PRESIDENREPUBLIK INDONESIA
LAMPIRAN
PERATURAN PEMERINTAH REPUBLIK INDONESIA
NOMOR 64 TAHUN 2019
TENTANG
JENIS DAN TARIF ATAS JENIS PENERIMAANNEGARA BUKAN PAJAK YANG BERLAKU PADAKEMENTERIAN KESEHATAN
JENIS DAN TARIF ATAS JENIS PENERIMAAN NEGARA BUI(AN PAJAK
YANG BERLAKU PADA KEMENTERIAN KESEHATAN
JENIS PENERIMAAN NEGARA BUKAN PA.'AK SATUANTARIF
(Rupiah)
I. SEKRETARIATJENDERAL
SEKRETARIAT KONSIL KEDOKTERANINDONESIA
A. PENERBITAN SURAT TANDA REGISTRASI
1 Dokter dengan Internsip (sudah termasukregistrasi dokter)
per paket 400.000,00
2. Dokter/Dokter Gigi per paket 300.000,00
3. Dokter Spesialis/Dokter Gigi Spesialis per paket 300.000,00
4 Dokter/Dokter Gigi Warga Negara Indonesia(WNI) Lulusan Luar Negeri
per paket 300.000,00
5. Dokter Spesialis/Dokter Gigi Spesialis WNILulusan Luar Negeri
per paket 300.000,00
6. ' Dokter/Dokter Gigi Warga Negara Asing(wNA)
per paket 500.000,00
7. Dokter Spesialis/Dokter Gigi Spesialis WNA per paket 750.000,00
SK No008182 A
B. PENERBITAN
PRESIDENREPUBLIK INDONESIA
-2-
JENIS PENERIMAAN NEGARA BUKAN PA"'AK SATUANTARIF
(Ruptah)
B. PENERBITAN ULANG/DUPLIKAT
1. Surat Tanda Registrasi per lembar 130.000,00
2. Salinan Surat Tanda Registrasi per lembar 15.000,00
3. Kartu Tanda Registrasi Dokter per kartu 25.000,00
C. PENERBITAN SERTIFIKAT KELAIKAN PRAKTIKKEDOKTERAN (CERTIFICATE OF GOODSTANDING) UNTUK BELAJAR/ PRAKTIK DI LUARNEGERI
1. Regional Asean per sertifikat 400.000,00
2. Regional Asia Timur, Australia, dan SelandiaBaru
per sertifikat 500.000,00
3. Regional Asia Tengah, Asia Selatan, TimurTengah, dan Amerika per sertifikat 800.000,00
4. Regional Eropa dan Afrika per sertifikat 1.000.000,00
D. PENERBITAN SURAT PERSETUJUAN ALIH ILMUPENGETAHUAN DAN TEKNOLOGIKEDOKTERAN / KEDOKTERAN GIGI
per surat 350.000,00
U. DIREKTORAT JENDERAL KESEI{ATANMASYARAKAT
A. BALAI KESEHATAN OLAH RAGA MASYARAKATBANDUNG (BKOM) BANDUNG
1. Pendaftaranper orang
per kunjungan5.000,00
2. Konsultasi di BKOM
a. Dokter Umum, Strata I GizilOlahragal
Psikologi
per orang
per konsultasi25.000,00
SK No 008025 A
b. Dokter
FRESIDENREPUBLIK INDONESIA
-3-
JENIS PENERIMAAN NEGARA BUKAN PAJAK SATUANTARIF
(Ruptah)
b. Dokter Spesialis atau Ahli Kedokteran
Olahraga
per orang
per konsultasi60.000,00
3. Pemeriksaan fisik per orang perpemeriksaan 20.000,00
4. Pemeriksaan Elektrokardiografi (EKG)per orang perpemeriksaan 25.000,00
5. Evaluasi fungsional
a Pemeriksaan daya tahan jantung parudan kapasitas paru {VO2Max)
1) Exercise fesl menggunakan TesLapangan
per orang
perperneriksaan
20.000,00
2l Exercise test menggunakan Bangkuper orang
perpemeriksaan
30.000,00
3) Dxercise fest menggunakan Ergocgcle
per orang
perpemeriksaan
70.000,00
4l Exercise test menggunakan Treadmillper orang
perpemeriksaan
230.000,00
b. Kapasitas Anaerobic
1) Test Conconi
per orang
perpemeriksaan
70.000,00
2) Analisis Gas Pernapasanper orang
perpemeriksaan
115.000,00
SK No 008026 A
c. Pemeriksaan
trRESIDENREPUBLIK INDONESIA
-4-
JENIS PENERIMAAN NEGARA BUI(AN PA"IAK SATUANTARIF
(Rupiah)
c. Pemeriksaan Komposisi Tubuh
1) Indeks Massa Tubuh (IMT)
per orang
perpemeriksaan
5.000,00
2) Skinfold Calliperper orang
perpemeriksaan
12.000,00
3l Anthropometri
per orang
perpemeriksaar^
25.000,00
4l Fat Analgzerper orang
perpemeriksaan
30.000,00
5) TotalBodg Fatper orang
perpemeriksaan
55.000,00
d. Pemeriksaan Otot dan Sendi
1) Kekuatan Ototper orang .
perpemeriksaan
5.000,00
2) Daya Tahan Ototper orang
perpemeriksaan
5.000,00
3) Kelenturan Sendiper orang
perpemeriksaan
5.000,00
4) Daya tedak Otot 5.000,00
per orang
perpemeriksaan
SK No 008027 A
e. Test
PRESIDENREPUBLIK INDONESIA
-5-
JENIS PENERIMAAN NEGARA BUKAN PA"IAK SATUANTARIF
(Rupiah)
e Test Spirometiper orang
perpemeriksaan
25.000,00
f. Tes Kecepatan Reaksi
per orang
perpemeriksaan
15.000,00
g. Tes Kordinasiper orang
perpemeriksaan
15.000,00
h. Tes Kelincahanper orang
perpemeriksaan
15.000,00
l. Tes Keropos Tulangper orang
perpemeriksaan
20.000,00
j. Tes Keseimbanganper orang
perpemeriksaan
15.000,00
6. Pelayanan Sport Massage per jam 50.000,00
7. Pelayanan Massage Chairper orang
per 15 menit10.000,00
8. Pemeriksaan Laboratorium
a. Darah
1) Haemoglobinper orang
perpemeriksaan
10.000,00
2l Leukositper orang
perpemeriksaan
8.000,00
SK No 008028 A
3) Thrombosit
FRESIDENREPUBLIK INDONESIA
-6-
JENIS PENERIMAAN NEGARA BUI{AN PAJAK SATUANTARIF
(Rupiah)
3) Thrombosit
per orang
perpemeriksaan
8.000,00
4l Eitrositper orang
perpemeriksaan
9.000,00
5) Golongan Darahper orang
perpemeriksaan
8.000,00
6) Clotting Time
per orang
perpemeriksaan
8.000,00
7l Bleeding Time
per orang
perp.emeriksaan
7.000,00
b. Uine
1) UrineLengkapper orang
perpemeriksaan
12.000,00
2l Reduksi Unne
per orang
perpemeriksaan
5.000,00
c. Kimia Darah
1) Gula Darahper orang
perpemeriksaan
20.000,00
2l Kreatininper orang
perpemeriksaan
20.000,00
SK No 008029 A
3) Ureum
trRESIDENREPUBLIK INDONESTA
-7 -
JENIS PENERIMAAN NEGARA BUI(AN PA"IAK SATUANTARIF
(Ruptah)
3) Ureum
per orang
perpemeriksaan
20.000,00
4l Serum Glutamat OxaloaseticTransandnase (SGOT)
per orang
perpemeriksaan
20.000,00
s) Serum Glutamat PgruuatTransaminase (SGPfl
per orang
perpemeriksaan
20.000,00
6) Alkali Fosfataseper orang
perpemeriksaan
18.000,00
7l Kolesterol Totalper orang
perpemeriksaan
20.000,00
8) High Densitg Lipoprotetn (HDLI
per orang
perpemeriksaan
20.000,00
9) Lou; Densitg Lipoprotein (LDLI
per orang
perpemeriksaan
20.000,00
1O) Trigliseridaper orang
perpemeriksaan
20.000,00
11) Asam Uratper orang
perpemeriksaan
20.000,00
per orang
perpemeriksaan
75.000,00
SK No 008030 A
l2l Asam Laktat
9. Pelayanan
PRESIDENREPUBLIK INDONESIA
-8-
3) Exercise Iesf menggunakan Ergocgcle
JENIS PENERIMAAN NEGARA BUI(AN PA.'AK SATUANTARIF
(Rupiahf
9. Pelayanan Gawat Darurat
a. Penanganan Pemberian Oksigen(Airuag/ Breathingl
per orang
per tindakan70.000,00
b. PenangananSirkulasiper orang
per tindakan70.000,00
c. Penanganan Cedera Otot dan Tulang(Musculoskeletall
per orang
per tindakan70.000,00
d. Pertolongan Pertama Patah Tulang(Fracture)
per orang
per tindakan70.000,00
e Penanganan Jahit Luka (Hechtinglper orang
per tindakan70.000,00
10. Penelitian/ Praktek bagi Mahasiswa, Diploma3, Strata 1, Strata 2, dan Strata 3
a. Elektrokardiografi (EKG)per orang
per sampel12.000,00
b. Pemeriksaan Daya Tahan Jantung Parudan Kapasitas Paru
1) Exercise ?esf menggunakan TesLapangan
per orang
per sampel12.000,00
2l Exercise ?est mengguirakan Barrgkuper orang
per sampelI5.000,00
per orang
per sampel45.000,00
per orang
per sampel160.000,o0
SK No 008031 A
4l Exercise Test menggunakan Treadmill
c. Kapasitas ..
PRESIDENREPUBLIK INDONESIA
-9-
JENIS PENERIMAAN NEGARA BUI(AN PAJAK SATUANTARIF
(Rupiahf
c Kapasitas Anaerobil
1) Test Coconiper orang
per sampel40.000,00
2l Analisis Gas Pernapasanper orang
per sampel65.000,00
d. Pemeriksaan Komposisi Tubuh
1) Indeks Massa Tubuhper orang
per sampel3.000,00
2l Skinfold Calliperper orang
per sampel5.000,00
3) Anthropmetiper orang
per sampel17.000,00
4l Electric Fat Analgzerper orang
per sampel17.000,00
5) Total bodg fatper orang
per sampel40.000,00
e. Pemeriksaan Otot dan Sendi
i) Kekuatan Otot
2) Daya Tahan Otot
per orang
per sampel3.000,00
per orang
per sampel3.000,00
3) Kelenturan Sendiper orang
per sampel3.000,00
per orang
per sampel3.000,00
SK No 008032 A
4) Daya Ledak Otot
f. Spirometri
PRESTDENREPUBLIK INDONESIA
-10-
JENIS PENERIMAAN NEGARA BUI(AN PA"IAK SATUANTARIF
(Rupiah)
f . Spirometiper orang
per sampel17.000,00
g. Tes Kecepatan Reaksiper orang
per sampel7.000,00
h. Tes Kordinasiper orang
per sampel7.000,00
i. Tes Kelincahanper orang
per sampel7.000,00
j. Tes Keropos Tulangper orang
per sampel12.000,00
k. Tes Keseimbanganper orang
per sampel7.000,00
1 1. Pelayanan Fitnes
a. Fitnes Harianper orang
per kunjungan20.000,00
b. Fitnes Bulanan (Member)per orang
per bulan115.000,00
12. Pelayanan Senam Aerobik
a. Senam Aerobik Harianper orang
per kunjungan20.000,00
b. Senam Aerobik Bulanan (Member)per orang
bulan 115.000,00
13. Pelayanan Yoga
a. Yoga Harianper orang
per kunjungan20.000,00
SK No 008033 A
b. Yoga
FRESIDENREPUBLIK INDONESIA
- 11-
JENIS PENERIMAAN NEGARA BUKAN PAJAK SATUANTARIF
(Rupiah)
b. Yoga Bulanan (Member)per orang
bulan 115.000,00
14. Tes Psikologiper
pemeriksaan 85.000,00
15. Jasa Pelayanan Kelas Basket (5 - 10 orang)per jam
per kelompok100.000,00
16. Jasa Pelayanan Kelas Bulutangkis (2 - 4orang)
perJam perkelompok 30.000,00
17. Jasa Pembimbing Magang/Praktek bagiMahasiswa (maksimal 5 orang/kelompok) per kelompok
per bulan 300.000,00
B. BALAI KESEHATAN TRADISIONAL MASYARAKAT(BKTM) MAKASSAR
1. Pendaftaranper orang
per kunjungan5.000,00
2. Konsultasi
a. Dokter Umumper orang
per kunjungan25.000,00
b. Dokter Spesialisper orang
per kunjungan75.000,00
c. Konsultasi Giziper orang
per kunjungan20.000,00
3. Tindakan
a. Akupuntur
1) Jumlah Jarum 1 - 20 buahper orang
per kunjungan50.000,00
SK No008034 A
2) Jumlah
PRESIDENREPUBLIK INDONESIA
_t2_
JENIS PENERIMAAN NEGARA BUI(AN PA"'AK SATUANTARIF
(Rupiahf
2l Jumlatr Jarum 21 - 40 buahper orang
per kunjungan60.000,00
3) Jumlah Jarum > 40 buahper orang
per kunjungan75.000,00
b. Akupresur
1) Akupresur Wajah, Bahu, danExtremitas Superior
per orang
per kurrjungan50.000,00
2l Akupresur Badanper orang
per kunjungan50.000,00
3) Akupresur Bayiper orang
per kunjungan50.000,00
4l Akupresur Estetikaper orang
per kunjungan70.000,00
c. Pijat Refleksiper orang
per kunjungan45.000,00
d. Aroma Terapiper orang
per kunjungan30.000,00
e. Bekamper orang
per kunjungan35.000,00
f. Apiterapiper orang
per kunjungan35.000,00
g. Pemberian/Pengobatan dengan Herbal
per bungkus 40.000,00
per bungkus 4.500,00
1) Stmplicia kering
SK No 008035 A
2l Simplicia kering Brotowali
3) Simplicia
FRESIDENREPUBLIK INDONESTA
_13_
JENIS PENERIMAAN NEGARA BUI(AN PA"'AK SATUANTARIF
(Rupiah)
3) Simplicia kering Temulawak per bungkus 3.000,00
4l Simplicia kering Meniran
5) Simplicia kering Kunyit
per bungkus 2.000,00
per bungkus 2.000,00
6) Simplicia kering Daun Kepel per bungkus 2.000,00
7l Simplicia kering Daun Tempuyung per bungkus 2.000,00
8) Simplicia kering Daun Jati Belanda per bungkus 2.000,00
9) Simplicia kering Daun Kemuning per bungkus 2.000,00
10) Simpticia kering Akar Kalembak per bungkus 2.000,00
11! Simplicia kering Daun Seledri per bungkus 2.000,00
l2l Simplicia kering Daun Pegagan per bungkus 2.000,00
13) Simplicia kering Daun KumisKucing per bungkus 2.000,00
14) Simplicia kering Daun Sambiloto per bungkus 2.000,00
15) Simplicia kering DaunSambungnyawa per bungkus 2.000,00
16) Simplicia kering Daun Sidaguri per bungkus 2.000,00
l7l SimpliciaKayuSecang per bungkus 2.000,00
18) Simplicia kering Daun Miyana per bungkus 2.000,00
19) Simplicia kering Jahe
2Ol Jus buah/Sayur
per bungkus 2.000,00
per gelas 12.000,00
2l) Ramuan/ Simplicia Basah per gelas 10.000,00
22) Ekstrak per bungkus 60.000,00
231 Minuman Ramuan Instan per gelas 10.000,00
SK No008219 A
i. Spa
PRESTDENREPUBLIK INDONESIA
-14-
TARIF
(RupiahfJENIS PENERIMAAN NEGARA BUI(AN PAJAK SATUAN
i. Spa
1) Paket Sederhana per kunjungan 150.000,00
2) Paket Sedang per kunjungz.n 200.000,00
3) Paket Utama per kunjungan 300.000,00
4l Spa Bayi/Balita per kunjungan 100.000,00
4. Bibit Tanaman Obat Tradisional per pohon 20.000,00
5. Pemeriksaan Penunjang
a. Darah Rutin
1) Hemoglobinper orang
perpemeriksaan
15.000,00
2) trukositper orang
perpemeriksaan
10.000,00
3) Trombositper orang
perpemeriksaan
10.000,00
4) Eritrositper orang
perpemeriksaan
10.000,00
5) Clotting timeper orang
perpemeriksaan
6) Bleeding ttme
per orang
perpemeriksaan
10.000,00
10.000,00
SK No 008220 A
b. Kimia
PRESIDENREPUBLIK INDONESIA
_ 15_
JENIS PENERIMAAN NEGARA BUKAT{ PAJAK SATUANTARIF
(Ruptah)
b. Kimia Darah Terbatas
1) Gula Darah,/Gula Darah Sewaktuper orang
perpemeriksaan
30.000,00
2l Ureum
per orang
perpemeriksaan
30.000,00
3) Kreatrninper orang
perpemeriksaan
30.000,00
4) Serum Glutantat OxaloaseticTransaminase (SGOfl
per orang
perpemeriksaan
30.000,00
5) Serum Glutamqt PgruuatTransaminase (SGPI/
per orang
perpemeriksaan
30.000,00
6) Alkalih Fosfatoseper orang
perpemeriksaan
30.000,00
7l Kolesterol totalper orang
perpemeriksaan
30.000,00
8) High Densitg Lipoprotein (HDL)
per orang
perpemeriksaan
30.000,00
9) Lou Density Lipoprotein (LDL)
per orang
perpemeriksaan
30.000,00
SK No OO8?21 A
1O) Trigliserida .
PRESIDENREPUBLIK TNDONESIA
-16-
JENIS PENERIMAAN NEGARA BUKAN PA.'AK SATUANTARIF
(Ruptah)
10)Trigliseridaper orang
perpemeriksaan
30.000,00
11) Asam Uratper orang
perpemeriksaan
30.000,00
c. Urine
1) Urinelengkapper orang
perpemeriksaan
20.000,00
2l Reduksi unneper orang
perpemeriksaan
7.500,00
6. Pelayanan bagi Siswa dan MahasiswaMagang/Praktek Kerja
a. SLTAper orang
per bulan50.000,00
b. Diploma 3per orang
per bulan100.000,00
c. Diploma 4 dan Strata 1
per orang
per bulan150.000,00
d. Tenaga Kesehatan dan TenagaNonkesehatan
7. Pelayanan Wisata Kesehatan Tradisional
per orang
per minggu175.000,00
a. PAUD/TK/SDper orang
per hari10.0o0,00
b. sMP/sMAper orang
per hari15.000,00
SK No 008?22 A
c. Diploma 3
PRESIDENREPUBLIK INDONESIA
-t7-
JENIS PENERIMAAN NEGARA BUI{AN PAJAK SATUANTARIF
(Rupiahf
c. Diploma 3/Diploma 4/Strata Iper orang
per hari20.000,00
8. Penggunaan Ruang Pertemuan sesuai TugasPokok dan Fungsi
per hari 1.500.000,00
C. LOKA KESEHATAN TRADISIONAL
MASYARAKAT (LKTM) PALEMBANG
1. Pendaftaranper orang
per kunjungan5.000,00
2. Konsultasi
a. Dokter Umum dan Pakar Herbalper orang
per kunjungan25.000,00
b. Dokter Spesialisper orang
per kunjungan60.000,00
c. Pakar Giziper orang
per kunjungan25.000,00
3. Tindakan
a. Akupunturper orang
per kunjungan40.000,00
b. Klinikjamuper orang
per kunjungan25.000,00
C Akupresur Refleksi
1) Pijat Separuh Badan Kesehatan(PSBK)
per orang
per jam50.000,00
2) Pijat Lengkap Kesehatan (PLK)per orang
per jam80.000,00
SK No OO8??3 A
3) Pijat
trRESIDENREPUBLIK INDONESIA
_18_
JENIS PENERIMAAN NEGARA BUI(A}I PA"IAK SATUANTARIF
(Rupiah)
3) Pijat Bayiper orang
per kunjungan25.000,00
d. Bekamper orang
per kunjungan50.000,00
e. Pemberian/Pengobatan Herbal
1) Minuman Instan per bungkus 15.000,00
2) Simplicia Kering per bungkus 15.000,00
3) Ekstrak/OHT per kapsul 2.000,00
f. SPA
1) Paket Bugarper orang
per kunjungan150.000,00
2l Paket Terapiper orang
per kunjungan250.000,00
g. Fisioterapi
1) Alat Terapi Gelombang Panas (TedingDiancibo Pu/TDPI
per orang
per kunjungan30.000,00
2) US Terapi (Ultra Soundlper orang
per kunjungan30.000,00
4. Bibit Tanaman Obat Tradisionalper polgbag 10.000,00
5. Pemeriksaan Laboratorium DarahSederhana untuk Skrining
a. Haemoglobinper orang
perpermeriksaan
6.000.00
SK No 008224 A
b. Leukosit
FRESIDENREPUBLIK INDONESIA
-t9-
JENIS PENERIMAAN NEGARA BUKAN PA"IAK SATUANTARIF
(Rupiah)
b. Leukositper orang
perpermeriksaan
6.000,00
c. Eritrositper orang
perpermeriksaan
6.000,00
d. Golongan Darahper orang
perpermeriksaan
6.000,00
e. Clotting Time
per orang
perpermeriksaan
6.000,00
f. Bleeding Time
per orang
perpermeriksaan
6.000,00
C. Darah Rutinper orang
perpermeriksaan
30.000,00
h. Uinel*ngkapper orang
perpermeriksaan
11.000,00
i. Tes Kehamilanper orang
perpermeriksaan
15.000,00
j. Reduksi Unne
per orang
perpermeriksaan
4.500,00
k. Kolesterolper orang
perpermeriksaan
15.000,00
SK No 008225 A
l. Asam
PRESIDENREPUBLIK INDONESIA
-20-
JENIS PENERIMAAN NEGARA BUI(AN PA"IAK SATUANTARIF
(Rupiah)
l. Asam Urat
per orang
perpermeriksaan
15.000,00
m. Serum Glutamat OxaloaseticTransaminase (SGOT)
per orang
perpermeriksaan
20.000,00
n. Serum Glutamat Pgruuat Transaminase(sGPr/
per orang
perpermeriksaan
20.000,00
o. Gula Darah
per orang
perpermeriksaan
25.000,00
p. Ureum
per orang
perpermeriksaan
15.000,00
6. Pelayanan bagi Siswa dan MahasiswaMagang/Praktek Kerja
a. SMAper orang
per bulan50.000,00
b. Diploma 3per orang
per bulan80.000,00
C Diploma 4 dan Strata 1
per orang
per bulan100.000,00
d. Tenaga Kesehatan dan TenagaNonkesehatan
per orang
per minggu75.000,00
SK No 008226 A
III. DIREKTORAT
FRESIDENREPUBLIK TNDONESIA
-2t-
JENIS PENERIMAAN NEGARA BUI{AI{ PA.'AK SATUANTARIF
(Ruptahf
III. DIREKTORAT JENDERAL PELAYANAN
KESEHATAN
A. BALAI/LOKA PENGAMANAN FASILITAS
KESEHATAN (BPFK/LPFK)
1. Kalibrasi
a Anak Timbangan Kelas F maksimal 250mg
perpemeriksaan 1
anaktimbangan
360.000,00
b. Anak Timbangan Kelas M maksimat 250mg
perpemeriksaan 1
anaktimbangan
250.000,00
c. Anak Timbangan Kelas F dari 1 10 kg
perpemeriksaan 1
anaktimbangan
300.000,00
d. Anak Timbangan Kelas M dari 1-10 kg
perpemeriksaan I
anaktimbangan
perpemeriksaan I
anaktimbangan
250.000,00
e. Anak Timbangan Kelas F dari 1-200 gr 300.000,00
f. Anak Timbangan Kelas M dari 1-200 gr
perpemeriksaan 1
anaktimbangan
250.000,00
g. Analgtical Balanceper
pemeriksaan 1
alat180.000,00
SK No 008227 A
h. Defibillator
PRESIDENREPUBLIK INDONESIA
-22-
JENIS PENERIMAAN NEGARA BUI(AN PA"IAK
h. DefibrillatorAnalgzer
r. Gelas Ukur
SATUANTARIF
(Rupiah)
perpemeriksaan 1
alat600.000,00
i. Densitometerper
pemeriksaanper alat
420.000,00
j. Diathermi Analgzerper
pemeriksaan 1
alat888.000,00
k. Digital Pressure Meterper
pemeriksaan 1
alat744.OOO,OO
l. Dosimeter Sakuper
pemeriksaan 1
alat336.000,00
m Electrocardiograph (ECG) Simulatorper
pemeriksaan 1
alat840.000,00
n Electncal Safetg Arrulgzer (ESAIper
pemeriksaan ialat
792.OOO,OO
o Electro Surgery Unit (ESU) Analgzerper
pemeriksaan 1
alat1.668.000,00
p. Film Kontrol dan Analisanya
q. Regulator Oksigen (Flow,meter)
perpemeriksaan 1
lembar filmbadge
50.000,00
perpemeriksaan t
unit192.000,00
perpemeriksaan 1
alat204.000,00
SK No 008228 A
o Infuse
trRESIDENREPUBLIK INDONESIA
-23-
JENIS PENERIMAAN NEGARA BUI(AN PA"'AK SATUANTARIF
(Ruplah|
s lnfuse Deuice Analgzerper
pemeriksaan Ialat
828.000,00
t. Incubator Analyzerper
pemeriksaan 1
alat480.000,00
u. kilo Volt (kV) Meterper
pemeriksaan 1
alat600.000,00
v. LuxMeterper
pemeriksaan 1
alat450.000,00
w mili Ampere (mA) Meterper
pemeriksaan 1
alat600.000,00
x. Micropipet Fixper
pemeriksaan 1
alat288.000,00
y. Micropipet Multi Channelper
pemeriksaan 1
output288.000,00
z. Micropipet Variabelper
pemeriksaan 1
alat384.0()0,00
aa. Non Inuasiue Blood Pressure (NIBP)Analgzer
perpemeriksaan I
alat252.000,00
bb. Pace Makerper
pemeriksaan 1
alat108.000,00
perpemeriksaan 1
alat620.000,00cc. Parameter Tester
SK No 008229 A
dd. pH Meter
FRESIDENREtrUBLIK INDONESTA
-24-
JENIS PENERIMAAN NEGARA BUKAN PA"IAK SATUANTARIF
(Ruptah)
dd. pH Meterper
pemeriksaan 1
alat132.000,00
ee Pipetper
pemeriksaan Ialat
204.000,00
ff. Pressure Gaugeper
pemeriksaan 1
alat350.000,00
oobb Sensor PlatinumThermometer (PR7)
Resistanceper
pemeriksaan Isensor
110.000,00
hh. SensorThermocoupleper
pemeriksaan 1
sensor265.000,00
ii. Sound LeuelMeterper
pemeriksaan 1
alat420.000,00
ij. Stop Watchper
pemeriksaan 1
alat264.000,00
kk. Surueg Meterper
pemeriksaan 1
alat528.000,00
11. Tachometerper
pemeriksaan 1
alat384.000,00
mm. Thermohggrometer Analogper
pemeriksaan 1
alat672.000,00
nn. Thermohggrometer Digitalper
pemeriksaan 1
alat732.000,00
SK No 008230 A
oo. Termometer
PRESTDENREPUBLIK INDONESIA
-25-
JENIS PENERIMAAN NEGARA BUI(AN PA"IAK SATUANTARIF
(Rupiah)
oo. Termometer Digitalper
pemeriksaan 1
alat168.000,00
pp. Termometer Gelasper
pemeriksaan 1
alat408.000,00
qq. TermometerThermometer)
Klinik (Clinical perpemeriksaan 1
alat216.000,00
rr'. Termometer Ruangper
pemeriksaan 1
alat276.000,00
ss. Thermometer Min-Maxper
pemeriksaan 1
alat230.000,00
tt. Timbangan Bayiper
pemeriksaan 1
alat180.000,00
uu. Timbangan Digitalper
pemeriksaan 1
alat168.000,00
w. Timbangan Dua Lengan/Sama Lenganper
pemeriksaan 1
alat300.000,00
ww Timbangan Mekanikper
pemeriksaan 1
alat168.000,00
xx. Timerper
pemeriksaan 1
alat132.000,00
yy. UltrasoundWattmeterper
pemeriksaan Ialat
300.000,00
zz. VacuumGaugeper
pemeriksaan 1
alat350.000,00
SK No 008231 A
a.aa. Vaporizer
FRESIDENREFUBLIK INDONESIA
-26-
JENIS PENERIMAAN NEGARA BUKAN PA"IAK SATUANTARIF
(Ruplahf
aaa. Vapoizer (tanpa gas anaesthest)per
pemeriksaan 1
alat396.000,00
bbb. Vaporizer dengan gas Desiluraneper
pemeriksaan 1
alat2.076.000,00
ccc. Vaporizer dengan gas Enfluraneper
pemeriksaan 1
alat2.076.000,00
ddd. Vapoizer dengan gas Halothaneper
pemeriksaan 1
alat2.076.000,00
eee. Vaporizer dengan gas IsoJluraneper
pemeriksaan 1
alat2.076.000,00
fff. Vaporizer dengan gas Seuofluraneper
pemeriksaan 1
alat2.076.000,00
ggg. Ventilator Testerper
pemeriksaan 1
alat660.000,00
ii. Suction Dinding (Suction Wallper)per
pemeriksaan 1
outlet96.000,00
2. Kalibrasi dan Proteksi Radiasi
a. Cobalt-60per
pemeriksaan 1
alat2.280.000,00
b. Linear Accelerator (LINAq Electronper
pemeriksaan 1
alat2.000.000,00
SK No 008232 A
c. Linear
trRESIDENREPUBLIK !NDONESIA
-27 -
JENIS PENERIMAAN NEGARA BUI(AN PA"IAK SATUANTARIF
(Rupiah)
c. Linear Accelerator (LINAq Photonper
pemeriksaan 1
alat2.000.000,00
3. Pengujian
a. Automatic Processing Film (APF)per
pemeriksaan 1
alat288.000,00
b. Billoutper
pemeriksaan 1
alat144.000,00
c. Biologicl Chemical
Oxggen Demand (BOD I CODI
perpemeriksaan 1
alat132.000,00
d Ruang kedap suara audiometer(Chamber audiometer)
perpenreriksaan i
alat144.000,00
e Computed Radiographg (Cfl I Digital
Radiographg (DRl
f . Couvis
perpemeriksaan 1
alat600.000,00
perpemeriksaan 1
alat180.000,00
g. Film Badge dan Analisanya
perpemeriksaan 1
lembar filmbadge
50.000,00
h. Pentanahan (Grounding)per
pemeriksaan Ititik ukur
348.000,00
i. Head Lampper
pemeriksaan 1
alat144.000,00
j. Infra Red Lamp (IR Lamp)per
pemeriksaan 1
alat240.000,00
SK No 008233 A
k. Magnetic
PRESIDENREPUBLIK INDONESTA
-28-
JENIS PENERIMAAN NEGARA BUKAN PA.'AK SATUANTARIF
(Rupiahl
k. Magnetic Resonance Imaging IMRI)per
pemeriksaan 1
alat2.232.OOO,OO
Penguj ian Thermo LuminescenceDosimeter (ILD) Harsaw
perpemeriksaan 1
alat150.000,00
m Penguj ian T hermo LuminescenceDosimeter (TID) India
perpemeriksaan 1
alat50.000,00
n. Photo Therapg Unit/ Blue Lightper
pemeriksaan 1
alat204.000,00
o. Portable Oxggen Concentratorper
pemeriksaan 1
alat288.000,00
p. Utra Violet Lamp (W Lamplper
pemeriksaan 1
alat156.000,00
q. Utra Violet Sterilizerper
pemeriksaan 1
alat180.000,00
r. Lampu Operasiper
pemeriksaan Ialat
192.000,00
S LightMeterper
pemeriksaan 1
alat192.000,00
t. Light Sourceper
pemeriksaan 1
alat192.000,00
u. ivledical Air perpemeriksaan 1.980.000,00
v. Nitrogen (Nz0)per
pemeriksaan 780.000,00
SK No OO8234 A
w Nebulizer
l.
