Perpanjangan wkt perawatan krn gagal endoskopi

Perawat tidak tahu SOP Persiapan

TIndakan

Tidak dilakukanPengecekan

Sebelum Tindakan

Manual / Dokumen Tidak ada

No telp SuplierTidak diketahui

Perawat baru pertama kali bertugas

Di ruang Endoskopi

PendokumentasianAlat medik belum baik Belum ada SOP

orientasi saat rotasi

DokumentasikanSeluruh alat medis

Why ?

Why ?

Root

Cause

Imm

ediate /Proxim

ate C

ause

Gangguan Switch ke monitor

Alat rusak

Monitor tidak Dpt menampilkan

gambar

Maintenance alatSetahun sekali

Kartu kontrol & infoSuplier aisamping alat medis

Buat SOP orientasi rotasi

Penyusunan SOP

Kaji ulang SOP

Manintenance

AlatRevisi SOP

Rekom

endasi Tindakan

Suplier tdk bisa segera dihubungi

Immediate /Proximate Cause :Immediate /Proximate Cause : Alat rusakAlat rusak Tidak dilakukan pengecekanTidak dilakukan pengecekan Suplier tidak bisa dihubungiSuplier tidak bisa dihubungi

Underlying Cause :Underlying Cause : SOP maintenance setahun sekaliSOP maintenance setahun sekali SOP Orientasi petugas rotasi belum adaSOP Orientasi petugas rotasi belum ada Pendokumentasian alat medis belum adaPendokumentasian alat medis belum ada

Rekomendasi :Rekomendasi : Mengkaji ulang SOP maintenance alatMengkaji ulang SOP maintenance alat Buat SOP orientasi rotasiBuat SOP orientasi rotasi Dokumentasikan semua manual dan informasi SuplierDokumentasikan semua manual dan informasi Suplier

Tindakan :Tindakan : Revisi SOP maintenance menjadi 3 bulan / xRevisi SOP maintenance menjadi 3 bulan / x Penyusunan SOPPenyusunan SOP Buat Kartu kontrol / monitor alat & info suplier di samping Buat Kartu kontrol / monitor alat & info suplier di samping

alat medisalat medis

INVESTIGASI SEDERHANA