Download - Jurnal Natrium Diclofenac
Farmakokinetik diklofenak dan penghambatan siklooksigenasi 1 dan
2: tidak ada hubungan dengan polimorfisme gen CYP2C9 pada
manusia
Julia Kirchheiner,1 Ingolf Meineke,2 Nadine Steinbach,1 Christian Meisel,1 Ivar
Roots1 & Jürgen Brockmöller1,2
1Institusi Farmakologi Klinik, Pusat Kesehatan Universitas Charité, Universitas
Humboldt, Berlin dan 2Department Farmakologi Klinik, Universitas Georg Agustus,
Göttingen, Jerman
Tujuan. Enzim sitokrom P450 CYP2C9 mengkatalisis 4'-hidroksilasi dari diklofenak
obat analgesik non-steroidal pada manusia. Kami mempelajari pengaruh dari varian
asam amino yang diketahui, CYP2C9*2 (Arg144Cys) dan CYP2C9*3 (Ile359Leu),
pada farmakokinetik diklofenak setelah dosis 50 mg oral diklofenak pada sukarelawan
sehat. Sebagai penanda pengganti aktivitas diklofenak, pembentukan ex vivo
prostaglandin E2 dan tromboksan B2, yang mencerminkan kegiatan COX-2 dan
COX-1, diukur.
Metode. Pemetaan genotip dilakukan pada 516 sukarelawan yang sehat untuk
memperoleh 20 peserta dengan semua kombinasi alel dari dua varian CYP2C9
Arg144Cys(*2) dan Ile359Leu(*3). Diklofenak dan 4'-hydroxydiclofenac yang diukur
dalam plasma oleh fase balik h.p.l.c setelah pemberian oral diklofenak 50 mg.
Konsentrasi tromboksan B2 (TxB2) dan prostaglandin E2 (PGE2) diukur dengan
immunoassay.
Hasil. Tidak ada bukti gangguan metabolisme diklofenak oral pada pembawa
heterozigot dan homozigot dari CYP2C9 alel *2 dan *3 dibandingkan dengan wild
type (rata-rata CL/F (95% CI) 20,5 (11, 30) l h-1 untuk *1/*1, 29,9 (19,40) l h-1
untuk *1/*2, 30.0 (4, 56) l h-1 untuk *2/*2, 22,6 (12, 33) l h-1 untuk *1/*3, 23,5 (11,
37) l h-1 untuk *3/*3 dan 37,3 (-15, 89) l h-1 di *2/*3). Selain itu, konsentrasi plasma
dari metabolit 4’-hydroxydiclofenac tidak lebih rendah pada pembawa CYP2C9
aktivitas rendah alel *2 dan *3 dibandingkan dengan pembawa gen CYP2C9 *1/*1.
Telah ditandai kegiatan inhibisi COX-1 dan COX-2 dimediasi diklofenak terdeteksi
pada semua individu independen dari genotipe CYP2C9.
Kesimpulan. Polimorfisme gen CYP2C9 tidak memiliki pengaruh yang terlihat pada
farmakokinetik dan farmakodinamik diklofenak. Pertanyaan apakah enzim selain
CYP2C9 memainkan peran utama dalam diklofenak 4'-hidroksilasi in vivo atau
apakah 4'-hidroksilasi bukan pembatasan tingkat langkah dalam eliminasi diklofenak
in vivo, atau apakah efek dari polimorfisme CYP2C9 tergantung kepada substrat,
perlu penyelidikan lebih lanjut.
Kata kunci: COX-1, COX-2, sitokrom P450, CYP2C9, diklofenak, NSAID,
prostaglandin E2, tromboksan B2
Pendahuluan
Diklofenak adalah obat anti-inflamasi non-steroid (NSAID) yang banyak digunakan,
yang bertindak dengan menghambat kuat dari kedua isoenzim siklooksigenase, COX-
1 dan COX-2. Hal ini disetujui untuk pengobatan jangka panjang rheumatoid arthritis,
osteoarthritis, dan ankylosing spondylitis, dan juga untuk pengobatan jangka pendek
nyeri akut muskuloskeletal, luka pasca operasi dan dismenorea [1]. Diklofenak
menghasilkan reaksi obat yang merugikan pada sekitar 20% dari pasien. Efek tersebut
sebagian besar adalah efek gastrointestinal, tetapi penurunan fungsi ginjal dan
peningkatan enzim hati juga dapat terjadi [2]. Sebagian besar diklofenak ini
dihilangkan melalui biotransformasi hati dengan kurang dari 1% dari dosis yang
diekskresikan tidak berubah melalui ginjal. Metabolit primer utama diklofenak adalah
4'-hydroxydiclofenac (4'-OH diklofenak), dengan 3'-OH- dan 5'-OH-diklofenak
menjadi metabolit minor [3, 4]. Baik diklofenak dan metabolitnya dihidroksilasi
melalui glucuronidation dan sulphation.