PRESIDENREPUBLIK INDONESIA
-29-
JENIS PENERIMAAN NEGARA BUI{AN PA"'AK SATUANTARIF
(Rupiahl
w. Nebulizerper
pemeriksaan 1
alat228.000,00
x. Nebulizer with Suctionper
pemeriksaan 1
alat310.000,00
y. Oksigen (Oz)per
pemeriksaan 792.OOO,OO
z. Suction Gas Medisper
pemeriksaan 720.000,00
4. Pengujian dan Kalibrasi
a. Audiometerper
pemeriksaan 1
alat396.000,00
b. Autoclaueper
pemeriksaan 1
alat312.000,00
c. Anti Decubitrtsper
pemeriksaan 1
alat120.000,00
d. Bed Side uith Defibrillatorper
pemeriksaan 1
alat620.000,00
e. Monitor Pasien (Bed Side Monitor)per
pemeriksaan 1
alat588.000,00
f Blood Bankper
pemeriksaan 1
alat252.000,00
ob' Blood Pressure Monitor (BPh\/ NonInfasiue Blo<.'d Pressure Monitor (NIBPMonitor)
perpemeriksaan 1
alat162.000,00
SK No 008235 A
h. Blood
PRESIDENREPUBLIK INDONESIA
-30-
JENIS PENERIMAAN NEGARA BUKAI{ PA"'AK SATUANTARIF
'(Ruptah)
h. Blood Solution Warmerper
pemeriksaan 1
alat2 i6.000,00
Rlood Warmerper
pemeriksaan 1
alat216.000,00
j. Carbon Dioxide (COzl Laser Surgeryper
pemeriksaan i.
alat144.000,00
k. Cardiotocograph (CTQper
pemeriksaan 1
alat168.000,00
l. Centrifugeper
pemeriksaan 1
alat240.000,00
m. C entrifu g e R efrig er at o rper
pemeriksaan 1
alat420.000,00
n. Deep Freezerper
pemeriksaan 1
alat384.000,00
o. Defi.billatorlDC Shockper
pemeriksaan 1
alat156.000,00
p. Defibillator with Electrocardiograph(ECG)
perpemeriksaan 1
alat300.000,00
q Defibrillator with Elect rocardiograph@Cq with SPOz
perpemeriksaan 1
alat400.000,00
r Defibrillarcr Monrtorper
pemeriksaan 1
alat300.000,00
SK No 008236 A
s. Dental
PRESIDENREPUBLIK TNDONESIA
-31 -
JENIS PENERIMAAN NEGARA BUKAN PA"IAK SATUANTARIF
(Ruptah)
S DentalUnitper
pemeriksaan Ialat
168.000,00
t. Electrocardiograph @Cq Monitorper'
pemeriksaan 1
alat168.000,00
u Echo Cardiographper
pemeriksaan 1
alat288.000,00
v. Electro Stimulator (EST)per
pemeriksaan 1
alat288.000,00
w Electro Conuulsion Therapg (ECT)per
pemeriksaan 1
alat288.000,00
x. Ele ctro Enc e p halo g r ap h (E E Qper
pemeriksaan Ialat
420.000,00
y. Electro Mgograph @Mqper
pemeriksaan 1
alat258.000,00
z. Electro Surgery Unit (ESI)lCouterper
pemeriksaan 1
alat348.000,00
aa. Electrocardio gr ap h @Cqper
pemeriksaan 1
alat180.000,00
bb. Ear Nose Trouth (ENT) Treatmentper
pemeriksaan 1
alat156.000,00
cc. Fetal Detector / Dopplerper
pemeriksaan 1
alat156.000,00
SK No OO8?37 A
dd. Freezer
trRESIDENREPUBLIK INDONESIA
-32-
JENIS PENERIMAAN NEGARA BUKAN PA"IAK SATUANTARIT
(Rupiah)
dd. Freezer Laboratoriumper
pemeriksaan 1
alat396.000,00
ee. Haemodtalisaper
pemeriksaan 1
alat216.000,00
ff. Heart Rate Monitorper
pemeriksaan 1
alat300.000,00
gg. lnfant Warmerper
pemeriksaan 1
alat240.000,00
hh. Infusion Pumpper
pemeriksaan 1
output288.000,00
ii. Inkubator Perawatanper
pemeriksaan 1
alat324.000,00
jj. Laboratorium Inkubatorper
pemeriksaan 1
alat252.000,00
kk. LaboratoriumRefrigeratorper
pemeriksaan 1
alat252.000,00
11. Laboratorium Rotatorper
pemeriksaan 1
alat144.000,00
mm. Mesin Anaesthesi tanpa Vaporizertanpa Ventilator
perpemeriksaan 1
alat228.000,00
nn. Orsenper
pemeriksaan 1
alat396.000,00
SK No 008238 A
oo. Paraffin
PRESTDENREPUBLIK INDONESIA
'-33-
JENIS PENERIMAAN NEGARA BUKAN PA"'AK SATUANTARIF
(Rupiah)
oo. Paraffin Bathper
pemeriksaan 1
alat252.000,00
pp. Fhono Cardiographper
pemeriksaan 1
alat156.000,00
qq. Photometerper
pemeriksaan 1
alat168.000,00
rr Pulse Oximeti (SPOz Monitor)per
pemeriksaan 1
alat180.000,00
ss. Patient Warming Systemper
pemeriksaan 1
alat170.000,00
tt. Short Waue Diathermg/ Micro WaueDiathermg
perpemeriksaan 1
alat312.000,00
uu. Spectrophotometerper
pemeriksaan 1
alat192.000,00
w. Tensimeter (Sphggmomanometer)per
pemeriksaan 1
alat84.000,00
ww. Spirometerper
pemeriksaan 1
alat156.000,00
xx. Static Cgcleper
pemeriksaan 1
alat168.000,00
yy. Sterilisator Basahper
pemeri.ksaan 1
alat204.000,00
SK No 008239 A
zz Steilisator
FRESIDENREPUBLIK INDONESTA
-34-
JENIS PENERIMAAN NEGARA BUI(AN PAJAKTARIF
(Ruptah)SATUAN
zz. Sterilisator Kering
aaa. Stirrer
bbb. Alat Hisap Medik (Suction Pttmpl
ccc. Sgringe Pump
perpemeriksaan 1
alat204.000,00
perpemeriksaan 1
alat156.000,00
perpemeriksaan 1
alat144.000,00
perpemeriksaan 1
output288.000,00
ddd. Tabung Oksigenper
pemeriksaan 1
alat228.000,00
eee Ttmpanometerper
pemeriksaan 1
alat264.000,00
fff. Traksiper
pemeriksaan 1
alat168.000,00
CCC. Treadmillper
pemeriksaan 1
alat168.000,00
hhh. Treadmill utith Dlectrocardiograph@Cq I Cardiac Sfress Iesf
iii Utrasonography (USG)
perpemeriksaan 1
alat250.000,00
perpemeriksaan 1
alat300.000,00
iij. Ultra Sound Therapg (USI)per
pemeriksaan 1
alat216.000,00
SK No 008240 A
kkk. Vacuum
PRESTDENREtrUELIK INDONESIA
-35-
JENIS PENERIMAAN NEGARA BUKAN PAJAK SATUANTARIF
(Ruptah)
kkk. Vacuum Ertractorper
pemeriksaan 1
alat168.000,00
il Ventilator/ Continous Positiue Airwag sPressure (CPAfl I Respirator Rote/Ventilator Anaesthesi
perpemeriksaan 1
alat396.000,00
mmm. Water Bathper
pemeriksaan talat
216.000,00
nnn. Afier Loadingl Brachgterapgper
pemeriksaan Ialat
2.280.000,00
ooo. Angtographgper
pemeriksaan 1
alat1.000.000,00
ppp. Bone Densitometerper
pemeriksaan 1
alat948.000,00
qqq. CT-Scanper
pemeriksaan 1
alat1.044.000,00
rrr Dental X-Ragper
pemeriksaan 1
alat950.000,00
SSS Dental X-Rag Panoramicper
pemeriksaan 1
alat600.000,00
ttt Dental X-Rag Panoramic utithCephalometic
perpemeriksaan 1
alat700.000,00
uuu. General hrpose X-Ragper
pemeriksaan 1
alat1.032.000,00
SK No 008241 A
vvv. General
PRESIDENREPUBLIK TNDONESIA
-36-
JENIS PENERIMAAN NEGARA BUKAN PA.'AK SATUANTARIF
(Rupiah)
WV General Purpose X-Ray uithAutomatic Exposure Computed. @Eq
perpemeriksaan 1
alat1.440.000,00
www MCS X-Rayper
pemeriksaan 1
alat612.000,00
xxx. Mobile C-Arm X-Ragper
pemeriksaan 1
alat1.008.000,00
y_vy. Mobile Unit X-Ragper
pemeriksaan 1
alat876.000,00
zzz. Simulator/ Therapg Planningper
pemeriksaan Ialat
1.032.000,00
aaaa. Tomographgper
pemerrksaan 1
alat828.000,00
bbbb. X-rag Fluoroscopg (Dual fungsi R/F)per
pemeriksaan 1
tabung1.116.000,00
912.000,00cccc X-Rag Mammographgper
pemeriksaan 1
alat
dddd. X-Rag Therapyper
pemeriksaan 1
alat848.400,00
5. Pelayanan Penggantian Alat
a. Penggantian Holderper 1 buah
holder 275.000,00
b Pen ggantian Thermo Lumine scenceDosimeter (TLDI Badge Harsaut
per 1 thermoluminisencedosimeter
2.250.000,00
SK No 008?42 A
c. Penggantian ..
FRESTDENREPUBLIK TNDONESIA
-37 -
JENIS PENERIMAAN NEGARA BUKAN PA"IAK SATUANTARIF
(Ruptah)
c Penggantian Thermo LuminescenceDosimeter (TLDI Badge Barc, India
per 1 thermoluminisencedosimeter
600.000,00
6. Pelayanan Uji Kesesuaian
o. General Purpoe X-Ragper
pemeriksaan 1
alat1.872.000,00
b. X-Rag Mammographgper
pemeriksaan 1
alat 2.160.000,00
c. X-Rag Angiographgper
pemeriksaan 1
alat 1.800.000,00
d. CT-Scanper
pemeriksaan 1
alat2.634.000,00
e. Dental X-Rag Panoramicper
pemeriksaan 1
alat1.400.000,00
f. Mobile X-Rag
.9. X-Rag Fluroscopg (Dual htnction)
perpemeriksaan 1
alat1.400.000,00
perpemeriksaan 1
alat3.960.000,00
lL Mobile C-Arm X-Ragper
pemeriksaan 1
alat1.700.000,00
7. Inspeksi
a. Instalasi Sentral Gas Medisper
pemeriksaan 1
instalasi2.300.000,00
SK No 008243 A
b. Instalasi
PRESIDENREPUBLIK INDONESIA
-38-
JENIS PENERIMAAN NEGARA BUKAN PAJAK SATUANTARIF
(Rupiahf
b. Instalasi Listrik Medisper
pemeriksaan 1.100.000,00
c. Instalasi Tata Udara (HVAC)per
pemeriksaan 1
instalasi1.350.000,00
d. Instalasi Diesel (Genset)per
pemeriksaan 1
alat1.000.000,00
8. Uji Produk
150.000,00a. ECG Recorder/Monitor per parameter
b. Inkubator Bayi per parameter 300.000,00
c. Sterilisator per parameter 170.000,00
d. Sphggmomanometer per unit 650.000,00
e. Inkubator Bayi per unit 4.600.000,00
9. Pengukuran Paparan Radiasi dan ProteksiRadiasi
a. Pengukuran Alat Pelindung Diri (Apron/ Shieding I
per alat 300.000,00
b Pengukuran Paparan Radiasi RuanganFluoroskopi per ruangan 1.050.000,00
c Pengukuran Paparan Radiasi RuanganX-Rag Therapg per ruangan 850.000,00
d Pengukuran Paparan Radiasi RuanganAngiographg per ruangan 900.000,00
e Pengukuran Paparan Radiasi RuanganPanoramic X-Rag
per ruangan 800.000,00
f. Pengukuran Paparan Radiasi RuanganDental X-Rag 500.000,00
SK No 008?44 A
per ruangan
g. Pengukuran
trRESIDENREPUBLIK INDONESIA
-39-
JENIS PENERIMAAN NEGARA BUI(AN PA"IAK SATUANTARIF
(Ruptah)
ob. Pengukuran Tingkat Area RadiasiRuangan Mobile X-Rag
h Pengukuran Paparan Radiasi AlatKesehatan Mobile C-Arm
per ruangan 600.000,00
per ruangan 1.000.000,00
l. Pengukuran Paparan Radiasi RuanganGeneral Purpose X-Rag
per ruangan
per ruangan
750.000,00
j Pengukuran Paparan Radiasi RuanganCT-Scan
1.150.000,00
k Pengukuran Paparan Radiasi RuanganSimulator (Therapg Planning) per ruangan 1.000.000,00
10. .Iasa Evaluasi Hasil Pengujian dan/atauKalibrasi yang Dilakukan oleh FasilitasPelayanan Kesehatan Lain di Luar BPFK
per sertifikatper alat 50.000,00
1 1. Praktek Kerja/Magang
a SMA/SMKper orang
per minggu50.000,00
b. Diploma 3per orang
per minggu75.000,00
c. Diploma 4/Strata Iper orang
per minggu100.000,00
d. Strata 2per orang
per minggu150.000,00
12. Penelitian Mahasiswa
a. Diploma 3
b. Diploma 4/Strata 1
per orang
per penelitian200.000,00
per orang
per penelitian250.000,00
SK No 008245 A
c. Strata 2/Strata 3
PRESIDENREPUBLTK INDONESIA
_40-
JENIS PENERIMAAN NEGARA BUI{AN PAJAK SATUANTARIF
(Ruplahf
c. Strata 2/Strata 3per orang
per penelitian500.000,00
B. RSUP RATATOTOK _ BUYAT
1. Rawat Jalan
a. Pendaftaran per kunjungan 5.000,00
b. Poliklinik Umumper
pemeriksaan 10.000,00
c Poliklinik Spesialisper
pemeriksaan 35.000,00
d. Pemeriksaan Dokter Spesialis Mata per kunjungan 35.000,00
e. Cabut Benang Dokter Umum per tindakan 30.000,00
f. Cabut Benang Dokter Spesialis per tindakan 35.000,00
g. Rawat Luka per tindakan 35.000,00
h. Konsultasi Dokter Spesialis per kunjungan 30.000,00
i. Pemeriksaan Elektrokardiografi (EKG)per orang perpemeriksaan 40.000,00
j. Nebulizer per tindakan 40.000,00
k. Suntikan per tindakan 25.000,00
'2. Poliklinik
a. Tindakan Poli Gigi
1) Konsultasi Dokter Gigi per kunjungan 25.000,00
2) Tambal Tetap Posterior per tindakan 50.000,00
3) Tambal Tetap Anterior per tindakan 50.000,00
Perawatan Syaraf Gigi Tetap WoComplic
4l per tindakan 70.000,00
SK No 008246 A
5) Perawatan
PRESIDENREPUBLIK TNDONESIA
-41 -
JENIS PENERIMAAN NEGARA BUI(AN PAJAK SATUANTARIF
(Rupiah)
5) Perawatan Biasa per tindakan 30.000,00
6) Insisi Abses Besar per tindakan 50.000,00
7l Insisi Abses Kecil per tinda,kan 30.000,00
8) Curettage Gigi (Kunjungan I ) per tindakan 30.000,00
e) Curettage Gigi (Kunjungan II danseterusnya)
per tindakan 20.000,00
10) Kebersihan Karang Gigi(Kunjungan I)
per tindakan 30.000,00
11) Kebersihan Karang Gigi(Kunjungan II dan seterusnya)
per tindakan 20.000,00
b. Tindakan Medik Foto Terapi Kelas III
1) Foto Toraks per foto 70.000,00
2) Foto Kepala per foto 80.000,00
3) Columna Vertebralis per foto 80.000,00
4l Abdomen per foto 60.000,00
5) Extremitas Superior per foto 70.000,00
6) Ertremitas Inferior per foto 70.000,00
7) Peluis per foto 80.000,00
8) Bone Surueg per tindakan 200.000,00
c Tindakan Medik Foto Terapi
Kelas VIP
1) Foto Toraks per foto 100.000,00
2l Foto Kepala per foto 110.000,00
per foto 110.000,00
SK No 008?47 A
3) Columna Vertebralis
4l Abdomen
FRESIDENREPUBLIK INDONESIA
-42-
JENIS PENERIMAAN NEGARA BUKAN PA"IAK
4l Abdomen
SATUANTARIF
(Ruplah)
per foto 90.000,00
5) Ertremitas Supenor per foto 100.000,00
6) Ertremitas Inferior per foto 100.000,00
7) Peluis per foto 100.000,00
8) Bone Surueg per tindakan 265.000,00
d. Tindakan Medik Foto Terapi
Kelas I
1) Foto Toraks per foto 90.000,00
2l Foto Kepala per foto 100.000,00
3) Columna Vertebralis per foto 100.000,00
4) Abdomen per foto 80.000,00
5) Ertremitas Superior per foto 90.000,00
6) Extremitas Infeior per foto 90.000,00
7l Peluis per foto 90.000,00
8) Bone Surueg per tindakan 245.000,00
e. Tindakan Medik Foto Terapi Kelas II
1) Foto Toraks per foto 80.000,00
2) Foto Kepala per foto 90.000,00
3) Columna Vertebralis
4l Abdomen
per foto 90.000,00
per foto 70.000,00
5) Ertremitas Supeior per foto 80.000,00
6) Extremitas Inferior per foto 80.000,00
SK No 008248 A
7l Peluis ...
