi , seorang ahli bedah tiroid,seorang ahli radiologi , dan

terkada ahli onkologi medikal dan radiasi. [3]

Sekitar 1 % kanker tiroid berhasil terdiagnosa setiap tahunnya.

Sekitar 23.500-30.000 kasus kanker tiroid berhasil didiagnosis tiap

tahunnya di amerika serikat dengan insidens sekitar 5 per 100.000.

Angka kematian sebesar 0,4 per 100.0009. Kanker tiroid merupakan

kanker yang paling sering ditemukan pada kelenjar

endokrin[dokterdaniel journal] .Insidensi kanker tiroid tiga kali lebih

tinggi pada wanita daripada pria. Insiden penyakit ini memuncak pada

decade ketiga atau keempat kehidupan manusia. [3]

Kanker tiroid dibagi menjadi 2 kelompok besar yaitu Non Medullary

Thyroid Cancer (90%) yang berasal dari sel epitel dan Medullary

Thyroid Cancer [< 5%] [3]

Kanker primer tiroid yang paling sering ditemukan adalah PTC

(papillary thyroid cancer) dan FTC (follicular thyroid cancer) ,

sedang Medullary dan Anaplastic cancer jarang ditemukan. Tumor

metastasis pada tiroid sangat jarang, biasanya merupakan metastasis

dari karsinoma sel ginjal, kanker payudara, kanker endoserviks, dan

kanker paru. Tiroglobulin dan Calcitonin dapat digunakan untuk

membedakan tumor primer dan sekunder pada tiroid[3].

Kanker tiroid tipe medullary, anaplastic dan metastasis mempunyai

tingkat kematian yang tinggi, sedang kanker tiroid tipe differentiated

kurang agresif. Anaplastic Thyroid Carcinoma (ATC) merupakan

salah satu tumor solid yang paling agresif dengan prognosis yang

sangat jelek, dengan median survival sekitar 4 sampai 12 bulan.

Sering ditemukan ada metastasis kelenjar, saat diagnosis ditegakkan

50% sudah ada metastasis. Insidens ATC 2 kali lebih banyak pada

3

Page 4: KARSINOMA TIROID

daerah endemic goiter. Secara mikroskopis ATC terdiri dari 3 tipe

yaitu : spindle cell (53%), giant cell (50%) dan sguamoid (19%) dan

ketiga jenis ini mempunyai prognosis yang sama. [1]

III. ANATOMI

Bentuk dan lokasi

Tiroid adalahkelenjar yang berkonsistensi lembut, berwarna merah

coklat, berbentuk H, terbentuk dari 2 lobus lateral , kiri dan kanan, dan

bagian ismus. Sekitar separuh dapat ditemukan lobus piramit,

umumnya muncul dari isthmus. Lobus lateral terletak di kedua sisi dari

laring dan trakea, kutub atasnya umumnya setinggi margo superior

kartilago krikoideus, kutub bawahnya umumnya setinggi antara cincin

tulang rawan ke-4 dan ke-5 trakea, ismus umumnya terletak di depan

cincin tulang rawan ke-2 dan ke-4 trakea.

Di dorsal lobus lateral kelenjar tiroid terletak kelenjar paratiroid yang

memproduksi hormon yang berfungsi penting mengatur metabolism

kalsium dan fosfat. Sisi medial berbatasan dengan laring, trakea, faring

, esophagus. Arteri tiroidea inferior dan nervus laringeus rekuren

berjalan bersama di sisi medial lobus lateral. [5]

4

Page 5: KARSINOMA TIROID

ganti gambarnya

yang besar dan jelas tulisannya keterangannya tempatkan dekat

gambarnyagambar I : kelenjar thyoid, glandula thyroidea dan tenggorok , larynx (dikutip dari atlas anatomy sobotta)[9]

Kapsul kelenjar tiroid

Kelenjar tiroid memiliki 2 lapis kapsul yaitu yang sejati dan yang

semu, kapsul sejati langsung melekat pada permukaan parenkim

kelenjar serta mengeluarkan banyak septula kedalam parenkim

kelenjar , hingga kelenjar tiroid terbagi menjadi banyak lobuli. Kapsul

semu disebut juga kapsul luar, merupakan ekstensi dari fasia pre-

trakea. Kapsul semu menyatukan badan kelenjar ke laring dan trakea,

sehingga kelenjar tiroid dan tumor di dalamnya dapat bergerak turun

naik sesuai gerakan menelan. Antara kapsul sejati dan semu terdapat

celah tiroid, di dalamnya terdapat jaringan penunjang longgar. [7]

Pembuluh darah tiroid

Tiroid memiliki pasokan darah yang kaya terutama dari arteri tiroidea

superior dan arteri tiroidea inferior, kadang kala terdapat arteri tiroidea

ima. A. tiroidea superior umumnya berasal dari bagian pangkal arteri

5

Page 6: KARSINOMA TIROID

karotis eksterna, juga dapat berasal dari bifurkasio arteri karotis

komunis.

Arteri tersebut kemudian bersama nervus laringeus superior ramus

eksterna berjalan ke kutub superior lobus lateral tiroid bercabang

menjadi ramus anterior dan posterior masuk ke dalam badan kelenjar.