Penelitian secara in vitro dengan hepatosit manusia, mikrosom hati dan transgenikal
menyatakan enzim sitokrom P450 menunjukkan bahwa sitokrom P450 (CYP)2C9
hampir secara eksklusif mengkatalisis 4'-hidroksilasi dari diklofenak [5-8] serta
hidroksilasi ke metabolit minor 3'-OH-diklofenak [8]. Namun, hidroksilasi pada posisi
5' tampaknya katalis dominan oleh CYP3A4 dan sedikit oleh CYP2C19, CYP2C8 dan
CYP2C18 [5,6,8,9]. 5'-Hidroksilasi mungkin secara klinis relevan; Bort et al.
menunjukkan bahwa reaksi ini dapat terlibat dalam hepatotoksisitas diklofenak [10].
CYP2C9 merupakan enzim polimorfik genetik yang terlibat dalam biotransformasi
banyak obat seperti phenytoin, losartan, dan torasemide, vitamin K antagonis seperti
S-warfarin dan acenocoumarol, obat antidiabetes oral seperti tolbutamid, glibenklamid
Glipizide, dan Nateglinide, dan NSAID seperti ibuprofen, naproxen, celecoxib dan
diklofenak [11-22].
Tiga alel dari CYP2C9 relatif sering terjadi pada populasi Kaukasia dan menunjukkan
kegiatan yang berbeda. Kode CYP2C9*1 untuk enzim wild type. Dalam alel
CYP2C9*2, arginine144 diubah menjadi sistein (Cys144-Ile359) dan alel CYP2C9*3,
isoleucine359 diubah menjadi leusin (Arg144-Leu359). Kemungkinan Haplotype
keempat dari dua polimorfisme nukleotida tunggal, yaitu Cys144 dan Leu359, belum
pernah ditemukan pada manusia sejauh ini. Menurut data vitro dan studi
farmakokinetik manusia, aktivitas enzim dikode oleh CYP2C9*2 hanya cukup
menurun dibandingkan dengan wild type [23], sedangkan aktivitas produk gen
CYP2C9*3 adalah antara 5 dan 10 kali lipat kurang tergantung pada substrat yang
dipelajari [11,15,18,24]. Frekuensi pada penduduk Kaukasia sekitar 82% untuk
CYP2C9*1, 11% untuk CYP2C9*2 dan 7% untuk CYP2C9*3 [25]. Beberapa alel
lainnya CYP2C9 telah dijelaskan, yang memiliki frekuensi pada populasi Kaukasia
yang sangat rendah (misalnya CYP2C9*6, alel hanya dikenal untuk menghasilkan
suatu produk tanpa aktivitas enzim [26]) atau bahkan mungkin kloning artefak [24].
Baru-baru ini, tujuh varian yang terletak di wilayah 5'- mengapit dari gen CYP2C9
dilaporkan, yang muncul untuk mempengaruhi aktivitas in vivo CYP2C9 [27].
Diklofenak 4'-hidroksilasi dilaporkan dimediasi secara khusus oleh CYP2C9 [6] dan
merupakan jalur metabolik utama pada konsentrasi substrat yang lebih rendah (10
mM) secara in vitro [5]. Nilai Km untuk 4'-hidroksilasi oleh CYP2C9 (3,9-22 mM
[7,28-31]); berada pada kisaran konsentrasi plasma puncak setelah dosis normal 50-
100 mg (1,4-17 mM Cmax [32]). Dengan demikian, polimorfisme genetik pada
CYP2C9 mungkin mempengaruhi farmakokinetik diklofenak, efikasi dan efek
samping.