PRESTDENREFUELIK INDONESIA
-43-
JENIS PENERIMAAN NEGARA BUI(AN PAJAK SATUANTARIF
(Rupiah)
7) Peluis per foto 80.000,00
8) Bone Surueg
f. Poliklinik Obstetri dan Ggnekologi
per tindakan 230.000,00
1) Pemeriksaan Dalam per tindakan 50.000,00
2l Pap Smear per tindakan 45.000,00
3) Secret Vagina per tindakan 35.000,00
4l Astopen
s) Tindakan Pasang Intra UteineDeuice (IUDI
per tindakan 30.000,00
per tindakan 80.000,00
6) Cabut Susuk Keluarga Berencana per tindakan 175.000,00
7) Cabut Intra Uterine Deuice (IIJDIkurang dari 1 tahun per tindakan 100.000,00
8) Cabut Intra Uterine Deuice (IdDllebih dari 1 tahun per tindakan 240.000,00
9) Suntikan Depoprouera per tindakan 15.000,00
10) Tindakan Hidrotubasi per tindakan 250.000,00
11) Curettage per tindakan 750.000,00
l2l Cabut Kain Gaas Luka Operasi per tindakan 45.000,00
13) Cabut Benang (1 Benang) per tindakan 15.000,00
g Poli Mata
1) Funduscopg per tindakan 30.000,00
2) Optlrulmoscopg per tindakan 30.000,00
3) Refraksi
4l Split Lomp Exa:nination
per tindakan 20.000,00
per tindakan 30.000,00
SK No OO8249 A
5) Retinometn
trRESIDENREPUBLIK INDONESIA
-44-
JENIS PENERIMAAN NEGARA BUITN{ PA"IAK SATUANTARIF
(Ruptahf
5) Retinometri per tindakan 30.000,00
3. Rawat Inap Kelas III
a. Perawatan Intesiue Care Unit (ICt) per hari 150.000,00
b. Pemeriksaan Penunjang Electro CardioGraphg @Cq
per tindakan 40.000,00
c Pemeriksaan Penunj an g Utraso nographg(usq per tindakan 100.000,00
d. Dc shock (Decompresi) per tindakan 150.000,00
e. Resusifasi (2 x tindakan) per pasien 50.000,00
f. Ruang Rawat Inapper pasien
per hari55.000,00
C. Tisife Dokter Spesialis per pasien 35.000,00
h. Nebulizer per tindakan 40.000,00
l. Pasang Infus per tindakan 40.000,00
j. Pasang Kateter
k. Pasang Nasogastic Tube (NGT\
per tindakan 40.000,00
per tindakan 40.000,00
L Pemberian Suntikan (5 x suntikan)
m. Actiuitg Dailg Liuing (ADLI
per paket 40.000,00
per tindakan 40.000,00
n. Rawat Luka per tindakan 40.000,00
o. Cabut Benang (Dokter Umum) per tindakan 30.000,00
p. Cabut Benang (Dokter Spesialis) per tindakan 35.000,00
q. Skin Tesl per tindakan 40.000,00
40.000,00r. Konsultasi Dokter Spesialis per kunjungan
SK No 008250 A
s. Oksigen (Oz)
trRESIDENREPUBLIK TNDONESIA
_45_
JENIS PENERIMAAN NEGARA BUKAN PAJAK SATUANTARIT'
(Ruptah)
s. Oksigen (Oz)per liter
per menit 50 ,00
t. Kartu Jaga per paslen 3.000,00
u Pemeriksaan Elektrokardiografi (EKG) per tindakan 40.000,00
v. Pemeriksaan Utrasonographg (USq per tindakan 100.000,00
w Tindakan Lavemen (Rendah/Tinggi) per tindakan 40.000,00
x. Resusitasi Jantung Paru (RJP) per siklus 40.000,00
y. Suction per tindakan 40.000,00
z. Transfusi Darah per tindakan 40.000,00
4. Rawat Inap VIP
a. Ruang Rawat Inapper paslen per
hari 300.000,00
b. Visite Dokter Spesialis per pasien 40.000,00
c. Visite Dokter Umum per paslen 30.000,00
d. Pemeriksaan Penunjang ECG per tindakan 115.000,00
e. Pemeriksaan Penunj an g Utrasonographg(usc) per tindakan 140.000,00
f. Nebulizer per tindakan 70.000,00
g. Pasang Infus per tindakan 55.000,00
h. Pasang Kateter per tindakan 55.000,00
i. Pasang Nasogastric TLbe (/VGO per tindakan 55.000,00
j. Pemberian Suntikan (5 x suntikan) per paket 55.000,00
k. Actiuitg Dailg Liuing (ADLI per tindakan 55.000,00
SK No 008251 A
l. Rawat
FRESTDENREPUBLIK INDONESIA
-46-
JENIS PENERIMAAN NEGARA BUKAN PAJAKTARIF
(Ruptah)SATUAN
l. Rawat Luka per tindakan 55.000,00
m. Cabut Benang (Dokter Umum) per trndakan 45.000,00
n. Cabut Benang (Dokter Spesialis) per tindakan 50.000,00
o. Skin Test per tindakan 60.000,00
p. Konsultasi Dokter Spesialis per kunjungan 55.000,00
q. Kartu Jaga per pasien ' 5.000,00
r. Tindakan Lauemert(Rendah/Tinggi) per tindakan 55.000,00
S Resusitasi Jantung Paru (RJP)
t. Transfusi Darah
per siklus 55.000,00
per tindakan 55.000,00
u. Suction per tindakan 55.000,00
v. Oksigen (Oz) per Liter per menit 100,00
w Tindakan Pasang Oksigen (Oz) per tindakan 55.000,00
5. Rawat Inap Kelas I
a. Ruang Rawat Inap per pasien perhari 195.000,00
b. Visite Dokter Spesialis per paslen 40.000,00
c. Visite Dokter Umum
d. Pemeriksaan Penunjang ECG
per pasien 25.000,00
per tindakan 95.000,00
e. Pemeriksaan Penunjan g Ultrasonographg(usc) per tindakan 130.000,00
f . Nebulizer per +.indakan 60.000,00
g. Pasang Infus per tindakan 50.000,00
h. Pasang Kateter per tindakan 50.000,00
SK No 008252 A
l. Pasang
PRESIDENREPUBLIK TNDONESIA
-47 -
JENIS PENERIMAAN NEGARA BUI(AN PAJAK SATUANTARIF
(Ruptah)
l. Pasang NasogasticTube
(NGT)per tindakan 50.000,00
j. Pemberian Suntikan (5 x suntikan) per paket 50.000,00
k. Actiuitg Dailg Liuing (ADL)
l. Rawat Luka
per tindakan 50.000,00
per tindakan 50.000,00
Cabut Benang (Dokter Umum) per tindakan 40.000,00
n. Cabut Benang (Dokter Spesialis) per tindakan 45.000,00
o. Skin Test per tindakan 55.000,00
p. Konsultasi Dokter Spesialis per kunjungan 50.000,00
q. Kartu Jaga per paslen 5.000,00
r Tindakan Lauemen (Rendah/Tinggi) per tindakan 50.000,00
S Resusitasi Jantung Paru (RJP) (2 xtindakan) per tindakan 50.000,00
t. Transfusi Darah per tindakan 50.000,00
u. Suction per tindakan 50.000,00
v Oksigen (Oz) Per Liter per menit 100,00
w Tindakan Pasang Oksigen (Oz) per tindakan 50.000,00
6. Rawat Inap Kelas II
a Ruang Rawat Inapper pasren
per hari120.000,00
b. Tlsife Dokter Spesialis per paslen 40.000,00
c. Visite Dokter Umum per pasien 20.000,00
d. Pemeriksaan Penunjang ECG per tindakan 70.000,00
SK No 008253 A
e. Pemeriksaan
FRESIDENREPUBLIK INDONESIA
_48_
JEMS PENERIMAAN NEGARA BUI(AN PAJAK SATUANTARIF
(Ruptah)
e. Pemeriksaan Penunj an g Utrasono graphg(usc) per tindakan 120.000,00
f . Nebulizer per tindakan 50.000,00
g. Pasang Infus per tinclakan 45.000,00
h. Pasang Kateter per tindakan 45.000,00
1. Pasang Nasogastic Tube (NGI per tindakan 45.000,00
j. Pemberian Suntikan (5 x suntikan) per paket 45.000,00
k. Actiuitg Dailg Liuing (ADLI per tindakan 45.000,00
l. Rawat Luka per tindakan 45.000,00
m. Cabut Benang (Dokter Spesialis) per tindakan 50.000,00
n. Cabut Benang (Dokter Umum) per tindakan 40.000,0c)
o. Skin ?esf
p. Konsultasi Dokter Spesialis
q. Kartu Jaga
per tindakan 50.000,00
per kunjungan 45.000,00
per pasien 5.000,00
r Tindakan Lauement (Rendah/ Tinggi) per tindakan 45.000,00
S. Resusitasi Jantung Paru (RJP) (2 xtindakan) per tindakan 45.000,00
t. Transfusi Darah
u. Suction
Oksigen (Oz) per Lrter
per tindakan 45.000,00
per tindal<an 45.000,00
per menit 100,00
w Tindakan Pasang Oksigen (Oz) per tindakan 45.000,00
7. Tindakan Bedah
a Bedah Khusus per tindakan 5.000.000,00
SK No 008254 A
b. Bedah
PRESIDENREPUBLIK INDONESIA
_49_
JENIS PENERIMAAN NEGARA BUI(AN PA"IAK SATUANTARIF
(Ruplah)
b. Bedah Besar per tindakan 4.000.000,00
C Bedah Sedang per tindakan 3.000.000,00
d. Bedah Kecil per tindakan 2.000.000,00
8. Rawat Darurat
a Pasang Infus per tindakan 40.000,00
b. Pasang Kateter per tindakan 40.000,00
c. Maag Spooling per tindakan 150.000,00
d. Rawat Luka per tindakan 40.000,00
e. Cabut Benang Dokter Umum per tindakan 30.000,00
f. Cabut Benang Dokter Spesialis per tindakan 35.000,00
g. Pemasangan Maag Slang (NasogastiacTube)
per tindakan 40.000,00
h. Ventilator per tindakan 140.000,00
i. Tindakan Instalasi Rawat Darurat
1) .Iahit Luka 3 Jahitan Pertama per tindakan 65.000,00
2l Jahit Luka berikutnya (setelah 3jahitan) per tindakan 10.000,00
j. Suntikan (5 x suntikan) per tindakan 40.000,00
k. Suntikan Tes per tindakan 40.000,00
l. Pemasangan Water Seal Drainage (WSD) per tindakan 250.000,00
m. Punctiellrigasi Pleura per tindakan 250.000,00
n. Pasang Oksigen (Oz) per tindakan 40.000,00
o. Amputasi Jari per tindakan 250.000,00
SK No 008255 A
p. Reposisi
trRESTDENREFUBLIK INDONESIA
-50-
JENIS PENERIMAAN NEGARA BUKAN PA"'AK SATUANTARIF
(Rupiah)
p. Reposisi dengan Anestesi Lokal per tindakan 250.000,00
q. Oksigen (Oz) per Liter per menit 50,00
r. Suction per tindakan
per tindakan
40.000,00
s. Tindakan Pasang Elastis Perban 40.000,00
t. Tindakan Lauement(Rendah/Tinggi) per tindakan 40.000,00
u Pasang Traksi per tindakan 150.000,00
v. Pasang Neck Coollar per tindakan 40.000,00
w Pasang Oksigen (Oz) per tindakan 40.000,00
x. Surat Keterangan Bebas Narkoba per surat 15.000,00
9. Tindakan Medik dan Terapi Kelas III
a. Kebrdanan dan Kandungan (Obsgynl
1) Partus Dokter Umum per tindakan 350.000,00
2) Partus Bidan per tindakan 250.000,00
3) Partus Patologi per tindakan 450.000,00
4l Tindakan Pasang Infus pada Bayi per tindakan 40.000,00
5) Tindakan Pasang NGT pada Bayi per tindakan 40.000,00
6) Tindakan Pasang Cardio TocoGraphg prq per tindakan 40.000,00
7l Tindakan Terapi Sinar untuk Bayi per tindakan 50.000,00
b. Tindakan Dokter Ahli Kebidanan dan
Kandungan
1) Partus Spontan
2) Partus Letak Bokong
per tindakan 450.000,00
per tindakan 550.000,00
SK No 008256 A
3l Partus
PRESIDENREPUELIK INDONESIA
-51 -
JENIS PENERIMAAN NEGARA BUI(AN PAJAK SATUANTARIF
(Ruptah)
3) Partus Ekstraksi Vaanum per tindakan 700.000,00
c. Paket Tindakan Medis (dengan AnestesiLokal)
1) Rawat Jalan (Paket III A)
a) Mantoux Test per tindakan 30.000,00
b) Tindakan Bedah non-operasi
(1) PengambilanJaringan(Biopsr)
per tindakan 30.000,00
(21 Dilatasi Phgmosis per tindakan 30.000,00
(3) Eksisi Clauus per tindakan 30.000,00
(4) Eksisi Keloid < 5 cm per tindakan 30.000,00
(5) Ekstirpasi KistaAteromaf LipomalGanglion < 2cm
per tindakan 30.000,00
(6) Ekstrasi Kuku per tindakan 40.000,00
(71 Granuloma Piogenikum per tindakan 40.000,00
(8) Pasang Gips
(a) Berat per tindakan 80.000,00
(b) Sedang per tindakan 40.000,00
(c) Ringan per tindakan 20.000,00
c) Gigi dan Mulut
(1) Cabut gigi
(a) Dewasa per gigi 50.000,00
(b) Anak per gigi 30.000,00
SK No OO8257 A
(2) Tambal
FRESIDENREPUBLIK TNDONESIA
-52-
JENIS PENERIMAAN NEGARA BUITAN PAJAK SATUANTARIF
(Ruptah)
(2) Tambal Gigi per grgr 50.000,00
(3) Angkat K-Wire per tindakan 40.000,00
(4) Pengisian Saluran Akar
Gigi Sulungper tindakan 40.000,00
(5) Pengisian Saluran AkarGigi + PYIP
per tindakan 40.000,00
(6) Pulpatomi per tindakan 40.000,00
d) Kulit
(1) Allergi Test/ Patch Test per tindakan 40.000,00
(21 CondillomaAccuminata per tindakan 40.000,00
(3) InjeksiKenacort/ Ganglion
per tindakan 40.000,00
(4) Insisi Funrnkel /Abses per tindakan 40.000,00
(5) Kaustik per tindakan 40.000,00
(6) Keratosis Seboroik per tindakan 40.000,00
(7) Nekrotomi per tindakan 40.000,00
(8) Roser Plastg per tindakan 40.000,00
(9) Sgringoma per tindakan 40.000,00
40.000,00(10) Veruca Vulgaris per tindakan
e) Mata
(1) AnellCanalcaliLacrimalis per tindakan 40.000,00
(21 Campusuisi per tindakan 40.000,00
(3) Epilasi Bulu Mata per tindakan 40.000,00
SK No 008258 A
(4) Sondage
PRESIDENREPUBLTK INDONESIA
-53-
JENIS PENERIMAAN NEGARA BUI(AN PA"'AK SATUANTARIF
(Rupiah)
(4) Sondage CanalculiLacrimalis
per tindakan 40.000,00
(5) Spooling Bola Mata per tindakan 40.000,00
(6) Streak Retinoscopg per tindakan 40.000,00
f) Telinga, Hidung, danTenggorokan (THT)
(1) Belog Tamoon per tindakan 30.000,00
(21 Corpus Alienum per tindakan 30.000,00
(3) Cuci Sinus (Perawatan) per tindakan 30.000,00
(4) Punctie HemalomaTelinga
per tindakan 30.000,00
(5) Irigasi Telinga per tindakan 30.000,00
(6) Labulaplasti 1 Telinga per tindakan 30.000,00
(7) Nebuli.z,er per tindakan 30.000,00
(8) Parasentase Telinga per tindakan 30.000,00
(9) Pengobatan Episfaksis per tindakan 30.000,00
(10) Reposisi Trauma per tindakan 30.000,00
(11) Spooling CerumenTelinga
per tindakan 30.000,00
C) Urologi
(1) Businasi per tindakan 30.000,00
(2) Water Drinking Test per tindakan 30.000,00
SK No 008259 A
2) Rawat
trRESIDENREPUBLIK INDONESIA
-54-
JENIS PENERIMAAN NEGARA BUKAN PA"IAK SATUANTARIF
(Rupiahf
2l Rawat Jalan (Paket III B)
a) Bedah
(1) Angkat K-Wire dengan
Hektingper tindakan 75.000,00
(21 Bedah Beku per tindakarr 75.000,00
(3) Bedah Flap per tindakan 75.000,00
(4) Eksisi Keloid 5 cm per tindakan 75.000,00
(5) Ekstirpasi KistaAterlum/Lipoma/Ganglion > 2 cm
per tindakan 75.000,00
(6) Insisi Abses Glutea/
Mammae (Besar)per tindakan 75.000,00
b) Gigi dan Mulut
(1) ApekReseksi per tindakan 75.000,00
(2) Epulis per tindakan 75.000,00
(3) lnsisi Intra Oral per tindakan 75.000,00
(41 Pencabutan Gigi dengan
Komplikasiper tindakan 75.000,00
c) Kulit
(1) Dermabrasi per tindakan 75.000,00
(2) Neurct Fibroma per tindakan 75.000,00
(3) Netrus per tindakan 75.000,00
(41 Skin Tang per tindakan 75.000,00
(5) Tandur Kulit
(6) Trepanasi
per tindakan 75.000,00
per tindakan 7s.000.00
SK No 008260 A
d) Mata
PRESIDENREPUBLIK INDONESIA
-55-
JENIS PENERIMAAN NEGARA BUKAN PAJAK SATUANTARIF
(Ruptah)
d) Mata
(1) Chala-zion per tindakan 75.000,00
(21 Gegoscopg per tindakan 75.000,00
(3) Hordeolum f Granuloma per tindakan 75.000,00
(41 Jahit Luka Palpebra per tindakan 75.000,00
(5) Keratometri per tindakan 75.000,00
(6) Lithiasis per tindakan 75.000,00
e) Neurology
Punchtie Lumbal per tindakan 75.000,00
f) Oncologg
Pemberian Sitostatika per tindakan 75.000,00
g) Paru
Aspirasi Pneumotoraks per tindakan 75.000,00
h) Rehabilitasi Medik
(1) Posfitral Drainageper
pemeriksaan 15.000,00
(21 Latihan Pernafasan perpemeriksaan 10.000,00
(3) Kekuatan Ototper
pemeriksaan 7.000,00
(4) Daya Tahan Otot
(5) Test Koordinasi
perpemeriksaan 7.000,00
perpemeriksaan 15.000,00
Perawatan Rehab diKlinik
(6) perpemeriksaan 20.000,00
SK No 008261 A
(71 Microuaue
FRESIDENREPUBLTK INDONESIA
-56-
JEMS PENERIITIAAN NEGARA BUKAI{ PA"IAK SATUANTARIF
(Ruptah)
(71 MicrouaueDiathermgper
pemeriksaan 30.000,00
(B) Akupuntur (4 xtindakan)
per paket 80.000,00
(9) Fisioterapi dengan alat
(4 x tindakan)
(10) Terapi Okupasi
(4 x tindakan)
per paket 80.000,00
per paket 80.000,00
(11) Terapi Wicara
(4 x tindakan)per paket 80.000,00
i) Telinga, Hidung, danTenggorokan (THT)
(1) Cryosurgery per tindakan 75.000,00
(2) Lobuloplasti2Telinga per tindakan 75.000,00
3) Rawat Jalan (Paket III C)
a) Bedah
(1) Ekstirpasi Fibroma per tindakan 250.000,00
(21 Enucleate KistaD 42 per tindakan 250.000,00
(3) Cistostomi per tindakan 250.000,00
(4) Amputasi Jari per tindakan 250.O00,00
(5) Injeksi Hemoroid
(termasuk obat)per tindakan 250.000,00
(6) Injeksi Varises
(termasuk obat)per tindakan 250.000,00
per tindakan 250.000,00
SK No 008262 A
(71 Pemasangan WSD
(8) htnctie
FRESTDENREFUBLIK INDONESIA
-57 -
JENIS PENERIMAAN NEGARA BUKAN PA"'AK SATUANTARIF
(Rupiah)
(8) Punctie/IrigasiPleura per tindakan 250.000,00
(9) Reposisi denganAnestesi Lokal
per tindakan 250.000,00
(10) Vasektomi per tindakan 250.000,00
b) Gigi dan Mulut
(1) Mucplece per tindakan 250.000,00
(21 Operculectomg per tindakan 250.000,00
(3) Aueoleotomg per tindakan 250.000,00
(4) Deepening Sulcus per tindakan 250.000,00
(5) Fustulectomi per tindakan 250.000,00
(6) Frenectomg per tindakan 250.000,00
(71 Odontectomg per tindakan 250.000,00
(8) Odontectomy denganLokal Anestesi per tindakan 250.000,00
(9) Penutup OroantralFtstula
per tindakan 250.000,00
10. Tindakan Medik dan Terapi Kelas VIP
a. Kebidanan dan Kandungan (Obsggnl
1) Partus Dokter Umum per tindakan 375.000,00
2l Partus Bidan per tindakan 350.000,00
3) Partus Patologi per tindakan 600.000,00
b. Tindakan Dokter Ahli Kebidanan dan
Kandungan
1) Partus Spontan per tindakan 600.000,00
SK No 008263 A
2l Partus
PRESIDENREPUBLIK INDONESIA
-58-
JENIS PENERIMAAN NEGARA BUI(AN PA.'AK SATUANTARIF
(Rupiah)
2) Partus Letak Bokong per tindakan 700.000,00
3) ParTus Ekstraksi Vqanum per tindakan 1.050.000,00
c. Paket Tindakan Medis
1) Bedah
a) Pengambilan Jaringan (BiopsrJ per tindakan 45.000,00
b) Dilatasi Phgmosis per tindakan 45.000,00
c) Eksisi Clatrus per tindakan 45.000,00
d) Eksisi Keloid < 5 cm per tindakan 45.000,00
e) Ekstirpasi Kista AteromafLipomalGanglion> 2 cm
per tindakan 45.000,00
0 Granuloma Hogeniktm per tindakan 55.000,00
g) Pasang Gips
(1) Berat per tindakan i 10.000,00
(21 Sedang per tindakan 55.000,00
(3) Ringan per tindakan 30.000,00
h) Angkat K-Wire dengan Hekting
(1) Bedah Beku per tindakan 100.000,00
(21 Bedah Flap per tindakan 100.000,00
(3) Eksisi Keloid 5 cm per tindakan 100.000,00
(4) Ekstirpasi Ktsta Aterom/ Lipomal Ganglion > 2cm
per tindakan 100.000,00
(5) Insisi Abses Glutea /Mammae (Besar)
per tindakan 100.000,00
SK No 008264 A
(61 Ekstirpasi
PRESIDENREPUBLIK INDONESIA
-59-
JENIS PENERIMAAN NEGARA BUI(AN PAJAK SATUANTARIF
(Ruptah)
(6) Ekstirpasi Fibroma per tindakan 340.000,00
(71 Enucleate KistaD 42 per tindakan 340.000,00
(8) Cistostomi per tindakan 340.000,00
(9) Amputasi Jari per tindakan 340.000,00
(10) Injeksi Hemoroid(termasuk obat)
per tindakan 340.000,00
(11) Injeksi Varises
(termasuk obat)per tindakan 340.000,00
(l2l Pemasangan WSD per tindakan 340.000,00
(13) Punctie/lrigasi Pleura per tindakan 340.000,00
(14) Reposisi denganAnestesi L,okal
per tindakan 340.000,00
2l Kulit
a) Allergi Test/ Patch Test per tindakan 55.000,00
b) CondilomaAccuminata per tindakan 55.000,00
c) Injeksi Kanacortf Ganglion per tindakan 55.000,00
d) Insisi Furunkel per tindakan 55.000,00
e) Kaustik per tindakan 55.000,00
1) Keratosls Seboroik per tindakan 55.000,00
g) Nekrotomi per tindakan 55.000,00
h) Roser Plasty per tindakan 55.000,00
1l Sgringoma per tindakan 55.000,00
j) Veruca Vulgaris per tindakan 55.000,00
SK No 008265 A
3) Neurologg
FRESTDENREPUBLIK INDONESIA
-60-
JENIS PENERIIT,IAAN NEGARA BUI(AN PA^,AK SATUANTARIF
(Ruplah)
3) Neurologg
Punctie Lumbal per tindakan 100.000,00
4) Rehabilitasi Medik
a) Postural Drainage perpemeriksaan 20.000,00
b) Latihan Pernafasanper
pemeriksaan 15.000,00
c) Kekuatan Ototper
pemeriksaan 10.000,00
d) Daya Tahan Ototper
pemeriksaan 10.000,00
e) Tes Koordinasi perpemeriksaan 20.000,00
0 Perawatan Rehab di Klinik perpemeriksaan 30.000,00
gl Akupuntur (4 x tindakan) per paket 110.000.00
1 1. Tindakan Medik dan Terapi Kelas I
a. Kebidanan dan Kandungan (Obsggnl
1) Partus Dokter Umum per tindakan 330.000,00
2l Partus Bidan per tindakan 310.000,00
3) Parfits Patologi per tindakan 550.000,00
b. Tindakan Dokter Ahli Kebidanan dan
Kandungan
1) Partus Spontan per tindakan 550.000,00
2) Partus Letak Bokong per tindakan 650.000,00
SK No 008?66 A
3l Partus
FRESIDENREPUBLIK INDONESIA
-61 -
JENIS PENERIITIAAN NIGARA BUKAN PA"IAK SATUANTARIF
(Rupiah)
3) Partus Ekstraksi Vacuum per tindakan 960.000,00
c. Paket Tindakan Medis
1) Bedah
a) Pengambilan Jaringan (Biopsi) per tindakan 40.000,00
b) Dilatasi Phgmosis per tindakan 40.000,00
c) Eksisi Clauus per tindakan 40.000,00
d) Eksisi Keloid < 5 cm per tindakan 40.000,00
