JPKM JPKM JPKM JPKM
((((JJJJaminan aminan aminan aminan PPPPemeliharaan emeliharaan emeliharaan emeliharaan
KKKKesehatan esehatan esehatan esehatan MMMMasyarakat)asyarakat)asyarakat)asyarakat)
& DOKTER KELUARGA& DOKTER KELUARGA& DOKTER KELUARGA& DOKTER KELUARGA
1
Disampaikan oleh:Zulkifli
Isti Ilmiati Fujiati
PEMBAYARAN KONSUMEN• Cara konvensionalTunai langsung dari konsumen
• Asuransi ganti rugiTunai langsung dari konsumen yang dapat ganti rugi dari badan asuransi dimana konsumen jadi peserta
2
dimana konsumen jadi peserta• Asuransi tagihan providerDibayar kemudian oleh badan asuransi berdasar tagihan atas jasa medik yang diberikan kepada peserta asuransi
• JPKM (pembayaran praupaya)Dibayar badan penyelenggara dalam jumlah tetap berdasarkan jumlah peserta, bukan berdasar kunjungan
JAMINAN KESEHATAN PARIPURNAJAMINAN KESEHATAN PARIPURNA
YANG DIPEROLEH MASYARAKAT/PESERTAYANG DIPEROLEH MASYARAKAT/PESERTA
JPKM JPKM (JAMKES TERKENDALI)(JAMKES TERKENDALI)
7
YANG DIPEROLEH MASYARAKAT/PESERTAYANG DIPEROLEH MASYARAKAT/PESERTASETELAH MELAKUKAN KONTRIBUSI PRABAYARSETELAH MELAKUKAN KONTRIBUSI PRABAYAR
KE SUATU BADAN PENYELENGGARA KE SUATU BADAN PENYELENGGARA YANG MENGONTRAK DAN MEMBAYAR PRAUPAYAYANG MENGONTRAK DAN MEMBAYAR PRAUPAYA
JARINGAN PELAYANAN KESEHATAN BERJENJANGJARINGAN PELAYANAN KESEHATAN BERJENJANGDENGAN TK PERTAMA SBG UJUNG TOMBAKDENGAN TK PERTAMA SBG UJUNG TOMBAK
JPKM(JAMKES TERKENDALI)
• SISTIM HARKES PRABAYAR YANG TERKENDALI BIAYA DAN TERJAGA MUTUNYA
8
MUTUNYA
• YANKES PARIPURNA DAN BERJENJANG, DG YANKES TK I YANG BERMUTU SEBAGAI UJUNG TOMBAK, DITOPANG PEMBAYARAN PRAUPAYA KEPADA PROVIDER
• PARIPURNA
ASPEK PELAYANANASPEK PELAYANAN
JPKM
ASPEKASPEK PEMBIAYAANPEMBIAYAAN
9
• DI MUKA
• PRA-UPAYA
• PARIPURNA
• BERJENJANG
• TK PERTAMA SBG
UJUNG TOMBAK
DASAR HUKUM JPKMUU 23 /1992
Pasal 1 No. 15:Cara penyelenggaraan harkes paripurna
berdasarkan usaha bersama & kekeluargaan,berkesinambungan, mutu terjamin,
10
berkesinambungan, mutu terjamin,pembiayaan secara pra upaya
Pasal 66 ayat 1:Pemerintah mengembangkan, membina dan
mendorong JPKM sebagai landasan pemeliharaan kesehatan yang pembiayaannya secara praupaya
DASAR HUKUM JPKM
• UU 23/1992 ttg Kesehatan • UU 25/2000 ttg Propenas• Tap MPR No. VI/MPR/2002• Tap MPR No. IV/MPR/2003• UUD 1945 psl 34 (2) ttg jaminan sosial
11
• UUD 1945 psl 34 (2) ttg jaminan sosial bagi seluruh rakyat
• Keppres 20/2002 ttg penyusunan RUU sistem jaminan sosial nasional (SJSN), termasuk jaminan kes nasional (JKN)
• KW No.9 dan SPM No. 23, 24.• Subsistem Pembiayaan dlm SKN baru
YANG TERLIBAT JPKM
• MASYARAKAT U/MEMBIAYAI DG IURAN PRABAYAR
• PIHAK KE-3 SBG BADAN PENYELENGGARA (BAPEL)
• SARANA YANKES (PPK) U/ MEMBERI LAYANAN BERMUTU NAMUN EKONOMIS (COST-EFFECTIVE)
12
BERMUTU NAMUN EKONOMIS (COST-EFFECTIVE) DENGAN PEMBAYARAN PRAUPAYA
• PEMERINTAH SEBAGAI BADAN PEMBINA (BAPIM) UNTUK MENGARAHKAN HUBUNGAN YANG SALING MENGUNTUNGKAN ANTAR PARA PELAKU JPKM TSB.