Dalam penelitian ini, kami ingin mengevaluasi pengaruh CYP2C9 varian asam amino
pada farmakokinetik diklofenak pada manusia. Selain itu, kami mengukur
penghambatan cyclooxygenasi 1 dan 2 (COX-1 dan COX-2) oleh diklofenak pada
sukarelawan sehat.
Metodologi
Subjek
Dari 516 genotipe relawan yang sehat, 20 laki-laki dengan semua kemungkinan
kombinasi dari CYP2C9 alel *1, *2 dan *3 diminta untuk berpartisipasi dalam
penelitian. Data demografi dan genotipe CYP2C9, CYP2D6 dan CYP2C19 peserta
studi diberikan pada Tabel 1. Genotip CYP2D6 dan CYP2C19 juga dilakukan dalam
rangka untuk mengecualikan efek sistematis lainnya enzim CYP polimorfik. Ukuran
sampel dipilih sebagai minimal untuk dapat mendeteksi perbedaan dua kali lipat atau
lebih tinggi klinis yang relevan antara dua kelompok dengan kekuatan 90% dan tipe I
kesalahan 5% berdasarkan pada sebelumnya diterbitkan berarti AUC dari 4,4 mg l-1
h dengan deviasi standar 0,8 l h-1 mg pada sukarelawan sehat mengambil 100 mg
dari diklofenak salut enterik [33]. Semua peserta tidak merokok dan abstain dari
minuman kafein atau alkohol yang mengandung serta dari bahan pangan grapefruit
selama penelitian. Pemeriksaan kesehatan pra-studi terdiri dari pemeriksaan fisik, tes
laboratorium, termasuk jumlah sel darah dan tes fungsi hati, analisis urin dan
elektrokardiogram. Semua relawan memberikan persetujuan tertulis. Protokol
penelitian telah disetujui oleh komite Etika pusat universitas Charité medis dari
Universitas Humboldt Berlin.
Setelah masa puasa 12 jam, 50 mg natrium diklofenak diberikan secara oral dengan
salut enterik bentuk (Voltaren®, Novartis Pharma) dan plasma sampel diambil pada
0, 0.5, 1, 1.5, 2, 2.5, 3, 4, 5, 6, 8, 10, 24, 28, 34 dan 48 jam. Empat jam setelah
pemberian obat, makan siang standar disajikan. Asupan air keran diizinkan selama
penelitian.
Tabel 1 Demografi data dan genotipe CYP2C9, CYP2D6 dan CYP2C19 dari peserta
studi.
Prosedur Pemetaan Genotipe
DNA diekstraksi dari sampel darah EDTA 5 ml menggunakan metode fenol-
kloroform ekstraksi standar. Sampel DNA dilarutkan dalam 10 mM Tris / 1 mM
EDTA, pH 8,0 dan disimpan pada 4oC. PCR-RFLP digunakan untuk mendeteksi
alel berbeda dari CYP2C9 seperti yang dijelaskan sebelumnya [34]. PCR untuk
analisis CYP2C9*2 menghasilkan fragmen 372 bp-yang dicerna oleh Sau96I ke
fragmen 179-, 119-, dan 74-bp di hadapan alel wild type dan fragmen 253- dan 119-
bp dalam kasus CYP2C9*2. PCR untuk analisis CYP2C9*3 menghasilkan 130-bp
amplikon, yang dipotong menjadi fragmen 104- dan 26-bp oleh pencernaan dengan
StyI, sedangkan wild type tetap dipotong.
Analisis untuk alel CYP2D6*3, *4, *5, *6 dan duplikasi serta untuk CYP2C19*2
dilakukan dengan menggunakan metode yang dijelaskan sebelumnya [35,36]. Untuk
memvalidasi genotip CYP2C9, semua analisis yang dilakukan dua kali. Tidak ada
hasil discrepant ditemukan.