e) Ekstirpasi Kista Ateroma/Lipoma/Ganglion>2cm per tindakan 40.000,00
0 Granuloma Hogenikum per tindakan 50.000,00
g) Pasang Gips
(1) Berat per tindakan 100.000,00
(21 Sedang per tindakan 50.000,00
(3) Ringan per tindakan 25.000,00
h) Angkat K-Wire dengan Hekting
(1) Bedah Beku per tindakan 90.000,00
(2) Bedah Flap per tindakan 90.000,00
(3) Eksisi Keloid 5 cm per tindakan 90.000,00
(41 Ekstirpasi KistaAteroma/ Lipoma/Ganglion > 2 cm
per tindakan 90.000,00
(5) Insisi Abses GlutealMommae (Besar)
per tindakan 90.000,00
(6) Ekstirpasi Fibroma per tindakan 310.000,00
SK No 008267 A
(7) Enucleate
PRESIDENREPUBLIK INDONESIA
-62-
JENIS PENERIMAAN NEGARA BUKAIT PA"IAK SATUANTARIF
(Ruptah)
(71 Enucleate KistaD 42 per tindakan 310.000,00
(8) Cistostomi per tindakan 310.000,00
(9) Amputasi Jari per tindakan 310.000,00
(10) Injeksi Hemoroid(termasuk obat)
per tindakan 310.000,00
(11) Injeksi Varises(termasuk obat)
per tindakan 310.000,00
(l2l Pemasangan WSD per tindakan 310.000,00
(13) Punctiellrrgasi Pleura per tindakan 310.000,00
(14) Reposisi denganAnestesi Lokal
per tindakan 310.000,00
2) Kulit
a) Tes Alergi (Patch Test) per tindakan 50.000,00
b) CondilomaAccuminata per tindakan 50.000,00
c) Injeksi Kanacortf Ganglion per tindakan 50.000,00
d) Insisi Furunkel per tindakan 50.000,00
e) Kaustik per tindakan 50.000,00
f) Keratosis Seboroik per tindakan 50.000,00
C) Nekrotomi per tindakan 50.000,00
h) Roser Plastg per tindakan 50.000,00
il Sgingoma per tindakan 50.000,00
j) Ventca Vulgais per tindakan 50.000,00
3) Neurologg
htnctie Lumbal per tindakan 90.000,00
SK No 008268 A
4) Rehabilitasi
PRESIDENREPUBLIK INDONESTA
-63-
JENIS PENERIMAAN NEGARA BUKAN PAJAK SATUANTARIF
(Rupiah)
4) Rehabilitasi Medik
a) Postural Drainageper
pemeriksaan 20.000,00
b) Latihan Pernafasanper
pemeriksaan 15.000,00
c) Kekuatan Ototper
pemeriksaan 10.000,00
d) Daya Tahan Ototper
pemeriksaan 10.000,00
e) Tes Koordinasi perpemeriksaan 20.000,00
f) Perawatan Rehab di Klinik perpemeriksaan 25.000,00
g) Akupuntur (4 x tindakan) per paket 100.000,00
12. Tindakan Medik dan Terapi Kelas II
a. Kebidanan dan Kandungan (Obsggn)
1) Partus Dokter Umum per tindakan 390.000,00
2l Partus Bidan per tindakan 280.000,00
3) Partus Patologi per tindakan 500.000,00
b. Tindakan Dokter Ahli Kebidanan danKandungan
1) Partus Spontan per tindakan 500.000,00
2l Parlus Letak Bokong per tindakan 60.000,00
3) Partus Ekstraksi Vacuum
c. Paket Tindakan Medis
per tindakan 780.000,00
1) Bedah 35.000,00
SK No 008269 A
a) Pengambilan
PRESIDENREPUBLTK INDONESIA
-64-
JENIS PENERIMAAN NEGARA BUKAN PA.IAK SATUANTARIF
(Ruptah)
a) Pengambilan Jaringan (Biopsi) per tindakan 35.000,00
b) Dilatasi Phgmosis per tindakan 35.000,00
c) Eksisi Clavus per tindakan 35.000,00
d) Eksisi Keloid < 5 cm
e) Ekstirpasi Kista Ateroma/Lipoma/Ganglion> 2 cm
per tindakan 35.000.00
per tindakan 35.000,00
0 Granuloma Hogenikum per tindakan 45.000,00
g) Pasang Gips
(1) Berat per tindakan 90.000,00
(21 Sedang per tindakan 45.000,00
(3) Ringan per tindakan 25.000,00
h) Angkat K-Wire dengan Hekting
(1) Bedah Beku per tindakan 85.000,00
(2) Bedah Flap per tindakan 85.000,00
(3) Eksisi Keloid 5 cm per tindakan 85.000,00
(4) Ekstirpasi Kista Aterom/LipomalGanglion> 2cm
per tindakan 85.000,00
(5) Insisi AbsesGluteal Mammae (Besar)
per tindakan 85.000,00
(6) Ekstirpasi Fibroma
(71 Enucleate Kista D 42
per tindakan 280.000,00
per tindakan 280.000,00
(8) Cistostomi per tindakan 280.000,00
(9) Amputasi Jari per tindakan 280.000,00
SK No 008270 A
(10) Injeksi
FRESIDENREPUBLIK TNDONESIA
-65-
JENIS PENERIMAAN NEGARA BUI(AN PA.IAK SATUANTARIF
(Ruptah)
(10) Injeksi Hemoroid(termasuk obat)
per tindakan 280.000,00
(11) Injeksi Varises(termasuk obat)
per tindakan 280.000,00
(l2l Pemasangan WSD per tindakan 280.000,00
(13) Punctie/ Iigasi Pleura per tindakan 280.000,00
(14) Reposisi denganAnestesi Lokal
per tindakan 280.000,00
2l Kulit
a) Tes Alergi (Patch Test) per tindakan 45.000,00
b) CondillomaAccuminata per tindakan 45.000,00
c) Injeksi Kanacortf Ganglion per tindakan 45.000,00
d) Insisi Furunkel per tindakan 45.000,00
e) Kaustik per tindakan 45.000,00
f) Keratosis Seboroik per tindakan 45.000,00
g) Nekrotomi per tindakan 45.000,00
h) Roser Plastg per tindakan 45.000,00
il Sgringoma per tindakan 45.000,00
j) Ventca Vulgaris per tindakan 45.000,00
3) Neurologg
hnctie Lumbal per tindakan 85.000,00
4) Rehabilitasi Medik
a) Postural Drainageper
pemeriksaan 20.000,00
SK No 008271 A
b) Latihan
FRESIDENREPUBLTK TNDONESIA
-66-
JENIS PENERIMAAN NEGARA BUI{AN PA"IAK SATUANTARIF
(Rupiahf
b) Latihan Pernafasanper
pemeriksaan 15.000,00
c) Kekuatan Ototper
pemeriksaan 10.000,00
d) Daya Tahan Ototper
pemeriksaan 10.000,00
e) Tes Kordinasiper
pemeriksaan 20.000,00
f) Perawatan Rehab di Klinik perpemeriksaan 25.000,00
g) Akupuntur (4 x tindakan) per paket 90.000,00
13. Penunjang Diagnostik Laboratorium KlinikRawat Jalan dan Rawat Inap
a. Darah Rutin Lengkapper
pemeriksaan 60.000,00
b. Masa Pendarahanper
pemeriksaan 10.000,00
c. Masa Pembekuanper
pemeriksaan 15.000,00
d. Blood Smear
e. Malaria Drike Drupple Red(DDR)
perpemeriksaan 10.000,00
perpemeriksaan 15.000,00
f. Golongan Darah perpemeriksaan 15.000,00
g. Combur Urineper
pemeriksaan 15.000,00
h. Sedimen Uine perpemeriksaan 7.000,00
SK No OO827? A
i. Faeces
FRESIDENREPUBLIK INDONESIA
-67 -
JENIS PENERIITIAAN NEGARA BUKAN PA"'AK SATUANTARIF
(Rupiah)
i. Faecesper
pemeriksaan 25.000,00
j. Glukosaper
pemeriksaan 30.000,00
k. BilirubinTotal
l. Protein Total
perpemeriksaan 30.000,00
perpemeriksaan 25.000,00
m Aspartate Amiirc Transferase (AST)per
pemeriksaan 30.000,00
n. Amino Transferase Alanin (ALI) perpemeriksaan
t 30.000,00
o. Kreatininper
pemeriksaan 35.000,00
p. Weum Darah perpemeriksaan 35.000,00
q. Widalper
pemeriksaan 35.000,00
r. Kolesterolper
pemeriksaan 35.000,00
s. Tes Kehamilan (HCG)/ Plano Testper
pemeriksaan 35.000,00
t. Trigliseid perpemeriksaan 35.000,00
u. Hepatitis B Selubung Anti Gen (HbsAg)per
pemeriksaan 60.000,00
v Human Immuno Defisiencg Virus (HN) perpemeriksaan 60.000,00
w Malaria Deuice/ Rapidper
pemeriksaan 70.000.00
SK No 008273 A
x. Pemeriksaan
FRESIDENREFUBLTK INDONESIA
-68-
l1 High Densitll Lipoprotein (HDL)Cholesterol Mg/ dl
TARIF
(Ruptah)JENIS PENERIITIIAAN NEGARA BUKAN PA"IAK SATUAN
x. Pemeriksaan Bebas Narkobaper
pemeriksaan 160.000,00
y. Globulinper
pemeriksaan 25.000,00
z. Laju Endap Darah (LED)per
pemeriksaan 20.000,00
aa. Haemoglobin Gf/oper
pemeriksaan 15.000,00
bb. Hitung Jenis Leukositper
pemeriksaan 35.000,00
cc Asam Urat (UA) Mg/dl perpemeriksaan 40.000,00
dd. Hepatitis C Virus (HCV)per
pemeriksaan 60.000,00
ee. Human Immuno Defisiencg Virus(HN %lol
perpemeriksaan 150.000,00
ff. Dengue IgG/ IgMper
pemeriksaan 150.000,00
gC. Tttberanlosis (TBC) Deuiceper
pemeriksaan 50.000,00
hh. Albumin Mg/ dl perpemeriksaan 25.000,00
11. Alkaline Fosfatase Mg/ d.lper
pemeriksaan 25.000,00
jj G amma Glut amil Tr ansfer as e(Gammct GT) Mg/ dl
perpemenksaan 30.000,00
kk. Trigliseida Mg/ dl perpemeriksaan 35.000,00
perpemeriksaan 35.000,00
SK No 008274 A
mm. Low.
FRESIDENREPUBLIK INDONESIA
-69-
JENIS PENERIMAAN NEGARA BUKAN PAJAK SATUANTARIF
(Rupiah)
mm. Lou Densitg Lipoprotein (LDL)Cholesterol Mg/ dl
perpemeriksaan 35.000,00
nn. Protetn Urineper
pemeriksaan 30.000,00
oo. Bilirubin Directper
pemeriksaan 30.000,00
pp. Bilirubin Indirect
qq. Glukosa.Stnps
perpemeriksaan 29.000,00
perpemeriksaan 34.000,00
rT Cholesterol Slnpsper
pemeriksaan 42.000,00
ss. Uid Acid Stnpsper
pemeriksaan 42.000,00
tt. NaKCLper
pemeriksaan 125.000,00
14. Penunjang Diagnostik Laboratorium KlinikInstalasi Gawa; Darurat (IGD)
a. Darah Rutin Lengkap perpemeriksaan 65.000,0o
b. Masa Pendarahanper
pemeriksaan 15.000,00
C Masa Pembekuarrper
pemeriksaan 15.000,00
d. Blood Smearper
pemeriksaan 10.000,00
perpemeriksdan 25.000,00
perpemeriksaan 25.000,00
e. Iv1alaria Dike Drupple Red (DDR)
f. Golongan Darah
SK No OO8275 A
g. Combur
PRESIDENREPUBLIK TNDONESIA
-70-
JEMS PENERIMAAN NEGARA BUI(N{ PA"'AK SATUANTARIF
(Rupiahl
g. Combur Urineper
pemeriksaan 15.000,00
h. Sedimen Urineper
pemerrksaan 15.000,00
i. Faecesper
pemeriksaan 25.000,00
j. Glukosaper
pemeriksaan 30.000,00
k. Bilirubin Totalper
pemeriksaan 35.000,00
l. Protein Totalper
pemeriksaan 35.000,00
m. Aspartate Amino Transferase (AST)per
pemeriksaan 30.000,00
n. Amino Transferase Alanin (ALI) perpemeriksaan 30.000,00
o. Kreatininper
pemeriksaan 40.000,00
p. Ureum Darah perpemeriksaan
I
40.000,00
q. Widalper
pemeriksaan 40.000,00
r. Kolesterolper
pemeriksaan 40.000,00
S Tes Kehamilan (HCG)/ Plano Testper
pemeriksaan 35.000,00
t. Tigliseid perpemeriksaan 40.000,00
u. Hepatitis B Selubung Anti Gen (HbsAg) perpemeriksaan 65.000,00
SK No 008276 A
v Human
PRESIDENREPUBLIK INDONESIA
-71 -
JENIS PENERIMAAN NEGARA BUI{AN PAJAK SATUANTARIF
(Rupiah)
v Human Immuno Defisiencg Virus (HIV)per
pemeriksaan 65.000,00
w. Malaria Deuice/ Rapidper
pemeriksaan 80.000,00
x. Pemeriksaan Bebas Narkobaper
pemeriksaan 17-q.000,00
y. Globulinper
pemeriksaan 30.000,00
z Laju Endap Darah (LED)
aa Haemoglobin G/'/o
perpemeriksaan 25.000,00
perpemeriksaan 15.000,00
bb. Hitung Jenis Leukositper
pemeriksaan 35.000.00
cc Asam Urat (UA) Mg/dl
dd. Hepatitis C Virus (HCV)
perpemeriksaan 45.000,00
perpemeriksaan 65.000,00
ee Human Immuno Defisiencg VirusIHN %lol
perpemeriksaan 150.000,00
ff. Dengue IgGlIgM perpemeriksaan 175.000,00
gg. Tiberculasis (IBQ Deuiceper
pemeriksaan 50.000,00
hh. Albumin Mg/dl perpemeriksaan 30.000,00
ii. Alkaline Fosfatase Mg/dl perpemeriksaan 30.000,00
]J G amma Glutamil Tra nsferase(Gamma GT) Mg/ dl
perpemeriksaan 30.000,00
SK No 008277 A
kk. Tigliserida
Itdft,-^",.rti\t
FRESTDENREPUBLIK INDONESIA
-72-
JENIS PENERIMAAN NEGARA BUI(AI{ PAJAK SATUANTARIF
(Ruptah)
kk. Trigliseida Mg/dl perpemeriksaan
perpemeriksaan
35.000,00
u High Densitg Lipoprotein (HDL)Cholesterol MS/ at
40.000,00
mm. Lou Densitg Lipoprotein (LDL)Cholesterol Mg/ dl
perpemeriksaan 40.000,00
nn. Protein Urineper
pemeriksaan 30.000,00
oo. Bilirubin Directper
pemeriksaan 30.000,00
pp. Bilirubin Indirectper
pemeriksaan
perpemeriksaan
29.000,00
qq. Glukosa Sfnps 34.000,00
rr Cholesterol Sfnpsper
pemeriksaarr 42.000,00
ss. Urid Acid Stnpsper
pemeriksaan 42.000,00
tt. NaKCLper
pemeriksaan 130.000,00
15. Darah TranslusiPer kantong 300.000,00
16. Pelayanan Perawatan Jenazah dan MobilAmbulan Kelas III
a. Perawatan Jenazah
1) Dengan Pengawetan per jenazah 750.000,00
2l Tanpa Perrgawetan per jenazah 250.000,00
b. Penyimpanan JenazahI
per.;enazahper hari 50.000,00
SK No 008278 A
c. Pelayanan
FRESTDENREFUBLIK INDONESIA
-73-
JENIS PENERIMAAN NEGARA BUI(AN PA"'AK SATUANTARIF
(Rupiahf
c. Pelayanan Ambulan (di luar Perawatdan Supir)
Di luar Ratatotok dan Buyat per kilometer 4.000,00
17. Pelayanan Perawatan Jenazah dan MobilAmbulan Kelas VIP
a. Perawatan Jenazah
1) Dengan Pengawetan. per jenazah 750.000,00
2) Tanpa Pengawetan per jenazah 350.000,00
b Pelayanan Ambulan (di luar Perawatdan Supir)
Di luar Ratatotok dan Buyat per kilometer 5.000,00
18. Pelayanan Perawatan Jenazah dan MobilAmbulan Kelas I
a. Perawatan Jenazah
1) Dengan Pengawetarr per jenazah 750.000,00
2) Tanpa Pengawetan per jenazah 310.000,00
b. Pelayanan Ambulan (di luar Perawatdan Supir)
Di luar Ratatotok dan Buyat per kilometer 5.000.00
19. Pelayanan Perawatan Jenazah dan MobilAmbulan Kelas II
a. Perawatan Jenazah
1) Dengan Pengawetan per jenazah 750.000,00
2)Tanpa Pengawetan per jenazah 280.000,00
b Pelayanan Ambulan (di luar Perawatdan Supir)
Di luar Ratatotok dan Buyat per kilometer 5.000,00
SK No 008279 A
20. Lain-Lain
trRESIDENREPUBLIK INDONESIA
-74-
JENIS PENERIMAAN NEGARA BUKAN PAJAK SATUANTARIF
(Ruptah)
20.Lain-Lain Kelas III
a. Surat Keterangan Lahir per surat 15.000,00
b. Surat Keterangan Berbadan sehat per surat 15.000,00
c. Surat Keterangan Sakit per surat 15.000,00
d. Surat Keterangan Visum per surat 50.000,00
2l.Lain-Lain Kelas VIP
a Surat Keterangan Lahir per surat 20.000,00
b. Surat Keterangan Berbadan sehat per surat 20.000,00
c. Surat Keterangan Sakit per surat 20.000,00
d. Surat Keterangan Visum per surat 65.000,00
22.Lain-Lain Kelas I
a. Surat Keterangan Lahir per surat 20.000,00
b. Surat Keterangan Berbadan Sehat per surat 20.000,00
c. Surat Keterangan Sakit per surat 20.000,00
d. Surat Keterangan Visum per surat 60.000,00
23. Lain-l,ain Kelas II
a. Surat Keterangan Lahir per surat 20.000,00
b. Surat Keterangan Berbadan sehat
c Surat Keterangan Sakit
per surat 20.000,00
per surat 20.000,00
d. Surat Keterangan Visum per surat 55.000,00
24.Perawatan Bayi
a Perawatan Tali Pusat (5 x tindakan)
1) Perawatan Tali Pusat/Perawatan BayiKelas III per perawatan 30.000,00
SK No 008280 A
2) Perawatan
PRESIDENREPUBLIK INDONESIA
_75_
JENIS PENERIMAAN NEGARA BUI{AN PAJAK SATUANTARIF
(Rupiah)
2) Perawatan Tali Pusat/Perawatan BayiKelas VIP
per perawatan 55.000,00
3) Perawatan Tali Pusat/Perawatan BayiKelas I
per peranrt atan 50.000,00
4) Perawatan Tali Pusat/Perawatan BayiKelas II per perawatan 45.000,00
b. Perawatan Memandikan Bayi (3 xtindakan) per bayi 30.000,00
C Gelang Identitas per bayi 5.000 00
d. Klem Umbilikus per bayi 5.000,00
e. Inkubator
1) Inkubator Kelas III per bayrperjam 5.000,00
2) Inkubator Kelas VIPper bayiperjam 9.500,00
3) Inkubator Kelas Iper bayiper jam 8.000,00
4) Inkubator Kelas II per bayiper jam 6.500,00
25. Tradisional Komplementer
a Tindakan Dokter untuk Akupuntur per tindakan 75.000,00
b. Tindakan Dokter untuk Akupresur per tindakan 50.000,00
c. Tindakan Perawat untuk Akupuntur per tindakan 40.000,00
d. Tindakan Perawat untuk Akupresur per tindakan 25.000,00
e. Pemeriksaan Dokter Herbal per tindakan 25.000,00
26. Praktek Kerja/ Magang per mahasiswa 100.000,00
SK No 008281 A
C. BALAI
FRESIDENREPUBLIK INDONESIA
_76_
JEMS PENERIMAAN NEGARA BUI(AN PA"IAK SATUANTARIF
(Ruptahf
C. BALAI KESEHATAN MATADANTELINGAHIDUNG TENGGOROKAN (THT)
MASYARAKAT
1. Pendaftaranper orang
per kunjungan 7.000,00
2. Poliklinik Umumper orang perpemeriksaan 10.000,00
3. Poliklinik Spesialisper orang perpemeriksaan 15.000,00
4. One Dag Care
a. Rawat Observasi kurang dari 6 jam per orang perperawatan 60.000,00
b. Rawat Observasi (6 jam - 12 jam) per orang perperawatan 80.000,00
c Rawat Inap Sehari
(lebih dari 12 jam - 24 Jarn)
d. Pemeriksaan Dokter Spesialis
per orang
per hari100.000,00
per orang perpemeriksaan 30.000,00
5. Pemeriksaan Mata
a. Pemeriksaan Penunjang Medik
1) PemeriksaanDiagnostik
perpemeriksaana) Streak Retinoscopi 20.000,00
b) Keratometi perpemeriksaan 15.000,00
c) Biometrieper
pemeriksaan 45.000,00
d) Gonioskopgper
pemeriksaan 25.000,00
SK No 008282 A
el Funduskopi
trRESTDENREPUBLIK INDONESIA
-77 -
JENIS PENERIMAAN NEGARA BUKAN PAJAK SATUANTARIF
(Rupiah)
e) Funduskopi Indirek perpemeriksaan 45.000,00
f1 Peimetri Goldmanper
pemeriksaan 50.000,00
C) Refraktrometi perpemeriksaan 15.000,00
h) AnalTest perpemeriksaan 15.000,00
il Funduskopi (Direct) perpemeriksaan 20.000,00
j) Tes Buta Warnaper
pemeriksaan 15.000,00
k) Tonometri Non Kontak perpemeriksaan 20.000,00
l) Retinometri perpemeriksaan 20.000,00
m) Perimetri Manual perpemeriksaan 10.000,00
n) PerimetriO ctopu s / H amp rey / C ampgMeter
perpemeriksaan 125.000,00
o) Contrast Sensitiuitg test perpemeriksaan 15.000,00
p) Pemeriksaan Utrasonographg(USq Non Portable
perpemeriksaan 125.000,00
q) PemeriksaanUtrasonographg(USG) Portable
perpemeriksaan 60.000,00
r) Tonometi (Schiotz) perpemeriksaan 10.000,00
s) Slitlampper
pemeriksaan 15.000,00
SK No 008283 A
tl Fluoresence
PRESIDENREPUBLIK INDONESIA
-78-
JENIS PENERIMAAN NEGARA BUI(AN PA"'AK SATUANTARIF
(Ruptah)
t) Fluoresenceper
pemeriksaan 50.000,00
2l Pemeriksaan Laboratorium
a) Haemoglobin(Hblper orang perpemeriksaan 10.000,00
b) Waktu Perdarahanper orang perpemeriksaan 7.000,00
c) Waktu Pembekuanper orang perpemeriksaan 8.000,00
d) Darah Rutinper orang perpemeriksaan 35.000,00
e) Unne Rutin per orang perpemeriksaan 10.000,00
0 Gula Darah Sewaktu (GDS)per orang perpemeriksaan 25.000,00
C) Reduksi Unneper orang perpemeriksaan 7.000,00
h) Pewarnaan Gramper orang perpemeriksaan 20.000,00
i) Pewarnaan Jamur/KOH per orang perpemeriksaan 25.000,00
j) Pemeriksaan Demodexper orang perpemeriksaan 20.000,00
k) PemeriksaanSchirmer per orang perpemeriksaan 20.000,00
l) Pemeriksaan Ferningper orang perpemeriksaan 20.000,00
m) Pemeriksaan Serum Autologper orang perpemeriksaan 50.000,00
SK No 008284 A
n) Pemeriksaan
PRESIDENREPUELIK INDONESIA
-79-
JENIS PENERIMAAN NEGARA BUI{AI{ PA.'AK SATUANTARIF
(Rupiah!
n) Pemeriksaan Serum RetinolDarah
per orang perpemeriksaan 100.000,00
o) PemeriksaanKolesterolper orang perpemeriksaan 20.000,00
p) Pemeriksaan Asam Urat per orang perpemeriksaan 20.000,00
b. Tindakan Medik nonbedah
1) Irigasi Bola Mata per tindakan 50.000,00
2l Epilasi per tindakan 25.000,00
3) Suntikan Sub Konjungtiua per tindakan 25.000,00
4) Sondase per tindakan 25.000,00
5) Buka Jahitan
6) Pengangkatan Benda Asing EkstraOkular
per tindakan 35.000,00
per tindakan 75.000,00
7l Kap suloreksis Posleno r denganYag Laser per tindakan 350.000,00
c. Tindakan bedah
1) Operasi kecil
a) Insisi/ Eksisi hordeolum per tindakan 150.000,00
b) Jahitan Konjungtiua/ Palpebra per tindakan 350.000,00
c) EkstirpasiHnguekula per tindakan 350.000,00
d) EkstirpasiGranuloma per tindakan 350.OOO,OO
e) Ekstirpasi Naeuus Sederhana per tindakan 350.000,00
0 Insisi/EksisiKhalazion per tindakan 150.000,00
C) EkstirpasiLithiasis per tindakan 250.000,00
SK No 008285 A
2) Operasi
trRESTDENREPUBLIK TNDONESIA
-80-
JENIS PENERIMAAN NEGARA BUKAI{ PA"IAK SATUANTARIF
(Rupiah)
2l Operasi Sedang
a) Tarsoraphg per tindakan 600.000,00
b) Rekanalisasi DuktusLakrimalis per tindakan 600.000,00
c) Iridektomi per tindakan 700.000,00
d) Tarsotomi/ SBL per tindakan 600.000,00
e) Reposisi lris Prolaps per tindakan 800.000,00
0 Aspirasi ligasi Sisa Kodeks per tindakan 800.000,00
g) Jahitan Kornea per tindakan 800.000,00
h) Eviscerasi per tindakan 600.000,00
i) Ekstirpasi Kista per tindakan 600.000,00
j) Ekstirpasi Pterigium per tindakan 400.000,00
k) Parasintesa per tindakan 600.000,00
3) Operasi Besar
a) Trabekulektomi per tindakan 1.200.000,00
b) Jahit/ReposisiRobekanKornea Sklera per tindakan 1.200.000,00
c) Operasi Katarak
(1) Tanpa Lensa Tanam per tindakan 1.200.000,00
(2)Dengan Teknik LensaTanam
(a) Extra CapsularCataract Ekstraction(ECCE)
per tindakan 2.000.000,00
SK No 008286 A
(b) Intra ...