Arteri tiroidea inferior berasal dari aksis tiroid , melalui posterior

sarung arteri karotis menuju posterolateral lobus lateral tiroid di situ

terbagi menjadi ramus superior dan inferior masuk ke kelenjar tiroid.

Sekitar 10% manusia memiliki arteri tiroidea ima, umumnya berasal

dari aksis sefalobrakialis, melalui anterior trakea menuju ke atas,

tersebar di sekitar ismus.

Vena tiroid membentuk jaringan di dalam badan kelenjar, lalu

berkumpul menjadi vena tiroidea superior , media dan inferior. Vena

tiroidea superior berjalan sepanjang sisi lateral arteri tiroidea superior

ke atas , bermuara ke vena jugularis interna. Vena tiroidea media

berjalan melintang masuk ke vena jugularis interna, kadang kala tidak

ada vena tiroidea inferior biasanya masuk ke vena sefalobrakialis.

Vena tiroidea inferior bilateral sering membetuk pleksus vena di

anterior segmen servikal trakea.[7]

Drainase limfatik tiroid

Pembuluh limfe tiroid berasal dari seputar folikel tiroid, di dalam

korpus kelenjar membentuk jaringan limfatik yang subur, menuju

kelenjar limfe anterior trakea , pre-laring dan paratrakea, lalu ke

untaian kelenjar limfe vena jugularis interna (kelenjar limfe profunda

lateral leher), sebagian kecil saluran limfe dapat langsung bermuara ke

duktus torakikus atau kelenjar limfe supraklavikular. [7]

6

Page 7: KARSINOMA TIROID

gambar 2 : kelenjar thyroid (gambar dikutip dari : netter atlas of physiology hal. 168)

gambar 3 : kelenjar thyroid, limfatik dari kelenjari tiroid (gambar dikutip dari : radiology

oncology management decision)

7

Page 8: KARSINOMA TIROID

Folikel adalah unit fungsional kelenjar tiroid. Setiap folikel ditutup

sebuah lapisan sel-sel folikular epitel tunggal, yang membungkus suatu

rongga sentral. Epitelium folikular berbentuk kolumnar jika

distimulasi TSH dan berbentuk kuboidal jika kelenjar tidak aktif. [8]

Rongga folikel berisi koloid,yang tersusun terutama dari protein

globular tiroglobulin. Tiroglobulin adalah bentuk cadangan hormon

tiroid.dan juga berfungsi dalam sintesis hormon tiroid.

Sel parafolikular yang jumlahnya sedikit (sel C), yang mensekresi

kalsitonin , terdapat dalam ruang interfolikular dan di antara sel-sel

folikel. Kalsitonin menurunkan konsentrasi kalsium dalam darah. [8]

IV. FISIOLOGI

Kelenjar tiroid terdiri atas folikel yang terbentuk dari sel-sel epitel.

Sel-sel epitel folikuler ini bersintesis, menyimpan, dan mensekresikan

tiroksin(T4) dan triodotironin (T3). Kelenjar tiroid secara aktif

mengkonsumsi iodide, iodinates tyrosine molecules(MIT =

monoiodotyrosine;DIT = diodotyrosine. Gambar perjelas dan perbesar

keterangan letakkan di dekat gambar

8

Page 9: KARSINOMA TIROID

gambar 4 : fisiologi kelenjar tiroid (gambar dikutip dari netter atlas of physiology hal.169)

Kelenjar tiroid menghasilkan hormon tiroid utama yaitu tiroksin (T4)

yang kemudian berubah menjadi bentuk aktifnya yaitu triyodotironin

(T3). Iodium nonorganik yang diserap dari saluran cerna merupakan

bahan baku hormon tiroid. Zat ini dipekatkan kadarnya menjadi 30-40

kali sehingga mempunyai afinitas yang sangat tinggi di dalam jaringan

tiroid. T3 dan T4 yang dihasilkan ini kemudian akan disimpan dalam

bentuk koloid di dalam tiroid. Sebagian besar T4 kemudian akan

dilepaskan ke sirkulasi sedangkan sisanya tetap di dalam kelenjar yang

kemudian mengalami daur ulang. Di sirkulasi, hormon tiroid akan

terikat oleh protein yaitu globulin pengikat tiroid (thyroid binding

globulin, TBG) atau prealbumin pengikat albumin (thyroxine binding

prealbumine, TBPA). Hormon stimulator tiroid (thyroid stimulating

hormone, TSH) memegang peranan terpenting untuk mengatur sekresi

dari kelenjar tiroid. TSH dihasilkan oleh lobus anterior kelenjar

hipofisis. Proses yang dikenal sebagai negative feedback sangat

penting dalam proses pengeluaran hormon tiroid ke sirkulasi. Pada

pemeriksaan akan terlihat adanya sel parafolikuler yang menghasilkan

kalsitonin yang berfungsi untuk mengatur metabolisme kalsium, yaitu

menurunkan kadar kalsium serum terhadap tulang. [18]

9

Page 10: KARSINOMA TIROID

Gambar 5 : Microscopic appearance of the thyroid gland, showing secretion of thyroglobulin into the follicles. (dikutip dari guyton hal 932)

Gambarnya

di zoom saja

V. HISTOPATOLOGI

Adenokarsinoma papiler biasanya bersifat multisentrik dan 50%

penderita dengan ada sarang ganas dilobus homolateral dan lobus

kontralateral. Metastasis mula-mula ke kelenjar limfe regional, dan

akhirnya terjadi metastasis limfogen.