Analisis konsentrasi plasma diklofenak
Diklofenak dan rasemat flurbiprofen (standar internal) berasal dari Sigma
(Deisenhofen, Jerman) dan 4'-OH diklofenak berasal dari Gentest Inc (Woburn,
Massachusetts, USA). Semua pelarut dan reagen yang h.p.l.c. kelas (Merck,
Darmstadt, Jerman). Setelah pencairan, sampel plasma disentrifugasi untuk
menghilangkan kemungkinan endapan dan 500 ml sampel dipindahkan ke botol
ekstraksi, dicampur dengan 20 ml larutan metanol dari 100 ng dari standar internal
dan 200 ml 1 M asam fosfat. Ekstraksi menjadi 4 n-hexane/diethylether ml (50: 50, v
/ v) dilakukan dua kali. Ekstrak gabungan diuapkan di bawah nitrogen dan dilarutkan
dalam 150 ml aceto-nitril / air (50: 50, v / v) untuk injeksi ke HPLC sistem.
Kromatografi dilakukan pada LiChrospher 100RP18TM (Merck, Darmstadt, Jerman)
kolom fase terbalik (dimensi kolom: 4 mm ¥ 125 mm) dengan laju alir dari 1,5 ml
min-1 dengan uv dideteksi pada 280 nm, menggunakan elusi gradien. Eluen A dibuat
dari 0,02 M buffer fosfat, pH 3,0 dan asetonitril (95: 5, v / v), dan eluen B
dipersiapkan dengan buffer fosfat yang sama dan asetonitril (45: 55, v / v). Sebuah
gradien linier mulai dari B eluen 25% ke B eluen 100% lebih dari 15 menit digunakan
untuk elusi. Waktu retensi 7,8 menit (4'-OH diklofenak), 14.1 menit (IS) dan 14,9
menit (diklofenak). Koefisien variasi untuk 4'-OH diklofenak adalah 12,8% pada
200% l-1 dan 15,6 mg pada 800 tingkat l-1 mg. Dalam semua sampel dari tiga peserta
penelitian ini, analisis untuk metabolit glukuronat dan sulfat dari diklofenak dan 4'-
OH diklofenak dilakukan seperti yang dijelaskan setelah inkubasi sampel 0,5 ml
plasma selama 1 jam dengan 5000 unit glukuronidase / arylsulphatase (tipe H-5,
Sigma) pada 37oC dalam buffer natrium asetat, pH 4. Langkah-langkah hidrolisis
tidak meningkatkan konsentrasi plasma diklofenak.
Batas bawah dari kuantifikasi (LOQ) didefinisikan sebagai setengah konsentrasi
kalibrator terendah (50 mg l-1), adalah 25 mg l-1 untuk diklofenak dan 4'-OH
diklofenak. Intraday-variabilitas di 50 mg l-1 adalah 5,6% untuk diklofenak dan
5.2% untuk 4'-OH (n = 25). Inter-assay untuk diklofenak adalah variabilitas 14,8%
pada 200% mg l-1 dan 8,0 pada 800 mg l-1.
Tromboksan B2 (TxB2) dan prostaglandin E2 (PGE2) analisis
Seluruh sampel darah tanpa antikoagulan ditarik pada pra-dosis kali sama dengan
sampel diklofenak selama 10 jam pertama penelitian. Untuk mengukur
penghambatan dimediasi NSAID dari TxB2 generasi (diduga dihasilkan oleh
konstitutif platelet COX-1), masing-masing sampel diinkubasi selama 1 jam pada
37oC sebelum pemisahan plasma dengan sentrifugasi. Plasma disimpan pada -70oC
sampai diuji untuk TxB2. Untuk mengukur penghambatan dimediasi diklofenak
pembentukan PGE2 (diperkirakan akan dihasilkan oleh diinduksi COX-2), darah
heparinized, diambil pada waktu yang sama, diperlakukan dengan 10 ml-1 mg
serotipe coli Escherichia lipopolisakarida 026: B6 (Sigma) dan diinkubasi selama
24 jam pada 37oC. Plasma dipisahkan dengan sentrifugasi dan disimpan pada
-70oC sampai diuji untuk PGE2.