FRESIDENREPUBLIK INDONESIA
-81 -
JENIS PENERIMAAN NEGARA BUI(AN PA.'AK SATUANTARIF
(Rupiah)
(b) Intra Capsular CataractEkstraction (ICCEI
per tindakan 1.500.000,00
(c) Phaco per tindakan 3.500.000,00
(d) Small lcicion CataractSurgery (S/Cq per tindakan 2.500.000,00
4) Pemasangan Intra Ocular Lens(/OI) Sekunder
per tindakan 2.000.000,00
5) Reposisi Iris per tindakan 1.000.000,00
6) Reposisi lOI per tindakan 1.500.000,00
7l Foto Koagulasi per tindakan 2.000.000,00
d. Pembuatan Kacamata dengan Lensa
1) Aphakia per kacamata 100.000,00
2l Miopia per kacamata 300.000,00
3) Hipermetropia per kacamata 300.000,00
4l Presbiopia per kacamata 400.000,00
5) Astigmat per kacamata 350.000,00
6. Pemeriksqan THT
a. Pemeriksaan Diagnostik
1) Tampon Telinga per Zalf perpemeriksaan 15.000,00
2) Kaustik perpemeriksaan 15.000,00
3) Audiomteri perpemeriksaan 30.000,00
4) Parasintesisper
pemeriksaan 30.000,00
SK No 008287 A
5) Tampon...
trRESTDENREPUBLIK INDONESIA
-82-
JENIS PENERIMAAN NEGARA BUI(AN PA"'AK
5) Tampon Boolzalf
SATUANTARIF
(Rupiah)
perpemeriksaan 40.000,00
6) Induksi Konka Medtaper
pemeriksaan 30.000,00
7l Tes Keseimbanganper
pemeriksaan 45.000,00
8) Eppla Manuuerper
pemeriksaan 30.000,00
9) Nasal Spragper
pemeriksaan 15.000,00
10) Biopsi perpemeriksaan 30.000,00
11) lnsisi Abses Septi/ Septumper
pemeriksaan 45.000,00
l2l Audiometi Nada Murni perpemeriksaan 55.000,00
13) SpeechAudiometi perpemeriksaan 40.000,00
l4l Timpanometriper
pemeriksaan 40.000,00
15) Oto Acustic Emisszonper
pemeriksaan 40.000,00
16) AudiometiTimpanometi perpemeriksaan 75.000,00
17) Endoscopgper
pemeriksaan 150.000,00
18) PemeriksaanOtoscopg,Rhino scop g, Laring o sco p y
perpemeriksaan 20.000,00
SK No 008288 A
b. Tindakan
PRESIDENREPUBLIK INDONESIA
-83-
JENIS PENERIMAAN NEGARA BUI(AN PA"IAK SATUANTARIF
(Rupiah)
b. Tindakan Medik
1) Tindakan Sederhana I
a) AspirasiTelinga, Hidung,Tenggorokan, Leher (AbsesKecil)
per tindakan 20.000,00
b) Buka Jahitan per tindakan 20.000,00
c) Spooling/ Ekslraksl Sentmen per tindakan 35.000,00
d) Pasang Perbuka TamponAnterior Hidung
per tindakan 20.000,00
e) Ekstraksi Corpus Telinga,Hidung, Tenggorokan
per tindakan 50.000,00
f) Iigasi Telinga per tindakan 20.000,00
g) Irigasi Sinus Maksilaris per tindakan 40.000,00
h) ParasistesisTelinga per tindakan 40.000,00
il DebndemenLuka per tindakan 40.000,00
j) Tes Fungsi Butq per tindakan 40.000,00
k) Decanulisasi per tindakan 40.000,00
l) Tes Kalori Vestibuler per tindakan 40.000,00
2l Tindakan Sederhana II
a) Incisi Abses Branchailper tindakan 100.000,00
b) lncisi Abses Mastoid per tindakan 100.000,00
c) Incisi Peritor, Silaer Abses per tindakan 100.000,00
SK No 008289 A
d) /ncisi
PRESIDENREPUBLIK INDONESTA
-84-
JENIS PENERIMAAN NEGARA BUI(AN PAJAK SATUANTARIF
(Ruptah)
d) IncisiHematoma/AbsesSeptum Nasi
per tindakan 100.000,00
e) Incisi Abses Parasintesa
3) Tindakan Sederhana III
per tindakan 100.000,00
a) Pasang/BukaLamponPosterior Hidung (BeloqTamponl
per tindakan 150.000,00
b) NasophaingoscopAtanpaBiopsi
per tindakan 150.000,00
c) Kauter Faing per tindakan 150.000,00
d) BERA per tindakan 150.000,00
e) Incisi/ Kuretase PeikondritisAuriket per tindakan 150.000,00
0 EkstirpasiJaringanGranulasiLiang Telinga
per tindakan 150.000,00
g) Ekstirpasi Ateroma, Lipoma,Ventca
per tindakan 150.000,00
4l Tindakan Khusus
a) Tindakan Kecil per tindakan 300.000,00
b) /ncisi Abses Retrofaringeal per tindakan 500.000,00
c) lncisi os Hematoma per tindakan 300.000,00
d) Antroskopi dan Cuci Sinus per tindakan 300.000,00
e) Reposisifrakfitr os NasalTertutup per tindakan 300.000,00
5) Tindakan Sedang
a) Reposisi Fraktur os lVasalTerbuka Tidak Komplek
per tindakan 2.500.000,00
SK No 008290 A
bl Adenoidektomi
PRESIDENREPUBLIK TNDONESIA
-85-
JENIS PENERIMAAN NEGARA BUKAN PAJAK SATUANTARIF
(Rupiah)
b) Adenoidektomi per tindakan 2.500.000,00
c) Polipektomi Nasal per tindakan 2.500.000,00
d) Konkotomi Nasal per tindakan 2.500.000,00
e) Anthrostomi Frontal SinusNasal Trephine
per tindakan 2.500.000,00
f) Cryosurgery (Bedah Beku) per tindakan 2.500.000,00
g) Revisi Jaringan Parut Keloid per tindakan 2.500.000,00
h) Osteotomi Lateral/ Medial per tindakan 2.500.000,00
i) Reparasi Oroantral Fistel per tindakan 2.500.000,00
j) MarsupialisasiRanula per tindakan 2.500.000,00
6) Tindakan Besar
a) Tonsilektomi per tindakan 3.500.000,00
b) Adenoidektomi per tindakan 3.500.000,00
c) Polipektorat Nasal per tindakan 3.500.000,00
d) Cold Well Luc Operasi per tindakan 3.500.000,00
e) Konkhotomi Nasal per tindakan 3.500.000,00
0 Mastoidektomi per tindakan 4.500.000,00
C) Timpanoplasti per tindakan 4.500.000,00
h) Functional Endoscopg SinusSurgery
per tindakan 4.500.000,00
7. Konsultasi Giziper orang perpemeriksaan 10.000,00
8. Penggunaan Ambulan (diluar BBM, Tol,Supir dan Petugas Kesehatan)
a. Pemakaian Ambulan Dalam Kota per pemakaian 50.000,00
SK No 008291 A
b. Pemakaian
FRESIDENREPUBLIK TNDONESIA
-86-
JENIS PENERIMAAN NEGARA BUKAN PA"IAK SATUANTARIF
(Rupiahf
b Pemakaian Ambulan Luar Kota sampaidengan Maksimal30 km per pemakaian 100.000,00
c Tambahan per Kilometer (setelah 30 km) per kilometer 5.000,00
9. Magang/Praktik Kerja
a. SLTAper orang
per bulan50.000,00
b. Diploma 3per orang
per bulan200.000,00
C. Diploma 4/Stratalper orang
per bulan250.000,00
d. Strata 2/PPDSper orang
per bulan300.000,00
e. Strata 3per orang
per bulan350.000,00
10. Penelitian Mahasiswa
a. Diploma 3 per penelitian 100.000,00
b. Diploma 4/Stratal per penelitian 200.000,00
c. Strata 2/PPDS per penelitian 500.000,00
d. Strata 3 per penelitian 900.000,00
D. UNIT PELAYANAN KESEHATAN
1. Layanan Poliklinik
a. Pendaftaran Kunjungan Baru per kunjungan 15.000,00
b. Pendaftaran Kunjungan Lama per kunjungan 5.000,00
SK No OO8292 A
c. Pemeriksaan
PRESIDENREPUBLIK INDONESIA
-87 -
JENIS PENERIMAAN NEGARA BUKAN PA"IAK SATUANTARIF
(Ruptah)
c. Pemeriksaan Dokter Umum/Gigi per kunjungan 55.000,00
d Pemeriksaan Dokter Spesialis/ GigiSpesialis
per kunjungan 105.000,00
2. Pemeriksaan Laboratorium
a Alpha Feto Proteine (AFP) per tindakan 154.000,00
b. Amilase (LA$ per tindakan 87.000,00
c. Hepatitis A Virus (Anti HAV) per tindakan 186..000,00
d. Total Hepatitis B Core AntibodglAnti HBcl
per tindakan 157.000,00
e Hepatitis B e-antibodg (Anti Hbe) per tindakan 277.OOO,OO
f Apolipoprotein Al (APO All per tindakan 166.000,00
C. Apoliprotein B (APO $ per tindakan 121.000,00
h. Anti Streptolisin O(ASTO Kuantitatif)
per tindakan 131.000,00
Complement 3 (C3l per tindakan 160.000,00
Complement 4 (C4) per tindakan 160.000,00
k. Cancer Antigen 125 (Ca 12Q per tindakan 294.000,00
I Cancer Antigen 15-3 (Ca 15-3) per tindakan 260.000,00
m CalciumTotal Darah (LAq per tindakan 52.000,00
n Calcium Total Urine (LA$ per tindakan 52.000,00
o Carcino embry onic Antig en (C EAI per tindakan 141.000,00
p. Eosinofil Total (LA$ per tindakan 50.000,00
q Estradiol (LA$ per tindakan 200.000,00
r Fosfor (LA$ per tindakan 51.000,00
SK No OO829s A
s. Follicle
PRESIDENREPUBLIK TNDONESIA
-88-
JENIS PENERIMAAN NEGARA BUKAN PA"IAK SATUANTARIF
(Rupiah)
S Follicle Stimulating Hormone (F SFI) per tindakan 181.000,00
t. Free Tli lodotironin (FT3) per tindakan 171.000,00
u. Free Tiroksin@Ta) per tindakan 161.000,00
v Glukometer/Gula DarahlGlukosaDarah Rapid
per tindakan 30.000,00
w Antig en e - hep atitis (H b eAg) per tindakan 224.OOO,OO
x Imunoglobulin E (IgQ Total per tindakan 151.000,00
v Imunoglobulin G (IgQ T otal per tindakan 151.000,00
z. Imuno glo bulin A (Ig Al T otal per tindakan 151.000,00
aa. Imunoglobulin M (IgMl Total per tindakan 151.000,00
bb. Keton Uine per tindakan 50.000,00
cc. Luteinishing Hormone (LIll per tindakan 181.000,00
dd. Lipase (I,A$ per tindakan 87.000,00
ee Magnesium (.LA$ per tindakan 51.000,00
ff. Nonstructural I (NS l) per tindakan 21 1.000,00
gos' Paket Cardiac Marker (Troponin, CK-MB, Mgoglobin, D-Dimefl
per tindakan 403.000,00
hh. Paket Darah Lengkap (IA$ per tindakan 47.000,00
ii. Paket Urinel*ngkap (LA$ per tindakan 35.000,00
tl Pemeriksaan Anti HIV per tindakan 150.000,00
kk. Pemeriksaan Dengue per tindakan 170.000,00
1l Pemeriksaan Faeces(Analisa Pencernaan)
per tindakan 68.000,00
SK No 008294 A
mm. Pemeriksaan
PRESIDENREFUBLIK INDONESIA
-89-
JENIS PENERIMAAN NEGARA BUKAN PA"IAK SATUANTARIF
(Rupiah)
mm. Pemeriksaan Narkoba Amphetamine per tindakan 50.000,00
nn Pemeriksaan NarkobaBenzodiazepine
per tindakan 50.000,00
oo Pemeriksaan Narkoba Mariyuana per tindakan 50.000,00
pp. Pemeriksaan Narkoba Morphine per tindakan 50.000,00
qq. Progesteron (IA$ per tindakan 199.000,00
rr Prolaktin (LA$ per tindakan 182.000,00
SS. Prostate Spesific Antigen (PSAI per tindakan 198.000,00
tt RF Kuantitatit (LA$ / ReumatoidFactor
per tindakan 129.000,00
uu Rubelta IgG (LA$ per tindakan 1 1 1.000,00
w Rubella IgM (LA$ per tindakan 178.000,00
ww Salmonella IgM (LA$ per tindakan 112.000,00
xx Tri lodotironin (T3l per tindakan 121.000,00
yy. Tetra lodotironin (T4l per tindakan 121.000,00
zz. Tuberculosis/TB IgG per tindakan 112.000,00
aaa. Testosteron (LA$ per tindakan 188.000,00
bbb. Toxoplasma IgG (LAS) per tindakan 110.000,00
ccc. Toxoplasma IgM (LA$ per tindakan 150.000,00
ddd. Thgroid Stimulating Hormon (TSIII per tindakan 132.000,00
eee. Albumin (Kimia LA$ per tindakan 40.000,00
fff. Bilirubin Direct (Kimia IA$ per tindakan 40.000,00
CCC. Bilirubin Indirect (Kimia LA$ per tindakan 40.000,00
SK No 008295 A
hhh. Cholesterol
trRESIDENREPUBLIK INDONESIA
-90-
JENIS PENERIMAAN NEGARA BUKAN PAJAK SATUANTARIF
(Ruptah)
hhh. Cholesterol Lout Densitg Lipoprotein(LDt) (Kimia)
per tindakan 40.000,00
ltl Chglus (Unnel per tindakan 40.000,00
iij. Kreatinin Darah per tindakan 40.000,00
kkk. Globulin (Kimia LA$ per tindakan 40.000,00
lll. Glukosa/Reduksi Unne @A$ per tindakan 20.000,00
mmm Glukosa Darah 2 Jam Post Prandial(Pfl (Kimia LA$ per tindakan 24.000,00
nnn. Glukosa Darah Puasa (Kimia l,A,$ per tindakan 24.000,00
ooo. Glukosa Darah RapidCito/ Glucometer
per tindakan 24.000,00
ppp. Glukosa Darah Sewaktu per tindakan 24.000,00
qqq. Golongan darah (Hematologi) per tindakan 24.000,00
rrr. Hitung Jenis (Hematologi) per tindakan 24.000,00
sss. Laju Endap Darah (LED) Hematologi per tindakan 20.000,00
ttt. Masa Pembekuan (Hematologi) per tindakan 20.000,00
uuu. Masa Perdarahan (Herhatologi) per tindakan 20.000,00
wv Oual Fat Bodies (Urinel per tindakan 24.000,00
www Pemeriksaan Basil Tahan Asam(BrA) per tindakan 24.000,00
xxx Pemeriksaan Mikroskopis tanpaPewarnaan (Bakteriologi) per tindakan 24.000,00
yyy. Protein Total (Kimia LAS) per tindakan 24.000,00
zzz. Retikulosit (Hematologi) per tindakan 24.000,00
aaaa. Tinja Darah Samar/Benzidine Test pertindakan 24.000,00
SK No 008296 A
bbbb. Tinja
PRESIDENREPUBLIK INDONESIA
- 91 -
JENIS PENERIMAAN NEGARA BUI(AN PA"IAK SATUANTARIF
(Ruptahf
bbbb. Tinja Rutin per tindakan 24.000,00
cccc Alkali Fo sfatase (Kimia- tA S) per tindakan 50.000,00
dddd. Asam Urat Darah (Kimia) per tindakan 50.000,00
eeee Asam Urat Urine (Kimia) per tindakan 50.000,00
ffff. Bilirubin Total (Kimia) per tindakan 50.000,00
gggC. C-Reactiue Protein (CRfl Kualitatif per tindakan 50.000,00
hhhh. Cholesterol Total (Kimia) per tindakan 50.000,00
llll. Cholesterol High D ensitg Lipoprotein(HDLI (Kimia)
per tindakan 50.000,00
iijj. Gamma Glutanin (G?) (Kimia) per tindakan I
I
50.000,00
kkkk Malaria (Hematologi) /Apusan DarahTebal
per tindakan 50.000,00
llll. Pemeriksaan Mikroskopis denganPewarnaan per tindakan 50.000,00
mmmm. Protein Bence Jones (Urinel/Hemosiderin per tindakan 50.000,00
nnnn. Sel LE (Hematologi)
oooo Serum Glutamot OxaloaseticTransaminose ( SGOT) (Kimia)
per tindakan 50.000,00
per tindakan 50.000,00
pppp. Serum Glutamat PgruuatTransaminase (SGPT) (Kimia) per tindakan 50.000,00
qqqq. Tropo nema Palidum HemaglutanitionAssay (T P H Al (Imunologi/Serologi) per tindakan 50.000,00
rrrr. Tes Kehamilan Standar per tindakan 50.000,00
ssss. Trigliserida (Kimia) per tindakan 50.000,00
tttt. Ureum Darah (Kimia) per tindakan 50.000,00
SK No 008297 A
uuuu. Verenal
FRESIDENREPUBLIK INDONESIA
-92-
JENIS PENERIMAAN NEGARA BUKAN PA"'AK SATUANTARIF
(Rupiahf
uuuu Verenal Disease ResearchLaboratory UDRL)(Immuno lo gil S e ro lo gi )
per tindakan 50.000,00
Cholesterol Lou Density LipoproteinILDLI (Direct) (Kimia)
per tindakan 75.000,00
wwww. Lactat Dihidrogenase (LDIJI (Kimia) per tindakan 75.000,00
xxxx. Pemeriksaan Sekret(Bakteriologi)/ Sediaan LangsungPewarnaan Gram
per tindakan 75.000,00
yyyy. ProthrombineTime (PT)(Hernatologi) per tindakan 75.000,00
zzzz Widal (Immunolo gi/ Serologi) per tindakan 75.000,00
aaaaa Agregasi Trombosit per tindakan 145.000,00
bbbbb. Anti HBs (Immunologi/Serologi) per tindakan 101.000,00
ccccc. Anti HCV (Immunologi /Serologi) per tindakan 145.000,00
ddddd. Creatin Kinase (CI{) (Kimia) per tindakan 101.000,00
eeeee Creatin Kinase Muscle Brabi (CKMB)(Kimia)
per tindakan 145.000,00
fffff C- Reactiue Protein (CRP Kuantitaifi(scRP)
per tindakan 101.000,00
ggggg. Elektrolit (Na, K, CQ (Kimia LAS) per tindakan 101.000,00
hhhhh. Glikohemoglobin (HBAIQ(Hematologi)
per tindakan 145.000,00
lllll. Hepatitis B Surface Antigen (HbsAgl(Immunologi/ Serologi)
per tindakan 153.000,00
iiiij. HbsAg Rapid per tindakan 153.000,00
kkkkk. Troponin T per tindakan 145.000,00
SK No 008298 A
3. Pemeriksaan
PRESIDENREPUBLIK INDONESIA
-93-
JENIS PENERIMAAN NEGARA BUI(AN PA"IAK SATUANTARIF
(Rupiahf
3. Pemeriksaan Radiologi
a Ankle (Antero-Posterior + LaterallKanan
per tindakan 94.000,00
b. Arrkle (Antero-Posteior + LaterallKiri per tindakan 94.000,00
c. Blass Nier Ouerzicht (BNO)lFotoPolos Abdomen
per tindakan 97.000,00
d. Bone Age per tindakan 97.000,00
e Calcaneus (Lateral + AxiaA Kanan per tindakan 94.000,00
f Calcaneus (Lateral + Axia\ Kiri per tindakan 94.000,00
ob. Clauicula (Antero- Po sterior + Anat)Kanan
per tindakan 97.000,00
h. Clauicula (Antero- Posterior + Axiat)Kiri per tindakan 97.000,00
t. Costae per tindakan 97.000,00
j Elb ott-t (Antero- Po steior + Laterat)Kanan
per tindakan 94.000,00
k. Elbow (Antero-Pqsterior + Latera[lKiri per tindakan 94.000,00
l. Manus (Postero-Anteior + ObliquelKanan
per tindakan 94.000,00
m Manus (Postero-Anteior + Oblique)Kiri per tindakan 94.000,00
n. Orbita per trndakan 97.OOO,OO
o, Os Nasal per tindakan 94.000,00
p Pedis (Antero-Posteior + ObliquelKanan
per tindakan 94.000,00
SK No OO8299 A
q. Pedis
PRESIDENREPUBLIK INDONESTA
-94-
JENIS PENERIMAAN NEGARA BUKAN PA"IAK SATUANTARIF
(Rupiah)
q Pedis (Antero-Posterior + Oblirye)Kiri
per tindakan 94.000,00
r. Peluis Antero-Posterior (Inlet + Outletl per tindakan 97.000,00
S Thorox Top Lordotic per tindakan 97.000,00
t. Tho r ax Po stero -A nterio r per tindakan 97.000,00
u. Thorax Lateral per tindakan 97.000,00
v Wrist Joirfi (Antero-Posterior +
Latera[) Kananper tindakan 94.000,00
w Wist Joint (Antero-Posteior +
Lateratl Kiri per tindakan 94.000,00
x Antebrachii (Antero- Po steior +
Latera[) Kananper tindakan 94.000,00
v Ante b r achii (Anter o - P o steio r +Latera\ Kiri per tindakan 94.000,00
z. Coccg geus (Antero-Posterior Axial +
Latera[)per tindakan 97.000,00
aa. Cruris (Antero-Posterior + Lateral)Kanan
per tindakan 94.000,00
bb. Cruis (Antero-Posteior + LateratlKiri per tindakan 94.000,00
cc. Mandibulla per tindakan 97.000,00
dd. Femur (Antero-Po sterior + Latera[lKanan
per tindakan 97.000,00
ee. Femur (Antero-Posteior + LateratlKiri per tindakan 97.000,00
ff. Genu (Antero-Posterior + Latera\Kanan
per tindakan 94.000,00
SK No 008300 A
gg. Genu
PRESIDENREPUBLIK TNDONESIA
95_
JENIS PENERIMAAN NEGARA BUKAN PAJAK SATUAN
per tindakan
TARIF
(Ruplah)
gg. Genu (Antero-Posteior + Latera\ Kiri 94.000,00
hh. Huments (Antero -Po steio r + LaterallKanan
per tindakan 94.000,00
ll Humerus (Antero- Po steior + LaterallKiri per tindakan 94.000,00
ii Mastoid (Modified Lau.t + StenuerslKiri per tindakan 97.000,00
kk. Mastoid {Modified law + StenuerslKanan
per tindakan 97.000,00
u. Sacrum (Antero-Posterior Axial +
Latera[lper tindakan 97.000,00
mm. Scapula (Antero-Posterior + Loterat)Kanan
per tindakan 97.000,00
nn Scapula (Antero-Posterior + LateratlKiri per tindakan 97.000,00
oo. Cranium (Anter o - Posterior + Lateratl per tindakan 97.000,00
pp. Sella Turcica (Towne + LateraA per tindakan 97.000,00
qq Sendi bahu Antero - Po sterior(Internal + Eksternat) RotationKanan
per tindakan 97.000,00
rr Sendi bahu Antero-Posteior(Internal + Eksternatl Rotation Kiri per tindakan 97.000,00
SS Sinus Paranasal 3 Posisi per tindakan 137.000,00
tt. Sinus Poranasal 2 Posisi per tindakatr 97.000,00
135.p00,00uu. Vertebra Ceruical 3 Posisi per tindakan
w Vertebra Ceruical 2 Posisi per tindakan 97.000,00
ww Verte bra Lumbal 3 Posisi per tindakan 136.000,00
SK No 008301 A
xx. Vertebra
PRESIDENREPUBLIK INDONESIA
-96-
JENIS PENERIIIIAAN NEGARA BUKAN PAJAK SATUANTARIF
(Rupiah)
xx Vertebra Lumb al 2 Posisi per tindakan 97.000,00
vv Vertebra Thoracal 2 Posisi per tindakan 97.000,00
zz. TMJ Kanan per tindakan 97.000,00
aaa. TMJ Kiri per tindakan 97.000,00
bbb. Panoramik per tindakan 100.000,00
ccc Bone Surueg (Survey MassaTulang)/Bone Scans
per tindakan 500.000,00
4. Tindakan Medis
a. Poli Jantung
1) PemeriksaanElektrokardiografi
(EKG)
per orang perpemeriksaan 65.000,00
2l Echokardiografiper orang perpemeriksaan 400.000,00
3) Injeksi Obat per tindakan 40.000,00
4l Resusitasi per siklus 100.000,00
5) Treadmill Testper orang perpemeriksaan 300.000,00
b. Poli Paru
1) Fine Needle Aspiration Biopsg(FNAB)
per tindakan 400.000,00
2) Injeksi Obat per tindakan 40.000,00
3) Mantoux Test per tindakan 90.000,00
4l Inhalasi (Nebulizer) per tindakan 60.000,00
5) Biopsi Pleura (Punctiel per tindakan 500.000,00
SK No 008302 A
6) Spirometri
FRESIDENREPUBLIK INDONESIA
-97 -
JENIS PENERIMAAN NEGARA BUKAN PA"IAK SATUANTARIF
(Rupiah)
6) Spirometri per tindakarr 85.000,00
7l COz Analyzer per tindakan 60.000,00
c. Rehabilitasi Medis
1) Assessmenf per tindakan 120.000,00
2) Tindakan Rehabilitasi Medis per tindakan 270.000,00
3) Tindakan Rehabilitasi dengan Alat(A. Ergucgcle dan Treadmill/ CAbexIsomaticl
per tindakan 300.000,00
4) Dry Needling per tindakan 270.000,00
s) Injeksi Intra Artikular (Kenacortl> lcc per tindakan 270.000,00
6) Sprag dan Strectching per tindakan 270.000,00
7l Micro Waue Diatermy (MWDI A per tindakan 45.000,00
8) Micro Waue Diatermg (MWDI B per tindakan 50.000,00
9) Short Waue Diatenng (SI,I/D) A per tindakan 45.000,00
10) Short Waue Datermg (SI,I/D) B per tindakan 50.000,00
11) Transsttaneus Electrical NerueStimulation (IE/VS) A
per tindakan 45.000,00
l2l Transcutaneus Electrical NerueStimulation (IEiVg B
13) Interferential Therapg A
per tindakan 50.000,00
per tindakan 45.000,00
14) Interferential Therapg B per tindakan 50.ooo,oo
15) Elektro Stimulasi (ES) per tindakan 50.000,00
16) Utra Sound Terapi (U$ per tindakan 45.000,00
l7l Infra Red Radiation (IRR) A per tindakan 45.000,00
SK No 008303 A
18) Infra...