PENYELENGGARAAN JPKMPENYELENGGARAAN JPKM
BAPIM
BAPELBAPEL
13
yankes (paripurna)
ikatan kerja/kontraksiklus kendali mutupemantauan utilisasipenanganan keluhan
PPKPPKPESERTAPESERTA
YANKES PARIPURNA-JPKM
• PAKET YANKES STANDAR:- RAJAL, RANAP, SEMUA GAWAT DARURAT
- PPK1 (DR-DRG/PUSKESMAS), 2 (SPES)DAN 3 (RS, RANAP SPESIALISTIK)
14
DAN 3 (RS, RANAP SPESIALISTIK)- PENYULUHAN, IMUNISASI, GIZI, KIA-KB,PENGOBATAN, PERAWATAN, PENUNJANG,TINDAKAN MEDIK, GAWAT DARURAT.
• PAKET TAMBAHAN:SESUAI KESEPAKATAN PESERTA-BAPEL
PPK DALAM JPKM• Pemberi pelayanan paripurna (prev-prom seimbang kur-rehab)
• Pengendali biaya pelayanan:Dibayar praupaya: kapitasi+RPS
15
Dibayar praupaya: kapitasi+RPS• Pengendali mutu pelayanan:- ikatan kerja dengan bapel- jaga mutu: standar pelayanan medik dan pengobatan rasional
- pemantauan utilisasi- penanganan keluhan
PPK DALAM JPKM
• Berjenjang:
primer, sekunder, tersier.
• Primer: praktek dr umum, klinik,
16
• Primer: praktek dr umum, klinik, puskesmas --> penjaga gawang untuk kendali biaya dan mutu.
• Sekunder: rajal spesialis
• Tersier: ranap spesialistik/RS
PRAKTEK DOKTER DALAM JPKM
• DALAM PPK1, PPK2, PPK3
• PPK1: PRAKTEK DR UMUM
PRAKTEK DR KELUARGA
17
PRAKTEK DR KELUARGA
• PPK2: PRAKTEK DR SPESIALIS
• PPK3: DOKTER SUBSPESIALIS
DR SPESIALIS DI RS
PROYEKSI SASARAN JPKM
NakerFormal/
Jamsostek
Tujuan JPKM:Setiap warganegara terlindung dengan harkes
18
JPK-Gakin
(JPSBK)
PNS/Askes
Jamsostekdengan harkes paripurna yang terkendali mutu dan terkendali biayanya
Sektor Informal
PPK-1 PENOPANG JPKM• JADI UJUNG TOMBAK PELAYANAN
• KONTAK PASIEN PPK1>PPK2>PPK3
• BIAYA YANKES PPK1<PPK2<PPK3
• HARUS SADAR BIAYA DAN SADAR MUTUAgar terkendali biaya dan mutunya
19
Agar terkendali biaya dan mutunya
• HARUS PEMBERI YANKES PARIPURNA Yankes paripurna lebih cost-effective bila dibandingkan dgn yang hanya kur-rehab.
PPK1 PARIPURNA YANG COST-EFFECTIVE:KONSEP PRAKTEK DOKTER KELUARGA !