Tromboksan dan prostaglandin yang dihitung dengan menggunakan tromboksan B2
komersial dan immunoassays prostaglandin E2 enzim dari Biotrend (Cologne,
Jerman) dengan metode dijelaskan di tempat lain [37-39]. Pengukuran dilakukan
dengan menggunakan pembaca plat otomatis (Spectra II, SLT Labinstruments)
dengan kontrol instrumen dan analisis data perangkat lunak Magellan ® (Spectra II,
SLT, Tecan Crailsheim, Jerman). Sampel diencerkan dengan buffer tes sesuai
dengan petunjuk uji untuk memperoleh konsentrasi dalam kisaran kalibrasi yang
ditetapkan. Intra-assay koefisien variasi untuk tromboksan adalah antara 1,6 dan
4,0% untuk konsentrasi antara 760 dan 2600 ng l-1, dan interassay koefisien variasi
berkisar antara 3,6% sampai 7,6% untuk konsentrasi antara 44 dan 3000 ng l-1.
Batas penentuan adalah 7.98 ng l-1.
Untuk prostaglandin E2, intra-assay koefisien variasi berkisar 5,8-17,5% pada
rentang konsentrasi 116-2.416 ng l-1. Inter-assay koefisien variasi berkisar 3,0-
5,1% antara konsentrasi 111-1.902 ng l-1. Batas penentuan adalah 36 ng l-1.
Analisis Farmakokinetik
Untuk setiap pasien, sampel plasma 16 untuk analisis konsentrasi ditarik, tetapi pada
kebanyakan pasien, konsentrasi plasma berada di bawah batas kuantifikasi selama jeda
waktu-sekitar 1,5 jam dan 8 jam setelah asupan. Izin lisan dan AUCs (0,8 jam) yang
dijelaskan oleh analisis non-compartmental menggunakan WINNONLIN versi 1.5,
1997 (Scientific Consulting Inc, NC, USA). Izin Oral dihitung sebagai dosis / AUC
dengan ekstrapolasi hingga tak terbatas. Terakhir tiga titik data dari fase eliminasi
digunakan untuk menentukan laju eliminasi konstan.
Data Statistik
Untuk menguji signifikansi statistik perbedaan antara genotipe CYP2C9, uji tren
Jonckheere-Terpstra digunakan untuk menguji untuk gen-dosis-tergantung
cenderung, seperti yang diterapkan dalam perangkat lunak SPSS (SPSS for
Windows, versi 10, SPSS Inc, Chicago, IL , USA). Kecenderungan apriori
ditetapkan untuk CYP2C9 genotipe berada di urutan sebagai berikut:
CYP2C9*1/*1, *1/*2, *2/*2, *1/*3, *2/*3, dan *3/*3.
Ukuran sampel estimasi dan pasca analisis hoc listrik yang dilakukan menggunakan
versi program Nquery 4 (Statistik Solutions Inc, Cork, Irlandia) berdasarkan
perbandingan dari dua kelompok menggunakan Student t-test. Perbandingan yang
paling penting adalah bahwa antara individu yang tidak memiliki alel CYP2C9*3
(*1/*1, *1/*2 dan *2/*2) dan individu yang memiliki satu atau lebih CYP2C9*3 alel
(*1/*3, *2/*3 dan *3/*3). Hal ini karena CYP2C9*3 menunjukkan efek fungsional
terbesar di penelitian dengan substrat CYP2C9 lain sedangkan CYP2C9*2 ekspresi
tampaknya mengubah aktivitas enzim CYP2C9 hanya sedikit.
Hasil
Semua peserta studi ditoleransi obat dengan baik dan menyelesaikan studi. Parameter
farmakokinetik diklofenak dan 4'-OH diklofenak ditunjukkan pada Tabel 2.
Clearance oral (CL/F) diklofenak bervariasi sekitar empat kali lipat, dengan nilai
rata-rata 27,2 l h-1 (95% confidence interval [CI] dari mean: 21,5, 33,1 l h-1). Setelah
rata-rata lag-waktu 01,22 h (0,78, 1,66 h), waktu rata-rata untuk mencapai
konsentrasi plasma maksimal adalah 01,98 jam (1.5, 2.4 h). Ada variabilitas lebih
dari 10 kali lipat dalam konsentrasi plasma maksimal diklofenak (Cmax) dengan rata-
rata 1,7 mg l-1 (1.4, 2.1 mg l-1). Penurunan konsentrasi plasma mengikuti fungsi
mono-eksponensial dengan waktu paruh rata-rata 0,9 jam (0.75, 01.05 h).
Tabel 2. Farmakokinetik data diklofenak dalam 20 peserta studi laki-laki
diklasifikasikan oleh CYP2C9 genotipe.