trRESIDENREFUBLIK INDONESIA
-98-
JENIS PENERIMAAN NEGARA BUI(AIY PA"'AK SATUANTARIF
(Rupiah)
18) Infra Red Radiation (IRR) B per tindakan 50.000,00
19) Lumbal Traction per tindakan 45.000,00
20) Neck Traction per tindakan 45.000,00
2ll Parafin Bath Ertremitas Superior per tindakan 62.000,00
221 Parafin Bath Ertremitas Inferior per tindakan 62.000,00
231 Hot PacK per tindakan 45.000,00
241 Cold Pack per tindakan 45.000,00
251 Static Cgcle Exercise per tindakan 51.000,00
261 Shoulder Wheel Exercise per tindakan 51.000,00
271 Quadriceps Bench Exercise per tindakan
per tindakan
51.000,00
2Bl Massage 57.000,00
29) Manipulasi per tindakan 62.000,00
30) Chest Fisioterapi per tindakan 51.000,00
31) Exercise Ringan per tindakan 51.000,00
32) Exercise Berat per tindakan 67.000,00
33) Group Dxercise per tindakan 40.000,00
341 Postural Exercise per tindakan 67.000,00
35) Fisioterapi Khusus per tindakan 80.000,00
36) Terapi Okupasi Kecil per tindakan 50.000,00
37) Terapi Okupasi Sedang per tindakan 60.000,00
38) Terapi Okupasi Besar per tindakan 64.500,00
39) Terapi Okupasi Khusus per tindakan 65.000,00
SK No 008304 A
40) Terapi
FRESIDENREPUBLIK INDONESIA
-99 -
JENIS PENERIMAAN NEGARA BUKAN PAJAK SATUANTARIF
(Rupiah)
40) Terapi Elektro Paket 1 per tindakan 50.000,00
41) Terapi Elektro Paket 2 per tindakan 80.000,00
421 Terapi Elektro Paket 3 per tindakan 110.000,00
431 Exercise Ringan per tindakan 60.000,00
441 Exercise Berat per tirrdakan 90.000,00
45) PemeriksaanPsikologi/Terapi per tindakan 90.000,00
461 Bone Densitometri per tindakan 90.000,00
47) Laser Terapi per tindakan 55.000,00
d. Poli Penyakit Dalam
I ) ,lssesmenf Geriati
2l Edukasi Bonq Marrout Puncture@Mn
3) Edukasi Boqe Marrow Densitg(BMDI
perpemeriksaan 250.000,00
perpemeriksaan 275.000,00
perpemeriksaan 275.000,00
4l Edukasi Continous AmbolatoryPeritoneal Dialysis (CAPD) / GinjalHipertensi
perpemeriksaan 275.000,00
5) Edukasi Metabolik Endokrin perpemeriksaan 275.0Q0,00
6) Edukasi Hepatologi perpemeriksaan 275.000,00
7l Pemeriksaan Elektrokardiografi
(EKG)per orang perpemeriksaan 65.000,00
8) Glukosa Darah Sewaktu Bed Siteper
pemeriksaan 40.000,00
SK No 008305 A
9) Utrasonographg
FRESIDENREPUBLIK TNDONESIA
-100-
JENIS PENERIMAAN NEGARA BUKAI{ PA"'AK SATUANTARIF
(Rupiah)
9) Utrasonographg (USG) Abdomen perpemeriksaan 200.000,00
10) Injeksi per tindakan 40.000,00
11) Debridement Diabetes Melitus (DMl per tindakan 200.000,00
e. Poli THT
1) Aff Catheterf Naso Gastic Tube(ivc7) per tindakan 72.OOO,OO
2l Ekstraksi Benda Asing (CorpusAllienuml tanpa Penyulit per tindakan 128.500,00
3) Ekstraksi Serumen denganPenyulit
per tindakan 194.000,00
4) Tampon Hidung Anterior per tindakan 328.000,00
5) Tampon Telinga (Pemasangan) per tindakan 75.500,00
f. Poli Kulit
1) Bedah Listrik > 10 per tindakan 330.000,00
2l Bedah Listrik 5 - 10 per tindakan 160.000,00
3) Bedah Listrik < 5 per tindakan 130.000,00
4) Ekstraksi Kuku per tindakan 100.000,00
5) Enukleusi Moluskum> 3 per tindakan 150.000,00
6) Enukleasi Moluskum < 3 per tindakan 75.000,00
7l Injeksi per tindakan 40.000,00
8) Insisi Abses per tindakan 120.000,00
C. Poli Kebidanan
1) Aff Intra Uterine Deuice (IUDI per tindakan 195.000,00
SK No 008306 A
2) Aff Tampon
trRESIDENREPUBLIK INDONESIA
-101 -
JENIS PENERIMAAN NEGARA BUKAI{ PA"'AK SATUANTARIF
(Rupiah)
2) Af Tampon per tindakan 90.000,00
3) Cauler AlbotAt/ Cauter Podofiline per tindakan 190.000,00
4) Cardio Topographg (CTQ per tindakan 245.000,00
5) Injeksi Vaksin per tindakan 40.000,00
6) LEETZ|Cauter per tindakan 280.000,00
7l Mikro Kuret per tindakan 225.000,00
8) FAP Smear per tindakan 115.000,00
9) PasanglAff Susuk per tindakan 640.000,00
10) Pasang Tampon Ceruk per tindakan 90.000,00
11) Utrasonographg (USq denganFoto
per tindakan 200.000,00
h. Poli Anak
1) Injeksi obat per tindakan 40.000,00
2) Mantoux Test per tindakan 90.000,00
3) Nebulizer per tindakan 60.000,00
4l Pemantauan Status Gizi per tindakan
5) Prick Test per tindakan
105.000,00
100.000,00
6) Punctie Pleura per tindakan 500.000,00
7l Test Perkembangan DenuerDeuelo pment Screening Test(DDSO / Skrining Perkembangan(Denuer)
per tindakan 350.000,00
8) Tindik per tindakan 50.000,00
PoIi Gigi dan Umum Tindakan olehDokter Gigi/Umum
1) Tambalan Sementara per tindakan 90.000,00
SK No 008307 A
2l Pulp
l.
FRESIDENREPUBLTK INDONESIA
-ro2-
JENIS PENERIMAAN NEGARA BUI(AII PA.'AK SATUANTARIF
(Ruptah)
2) PulpCappinglMumifikasi per tindakan 95.000,00
3) Tambalan Amalgam Sederhana per tindakan 100.000,00
4l Tambalan Amalgam Besar per tindakan 200.000,00
5) Tambalan Sinar Kecil per tindakan 200.000,00
6) Tambalan Sinar Besar per tindakan 250.000,00
7l Tambalan Inlag/Onlag per tindakan 500.000,00
8) Fissure Sealant per tindakan 100.000,00
9) Glass lonomer Kecil per tindakan 110.000,00
10) Glass lonemer Besar per tindakan 135.000,00
11) Endodontik Mumifikasi per tindakan 110.000,00
l2l Pembersihan Karang Gigi Atas danBawah per tindakan 350.000,00
13) Pembersihan Karang Gigi Atas/Bawah per tindakan 180.000,00
14) Pencabutan Gigi Susu denganEthgl Clorida per tindakan 100.000,00
140.000,0015) Pencabutan Gigi Susu dengan
Injeksi per tindakan
16) Croutn Acrylic per gigi 540.000,00
17) Croun Porcelan per grgl 1.250.000,00
18) Full Metal Croun per tindakan 520.000,00
19) Odontectomg dengan AnestesiLokal per tindakan 925.000,00
20) Post Core per tindakan 190.000,00
21) Prouisoris per tindakan 110.000,00
SK No 008308 A
221 Kontrol
trRESIDENREPUBLTK INDONESIA
-103-
JENIS PENERIMAAN NEGARA BUI{AN PA"IAK SATUANTARIF
(Rupiahf
22l' Kontrol Perawatan per tindakan 85.000,00
23) Prothesa Pelepasan Acrylic per gigi 200 000,00
65.000,0024l, Poles Tambalarr
25) Buka Jahitan
per tindakan
per tindakan 65.000,00
150.000,0c
175.000,00
26l, IdendontikPullpektomi per tindakan
271 Pencabutan Gigi Tetap
28l, Pencabutan Gigi Tetap denganKomplikasi
per tindakan
per tindakan 200.000,00
291 Protesa Lepasan Valplast per $gr 500.000,00
j. Medical Check Up (LrICt)
1) Paket Dasar per paket 350.000,00
2\ Paket Menengah per paket 500.000,00
3) Paket Lanjutan per paket 750.000,00
5. Tindakan Instalasi Gawat Darurat (lGD)
a. Pemeriksaan Pasien Baru perpemeriksaan 150.000,00
b. Ektraksi Kuku per tindakan 100.000,00
c. Circumsisi per tindakan 360.000,00
d. Ekstraksi Corpus Allienum per tindakan 150.000,00
e. Irigasi Telinga (Spoolingl per tindakan 120.000,00
f. Eksplorasll Incici Abces per tindakan 120.000,00
g. Eksisii Ekterpasi per tindakan 120.000,00
per tindakan 75.000,00h. Heacting 1-5 Jahitan
SK No 008309 A
Heacting
trRESIDENREPUBLIK TNDONESIA
-ro4-
JENIS PENERIMAAN NEGARA BUI{AI{ PA"'AK SATUANTARIF
(Ruptah)
Heacting > 5 Jahitan per tindakan 150.000,00
j. Aff Heacting 1-5 Jahitan per tindakan 25.000,00
k. Aff Heacting > 5 Jahitan per tindakan 50.000,00
Debridement/ Membersihkan LukaRingan
per tindakan 50.000,00
m. Debridement/Membersihkan LukaSedang
per tindakan 70.000,00
n Debridement/ Membersihkan Luka Berat per tindakan 120.000,00
o Debridemenf Luka Diabetes Millitus (DM) per tindakan 200.000,00
p. Observasi per jam 25.000,00
q. Tindik per tindakan 69.500,00
r Pasang Infus Dewasa per tindakan 70.000,00
s Pasang Infus Anak per tindakan 90.000,00
t. Pasang Infus Bayi per tindakan 120.000,00
u. Pasang Naso Gastic Tube (NGZ) per tindakan 150.000,00
V Injeksi Intra Vena per tindakan 15.000,00
w Injeksi Intra Musculler per tindakan 15.000,00
x. Skin ?est per tindakan 15.000,00
y. Pasang Kateter per tindakan 150.000,00
z. Bilas Lambung/Kumbah Lambung per tindakan 150.000,00
aa. Pasang Ransel Perban per tindakan 120.000,00
bb. Buka Ransel Perban per tindakan 50.000,00
cc. Nebulizer per tindakan 200.000,00
SK No008310 A
dd. Pemeriksaan
l.
PRESIDENREPUBLIK INDONESIA
-105-
JENIS PENERIMAAN NEGARA BUKAN PA"IAK SATUANTARIF
(Ruptah)
dd. Pemeriksaan Elektrokardiografi
(EKG)
per orang perpemeriksaan 100.000,00
ee. Luka Bakar Tingkat | (Combutio Grade4
per tindakan 75.000,00
ff. Luka Bakar Tingkat ll (Combutio Grader4
per tindakan 150.000,00
gg. Luka Bakar Tingkat lll (Combutio GradeilIl per tindakan 250.000,00
hh. Diatermi per tindakan 150.000,00
6. Pemeriksaan KIA dan KB oleh Bidan danDokter Umum
a. Pemeriksaan Kehamilan I Ante N atalCare (ANQ per tindakan 50.000,00
b. Imunisasi Polio + Hepatitis B per tindakan 50.000,00
c. Imunisasi Polio + DPT per tindakan 50.000,00
d. Imunisasi Polio + BCG per tindakan 50.000,00
e. Imunisasi Campak per tindakan 50.000,00
f. Imunisasi BCG per tindakan 50.000,00
C. KB Suntik per tindakan 50.000,00
h. Pasang IUD per tindakan 200.000,00
i. Angkat/Lepas IUD per tindakan 100.000,00
j. Kontrol IUD per tindakan 50.000,00
7. Ambulan
a. Jarak Tempuh
1) Sampai dengan 10 km per paket 120.000,00
SK No 00831 1 A
21 11 km..
PRESIDENREPUBLIK TNDONESIA
-106-
JENIS PENERIMAAN NEGARA BUI(AN PA"IAK SATUANTARIF
(Rupiahf
2) 11 km sampai dengan 30 km per paket 210.000,00
3) 31 km sampai dengan 50 km per paket 350.000,00
b. Tambahan per kilometer di atas 50 km per paket 10.000,00
c. Pendampingan Dokter
d. PendampinganPerawat
perjam 100.000,00
per jam 75.000,00
TV. DIREKTORAT JENDERAL PENCEGAHAN DAN
PENGENDALIAN PEI'IYAKIT
A. KANTOR KESEHATAN PELABUHAN
1. Jasa Pemeriksaan Kapal dalam Karantina
a. Kapal 7 sampai dengan 100 GTper
pemeriksaanper kapal
50.000,00
b. Kapal > 100 sampai dengan 200 GTper
pemeriksaanper kapal
60.000,00
c. Kapal > 2OO sampai dengan 350 GTper
pemeriksaanper kapal
70.000,00
d. Kapal > 350 sampai dengan 1.000 GTper
pemeriksaanper kapal
85.000,00
e. Kapal > 1.000 sampai dengau 2.000 GTper
pemeriksaanper kapal
120.000,00
f. Kapal > 2.000 sampai dengan 3.500 GTper
pemeriksaanper kapal
150.000,00
SK No 00831 2 A
g Kapal
PRESIDENREPUBLIK INDONESIA
-ro7-
JENIS PENERIMAAN NEGARA BUKAN PA"IAK
g. Kapal > 3.500 sampai dengan 7.000 GT
SATUANTARIF
(Rupiah)
perpemeriksaan
per kapal175.000,00
h. Kapal > 7.000 sampai dengan 10.000 GTper
pemeriksaanper kapal
200.000,00
i. Kapal > 10.000 sampai dengan 15.000 GTper
pemeriksaanper kapal
250.000,00
j. Kapal > 15.000 sampai dengan 20.000 GTper
pemeriksaanper kapal
275.000,00
k. Kapal > 20.000 GTper
pemeriksaanper kapal
300.000,00
2. Jasa Pengawasan Tindakan Sanitasi Kapal
a. Kapal 7 sampai dengan 100 GT perpengawasan
per kapal
50.000,00
b. Kapal > 100 sampai dengan 200 GT perpengawasan
per kapal
100.000,00
c. Kapal > 2OO sampai dengan 350 GT
d. Kapal > 350 sampai dengan 1.000 GT
perpengawasan
per kapal
200.000,00
perpengawasan
per kapal
300.000,00
e. Kapal > 1.000 sampai dengan 2.000 GT perpengawasan
per kapal
400.000,00
f. Kapal > 2.000 sampai dengan 3.500 GT perpengawasan
per kapal
500.000,00
SK No008313 A
C. Kapal
PRESIDENREPUBLIK INDONESIA
- 108-
JENIS PENERIMAAN NEGARA BUI{AN PAJAK SATUANTARIF
(Ruptah)
g. Kapal > 3.500 sampai dengan 7.000 GT perpengawasan
per kapal
600.000,00
h. Kapal > 7.000 sampai dengan 10.000 GT perpengawasan
per kapal
700.o00,00
i. Kapal > 10.000 sampai dengan 15.000 GT perpengawasan
per kapal
80c.000,00
j. Kapal > 15.000 sampai dengan 20.000 GT perpengawasan
per kapal
900.000,00
k. Kapal > 20.000 GT perpengawasan, per kapal
1.000.000,00
3. Penerbitan Buku Kesehatan Kapal (IJealthBook)
a. Kapal7 sampai dengan 35 GT per buku
per kapal25.000,00
b. Kapal > 35 sampai dengan 50 GT per buku
per kapal40.000,00
c. Kapal > 5O sampai dengan 100 GT per bukir
per kapal50.000,00
d. Kapal > 100 sampai dengan 200 GT per buku
per kapal75.000,00
e. Kapal > 200 sampai dengan 350 GT per buku
per kapal100.000,00
f. Kapal > 350 sampai dengan 1.000 GT per buku
per kapal125.000,00
SK No008314 A
C. Kapal
trRESIDENREPUBLIK INDONESIA
-109-
JENIS PENEzuMAAN NEGARA BUI(AN PAJAK SATUANTARIF
(Rupiahf
g. Kapal > 1.000 sampai dengan 2.000 GT per buku
per kapal150.000,00
h. Kapal > 2.000 sampai dengan 3.500 GT per buku
per kapal175.000,00
i. Kapal > 3.500 sampai dengan 7.000 GT per buku
per kapal200.000,00
j. Kapal > 7.000 sa.mpai dengan 10.000 GT per buku
per kapal225.000,00
k. Kapal > 10.000 sampai dengan 15.000 GT per buku
per kapal250.000,00
1. Kapal > 15.000 sampai dengan 20.000 GT per buku
per kapal275.000,00
m. Kapal > 20.000 GT per bukri
per kapal300.000,00
4. Jasa Pemeriksaarr Kesehatan KeberangkatanKapal
a. Kapal 7 sampai dengan 100 GT perpemeriksaan
per kapal
20.000,00
perpemeriksaan
per kapal
25.000,00b. i(apal > 1OO sampai dengan 200 GT
c. Kapal > 2OO sampai dengan 350 GT pgrpemeriksaan
per kapal
30.000,00
d. Kapal > 350 sampai dengan 1.000 GT perpemeriksaan
per kapal
35.000,00
e
SK No008315 A
Kzipal
PRESIDENREPUBLIK INDONESIA
- 110-
JENIS PENERIMAAN NEGARA BUKAN PA"IAK SATUANTARIF
(Rupiah)
e. Kapal > 1.000 sampai dengan 2.000 GT perpemeriksaan
per kapal
50.000,00
f. Kapal > 2.00C sampai dengan 3.500 GT perpemeriksaan
per kapal
60.000,00
g. Kapal > 3.500 sampai dengan 7.000 GT perpemeriksaan
per kapal
75.000,00
h. Kapal > 7.000 sampai dengan 10.000 GT perpemeriksaan
per kapal
85.000,00
Kapal > 10.000 sampai dengan 15.000 GT perpemeriksaan
per kapal
100.000,00
j. Kapal > 15.000 sampai dengan 20.000 GT perpemeriksaan
per kapal
125.000,00
k. Kapal > 20.000 GT perpemeriksaan
per kapal
150.000,00
5. Jasa Pemeriksaan Obat-obatan dan AlatKesehatan dalam rangka PenerbitanSertilikat
a. Pesawat per sertifikatper pesawat
50.000,00
b. Kapal
1) Kapal 7 sampai dengan 100 GT per sertifikatper kapal
5.000,00
2l Kapal > 100 sampai dengan 200 GT per sertifikatper kapal
10.000,00
3) Kapal > 2OO sampai dengan 350 GT per sertifikatper kapal
15.000,00
SK No008316 A
4l Kapal
trRESIDENREPUBLIK TNDONESIA
- 111-
JENIS PENERIMAAN NEGARA BUI(AN PA"'AK SATUANTARIF
(Ruplah)
4l Kapal > 350 sampai dengan 1.000GT
per sertifikatper kapal
20.000,00
5) Kapal > 1.000 sampai dengan 2.000GT
per sertifikatper kapal
25.000,00
6) Kapal > 2.000 sampai dengan 3.500GT
per sertifikatper kapal
30.000,00
7l Kapal > 3.500 sampai dengan 7.000GT
per sertifikatper kapal
35.000,00
8) Kapal > 7.000 sampai dengan10.000 GT
9) Kapal > 10.000 sampai dengan15.000 GT
per sertifikatper kapal
40.000,00
per sertifikatper kapal
45.000,00
10) Kapal > 15.000 sampai dengan20.000 GT
per sertifikatper kapal
50.000,00
11) Kapal > 20.000 GT per sertilikatper kapal
55.000,00
6. Jasa Pelayanan Kesehatan
a. Jasa Pemeriksaan dan Pengobatan per orang 20.000,00
b. Buku InternationalVaccination (IClt)
Certificate of per orang
per buku
25.000,00
c. Jash Pemberian Surat Keterangan MedicalC o ntr ai ndic atio n of V accin atio n
per suratketerangan
5.000,00
d. Vaksinasi
1) Yellout Feuer per orang 300.000,00
2l Meningitis
3) Polio Injeksi (IPV)
per orang 260.000,00
per orang 130.000,00
per orang 245.000,00
SK No008317 A
4l Rabies (VAR)
5) Measles ..