Umumnya adenokarsinoma follikuler bersifat unifokal, dengan

metastasis juga ke kelenjar limfe leher, namun jarang, pada umumnya

metastasis adenokarsinoma follikuler secara hematogen.

Adenokarsinoma meduller beasal ari sel C sehingga kadang

mengeluarkan kalsitonin (sel APUD). Pada tahap dini terjadi

metastasis ke kelenjar limfe regional.

Adenokarsinoma anaplastik yang jarang ditemukan, merupakan tumor

yang tumbuh agresif , bertumbuh cepat dan mengakibatkan

penyusupan kejaringan sekitarnya terutama trakea sehingga terjadi

10

Page 11: KARSINOMA TIROID

stenosis yang menyebabkan kesulitan bernafas. Tahap dini terjadi

penyebaran hematogen.

Infiltrasi karsinoma tiroid dapat ditemukan di trakea, faring esophagus,

N.rekurens, pembuluh darah karotis, struktur lain dalam darah dan

kulit. Sedangkan metastasis hematogen ditemukan terutama di paru,

tulang, otak dan hati. [10]

VI. ETIOLOGI

Etiologi kanker tiroid belum jelas, pada umumnya beranggapan

karsinoma tiroid berkaitan dengan banyak faktor, termasuk radiasi

ionisasi, perubahan genetik dan onkogen , jenis kelamin,faktor diet,

dll.

1) Radiasi ionisasi:

Hubungan antara paparan radiasi dan kanker tiroid sudah

dikemukakan sejak tahun 1950. Paparan radiasi khususnya

terhadap anak dan remaja, merupakan factor resiko seumur

hidup bagi timbulnya nodul jinak maupun ganas tiorid. Ada

ahli berpendapat , kontak dengan radiasi merupakan faktor

resiko seumur hidup bagi timbulnya nodul jinak maupun ganas

tiroid. Ada ahli berpendapat kontak dengan radiasi merupakan

satu-satunya faktor karsinogen terhadap tiroid yang telah

terbukti dewasa ini. Penelitian menunjukkan pada populasi

terpapar sinar X dan radiasi γ , insiden karsinoma papilar dan

folikular tiroid lebih tinggi.

2) Genetik dan onkogen :

seperti luas diketahui, sebagian karsinoma medular tiroid

bersifat herediter familial. Timbulnya karsinoma medular tiroid

familial berkaitan dengan mutasi gen RET pada kromosom

nomor 10. Lebih dari 95% penderita karsinoma medular tiroid

familial memiliki mutasi titik proto-onkogen RET. Penelitian

akhir-akhir ini menunjukkan sebagian kecil karsinoma papilar

dan folikular tiroid juga bersifat heredofamilial, disebut

11

Page 12: KARSINOMA TIROID

karsinoma tiroidfamilial non medular, diantaranya sebagian

besar adalah karsinoma papilar. Penelitian menunjukkan, delesi

atau rearansemen gen pada lengan pendek kromosom nomor 3

3) merupakan defek genetic molekuler yang tersering ditemukan

pada karsinoma folikular tiroid. Protein fusi hasil penyusunan

ulang, hibridisasi gen RET dan gen PAX-PPA mingkin

berperanan kunci dalam timbul dan berkembangnya karsinoma

tiroid.

4) Jenis kelamin dan hormonal :

perbedaan jenis kelamin pada karsinoma tiroid relatif besar,

hormon wanita yang mungkin berperanan dalam etiologinya.

Ada penelitian menemukan, pada kelenjar tiroid normal, tumor

jinak dan tumor ganas tiroid terdapat reseptor estrogen dalam

jumlah bervariasi. Pada jaringan karsinoma papilar tiroid

kandungan reseptor estrogen (ER) dan reseptor progesterone

(PR) tertinggi, disimpulkan bahwa ER, PR merupakan factor

penting yang mempengaruhi insiden karsinoma tiroid pada

wanita.

5) Faktor diet :

Defisiensi iodium selama ini dianggap sebagai berkaitan

dengan timbulnya tumor tiroid termasuk karsinoma tiroid. Di

daerah pegunungan yang defisiensi berat iodium, insiden

karsinoma tiroid relatif tinggi. Tapi data epidemiologis

menunjukkan, meskipun di daerah pesisir yang kaya iodium,

karsinoma tiroid juga relatif sering terjadi. Dua tipe utama

karsinoma tiroid (tipe papilar dan tipe folikular) mungkin

secara terpisah berkaitan dengan diet kaya iodium dan miskin

iodium.

6) Lesi jinak tiroid:

Penyakit hyperplasia jinak tiroid, seperti struma nodosa dan

dan adenoma tiroid , dapat bertransformasi menjadi karsinoma.