**4'-OH diklofenak tidak dapat dianalisis dalam subjek ini.
CYP2C9 genotipe
Dalam Gambar 1, jarak bebas lisan individu ditampilkan dibagi menjadi beberapa
kelompok sesuai dengan enam kombinasi alelik gen CYP2C9. Baik CYP2C9*2 atau
CYP2C9*3 menunjukkan pengaruh pada parameter farmakokinetik diklofenak. Izin
yang rendah bahkan ditemukan di pembawa homozigot dari alel wild type. Dengan
asumsi varian yang sama, CI 95% pada perbedaan antara izin lisan rata-rata subjek
dengan dan tanpa alel CYP2C9*3 adalah -13,5 dan 10,3, yang mencakup rentang
yang hampir simetris besar di sekitar 0. Kekuatan penelitian kami untuk mendeteksi
perbedaan minimal 50% dalam izin lisan dalam kelompok n = 10 ditentukan sebagai
70%.
Sejalan dengan itu, ada pengaruh genotipe CYP2C9 pada konsentrasi plasma 4'-OH
diklofenak terdeteksi. Daerah masing-masing di bawah kurva (AUC (0,12 h)) dari
4'-OH diklofenak dalam kelompok genotipe yang berbeda ditunjukkan pada
Gambar 2. Pada Gambar 3, konsentrasi plasma-waktu program dari subyek dengan
genotip homozigot CYP2C9*1/*1, *2/*2 dan *3/*3 digambarkan. Pembawa alel
kurang aktif *2 dan *3 dari CYP2C9 tidak menunjukkan konsentrasi diklofenak
yang lebih tinggi dibandingkan pembawa dua alel wild type *1.
Gambar 1 (Kiri). Pengaruh genotipe CYP2C9 pada klirens oral diklofenak pada
subyek sehat.
Gambar 2 (Kanan). Pengaruh genotipe CYP2C9 pada h AUC0-12 dari 4'-OH
diklofenak.
Serum tromboksan B2 (TxB2)
Sebuah penurunan yang besar dalam konsentrasi TxB2 dengan nilai-nilai di bawah 5
mg l-1 terlihat di semua relawan sekitar 1-2 jam setelah dosis, dan konsentrasi TxB2
tetap 50% di bawah dasar untuk 2,3 jam dalam mean. The TxB2 konsentrasi-waktu
program dari subyek perwakilan dengan genotipe homozigot *1/*1, *2/*2 dan *3/*3
digambarkan pada Gambar 3. Nilai-nilai dasar, periode waktu, ketika penghambatan
lebih dari 50%, dan (0,10 h) AUC nilai diberikan dalam Tabel 3. Dalam semua mata
pelajaran, penghambatan lebih dari 90% diamati. Tidak ada perbedaan yang terlihat
antara genotipe CYP2C9.
Gambar 3. Pengaruh genotipe CYP2C9 pada konsentrasi-waktu kurva plasma (a), B2
diklofenak (b) tromboksan dan (c) prostaglandin E2. Dari kiri, CYP2C9*1/*1,
CYP2C9*2/*2, CYP2C9*3/*3. Data dari CYP2C9 heterozigot tidak digambarkan.
Plasma prostaglandin E2 (PGE2)
Sebuah penurunan tajam dalam plasma konsentrasi PGE2 terlihat sekitar 1 jam setelah
asupan diklofenak, yang belum sepenuhnya pulih 12 jam pasca-dosis. Konsentrasi-
waktu program PGE2 kelompok genotipe. PGE2 konsentrasi pada awal (sebelum
obat-obatan) bervariasi lebih dari 15 kali lipat. Setelah pengobatan diklofenak, nilai
PGE2 masih di bawah 10 mg l-1 selama rata-rata 4,3 jam. PGE2 penghambatan
terdeteksi di seluruh penurunan konsentrasi diklofenak. Data individu untuk
konsentrasi PGE2 awal, periode waktu dengan konsentrasi PGE2 di bawah 10 mg l-1
dan AUC (0,10 h) diberikan dalam Tabel 3. Konsentrasi PGE2 tidak tergantung pada
genotipe CYP2C9.