PRESTDENREPUBLIK INDONESIA
-It2-
JENIS PENERIMAAN NEGARA BUKAN PA"'AK SATUANTARIF
(Rupiah)
5) Measles, Mumps, Rubella (MMR) per orang 230.000,00
6) Tifoid per orang 205.000,00
7) Varisela per orang 540.000,00
8) Hepatitis A per orang 390.000,00
9) Hepatitis B per orang 140.000,00
10) Influenza per orang 205.000,00
11) Pneumokokus per orang 565.000,00
12) Rotavirus per orang 275.000,00
13) Japanese Ecephalitis
14) Herpes Zoster
per orang 420.000,00
per orang 1.750.000,00
15) Dengue per orang 1.115.000,00
16) Difteria (DT/Td) per orang 76.000,00
17) Tetanus (TT) per oranS 100.000,00
18) Kolera Oral per orang 310.000,00
e. Jasa Pemakaian Ambulan BukanTindakan Kekarantinaan Kesehatan (diluar BBM, Tol, Sopir, dan PetugasKesehatan)
1) Jarak tempuh sampai dengan 1O km per pemakaian 50.000,00
2l Tambahan per kilometer (setelah 10km)
per kilometer 5.000,00
7. Jasa Pelayanan Pemeriksaan Obat,Makanan, Kosmetika, Alat Kesehatan, danBahan Adiktif
a. Kapal
1) Obat, Makanan, Kosmetika, AlatKesehatan, dan Bahan Adiktif Ekspor per sertifikat 100.000,00
SK No008318 A
2) Obat
FRESIDENREPUBLIK INDONESIA
- 113 -
JENIS PENERIMAAN NEGARA BUKAN PAJAK
10. Jasa Pemeriksaan/Pengawasan dalamrangka Penerbitan Sertifikat Laik HigieneSanitasi Rumah Makan atau Restoran diLingkungan Pelabuhan
100.000,00
SATUANTARIF
(Rupiahf
2l Obat, Makanan, Kosmetika, AlatKesehatan, dan Bahan Adiktif Impor
per suratketerangan 180.000,00
3) Obat, Makanan, Kosmetika, AlatKesehatan, dan Bahan Adiktif antarDaerah per Pulau
per suratketerangan 10.000,00
b. Pesawat
1) Obat, Makanan. Kosmetika, AlatKesehatar:, dan Bahan Adiktif Ekspor
per suratketerangan 100.000,00
2l Obat, Makanan, Kosmetika, AlatKesehatan, dan Bahan Adiktif Impor
per suratketerangan
180.000,00
8. Jasa Pelayanan SertifikasiPenyelenggara Tindakan PenyehatanAngkut (Kapal dan Pesawat)
lzinAlat per sertifikat 1.000.000,00
9. Jasa Pemeriksaan/Pengawasan dalamrangka Penerbitan Sertifikat Sanitasi, HapusSerangga dan Hama di Pesawat Udara
a. Sertifikat Sanitasi per sertifikat 25.000,00
b. Sertifikat DisinseksiI
per sertifikat 100.000,00
c. Sertifikat Disinfeksi per sertifikat 100.000,00
per sertifikatper rumah
makan ataurestoran
50.000,00
11.Jasa Pemeriksaan/Pengawasan dalarnrangka Penerbitan Sertifikat Laik HigieneSanitasi Rumah Makan atau Restoran diLingkungan Bandar Udara
per sertifikatper rumah
makan ataurestoran
SK No008319 A
12 Jasa
PRESIDENREPUELIK INDONESIA
-ll4-
JENIS PENERIITIAAN NEGARA BUKAN PAJAK SATUANTARIF
(Ruptah)
12. Jasa Pemeriksaan/Pengawasan dalamrangka Penerbitan Sertifikat Laik HigieneSanitasi Jasa Boga di lingkungan Pelabuhan/Bandar Udara/Pos Lintas Batas Darat(PLBD)
a. Kelas A per sertifrkatperjasa boga
50.000,00
b. Kelas B per sertifikatper jasa boga
75.000,00
c. Kelas C per sertifikatper jasa boga
100.000,00
13. Jasa Pemeriksaan/Pengawasan dalamrangka Penerbitan Sertifikat Kualitas Air diPelabuhan/Bandar Udara/Pos Lintas BatasDarat (PLBD) untuk Keperluan Alat Angkut
per sertifikat 50.000,00
14. Jasa Penggunaan Sarana dan PrasaranaDiklat sebagai Pelaksanaan Tugas danFungsi pada KKP Kelas I Denpasar
a. Asrama per orangper hari 25.000,00
b. Ruang Kelas Kecil per kelasper hari 50.000,00
c. Ruang Kelas Besar per kelas
per hari100.000,00
B. BALAI BESAR/BALAI TEKNIK KESEHATANLINGKUNGAN DAN PENGENDALIAN PENYAKIT
1. Pemeriksaan Uji Fisika
a. Dalam Air
per parameterper
pemeriksaan
2.000,00
SK No 008320 A
1) Bau
2) Kejernihan
FRESIDENREPUBLIK TNDONESIA
- 115 -
JENIS PENERIIT,IAAN NEGARA BUKAN PA.IAK SATUANTARIF
(Rupiah)
2l Kejernihan per parameterper
pemeriksaan
2.000,00
3) Kekeruhan per parameterper
pemeriksaan
10.000,00
4l Rasa per parameterper
pemeriksaan
2.000,00
5) Suhu Udara/Air
6) Warna
per parameterper
pemeriksaan
2.000,00
per parameterper
pemeriksaan
7.000,00
7l ZatTercndap per parameterper
pemeriksaan
8) Zat Terapung per parameterper
pemeriksaan
4.000,00
9) Sludge Volumetric Index(SVII per parameterper
pemeriksaan
35.000,00
b. Dalam ZalCairlPadat
1) Bau per parameterper
pemeriksaan
2.000,00
2l Butirair Pasir per parameterper
pemeriksaan
21.000,00
per paramele!'per
pemeriksaan
3) Kadar Air 27 000,00
5.000,00
SK No 008321 A
4) Kadar
PRESIDENREPUBLTK INDONESIA
- 116 -
JENIS PENERIMAAN NEGARA BUKAN PA"'AK SATUANTARIF
(Rupiah)
4l Kadar Lengas per parameterper
pemeriksaan
27.000,00
5) Kekerasan Pasir per parameterper
pemeriksaan
13.000,00
6) Suhu per parameterper
pemeriksaan
7.000,00
7l Tekstur Tanah per parameterper
pemeriksaan
74.000,00
c Dalam Udara/Gas
1) Arah dan Kecepatan Angin per parameterper
pemeriksaan
13.000,00
2) Debu Suspended Particulate Matter(SPM) Sesaat
a) Metode Gravimetri per parameterper
pemeriksaan
155.000,00
b) Metode Elektrometri per parameterper
pemeriksaan
68.000,00
3) Debu Suspended Particulate Matter(SPM 24 jam
a) Metode Gravimetri per parameterper
pemeriksaan
500.000,00
b) Metode Elektrometri per parameterper
pemeriksaan
193.000,00
SK No OO83?2 A
4) Debu
PRESIDENREPUBLIK INDONESIA
-lt7-
a) Metode Gravimetri
b) Metode Elektrometri
6) Getaran
per parameterper
pemeriksaan
JENIS PENERIIT,IAAN NEGARA BUKAN PA.'AK SATUANTARIF
(Rupiah)
4) Debu (Pafticulate Matter 10 mikron)
a) Metode Gravimetri per parameterper
pemeriksaan
500.000,00
b) Metode Elektrometri per parameterper
pemeriksaan
68.000,00
5) Debu (Partianlate Matter 2.5 mikron)
per parameterper
pemeriksaan
500.000,00
68.000,00
per parameterper
pemeriksaan
245.000,00
7l Kebisingan Continue per parameterper
pemeriksaan
185.000,00
8) Kebisingan Sesaat per parameterper
pemeriksaan
15.000,00
9) Kelembaban per parameterper
pemeriksaan
13.000,00
10) Pencahayaan per parameterper
pemeriksaan
13.000,00
11) Radiasi Pengion per pArameterper
pemeriksaan
125.000,00
SK No 008323 A
12) Radiasi
JENIS PENERIMAAN NEGARA BUKAI{ PAJAK
12) Radiasi Non Pengion
SATUANTARIF
(Rupiah)
per parameterper
pemeriksaan
125.000,00
13) Suhu per parameterper
pemeriksaan
13.000,00
14) Tekanan Udara per parameterper
pemeriksaan
15) Tekanan Panas per parameterper
pemeriksaan
45.000,00
16) Sinar Ultra Violet per parameterper
pemeriksaan
45.000,00
17) Getaran Personal per parameterper
pemeriksaan
150.000,00
l8) Iklim Kerja per parameterper
pemeriksaan
45.000,00
19) Kebisingan Personal per parameterper
pemeriksaan
150.000,00
20)Laju Alir per parameterper
pemeriksaan
173.000,00
2L) Dnstfall per parameterper
pemeriksaan48.000,00
22) Kebisingan dalam Rttangan per parameterper
pemeriksaan250.000,00
ITRESIDENREPUBLIK INDONESIA
- 118 -
13.000,00
SK No 008324 A
2. Pemeriksaan
trRESIDENREPUBLIK INDONESIA
- 119 -
JENIS PENERIMAAN NEGARA BUI(AN PA"IAK SATUANTARIF
(Rupiah)
2. Pemeriksaan Uji Kimia
a. Dalam Air
11 Asiditas/Karbondioksida Agresif (COz) per parameterper
pemeriksaan7.000,00
2l Aluminium (Al) per parameterper
pemeriksaan60.000,00
3) Ammonia (NH3) per parameterper
pemeriksaan9.000,00
4l Total Organik Carbon QOq per parameterper
pemeriksaan42.000,00
5) Ammonia Bebas (NH3-N) per parameterper
pemeriksaan16.000,00
6) Arsen (As) per parameterper
pemeriksaan60.000,00
7) Barium (Ba) per parameterper
pemeriksaan60.000,00
8) Berat Jenis per parameterper
pemeriksaan5.000,00
9) Besi (Metode Spektrofotometri) per parameterper
pemeriksaan9.000,00
1O) Besi (Metode Atomic AbsorptionSpectrophotometer I
per parameterper
pemeriksaan50.000,00
SK No 008325 A
11) Boron (B;
FRESIDENREPUBLIK INDONESIA
-t20-
JENIS PENERIMAAN NEGARA BUKAIT PA^IAK SATUANTARIF'
(Rupiah)
11) Boron (B) per parameterper
pemeriksaan50.000,00
l2l Daya Hantar Listrik (DHL) per parameterper
pemeriksaan6.000,00
13) Daya Sergap Khlor per parameterper
pemeriksaan25.000,00
14) Derajat Keasaman (pH) per parameterper
pemeriksaan10.000,00
15) Detergen per parameterper
pemeriksaan21.000,00
16) Fluorida (F) per parameterper
pemeriksaan9.000,00
17) Hidro Carbon (HC) per parameterper
pemeriksaan27.000,00
l8l Biological Oxggen Demand (BODI per parameterper
pemeriksaan27.000,00
i9) Kadmium (Cd) per parameterper
pemeriksaan50.000,00
2Ol Chemical Oxggen Demand (COD) per parameterper
pemeriksaan37.000,00
21) Kalium (K) per parameterper
pemeriksaan27.OOO,OO
SK No 008326 A
22) Kalsium (Ca) ..
PRESIDENREPUBLIK INDONESIA
-t2r-
JENIS PENERI]TIAAN NEGARA BUKAN PA"IAK SATUANTARIF
(Rupiahl
22) Kalsium (Ca) per parameterper
pemeriksaan7.000,00
23) Karbondioksida (COz) per parameterper
pemeriksaan7.000,00
24) Karbonmonoksida (CO) per parameterper
pemeriksaan6.000,00
25) Kebasaan per Alkalinitas per parameterper
pemeriksaan7.000,00
26) Kesadahan per parameterper
pemeriksaan18.000,00
271Khlor Bebas (Clz) per parameterper
pemeriksaan7.000,00
28) Khlorida (Cl) per parameterper
pemeriksaan12.000,00
29) Khrom Valensi 3 (Crs.1 per parameterper
pemeriksaan9.000,00
30) Khrom Valensi 6 (Cro.; per parameterper
pemeriksaan20.000,00
31) Khrom Total (Metode AtomicAb sorptio n Sp ectr o p hoto meter)
per parameterper
pemeriksaan50.000,00
32) Khrom Total per parameterper
pemeriksaan9.000,00
SK No 0083?7 A
33) Kobalt (Co) .
PRESIDENREPUBLTK INDONESIA
-122-
JENIS PENERIMAAN NEGARA BUI(AN PA"'AK SATUANTARIF
(Ruptah)
33) Kobalt (Co) per parameterper
pemeriksaan50.000,00
34) Litium (Li) per parameterper
pemeriksaan27.OOO,OO
35)Magnesium (Mg) per parameterper
pemeriksaan7.000,00
36) Mangan (Metode Spektrofotometri) per parameterper
pemeriksaan9.000,00
37) Mangan (Metode Atomic AbsorptionSpectrophotometer)
per parameterper
pemeriksaan50.000,00
38) Minyak dan Lemak per parameterper
pemeriksaan32.000,00
39) Ivlinyak Mineral per parameterper
pemeriksaan21.000,00
40) Minyak Nabati per parameterper
pemeriksaan21.000,00
all Mixed Liqtor Suspended Solid (l'lflS$ per parameterper
pemeriksaan16.000,00
a2l Mixed Liqtor Volatile Suspended Solid(Mrvs^,
per parameterper
pemeriksaan21.000,00
per parameterper
pemeriksaan50.000,00
SK No 008328 A
a3) Nikel (Ni)
44) Nitrat (NOs)
FRESIDENREPUBLIK INDONESIA
-r23-
JENIS PENERIMAAN NEGARA BUKAN PA"IAK SATUANTARIF
(Ruptah)
44) Nitrat (NOs) per parameterper
pemeriksaan9.000,00
45) Nitrit (NOz) per parameterper
pemeriksaan
per parameterper
pemeriksaan
9.000,00
46) Nitrogen (N)37.000,00
47) Nitrogen Organik per parameterper
pemeriksaan42.000,00
48) Oksrgen Terabsorbsi (02)
49) Oksigen Terlarut (DO)
per parameterper
pemeriksaan14.000,00
per parameterper
pemeriksaan13.000,00
50) Perak (Ag) per parameterper
pemeriksaan50.000,00
51) Pestisida per parameterper
pemeriksaan200.00c,00
52) Fenol per parameterper
pemeriksaan16.000,00
17.000,0053) Phosphat (PO+) per parameter
perpemeriksaan
54)Raxsa (Hg) per parameterper
pemeriksaan60.000,00
SK No 008329 A
55) Salinitas
PRESIDENREPUBLIK INDONESIA
-r24-
JENIS PENERIMAAN NEGARA BUI{AN PA"IAK SATUANTARIF
(Rupiah)
55) Salinitas per parameterper
pemeriksaan7.000,00
561 Sodium Abso.rbtion Rctio (SAR) per parameterper
pemeriksaan40.000,00
57) Selenium (Se) per parameterper
pemeriksaan55.000,00
58) Seng (Zn) per parameterper
pemeriksaan50.000,00
59) Sianida (CN) per parameterper
pemeriksaan16.000,00
60) Sisa Khlor (Clz) per parameterper
pemeriksaan10.000,00
61) Silikat (SizOa) per parameterper
pemeriksaan9.000,00
62) Sulfat (SO+) per parameterper
pemeriksaan9.000,00
63) Sulfida (S) per parameterper
pemeriksaan25.000,00
6a)Timbal (Pb) per parameterper
pemeriksaan50.000,00
65)Tembaga (Cu) per parameterper
pemeriksaan50.000,00
SK No 008330 A
66) Molibdenum (Mo)
trRESIDENREPUBLIK INDONESIA
-t25-
JENIS PENERIMAAN NEGARA BUKAI{ PA"'AKTARIF
(Ruptah)
6.000,00
SATUAN
66)Molibdenum (Mo) per parameterper
pemeriksaan75.000,00
67)Antirrron (Sb) per parameterper
pemeriksaan75.000,00
681 Relatiue Saturation of Carbonate (RSO per parameterper
pemeriksaan75.000,00
69) Silika (Si) per parameterper
pemeriksaan75.000,00
70)Iodium per parameterper
pemeriksaan50.000,00
71)LIji Biru Methglen (UBM) per parameterper
pemerrksaan
721 Urangl per parameterper
pemeriksaan31.000,00
731Zat Organik (KmnO+) per parameterper
pemeriksaan9.000,00
741Zat Padat Jumlah per parameterper
pemeriksaan9.000.00
75) Zat T'erlarut per parameterper
pemeriksa-an9.000,00
761 Zat Teroksidasi per parameterper
pemeriksaan7.000,00
SK No 008331 A
771 Zat
trRESIDENREPUBLIK INDONESIA
-126-
JENIS PENERIMAAN NEGARA BUI(AN PA"IAK SATUANTARIF
(Rupiahf
771 Zat Tersuspensi per parameterper
pemeriksaan9.000,00
78)l{atrium (Na) per parameterper
pemeriksaan27.000,00
79) Stanum (Sn) per parameterper
pemeriksaan27.000,00
80) Bikarbonat per parameterper
pemeriksaan6.000,00
81) Karbonat per parameterper
pemeriksaan6.000,00
82) Hidroksida per parameterper
pemeriksaan6.000,00
b. DalamZatPadat/ Makanan/ Minuman f Sludge
per parameterper
pemeriksaan
1) Arsen (As)115.000,00
2) Aluminium (Al) per parameterper
pemeriksaan70.000,00
3) Besi (Fe) per parameter'per
pemeriksaan30.000,00
4l Carbon (Cl per parameterper
pemeriksaan40.000,00
5) Derajat Keasaman (pH) per parameterper
pemeriksaan7.000,00
SK No 008332 A
6) Fluorida (F)
trRESIDENREPUBLIK INDONESIA
- 1.27 -
JENIS PENERIMAAN NEGARA BUKAN PA"IAK
6) Fluorida. (F)
SATUANTARIF
(Rupiah)
per parameterper
pemeriksaan16.000,00
7l lodrda (l) per parameterper
pemeriksaan13.000,00
8) Kadmium (Cd)
9) Kalium (K)
per parameterper
pemeriksaan70.000,00
per parameterper
pemeriksaan16.000,00
10) Kalsiura (Ca) per parameterper
pemeriksaan25 000,00
11) Kobalt (Co) per parameterper
pemeriksaan70.000,00
12) Khrom (Cr) per parameterper
pemeriksaan70.000,00
13) Magnesium (Mg)
14)Mangan (Mn)
per parameterper
pemeriksaan16.000,00
per parameterper
pemeriksaan30.000,00
15) Natrium (Na) per parameterper
pemeriksaan16.000,00
per parameterper
pemeriksaan37.000.00
per parameterper
pemeriksaan16 000,00
16)CperN Ratio
SK No 008333 A
17) Nitrat (N0s)
.18) Nirogen (N)
PRESIDENREPUBLIK INDONESIA
-t28-
JENIS PENERIMAAN NEGARA BUKAN PA"IAK SATUANTARI}.
(Rupiah)
18)Nitrogen (N) per parameterper
pemeriksaan53.000,00
19) Nitrogen Organik per parameterper
pemeriksaan53.000,00
20) Pestisida per parameterper
pemeriksaan200.000,00
2li Phosphor (P) per parameterper
pemeriksaan16.000,00
22) Raksa (Hg) per parameterper
pemeriksaan115.000,00
23) Selenium (Se) per parameterper
pemeriksaan115.000,00
70.000,00
27.000,00
245 Seng (Zn) per parameterper
pemeriksaan
25) Sianida (CN)
26) Silikat (Sir03) Metode Titrasi
per parameterper
pemeriksaan
per parameterper
pemeriksaan
16.000,00
27) Silikat (Sir03) Metode ICP/AAS per parameterper
pemeriksaan116.000,00
28) Sulfida (S) per parameterper
pemeriksaan35.000,00
SK No 008334 A
291 Toxicitg
trRESIDENREPUBLIK INDONESIA
-t29-
JENIS PENERIITIAAN NEGARA BUKAN PA"'AK SATUANTARIF
(Ruptah)
291 Toxicitg Characteristic LeachingProcedure (fCLn
per parameterper
pemeriksaan500.000,00
30)Tembaga (Cu) per parameterper
pemeriksaan70.000,00
31)Timbal (Pb) per parameterper
pemeriksaan70.000,00
32)Borax per parameterper
pemeriksaan32.000,00
33)Rhodamin per parameterper
pemertksaan53.000,00
34) Formalin per parameter. perpemeriksaan
32.000,00
35) Pemanis Buatan (Sachainl per parameterper
pemeriksaan32.000,00
36) Perak per parameterper
pemeriksaan65.000,00
per parameterper
pemeriksaan47.000,00
37) Kesadahan
381 Phospaf (Metode Titrasi) per parameterper
pemeriksaan69.000,00
39) Klorida per parameterper
pemeriksaan74.000,00
SK No 008335 A
40) Hilang
PRESIDENREPUBLIK INDONESIA
-130-
JENIS PENERIMAAN NEGARA BUI{AN PAJAK SATUANTARIF
(Ruptah)
40) Hilang Pijar (Loss on Ignitionl per parameterper
pemeriksaan57.000,00
41) Arsen (Rapid Testl per parameterper
pemeriksaan67.000,00
42) Sianida (Rapid Test) per parameterper
pemeriksaan50.000,00
43) Formalin (Rapid Testl per parameterper
pemeriksaan67.000,00
44) Nitrit (Rapid Testl per parameterper
pemeriksaan40.000,00
451 RhodominB (Ropid Testl per parameterper
pemeriksaan36.000,00
46)Methgl Yellout per parameterper
pemeriksaan35.000,00
471Borax lRapid Testl per parameterper
pemeriksaan35.000,00
48) Iodin (Rapid Testl per parameterper
pemeriksaan30.000,00
per parameterper
pemeriksaan50.000,00
per parameterper
pemeriksaan37.000,00
49)Timbal (Rapid Test)
SK No 008336 A
50) Merkuri (Rapid Testl
51i Bahan
PRESIDENREPUELIK TNDONESIA
-131 -
JENIS PENERIMAAN NEGARA BUI(AN PA"'AK SATUANTARIF
(Rupiah)
51)Bahan Organik per parameterper
pemeriksaan35.000,00
52) Salinitas per parameterper
pemeriksaan10.000,00
53) Iodium per parameterper
pemeriksaan20.000,00
c. Dalam lJdara/Gas
1) Aluminium 1Al) per parameterper
pemeriksaan100.000,00
2l Arnmonia Bebas (NH3-N) per parameterper
pemeriksaan45.000,00
3) Besi (1.-e) per parameterper
pemeriksaan100.000,00
4) Hidrogen Sulfida (HzS) per parameterper
pdmeriksaan45.000,00
5) Hidro Carbon (HC)
6) Kadmium (Cd)
per parameterper
pemeriksaan45.000,00
per parameterper
pemeriksaan100.000,00
7l Kalsium (Ca) per parameterper
pemeriksaan
55.000,00
8) Karbondioksida(COz) 30.000,00per parameterper
pemeriksaan
SK No 008337 A
9) Karbonmonoksida (CO)
FRESIDENREPUBLIK INDONESIA
- t32, -
JENIS PENERIMAAN NEGARA BUKAN PAJAK SATUANTARIF
(Ruptahf
9) Karbonmonoksida(CO) per parameterper
pemeriksaan
45.000,00
10) Khlorir (Clz) per parameterper
pemeriksaan
30.000,00
11) Magnesium (Mg)
12) Nitrogen Monoksida (NO)
per parameterper
pemeriksaan
55.000,00
per parameterper
pemeriksaan
45.000,00
13) Nitrogen Dioksida (NOz) per parameterper
pemeriksaan
45.000,00
14) Oksida Photo Kimia per parameterper
pemeriksaan
45.000,00
15) Ozon (Os) per parameterper
pemeriksaan
45.000,00
16) Carbamat per parameterper
pemeriksaan
225.000,00
l7l Ether per parameterper
pemeriksaan
250.000,00
I8l Polg Clorinated Biphengls (PCB1 per parameterper
pemeriksaan
425.000,00
19) Sulfur Dioksida (S0z) per parameterper
pemeriksaan
45.000,00
SK No 008338 A
2Ol Carbofuran
JENIS PENERIMAAN NEGARA BUKAN PA"IAK SATUAN
2Ol Carbofuran per parameterper
pemeriksaan
275.000,00
2ll Polg Vingl Chlorid (PVC)- PolgAluminium Cloide (PAC)
per parameterper
pemeriksaan
275.000,00
22) Dtoxin per parameterper
pemeriksaan
225.000,00
231 Plgcgclic Aromatic Hidrocarbon (PAIll
24)Timbal (Pb)
per parameterper
pemeriksaan
425.000,00
per parameterper
pemeriksaan100.000,00
251Formaldehid
26) Carbon Organik
per parameter. perpemeriksaan
per parameterper
pemeriksaan45.000,00
45.000,0027) Opasitas per parameter
perpemeriksaan
281 Hidrogen Chtoida (HCI)a
per parameterper
pemeriksaan
291 Hidrogen Fluoida (H\ per parameterper
pemeriksaan
40.000,00
45.000,00
30) Benzene per parameterper
pemeriksaan275.000,00
PRESIDENREPUBLIK INDONESIA
-133-
TARIF
(Ruptahf
70.000,00
SK No 008339 A
31) Toluene
FRESTDENREPUBLIK INDONESIA
-134-
JENIS PENERIMAAN NEGARA BUKAN PA"IAK SATUANTARIF
(Ruptah)
31)Toluene per parameterper
pemeriksaan275.000,00
321Xgiene per parameterper
pemeriksaan275.000,00
33) Silikat (SizOs) per parameterper
pemeriksaan55.000,00
34)Talium per parameterper
pemeriksaan100.000,00
35) Arsen per parameterper
pemeriksaan100.000.00
36) Kromium per parameterper
pemeriksaan100.000,00
37)Air Raksa per parameterper
pemeriksaan100.000,00
38) Metil Mercaptan per parameterper
pemeriksaan45.000,00
39)Metil Sulfida per parameterper
pemeriksaan45.000,00
40) Stirena per parameterper
pemeriksaan45.000,00
41)Antimon per parameterper
pemeriksaan100.000,00
SK No 008340 A
a2l Seng(Znl
trRESIDENREPUBLIK INDONESIA
-135-
JENIS PENERIMAAN NEGARA BUKAN PA"IAK SATUANTARIF
(Rupiah)
421Seng(Znl per parameterper
pemeriksaan100.000,00
43) Nitr'ogen Oksida Total (NO-) per parameterper
pemeriksaan45.000,00
44) Methana (CH+) per parameterper
pemeriksaan85.000,00
45) Sulfat Indek per parameterper
pemeriksaan213.000,00
461 Dustfatl pe': parameterper
perneriksaan25.000,00
47) Kobalt (Co)
48)Tembaga (Cu)
per pararrreterper
pemeriksaan45.000,00
per parameterper
pemeriksaan45.000,00
a9) Nikel (Ni;
50) Selenium (Se)
per parameterper
pemeriksaan45.000,00
per parameterper
pemeriksaan65.000,00
51) Stanum (Sn)
52) Kadar Air/ Uap Air
per parameterper
pemeriksaan45.000,00
per parameterper
perrreriksaan100.000,00
SK No 008341 A
3. Pemeriksaan
JENIS PENERIMAAN NEGARA BUI{AN PA"IAK SATUAN
3. Pemeriksaan Uji Biologi
a. Dalam Air
1) Algae
Biostimulasi Algae per parameterper
pemeriksaan800.000,00
2l Bakteri
al Actinomgces per parameterper
pemeriksaan21.000,00
60.000,00b) Angka Kuman
c) Bakteri Belerang
per parameterper
perrreriksaan
per parameterper
pemeriksaan
d) Bakteri Besi per parameterper
pemeriksaan32.000,00
e) Coliform per parameterper
pemeriksaa.n77.000,00
f) Escherichia coli per parameterper
pemeriksaan
gl Fecal Coliform per parameterper
pemeriksaan
88.000,00
80.000,00
hl Leptospira sp. per parameterper
pemeriksaan
80.000,00
PRESIDENREPUBLIK INDONESIA
- 136-
TARIF
(Ruptah)
32.000,00
SK No 00834? A
ll Legionella..