SISTEM YANKES NASIONAL
DEPKES
DINKES PROP
RS RJK PCK
RS PROP
20
DINKES KAB/KOTA RS KAB/KOTA
PRAKTEK DR UMUM/DOKELG PUSKESMAS
POD POSYANDU POLINDES
PRAKTEK DR SPES
KONSEP DR KELUARGA
• Dokter keluarga = dokter pemberi yankes tingkat pertama yg menyeluruh, yang dibutuhkan semua anggota dalam satu keluarga. (The American Board of Family
21
keluarga. (The American Board of Family Practice, 1969)
• Dokter keluarga=dokter yg memberikan yankes proaktif berorientasi komunitas dg titik berat pada keluarga (IDI, 1982).
KONSEP DR KELUARGA
• Dokter keluarga=dokter pemberi yankes personal tk. pertama, menyeluruh dan sinambung kepada pasien dalam lingkup keluarga, komunitas serta lingkungannya
22
keluarga, komunitas serta lingkungannya (Singapore College of GP, 1987).
• Jadi dokter keluarga=dokter yg terlatih dan berwenang memberi pelayanan pada lini terdepan (IKK-FKUI, 1996).
DOKELG-JPKM
• Muktamar IDI ke 18/1982 di Solo merumuskan karakteristik pelayanan Dr- keluarga
• Kepmenkes No 56/1996 mengatur Dr-Keluarga dalam penyelenggaraan JPKM
23
dalam penyelenggaraan JPKM
• Permenkes No. 916/1997 tentang Izin Praktek Dr dan Drg yang diarahkan sbg Dr-Keluarga
• Penerbitan Pedoman Pelatihan Dr-Keluarga dalam JPKM oleh Depkes RI tahun 1996.
PERAN DR KELUARGA
Dokter keluarga berperan sebagai PPK (Pemberi Pelayanan Kesehatan)
tingkat pertama yg bermutu dan efisien,
24
tingkat pertama yg bermutu dan efisien,serta sebagai penjaga gawang yang arif dalam mengatur agar
terjadi pemanfaatan sarana yankes secara tepat oleh keluarga,
tidak berlebihan/berkekurangan.
PERAN DR KELUARGA
DOKELG BAPEL JPKM
DR SPESIALIS
RS C, B, A, DLL
DINKES KAB/KOTA
DEPKES
DINKES PROP
25
DOKELG
KELUARGA
BAPEL JPKM
KELUARGA
HAK DR-PPK DALAM JPKM
• PEMBAYARAN PRAUPAYA
• BONUS/INSENTIF ATAS PRESTASI
• MENOLAK PESERTA NAKAL
26
• MENOLAK PESERTA NAKAL
• MENOLAK YANKES NONKONTRAK
• MEMUTUS KONTRAK BILA BAPEL INGKAR.
TGJAWAB DR-PPK JPKM
• KESEHATAN PESERTA JPKM
• PENGATURAN UTILISASI SARANA KESEHATAN U/PESERTA
27
KESEHATAN U/PESERTA
• LAPORAN UTILISASI KE BAPEL
• YANKES PESERTA BERSAMA DG INSTANSI KES. DALAM KLB
KESIMPULAN
• DR-PPK, utamanya Dr-Keluarga diperlukan sebagai pelaksana pelayanan kesehatan dalam JPKM
28
pelayanan kesehatan dalam JPKM yang dapat menjalankan kendali biaya dan kendali mutu.
PERAN JAJARAN KESEHATAN
•Mengembangkan Dokelg sesuai Permenkes 916/1997 dan desakan u/yankes bermutu dan sadar biaya dalam JPKM (kelembagaan tripartit Depkes-IDI-FK setempat)•Mengembangkan dan diseminasi perasat
30
•Mengembangkan dan diseminasi perasat kendali biaya dan kendali mutu yankes•Mendorong akreditasi profesi kes/medik•Meningkatkan kerjasama profesional di antara para pelaksana yankes.•Mendorong kerjasma saling menguntungkan antara peserta-bapel-PPK JPKM