Tabel 3. Parameter B2 tromboksan dan prostaglandin E2 dan indikator COX-1-/COX-
2-activity dalam mata pelajaran diklasifikasikan oleh CYP2C9 genotipe.
Diskusi
Penelitian ini bertujuan untuk mengevaluasi pengaruh CYP2C9 polimorfisme genetik
pada farmakokinetik diklofenak pada sukarelawan sehat. Kelompok yang mewakili
setiap kombinasi dari tiga alel CYP2C9 dimasukkan. Berdasarkan data in vitro kami
mengantisipasi bahwa individu homozigot untuk jenis alel *3/*3 dari CYP2C9 yang
fenotipik metabolisme lambat dari substrat CYP2C9 lainnya seperti tolbutamid [15]
akan memiliki izin lisan sangat berkurang diklofenak, dan bahwa heterozigot akan
telah intermediately mengurangi clearance dibandingkan dengan pembawa genotipe
wild type *1/*1. Namun, kami gagal untuk mengamati perbedaan dalam pembersihan
oral pembawa alel CYP2C9*2 dan *3 dibandingkan dengan pembawa genotipe wild
type.
Sebuah analisis post hoc kekuasaan formal menunjukkan bahwa variabilitas dalam
kelompok kami lebih tinggi daripada yang diantisipasi dari data AUC dari literatur
[33]. Dalam penelitian kami, rata-rata adalah 2.066 mg AUCs l-1 jam dihitung untuk
semua peserta studi dan sd adalah 604 mg l-1 h. Untuk deteksi AUC 100% lebih
tinggi dengan daya 90% dan tipe 1 kesalahan 5%, tiga mata pelajaran akan cukup.
Selain itu, analisis daya didasarkan pada dua kelompok perbandingan dan kekuatan
dari studi kami meningkat dengan evaluasi bersama dari enam kelompok berbeda
yang harus mengungkapkan tren yang signifikan jika CYP2C9 diuji polimorfisme
memainkan peran yang relevan dalam izin diklofenak. Efek genetik pada klirens oral
harus terdeteksi sebagai trend penurunan clearance, dengan tipe liar memiliki
clearance tertinggi, heterozigot memiliki izin intermediate dan pembawa homozigot
dari alel varian harus memiliki izin terendah. Namun, tidak ada tren seperti itu
diamati dan pembawa satu alel *3 (genotipe kelompok *1/*3 dan *2/*3) telah di
jarak yang lebih tinggi rata-rata maka kelompok wild type (Gambar 1).
Data-data ini dalam perjanjian baik dengan uji klinis baru saja menyelesaikan. Studi
tentang Shimamoto et al. juga gagal mendeteksi perbedaan dalam total clearance
diklofenak antara enam pembawa heterozigot dari genotipe CYP2C9*1/*3
dibandingkan dengan wildtypes homozigot [40] dengan menggunakan dosis oral 50
mg diklofenak (Voltaren, Novartis Pharma, Osaka, Jepang). Studi kami melengkapi
data tersebut dengan memasukkan juga 'ekstrim' kelompok pembawa homozigot dari
*2/*2, *2/*3 dan terutama, *3/*3. Selain itu, studi lain tidak menemukan perbedaan
yang signifikan antara pembawa CYP2C9*1/*1 genotipe vs pembawa heterozigot
alel *2 dan *3 [41], meskipun penulis menemukan bahwa total clearance rata-rata
diklofenak pada individu dengan genotipe CYP2C9*1/*3 (n = 4) hanya sekitar 60%
dan di heterozigot untuk CYP2C9 *1/*2 (n = 3) sekitar 80% dari clearance pada
subyek dengan genotipe wild type CYP2C9*1/*1. Studi lain dari Dorado et al.
menggambarkan ketinggian sedikit, tetapi tidak signifikan secara statistik, dari
diklofenak rasio metabolisme / 4 ¢-OH diklofenak dalam pembawa heterozigot dari
alel * 3 dan * 2 dibandingkan dengan yang di homozigot wild type subyek [42]. Data
ini didasarkan pada perbandingan operator heterozigot dari CYP2C9 * 2 dan * 3
dengan kombinasi alel wild type homozigot. Meskipun modus kodominan warisan
telah ditunjukkan untuk enzim sitokrom P450 seperti CYP2C9, kekuatan studi
berdasarkan heterozigot mungkin lebih rendah daripada yang melibatkan CYP2C9 *
2 / * 2 dan * 3 / * 3. Oleh karena itu, kami sangat menekankan perbandingan subyek
wildtype homozigot dengan pembawa homozigot CYP2C9 * 2 dan * 3 (Gambar 3).