12

Page 13: KARSINOMA TIROID

Transformasi ganas adenoma berhubungan dengan tipe

patologik, adenoma folikular tipe embrional dan tipe fetal lebih

mudah menjadi ganas. [6]

VII. KLASIFIKASI

Klasifikasi karsinoma tiroid menurut World Health Organization

(WHO) : [11],[3]

1. Tumor epitel maligna

a. Karsinoma folikulare

b. Karsinoma papilare

c. Mixed folikulare-papilare

d. Karsinoma anaplastik ( Undifferentiated )

e. Karsinoma sel skuamosa

f. Karsinoma Tiroid medulare

2. Tumor non-epitel maligna

a. Fibrosarkoma

b. Lain-lain

3. Tumor maligna lainnya

a. Sarkoma

b. Limfoma maligna

c. Haemangiothelioma maligna

d. Teratoma maligna

4. Tumor Sekunder dan Unclassified tumors

a. Karsinoma papiller

b. Karsinoma Follikuler

c. Karsinoma Meduller

d. Karsinoma anaplastic

Klasifikasi Klinis TNM karsinoma tiroid :9,10 (american joint

committee staging, radiation oncology management decision)

T (Tumor primer)

Tx Tumor primer tidak dapat dinilai

13

Page 14: KARSINOMA TIROID

T0 Tidak didapat tumor primer

T1. Tumor dengan ukuran terbesar 2cm atau kurang masih terbatas

pada tiroid

T2 Tumor dengan ukuran terbesar lebih dari 2 cm tetapi tidak lebih

dari 4 cm masih terbatas pada tiroid

T3 Tumor dengan ukuran terbesar lebih dari 4 cm masih terbatas pada

tiroid atau tumor ukuran berapa saja dengan ekstensi ekstra tiroid

yang minimal (misalnya ke otot sternotiroid atau jaringan lunak

peritiroid)

T4a Tumor telah berkestensi keluar kapsul tiroid dan menginvasi ke

tempat berikut : jaringan lunak subkutan, laring, trakhea, esofagus,

n.laringeus recurren

T4b Tumor menginvasi fasia prevertebra, pembuluh mediastinal atau

arteri karotis

T4a* (karsinoma anaplastik) Tumor (ukuran berapa saja) masih terbatas

pada tiroid#

T4b* (karsinoma anaplastik) Tumor (ukuran berapa saja) berekstensi

keluar kapsul tiroid

14

Page 15: KARSINOMA TIROID

gambar 6 : ilustrasi pembagian klasifikasi klinis TNM

bikin ulang

table ini

15

Page 16: KARSINOMA TIROID

Berdasarkan atas temuan klinis dan klasifikasi TNM Karsinoma tiroid dapat di

beda kan atas beberapa stadium : [5]

Karsinoma papilare atau folikulare Umur < 45 tahun

Stadium Tumor (T) Nodul (N) Metastasis jauh (M)

Stadium I Tiap T Tiap N M0

Stadium II Tiap T Tiap N M1

Papilare dan folikulare umur > 45tahun dan medulare

Stadium Tumor (T) Nodul (N) Metastasis jauh (M)

Stadium I T1 N0 M0

Stadium II T2 N0 M0

Stadium III T3 N0 M0

Stadium IVA T1, T2, T3 N1a M0

Stadium IVB T1, T2, T3 N1b M0

Stadium IVC T4a

T4b

Tiap T

N0,N1

Tiap N

Tiap N

M0

M0

M1

Anaplastik/undiferentiated (semua kasus stadium IV)

Stadium Tumor (T) Nodul (N) Metastasis jauh (M)

Stadium IVA T4a Tiap N M0

Stadium IVB T4b Tiap N M0

Stadium IVC Tiap T Tiap N M1

Kriteria AMES atau AGES untuk prognosis pada pasien dengan Kanker

Tiroid :

16

Page 17: KARSINOMA TIROID

Resiko Rendah (Low Risk) Resiko Tinggi (High Risk)

Age < 40 tahun > 40 tahun

Sex Perempuan Laki Laki

Metastasis Tidak Ada Regional atau Metastase Jauh

Extent Tidak ada penyebaran lokal, intratiroidal,

tidak ada invasi kapsuler

Ada invasi kapsuler, dan

penyebaran ekstratiroidal

Size < 2 cm > 4 cm

Grade Well differentiated Poorly differentiated

VIII. DIAGNOSIS

Prosedur diagnostik dari karsinoma tiroid adalah :

A. Anamnesis dan Pemeriksaan Fisik

1. Pengaruh usia dan jenis kelamin

Cenderung ganas apabila nodul tiroid terdapat pada usia kurang

dari 20 tahun, dan diatas 45 tahun, laki- laki mempunyai resiko

yang lebih besar

2. Pengaruh radiasi pada daerah leher dan kepala.

Radiasi pada masa kanak- kanak dapat menyebabkan malignansi

pada tiroid kurang lebih 33- 37%

3. Kecepatan tumbuh tumor

a. Nodul membesar tidak terlalu cepat- kemungkinan jinak

b. Nodul membesar dengan cepat- kemungkinan ganas

c. Nodul anaplastik membesar dengan sangat cepat

d. Kista dapat membesar dengan cepat

4. Riwayat gangguan mekanik didaerah leher

Keluhan gangguan menelan, perasaan sesak nafas, perubahan

suara, dan nyeri akibat desakan atau infiltrasi tumor

5. Riwayat penyakit serupa dalam keluarga

6. Keluhan benjolan di leher lateral, keluhan nyeri pada tulang dan

benjolan pada tulang

7. Pemeriksaan fisis didapatkan:

17

Page 18: KARSINOMA TIROID

a. Status generalis : tekanan darah yang tinggi hati- hati dengan

karsinoma meduller.