Tidak adanya efek dari CYP2C9 * 2 atau CYP2C9 * 3 alel pada diklofenak
farmakokinetik menegaskan karya Yasar dkk, yang juga tidak menemukan pengaruh
alel CYP2C9 * 2 dan * 3 dalam satu pembawa homozigot dan empat heterozigot.
pembawa setelah menelan dosis tunggal diklofenak [43].
Data farmakokinetik yang dilengkapi dengan pengukuran tanda pengganti didirikan
mencerminkan aktivitas NSAID pada jaringan manusia. Ini tanda pengganti tidak
ditemukan adanya efek dari polimorfisme CYP2C9, seperti yang akan diduga dari data
farmakokinetik. Tanda pengganti tersebut memberikan informasi tambahan yang
penting karena setiap metabolit aktif farmakologi juga akan tercermin dalam
konsentrasi prostanoid. Seperti yang diharapkan, dalam semua peserta studi penurunan
ditandai serum dan plasma TxB2 PGE2 diamati, menunjukkan penghambatan COX-1
dan COX-2. Dalam beberapa mata pelajaran, TxB2 konsentrasi diukur pemulihan
berikut dari penghambatan COX bahkan lebih tinggi dari konsentrasi sebelum asupan
diklofenak (lihat Gambar 3). Hal ini tidak dapat ditentukan dari hasil studi kami
apakah ini karena ritme sirkadian sintesis tromboksan [44] atau fenomena yang
memantul kembali disengketakan [45,46]. Perbandingan pemulihan TxB2 dan PGE2
konsentrasi menunjukkan bahwa diklofenak mungkin inhibitor lebih kuat dari PGE2
sintesis. Hal ini dapat ditafsirkan sebagai penghambatan preferensial COX-2 oleh
diklofenak, yang telah dijelaskan [47]. Namun, jaringan yang mengikat luas
diklofenak dalam limfosit juga dapat berkontribusi terhadap penekanan
berkepanjangan sintesis PGE2.
Sejumlah penelitian in vitro telah menunjukkan bahwa CYP2C9 mengkatalisis hampir
secara eksklusif pembentukan 4'-OH diklofenak [5-8]. The Km dari reaksi ini rendah
dan urutan yang sama besarnya sebagai konsentrasi darah diklofenak setelah dosis
terapi.
Perbedaan yang terlihat antara data in vitro dan hasil dari studi klinis bisa disebabkan
beberapa alasan. CYP2C9 mungkin bukan hidroksilase diklofenak relevan secara
klinis pada manusia, 4'-hidroksilasi mungkin tidak membatasi laju untuk izin oral
diklofenak, atau efek dari varian asam amino CYP2C9, khususnya varian leusin 359,
mungkin tergantung substrat.
Seperti yang kita tidak mengukur 4 ¢-OH diklofenak dalam urin, kita tidak dapat
menentukan efek dari CYP2C9 genotipe pada clearance metabolik oleh 4
hidroksilasi ¢-. Namun, karena pemulihan 4'-OH diklofenak dalam urin dan empedu
hanya menyumbang sekitar 40% dari dosis [3], kekurangan genetik dalam jalur ini
tidak dapat mempengaruhi klirens obat secara keseluruhan sangat banyak.
Substitusi asam amino dari enzim CYP2C9 * 3 terletak dekat situs substrat dikenal
pengakuan [48]. In vitro data menunjukkan efek diferensial dari varian CYP2C9
Leu359 pada Km dan nilai Vmax untuk substrat yang berbeda [28,, 30 31, 49].
Sebagai kesimpulan, kami menemukan bahwa polimorfisme gen CYP2C9 tidak
memiliki pengaruh yang terlihat pada farmakokinetik dan farmakodinamik diklofenak.
Resolusi perbedaan antara in vitro dan in vivo data yang pada peran dalam
metabolisme diklofenak CYP2C9 perlu penyelidikan lebih lanjut.