b. Benjolan leher didepan, yang ikut bergerak keatas pada waktu

pasien menelan

c. Pada tumor primer dapat berupa suatu nodul soliter atau multiple

dengan konsistensi bervariasi dari kistik sampai dengan keras

bergantung kepada jenis patologi anatomi (PA) nya.

d. Pemeriksaan nodul: soliter kemungkinan ganasnya 15- 20%,

sedangkan yang multiple kemungkinan ganasnya 5%,. Kadang pula

nodul soliter lama- kelamaan berubah menjadi bernodul- nodul.

e. Perlu diketahui ada tidaknya pembesaran kelenjar getah bening

regional secara lengkap

f. Pemeriksaan pada tempat- tempat metastasis jauh misalnya paru-

paru, tulang (pelvis, vertebra, sternum, tengkorak, dan humerus),

hati ginjal dan otak. [11]

B. Pemeriksaan Penentu diagnosis

1. Pemeriksaan Laboratorium

Human Thyroglobulin : suatu tumor marker untuk keganasan tiroid

Pemeriksaan kadar FT4 dan TSHS untuk menilai fungsi tiroid

Kadar kalsitonin hanya untuk pasien yang dicurigai karsinoma

meduler. [7],[3]

2. Pemeriksaan Radiologis

Dilakukan pemeriksaan foto thorax PA, untuk menilai ada tidaknya

metastasis, pendesakan trakhea, foto polos leher antero-posterior

dan lateral dengan metode “soft tissue technique” dengan posisi

leher hiper ekstensi, bila tumor besar. Untuk melihat ada atau

tidaknya mikrokalsifikasi (tanda-tanda kemungkinan keganasan)

Esofagogram dilakukan bila secara klinis terdapat tanda-tanda

adanya infiltrasi ke esofagus

18

Page 19: KARSINOMA TIROID

Pembuatan foto tulang dilakukan bila ada tanda-tanda metastasis ke

tulang yang bersangkutan.[3], [7]

3. Pemeriksaan Ultrasonografi (USG)

Mencakup USG biasa dan dopler warna, USG merupakan cara

cukup sensitif untuk memeriksa ukuran dan jumlah tumor tiroid

, dapat menunjukkan ada tidaknya tumor , sifatnya padat atau

kistik, ada tidaknya kalsifikasi dll, akurasi pemeriksaan

bergantung pada keterampilan dan pengalaman pemeriksa.

Dopler warna dapat mengetahui situasi alliran darah di dalam

tumor dan kelenjar limfe, sangat membantu dalam diagnosis

banding ,lesi jinak ,atau ganas.

Gambar 7 : USG grayscale normal thyroid perbesar

gambarnya

Diperlukan untuk mendeteksi nodul yang kecil atau nodul posterior

yang secara klinis belum dapat dipalpasi. Disamping itu dapat

19

Page 20: KARSINOMA TIROID

dipakai untuk membedakan nodul yang padat dan kistik serta dapat

dimanfaatkan untuk penuntun dalam tindakan biopsy

Tanda Lesi Ganas Lesi Jinak

Batas Tidak tegas,

ireguler

Tegas,

reguler

(teratur)

Internal Inhomogen,

dominan

hipoekoik,

tunggal

Homogen,

hiperekoik,

multiple

Penampakan

lesi

Solid,

mikrokalsifikasi

Kistik

campur

solid

Halo Negatif Komplit

Vaskularisasi Sentral Perifer

20

Page 21: KARSINOMA TIROID

gambar 8 :USG grayscale nodular goiter perbesar gambarnya

21

Page 22: KARSINOMA TIROID

gambar 9 : USG nodul kistik tiroid

gambar 10 : USG abnormal grayscale

gambar 11: USG color Doppler ca folikuler

22

Page 23: KARSINOMA TIROID

[6] [13] [12] [17]

Pemeriksaan CT :

Dapat menunjukkan lokasi , jumlah tumor , ada tidaknya

kalsifikasi, kondisi struktur internalnya, keteraturan batasnya,

dll. Sangat membantu dalam diagnosis lokasi tumor tiroid.

Karsinoma tiroid pada CT tampak sebagai bayangan jaringan

lunak tidak beraturan dan/atau berlobulasi, kebanyakan

berdensitas heterogen, batas tidak tegas, dapat disertai

kalsifikasi , pasca kontras menunjukkan penyengatan tak

beraturan. Hasil pencitraan CT lebih baik pada lesi karsinoma

tiroid yang lebih besar tapi dalam hal diagnosis lokalisasi lesi

tiroid yang lebih kecil relatif sulit.

23

Page 24: KARSINOMA TIROID

gambar 12 : CT scan thyroid normal

kriteria CT scan abnormal bikin ulang tabelnya

Tiroid kanan

trakeaTiroid kiri

esofagus

24

Page 25: KARSINOMA TIROID

letak central

25

Page 26: KARSINOMA TIROID

4. Pemeriksaan MRI :

Dapat menampilkan potongan koronal , sagital , transversal,

dengan lapisan multipel, sangat baik dalam diagnosis lokalisasi

karsinoma tiroid dan hubungannya dengan organ vaskular dan

jaringan sekitarnya.

7.

Pemeriksaan

sidik tiroid

Pencitraan pada nodul tiroid tidak dapat menentukan jinak atau

ganas, tetapi dapat membantu mengarahkan dugaan nodul tiroid

tersebut cenderung jinak atau ganas. Modalitas yang sering

dgunakan adalah sidik tiroid (scanning) dan USG. Sidik tiroid

dapat dilakukan dengan menggunakan dua macam isotop yaitu

iodium radioaktif (I-131) dan tecnetium perteknetat (Tc-99m).

USG pada evaluasi awal nodul tiroid dilakukan untuk menentukan

ukuran dan jumlah nodul, meskipun sebenarnya USG tidak dapat

membedakan nodul jinak maupun ganas.

26

Page 27: KARSINOMA TIROID

Gambar 13

Sidik Tiroid dengan

tecnetium perteknetat

(Tc-99m), pada

pasien dengan

karsinoma papilare,

menunjukkan nodul

dingin (cold nodule)

pada kuadran bawah

pada lobus kiri

Perbaiki tata letaknya keterangannya di bawah gambar saja

Pemeriksaan sidik tiroid : bila nodul menangkap lebih sedikit dari

jaringan tiroid yang normal disebut nodul dingin (cold nodule) ,

bila sama afinitasnya maka disebut nodul hangat (warm nodule)

dan bila afinitasnya lebih maka disebut nodul panas (hot nodule).

8. Pemeriksaan sitologi BAJAH

BAJAH merupakan metode yang sangat efektif untuk membedakan

nodul jinak atau ganas. Hasil BAJAH dibagi empat kategori yaitu

jinak, mencurigakan (adenoma folikular, Hurtle), ganas (karsinoma

papilare, anaplastik, metastasis), dan tidak adekuat. Keterbatasan

metode ini adalah sering ditemukan hasil yang tidak adekuat

sehingga tidak dapat dinilai. Keterbatasan yang lain adalah tidak

mampu membedakan neoplasma sel folikular dan sel Hurtle adalah

jinak atau ganas karena keduanya mirip. Keduanya bisa dibedakan

dari ada atau tidak adanya invasi kapsul atau invasi vaskular pada

pemeriksaan histopatologis sediaan dari operasi.

27

Page 28: KARSINOMA TIROID

9. Pemeriksaan histopatologi

Merupakan pemeriksaan diagnostik utama jaringan

diperiksa, setelah dilakukan tindakan lobektomi atau

isthmolobektomi

Untuk kasus inoperable, jaringan yang diperiksa diambil

dari tindakan insisi [11]

IX. PENATALAKSANAAN

Tujuan utama dari terapi kanker tiroid adalah memperkecil resiko

rekurensi dan metastasis jauh, dalam hal ini menurunkan angka

morbiditas dan mortalitas penderita kanker. Banyak modalitas terapi

yang bisa digunakan untuk penanganan penderita kanker tiroid

diantaranya adalah tiroidektomi, ablasi tiroid dengan iodine radioaktif,

supresi thyrotropin dan radiasi eksterna. [19]

28

Page 29: KARSINOMA TIROID

Bagan Penatalaksanaan Nodul Tiroid

(Pemeriksaan Potong Beku)

29

Page 30: KARSINOMA TIROID

Bagan Penatalaksanaan Nodul Tiroid

(Pemeriksaan Blok Parafin)

30

Page 31: KARSINOMA TIROID

Operasi

Total atau near total thyroidectomy dianjurkan dilakukan untuk

penderita kanker tiroid dengan ukuran tumor > 1- 1,5cm , ada nodul

tiroid kontralateral, ada metastasis regional atau metastasis jauh,

riwayat kanker tiroid dalam keluarga atau ada riwayat radiasi di derah

kepala leher. Karena hampir 20-90% kanker tiroid tipe papiller dan

Hurthle cell cancer ditemukan ada metastasis ke kelenjar regional, maka

central compartment neck dissection perlu dipertimbangkan pada

penderita sejenis ini.

Pada pasien PTC dan FTC yang dilakukan total thyroidectomy harus

dilakukan ablasi dengan I 131, tujuannya untuk menghancurkan sisa

jaringan tiroid yang masih ada. Ablasi tiroid berguna untuk mengurangi

kemungkinan rekurensi lokoregional, juga berguna untuk pengawasan

jangka panjang pasien dengan pemeriksaan whole-body iodine scans

dan pemeriksaan thyroglobulin. Kadar Tg yang tinggi pasca operasi

menunjukkan bahwa masih ada sisa sel kanker dalam tubuh yang

mungkin tidak terdeteksi oleh pemeriksaan I 131 atau pemeriksaan

konvensional lainnya. Penelitian menunjukkan bahwa makin banyak

jaringan tiroid yang tersisa pasca operasi, makin jelek untuk prognosis

penderita.

Pada penderita FTC dengan widely invasive harus dilakukan total

thyroidectomy tanpa dilakukan diseksi kelenjar karena tipe ini

cenderung metastasis secara hematogen, sedang untuk FTC dengan

minimally invasive maka lobektomi tiroid saja sudah dianggap cukup.

Terapi standar untuk penderita PTC yang mengalami rekurensi di leher

adalah operasi kemudian diberi terapi tambahan dengan RAI

( Radioactive Iodine ) dan selanjutnya diteruskan dengan terapi supresi

TSH.

31

Page 32: KARSINOMA TIROID

Untuk penderita kanker tiroid pasca operasi perlu diberikan terapi

supresi TSH dengan pemberian Thyroxine, pada awalnya dianjurkan

kadar TSH mencapai < 0,1 mU/L, untuk penderita dengan resiko

rendah, apabila setelah 1 tahun tidak ada tanda rekurensi maka kadar

thyroxine bisa diturunkan dan kadar TSH dipertahankan terus pada

kisaran 0,1 mU/L selama 3-5 tahun setelah remisi dicapai; tapi ATA

menganjurkan di pertahankan 5-10 tahun.

Radioterapi

Radioterapi dalam hal ini adalah

Radioactive Iodine, External Beam Radio therapy

(EBRT) atau keduanya mempunyai peranan dalam meningkatkan

survival pada pasien yang tumornya tidak bersih diangkat. Radioactive

iodine therapy juga berperan menurunkan angka kematian pada

penderita yang mengalami metastasis jauh18. Peranan radioterapi

adjuvan untuk pasca operasi kanker tiroid (WTC) masih diperdebatkan

dan menurut Lin, Tsang dkk. Radioterapi adjuvant tidak memperbaiki

survival penderita usia > 45 tahun dan stadium lanjut. Survival

penderita stadium 3 yang diberikan radioterapi tambahan tidak lebih

baik dari penderita stadium 3 yang tidak diberikan radioterapi19. W

alaupun radioterapi terbukti bisa mengecilkan tumor pada penderita

PTC dan FTC tetapi tidak memperbaiki survival penderita.

Radioiodine ablation yang bertujuan untuk menghancurkan sisa tiroid

biasanya dilakukan 1 sampai 3 bulan pasca operasi, tindakan ini dapat

menurunkan resiko rekurensi dan kematian pada kelompok penderita

resiko tinggi. Ablasi tiroid ini tidak bermanfaat untuk kelompok

penderita resiko rendah dan tidak dianjurkan untuk penderita yang tidak

dilakukan total atau near total thyroidectomy.

32

Page 33: KARSINOMA TIROID

Manfaat ablasi tiroid akan lebih meningkat bila dilakukan stimulasi

thyrotropin yang akan meningkatkan daya serap terhadap I131 oleh

jaringan tiroid normal maupun sel kanker tiroid. Untuk mencapai hasil

yang maksimal maka dianjurkan kadar TSH > 30 mU/L sebelum ablasi

tiroid dimulai. Sebelum ablasi tiroid dilakukan, perlu dilakukan

radioiodine scanning dengan I131 atau I123 yang bisa memberikan

informasi berapa banyak jaringan tiroid yang masih tersisa, apakah ada

infiltrasi kanker ke jaringan sekitar dan apakah sudah ada metastasis ke

kelenjar regional. [1]

External-beam Radiotherapy [EBRT]

Dalam penanganan kanker tiroid, pemberian radiotherapi eksterna

masih merupakan masalah yang kontroversi antara pakar endokrinologi,

ahli bedah kepala leher dan radiasi onkologi, belum ada keseragaman

dalam pemberian terapi dan belum ada pedoman penderita mana yang

harus diberikan EBRT, terutama untuk kanker tiroid tipe papiller karena

perjalanan penyakitnya yang bervariasi dari yang bisa disembuhkan

hanya dengan operasi saja sampai yang mempunyai sifat yang sangat

agresif dengan tingkat rekurensi dan kematian yang tinggi.

Secara umum disepakati bahwa EBRT pasca operasi tidak perlu

diberikan pada penderita usia muda dengan sisa tumor yang sangat

sedikit karena ini sudah bisa teratasi dengan pemberian RAI. Dari hasil

penelitian terhadap 1.300 pasien, Chow dkk berpendapat bahwa EBRT

hanya diindikasikan untuk penderita pasca operasi dengan sisa tumor

yang cukup banyak, tepi tidak bebas tumor, penderita dengan staging

pT4, pN1b atau ukuran kelenjar leher >2 cm. Banyak pusat penelitian

menganjurkan EBRT

apabila ditemukan infiltrasi pada jaringan lunak leher atau ditemukan

tumor sudah menembus keluar dinding kelenjar limfe saat rekurensi.

33

Page 34: KARSINOMA TIROID

EBRT juga terbukti effektif untuk penderita yang telah mengalami

infiltrasi tumor pada trakea, karena dekatnya tiroid ke spinal cord dan

paru paru, maka dosis adekuat EBRT sulit dicapai sehingga tidak bisa

memberikan hasil optimal.Untuk mengatasi hal ini, saat ini telah

tersedia alat yang bisa memberikan dosis radiasi sesuai yang

dibutuhkan pada lokasi tertentu dan dosis radiasi pada daerah vital

seperti spinal cord bisa diatur menerima dosis yang minimal,alat

tersebut dikenal sebagai Intensive Modulated Radio Therapy [IMRT].

Peranan EBRT pada terapi PTC masih diperdebatkan, sampai saat ini

belum ada penelitian mengenai manfaat EBRT yang diberikan pasca

operasi. Chow dkk menganjurkan EBRT jangan digunakan secara rutin

dan hanya diberikan pada pasien tertentu saja.[1] [15] [16]

X. DIAGNOSIS BANDING

1. Struma difus toksik: merupakan pembesaran kelenjar tiroid yang

umumnya difus. Terdapat gejala hipertiroid yang jelas berupa berdebar-

debar, gelisah, palpitasi, banyak keringat, kulit halus dan hangat, kadang-

kadang ditemukan exopthalmus.

2. Struma nodosa non toksik. Disebabkan oleh kekurangan yodium dalam

makanan (biasanya didaerah pegunungan) atau dishormogenesis (defek

bawaan).

3. Tiroiditis akut, sub akut, kronis biasanya sehabis infeksi saluran

pernafasan. Pembesaran yang terjadi simetris dan nyeri disertai penurunan

berat badan, disfagia, nervositas, dan otalgia.

4. Tiroiditis riedel, terutama pada wanita < 20 tahun. Gejalanya terdapat

nyeri, disfagia, paralisis laring, dan pembesaran tiroid unilateral yang

keras seperti batu atau papan yang melekat dengan jaringan sekitarnya.

34

Page 35: KARSINOMA TIROID

5. Struma hashimoto, sering pada wanita. Merupakan penyakit autoimun,

biasanya ditandai dengan benjolan struma difusa disertai dengan keadaan

hipotiroid, tanpa rasa nyeri.

6. Adenoma paratiroid, biasanya tidak teraba dan terdapat perubahan kadar

kalsium dan fosfor

7. Karsinoma paratiroid, biasanya teraba, terdapat metastasis ketulang, kadar

kalsium naik dan batu ginjal dapat ditemukan.

8. Metastasis tumor

9. Teratoma, biasanya pada anak- anak dan berbatasan dengan kelenjar

tiroid.

10. Limfoma maligna

XI. PROGNOSIS

Secara umum prognosis penderita kanker tiroid (WDT) sangat baik

dengan survival lebih dari 90% namun demikian ada sepertiga dari

penderita ini dapat mengalami rekurensi. Beberapa penelitian

membuktikan bahwa prognosis ini berhubungan dengan usia

penderita, umur >60 tahun mempunyai tingkat rekurensi dan kematian

yang lebih tinggi.

Secara keseluruhan, kanker tiroid tipe papiller mempunyai angka

survival yang lebih tinggi dari tipe follikular, adanya infiltrasi

kejaringan sekitar akan membuat prognosis jadi jelek. Beberapa

penelitian menyimpulkan bahwa ukuran tumor, jenis histopatologis

dan kadar Tg 1 bulan pasca operasi merupakan faktor prognostik yang

sangat penting untuk penderita kanker tiroid. [1]

35

Page 36: KARSINOMA TIROID

DAFTAR PUSTAKA

1. Hamdani, William.,Daniel Sampepajung. Tahun. Thyroid Cancer : The

Diagnose And The Management. Oncology Division , Department of

Surgery Medical Faculty, Hasanuddin University.

2. Hansen, John T., Bruce M. Koeppen. 2002.Netter’s Atlas of Human

Physiology. Saunders .

3. Sharma MD, Pramod K., Arlen D Meyers, MD, MBA ; Thyroid Cancer ;

Medscape Refference ; Updated Dec 3, 2012.

4. Lentsch MD, Eric J., Jules E. Harris, MD ; Thyroid Cancer Staging ;

Medscape Refference ; Updated may 20,2011

5. Chao , K.S. Clifford,. Carlos A. Perez & Luther W. Brady. 2011.

Radiation Oncology Management Decision. Lippincott Williams &

Wilkins.

6. Makes, Daniel. 2005. Ultrasonografi tiroid. Di dalam : Iwan

Ekayuda,editor.Radiologi diagnostik. Ed ke-2. Jakarta : Penerbit FKUI.

528-535.

7. Desen, Wan. 2011. Buku Ajar Onkologi Klinis. Ed ke-2. Willie

Japaries.Beijing : Science Publication. Terjemahan dari : Clinical

Oncology.

8. Sloanne, Ethel. 1994. Anatomi dan fisiologi untuk pemula. Jones &

Bartlett Publisher.

36

Page 37: KARSINOMA TIROID

9. Hedinger, Chr., E.D. Williams., L.H. Sobin. 1993. Histological Typing of

Thyroid Tumors. Ed ke-2.Verlag Berlin Heidelberg New York : Springer.

10. Biersack, H-J., Grünwald. 2005. Thyroid Cancer . Ed ke-2. Verlag Berlin

Heidelberg New York : Springer.

11. Tessler, Franklin N., Mitchell E. Tublin. 1999. Thyroid Sonography :

current application and future directions. AJR:173,August 1999.

12. Evans, Rhodri M. Ultrasound of the thyroid – Practical Approach.

13. Williams, Lippincott., Wilkins. 2001. Core curriculum , the Ultrasound.

Ed ke-1.

14. Magill, joseph., Jean Galy. 2005. Radioactivity Radionuclides Radiation.

Verlag Berlin Heidelberg New York : Springer.

15. Meyer, John L.,Jerome M. Vaeth. 1996. Intraoperative Radiation Therapy

in the Treatment of Cancer. New york : Karger.

16. Kasper, L. Dennis MD, et al. 2005. Harrison;s Principles of Internal

Medicine. Ed ke-16. USA : McGraw Hill.

17. Gursoy, Alptekin., Murat Faik Erdogan. 2012. Ultrasonographic

Approach to Thyroid Nodules : State of art. Germany : Merck.

37


Top Related