PRESIDENREPUBLIK INDONESIA
-t37-
JENIS PENERIMAAN NEGARA BUI{AN PAJAK SATUANTARIF
(Rupiahf
il Legionella per parameterper
pemeriksaan
580.000,00
j) Pseodomonas sp. per parameterper
pemeriksaan
42.000,00
kl Salmonella sp. per parameterper
pemeriksaan
42.000,00
ll Shigella sp per parameterper
pemeriksaan
42.000,00
rn)Staphglococcus sp. per parameterper
pemeriksaan
42.000,00
nl Streptococcus sp per parameterper
pemeriksaart
42.000,00
ol Vibno ChoLera per pararneterper
pemeriksaan
42.000,00
pl Bacillus sp. per parameterper
pemeriksaan
150.000,00
42.000,00q) Clostidium sp.
rl KlebsielLa sp.
per parameterper
pemeriksaan
per parameterper
pemeriksaan
42.000,00
s) Gas Gangren per parameterper
pemeriksaan
42.000,00
SK No 008343 A
3) Benthos
SATUANTARIF
(Ruptah)JENIS PENERIMAAN NEGARA BUKAN PA"IAK
3) Benthos 87.000,00
27.OOA,OO4) Cacing
per parameterper
pemeriksaan
per parameterper
pemeriksaan
5) Fungi/Kapang/Khamir per parameterper
pemeriksaan
42.000,00
6) Plankton
a) Periphgton per parameterper
pemeril<saan
b) Fitoplankton Der para-meterper
pemeriksaan
80.000,00
c) Zooplanktort per parameterper
pemeriksaan
80.000,00
7l Protozoa per parameterpqr
pemeriksaan
8) Serangga
21.000,00
a) Idbntifikasi Serangga Air per parameterper
pemeriksaan
27.000,00
per parameterper
pemeriksaan
42.000,00b) Identifikasi Serangga Tanah
9) Uji Hayati
al Annelida per parameterper
pemenksaan
2.500.000,00
PRESIDENREPUBLIK INDONESIA
-138-
80.000,00
SK No 008344 A
b) Crustaccae
PRESIDENREPUBLIK INDONESIA
-139-
JENIS PENERIMAAN NEGARA BUKAN PA"IAK SATUANTARIF
(Ruptah)
bl Crustaccae per parameterper
pemeriksaan
300.000,00
c) Insekta Air per parameterper
pemeriksaan
700.000,00
d) Ikan per parameterper
pemeriksaan
. 2.500.000,00
el Mollusca per parameterper
pemeriksaan
2.600.000,00
f) Algae per parameterper
pemeriksaan
800.000,00
g) Fitoplankton per parameterper
pemeriksaan
700.000,00
hl Zooplankton per parameterper
pemeriksaan
700.000,00
b. Dalam Zat Padat I Makanan/ Sludge I Suab
1) Bakteri
al Actinongces
b) Angka Kuman
per parameterper .
pemeriksaan
21.000,00
per parameterper
pemeriksaan
60.000,00
c) Legionella sp, per parameterper
pemeriksaan
580.C!00,00
SK No 008345 A
d) Bakteri
FRESIDENREPUBLIK INDONESIA
-140-
JENIS PENERIMAAN NEGARA BUI(AI{ PA"IAKTARIF
(Rupiah)
80.000,00
63.000,00
SATUAN
d) Bakteri Belerang per parameterper
pemeriksaan
32.000,00
e) Bakteri Besi per parameterper
pemeriksaan
32.000,00
f) Clostidium sp per parameterper
pemenksaan53.000,00
gl Colilonn per parameterper
pemeriksaan80.000,00
hl Escherichia coli
il Leptospira sp.
per parameterper
pemeriksaan88.000,00
per parameterper
pemeriksaan
j) ilIetharncoccus per parameterper
pemeriksaan
k) Methano bacterium per parameterper
pemeriksaan63.000,00
ll Pseudomonas sp. per parameterper
pemeriksaan80.000,00
ml Staphglccoccus sp. per parameterper
pemeriksaan80.000 00
rr) -Streptococcus sp. per parameterper
pemeriksaan80.000,00
SK No 008346 A
o1 Salmonella sp.
trRESIDENREPUBLIK INDONESIA
-14t-
JENIS PENERIMAAN NEGARA BUKAN PA"IAK SATUANTARIF
(Ruptah)
ol Salmonella sp per pararneterper
pemeriksaan150.000,00
pl Shigella sp. per parameterper
pemeriksaan150.000,00
ql Bacillus sp. per parameterper
pemeriksaan150.000,00
r) Vibio sp. per parameterper
pemeriksaan
150.000,00
sl Klebsiella sp. per parameterper
pemeriksaan
150.000,00
2) ldentifikasi Spesies Bakteri dari isolatmurni dengan mikrobiolo gi analgzer
per parameterper
pemeriksaan210.000,00
3) Fungi/.Jamur/Kapang per parameterper
pemeriksaan
42.000,00
c. Dalam Udara
1) Bakteri
a) Angka Kuman per parameterper
pemeriksaan
60.000,00
bl Bordetella Pertusis
cl Corynebacterium Diptheriae
per parameterper
pemeriksaan
42.000,00
per parameterper
pemeriksaan
42.000,00
SK No 008347 A
dl Diplococcus.
PRESIDENREPUBLIK TNDONESIA
-t42-
JENIS PENERIMAAN NEGARA BUKAT{ PA"IAK SATUANTARIF
(Rupiah)
dl Diplococcus Pneumoniae per parameterper
pemeriksaan
42.000,00
el Mgcobacterium Tuberculosis
(1) Secara Langsung (Direct)
(2) Dengan Kultur
f) Enterococcus Pneumoniae
per parameterper
pemeriksaan
8.000,00
per parameterper
pemeriksaan
60 000,00
per parameterper
pemeriksaan
42.000,00
g) Streptococcus Pneumoniae
h) Bacillus sp
per parameterper
pemeriksaan
42.000,00
per parameterper
pemeriksaan
150.000,00
il Klebsiella sp. per parameterper
pemeriksaan
150.000,00
j) Staphglococcus sp. per parameterper
pemeriksaan
150.000,00
4. Pemeriksaan/Uji Biomarker
a. Dalam Darah danlataw Uine
165.000,001) Arsen (As)per parameter
perpemeriksaan
per parameterper
pemeriksaan100.000,00
SK No 008348 A
2l Kadmium (Cd)
3) Krom (Cr) ..
PRESIDENREPUBLIK INDONESIA
- )43 -
TARIF
(Ruptah)
84.000,00
100.000,00
JENIS PENERIMAAN NEGARA BUKAN PAJAK SATUAN
3) Krorn (Cr)per parameter
perpemeriksaan
100.000,00
4l Raksa (Hg)per paran:eter
perpemeriksaan
147.000,00
per parameterper
pemeriksaan100.000,005) Seng (Zn)
6) Tenrbaga (Cu)per parameter
perpemeriksaan
88.000,00
7) Timah (Sn)per parameter
per ,
pemeriksaan100.000,00
8) Timbal (Pb)per parameter
perpemeriksaan
100.000,00
9) Nikel (Ni)per parameter
perperneriksaan
100.000.00
10) Pestisida Orgariokhlorin
ll) Cholinesterase
12) Selenium (Se)
l3i l,egiortella dalam Darah
per parameterper
pemerikdaao200.000,00
per parameterper
pemeriksaan
per parameterper
pemeriksaan
pei parameterper
pemeriksaan150.000,00
SK No 008349 A
14.) Legionella
PRESIDENREPUBLIK INDONESIA
-144-
JENIS PENERIMAAN NEGARA BUI(AN PA"'AK SATUANTARIF
(Rupiah)
l4l Legionella dalam Uineper parameter
perpemeriksaan
500.000,00
b. Dalam Rambut dan/atau Kuku
1) Arsen (As)
2l Kadmium (Ccl)
per parameterper
pemeriksaan192.000,00
per parameterper
pemeriksaan125.000,00
3) Krom (Cr) per parameterper
pemeriksaan125.000,00
4l Raksa (Hg) per parameterper
pemeriksaan210.000,00
5) Seng (Zn) per parameterper
pemerikszran125.000,00
6) Tembaga (Cu) per parameterper
pemeriksaan110.000,00
7l Timah (Sn)
8) Tirnbal (Pb)
per parameterper
pemeriksaan125.000,00
per parameterper
pemeriksaan125.000,00
9) Nikel (Ni) per parameterper
pemeriksaan
per parameterper
pemeriksaan
125.000,00
10) Selenium (Se)125.000,00
SK No 008350 A
5. Vektor
PRESIDENREPUBLIK INDONESIA
-t45-
JENIS PENERIMAAN NEGARA BUI(AN PAJAK
5. Vektor
SATUANTARIF
(Rupiahf
a. Identifikasi Larva LalatlLalat Dewasa per parameterper
pemeriksaan
25.000,00
b. IdentifikasiDewasa
Larva Nyamuk/Nyamuk per parameterper
pemeriksaan
25.000,00
c. Identifikasi Kecoa per parameterper
pemeriksaan
25.000,00
d. Identifikasi Pinjal per pe.rameterper
pemeriksaan
25.000,00
e. Identifikasi Tikus per parameterper
pemeriksaan
25.000,00
6. Immunologg
a Venera! Diseases Research Lab (VDRL) perpemeriksaan
25.000,00
b. Hepatitis B
1) Metoda Aglutinasi perpemeriksiran
42.000,00
2) Metoda Mikro ELISA perpemeriksaan
76.000,00
3) Metoda Makro ELISA perpemerrksaan
77.000,00
c. Anti Hepatitis
1) Metoda Aglutinasi perpemerrksaan
2l Metoda Makro ELISA perpemeriksaan
81.000,00
44.000,00
SK No 008351 A
d. Widal
trRESIDENREPUBLIK TNDONESIA
-146-
JENIS PENERIMAAN NEGARA BUI{AI{ PA"IAK SATUANTARIF
(Rupiah|
d. Widal Metoda Agiutinasi perpemeriksaan
41.000,00
e. Anti HIV
1) Metoda Rapid perpemeriksaan
51.000,00
2) Metoda Aglutinasi perpemeriksaan
88.000,00
3) Metoda Western Blot perpemeriksaan
960.000,00
4\ Metoda Mikro ELISA perpemeriksaan
98.000,00
5) Metoda Makro ELISA
f. Anti HBc Metoda Aglutinasi
perpemeriksaan
98.000,00
perpemeriksaan
52.000,00
g. RubellalgG
1) Metoda Aglutinasi
2l Metoda ELISA
perpemeriksaan
79.000,00
perpemeriksaan
120.000,00
h. RubellalgM
1) Metoda Aglutinasi perpemeriksaan
98.000,00
2l Metoda ELISA perpemeriksaan
143.000,00
i. Anti ToxoplasmalgG
1) Metoda Aglutinasi perpemeriksaan
63.000,00
2) Metoda ELISA perpemeriksaan
120.000,00
SK No 008352 A
j. Anti
PRESIDENREPUBLIK INDONESIA
-147-
JENIS PENERIMAAN NEGARA BUI(AN PAJAK SATUANTARIF'
(Ruptah)
j. Anti ToxoplasmalgM
1) Metoda Aglutinasi perpemeriksaan
74.000,00
2l Metoda ELISA perpemeriksaan
143.000,00
k. Toxoplasma Metoda FAT perpemeriksaan
450.000,00
l. Anti HSV I lg G
1) Metoda Aglutinasi perpemeriksaan
63.000,00
2) Metoda ELISA perpemeriksaan
120.000,00
m. Antr HSV i Ig M
1) ivletoda Aglutinasi perpemeriksaan
74.000,00
2) Metoda ELISA perpemeriksaan
120.000,00
n. Anti HSV II lg G
1) Metoda Aglutinasi perpemeriksaan
63.000,00
2l .Metoda ELISA perpenreriksaan
120.000,00
o Anti HSV II lg M
1) Metoda Aglutinasi perpemeriksaan
74.000,00
2) Metoda ELISA perpemeriksaan
120.000,00
SK No 008353 A
p. CMV lg G. ..
PRESIDENREPUBLIK TNDONESIA
- 148-
JENIS PENERIMAAN NEGARA BUKAN PA"IAK SATUANTARIF
(Rupiah!
p. CMV lg G
1) Metoda Aglutinasi perpemeriksaan
63.000,00
2l Metoda ELISA perpemeriksaan 120.000,00
q. CMV 1g M
1) Metoda Aglutinasi perpemeriksaan
84.000,00
2) Metoda ELISA perpemeriksaan
135.000,00
r Pes I Plaque Metoda Aglutinasi perpemeriksaan
25.000,00
S Campak Metoda ELISA perpemeriksaan
330.000,00
t. HIV RIA Metoda RIA perpemeriksaan
420.000,00
u Dengue Haemorrhagic Feuer @Hn
1) Metoda Hemaglutinasi Inhibisa perpemeriksaan
25.000,00
2l Metoda Dengue Blot perpemeriksaan
63.000,00
v. Anti LeptospiralgM (Metode Rapid Test)
7. Magang t hari sampai dengan 3 hari
perpemeriksaan
110.000,00
a. Teknis Laboratorium
1) Kimia Terbatas per orang 100.000,00
per orang 300.000,00
SK No 008354 A
2l Kimia Lengkap
3) Biologi
trRESIDENREPUBLIK INDONESIA
-t49-
JENIS PENERIMAAN NEGARA BUI(AN PA"IAK SATUANTARIF
(Rupiah)
3) Biologi
4l Kimia Fisika Gas
per orang 100.000,00
per orang 200.000,00
5) Kimia Fisika Padat Cair per orang 200.000,00
6) Teknis Teknologi Tepat Guna per orang 100.000,00
7) Teknis Keselamatan dan KesehatanKerja (K3) Laboratorium
per orang 100.000,00
8) Teknis Pengolahan/PengelolaanLimbah
per orang I
I
I
100.000,00
9) Teknis Laboratorium Entomologi per orang 100.000,00
per orang 100.000,0010) Teknis Laboratorium Kalibrasi
b. Sun'eilan Epidemiologi
1) Manajemen Data per orang 100.000,00
2l Pemetaan per orang 100.000,00
3) Penanggulangan Kejadian Luar Biasa(KLB)
per orang 100.000,00
c. Pelatihan Analisis Risiko KesehatanLingkungan (ARKL)
8. Praktik Mahasiswa
a. Diploma 3
per orang 100.000,00
per mahasiswaper minggu 50.000,00
b. Diploma 4lStrata I per mahasiswaper minggu
80.000,00
per mahasiswaper minggu
140.000,00
a. Diploma 3 per orang 80.000,00
c. Strata 2
9. Penelitian
SK No 008355 A
b. Diploma 4
FRESIDENREPUBLIK INDONESIA
- 150-
JENIS PENERIMAAN NEGARA BUI{AN PAJAK SATUANTARIF
(Rupiah)
o. Diploma 4 per orang 120.000,00
c. Strata 1 per orang 120.000,00
d. Strata 2 per orang 500.000,00
10. Kalibrasi
a. Alat Gelas
1) Pipet Volume per alat perpemeriksaan
75.000,00
2l Pipet Ukur per alat perpemeriksaan
100.000,00
3) Labu Ukur per alat perpemeriksaan
75.000,00
4l Buret per alat perpemeriksaan
100.000,00
5) Gelas Ukur per alat perpemeriksaan 100.000,00
6) Buret Otomatis (Digital) per alat perpemeriksaan 100.000,00
b. Timbangan
1) Analitik per alat perpemeriksaan
250.000,00
2l Anak Timbangan per buah per alat perpemeriksaan 75.000,00
3) Anal< Timbangan per set
(maksimal 15 buah)
per alat perpemeriksaan
700.000,00
4l Anak Timbangan per set
(maksimal 20 buah)
per alat perpemeriksaan
925.000,00
5) Anak Timbangan per set
(maksimal 25 buah)
per alat perpemeriksaarr 1.150.000,00
SK No 008356 A
6) Anak.
PRESIDENREPUBLIK INDONESIA
-151 -
JENIS PENERIMAAN NEGARA BUI(AN PAJAK SATUAN
6) Anak Timbangan per set
(maksimal 30 buah)
per alat perpemeriksaan
TARIF
(Rupiah)
1.375.000,00
c. Spektrofotometer per alat perpemeriksaan 600.o00,00
d. Sound Leuelmeter per alat perpemeriksaan 400.000,00
e. Termometer
1) Gelas Total Imersion per alat perpemeriksaan
150.000,00
2l Gelas Partial Imersion per alat perpemeriksaan
135.000,00
3) Digital per alat perpemeriksaa.n
150.000,00
f . Enclosure
1) Ouen
o/ 1 Titik Uji per alat
perpemenksaan
350.000,00
per alat
perpemeriksaan
450.000,00
per alat
per
500.000,00
pemeriksaan
2) Water Bath
per alat
per
a) 1 Titik Uji
pemeriksaan
350.000,00
b) 2 Titik uji
c) 3 Titik Uji
SK No 008357 A
b) 2 Titik.
PRESIDENREPUBLIK TNDONESIA
-t52-
JENIS PENERIMAAN NEGARA BUKAN PA"IAK SATUANTARIF
(Ruptah)
b) 2 Titik uji per alat
perpemeriksaan
450.000,00
c) 3 Titik Uji per alat
perpemeriksaan
500.000,00
3) Inkubator
a) 1 Titik Uji per alat
perpemeriksaan
350.000,00
b) 2 ritik uji per alat
perpemeriksaan
450.000,00
c) 3 Titik Uji per alat
perpemeriksaan
500.000,00
4l Lemari Sampel
per alat
perpemeriksaan
a) 1 Titik Uji 350.000,00
b) 2 Titik uji per alat
perpemeriksaan
450.000,00
c) 3 Titik Uji per alat
perpemeriksaan
500.000,00
SK No 008358 A
5l Autoclaue
. trRESIDENREPUBLIK INDONESIA
-153-
JENIS PENERIMAAN NEGARA BUKAN PA"IAK SATUANTARIF
(Ruplah)
5) Autoclaue
a) 1 Titik Uji per alat
perpemeriksaan
350.000,00
b) 2 Titik uji per alat
perpemeriksaan
450.000,00
c) 3 Titik Uji per alat
perpemeriksaan
500.000,00
6) COD Reactor
a) 1 Titik Uji per alat
perpemeriksaan
350.000,00
b) 2 Titik uji per alat
perpemeriksaan
450.000,00
c) 3 Titik Uji per alat
perpemeriksaan
500.000,00
7) BOD Incubator
a) l Titik Ujr per alat
perpemeriksaan
350.000,00
b) 2 ritik uji per alat
perpemeriksaan
450.000,00
c) 3 Titik Uji per alat
perpemeriksaan
500.000,00
SK No 008359 A
8l Furnace
PRESIDENREPUELIK INDONESIA
-154-
JENIS PENERIMAAN NEGARA BUKAN PA"IAK
j. Utra Violet Steilizer
k. Utra Violet Lamp
SATUANTARIF
(Ruptahf
8) FTtrnace
a) 1 Titik Uji
b) 2 Titik uji
per alat
perpemeriksaan
350.000,00
per alat
perpemeriksaan
450.000,00
c) 3 Titik Uji per alat
perpemeriksaan
9) Oil Bath
500.000,00
350.000,00a) 1 Titik Uji per alat
perpemeriksaan
b) 2 Titik Uji per alat
perperneriksaan
450.000,00
c) 3 Titik Uji per alat
perpemeriksaan
500.000,00
g. Hggrometer per alat perpemeriksaan
400.000,00
h. Floumeter
i. Lux Meter
per alat perpemeriksaan
200.000,00
per alat perpemeriksaan
200.ooo,oo
per alat perpemeriksaan
128.000,00
104.000,00per alat perpemeriksaan
SK No 008360 A
l. Digitat
PRESIDENREPUBLIK INDONESIA
-155-
JENIS PENERIMAAN NEGARA BUKAN PAJAK SATUANTARIF
(Rupiah)
l. Digital Pressure Meter per alat perpemeriksaan
226.000,00
m. Micropipet per alat perpemeriksaan
144.000,00
n. Hot Plate per alat perpemeriksaan
200.000,00
o. Turbidity Meter per alat perpemeriksaan
200.000,00
p. DA Me@r per alat perpemeriksaan
150.000,00
q. Konduktometer per alat perpemeriksaan
200.000,00
r. pH-meter per alat perpemeriksaan
94.000,00
s. Atomic Absorption Spektrometer (AA$ per alat perpemeriksaan
t. Inductance Couple Plasma (IC\ per alat perpemeriksaan
94.000,00
u. Pipetter Fixed Volume per alat perpemeriksaan
100.000,00
v. Hpetter Adjustable Volume (Multi Channe[l per alat perpemeriksaan
500.000,00
w. Diluter per alat perpemeriksaan
100.o00,00
x. Dispenser
y. Lumrnar
per alat perpemeriksaan
100.000,00
per alat perpemeriksaan
2.000.000,00
750.000,00
SK No 008361 A
11. Pemeriksaan
trRESIDENREPUBLIK INDONESIA
-156-
i) Lout Densitg Lipoprotein (LDL)Collesterol
JENIS PENERIMAAN NEGARA BUKAN PAJAK SATUANTARIF
(Rupiah)
1 1. Pemeriksaan Penunjang Medik
a. Pemeriksaan Laboratorium
1) Pemeriksaan Hematologi
a) Darah Rutin per orang perpemenksaan
25.000,00
b) Darah Rutin Lengkap per orang perpemeriksaan
30.000,00
c) Golongan Darah per orang perpemeriksaan
8.000,00
2l Pemeriksaan Kirr,ia Darah
a) Uric Acid per orang perpemeriksaan
18.000,00
bl Ureum per orang perpemeriksaan
18.000,00
c) Creatinin per orang perpemeriksaan
18.000,00
d) Glukosa Sewaktu per orang perpemeriksaan
18.000,00
e) Glukosa Puasa per orang perpemeriksaan
f) Glukosa 2 jam PP per orang perpemeriksaan
18.000,00
18.000,00
gl Collesterol per orang perpemeriksaan
18.000,00
h) Iligh Densitg Lipoprotein (HDLICollesterol
per orang perpemeriksaan
18.000,00
per orang perpemeriksaan
1.8.000,00
SK No 008362 A
I Serum
FRESTDENREPUBLIK INDONESIA
t57 -
JENIS PENERIMAAN NEGARA BUKAN PAJAK SATUANTARIF
(Rupiah)
j) Serum GlutamatTransaminase (SGOT)
Oxaloasetic per orang perpemeriksaan
18.000,00
k) Serum GlutamatTransaminase (SGPT)
Pyruuat per orang perpemeriksaan
18.000,00
1) Trigliserida per orang perpemeriksaan
18.000,00
m)Darah Malaria per orang perpemeriksaan
10.000,00
3) Pemeriksaan Urinalisa
a) Urine Rutin per orang perpemeriksaan
10.000,00
bl Urine Lengkap per orang perpemeriksaan
12.000,00
4l Pemeriksaan Serologi/lmunologi
a) Tes Kehamilan (HCG) per orang perpemeriksaan
25.000,00
b) Anti Human ImmunodeficiencgVirus (HIVI Anti Rapid
per orang perpemeriksaan
25.000,00
5) Pemeriksaan Radiologi
a) Foto Thorax 1 Posrs! per orang perpemeriksaan
40.000,00
b) Foto Thorax 2 Posisi per orang perpemeriksaan
80.000,00
6) Pemeriksaan Elektro Kardiografi(EKG)
per orang perpemeriksaan
20.000,00
7l PemeriksaairAudiometri per orang perpemeriksaan
20.000,00
8) Pemeriksaan Refraksi per orang perpemeriksaan
6.000,00
SK No 008363 A
9) Tes
trRES IDENREPUBLIK INDONESIA
-158-
JENIS PENERIMAAN NEGARA BUKAN PA"IAK SATUANTARIF
(Rupiah)
9) Tes Pemeriksaan Narkotika
a) Ampetamin per orang perpemeriksaan
18.000,00
b) Opiat per orang perpemeriksaan
18.000,00
c) Barbitrat per orang perpemeriksaan
18.00c),00
dl Tetra Hidrocanabis
e) Phenil Clidine
per orang perpemeriksaan
18.000,00
per orang perpemeriksaan
18.000,00
f) Benzodazepit per orang perpemeriksaan
18.000,00
12. Jasa Pemecahan Masalah
a. Fisika Kimia per kasus 620.000,00
b. Biologi per kasus 750.000,00
c. Tindakan Larrjutan per kasus 750.000,00
d. Rekomendasi Hasil LrSi per laporan 10.000,00
13. Jasa Pengunaan Sarana dan PrasaranaDiklat Balai Teknik Kesehatan Lingkungan(BTKL) Makassar sesuai Tugas da.n Fungsi
a. Aula (Kapasitas 150 orang) per hari .500.c00,00
h. Asrama
i) Kamar Kapasitas 1 orang
2l Kamar Kapasitas,2 orang
per kamar
per hari
50.000,00
pet kamar
per hari
80.000,00
SK No 008364 A
3) Kamar..
PRESIDENREPUBLIK INDONESIA
-159-
JENIS PENERIMAAN NEGARA BUKAN PAJAK SATUAN
per kamar
per hari
TARIF
(Ruplahf
3) Kamar Kapasitas 3 orang 100.000,00
c. Guest House
1) Kamar Utama
2l Kamar Biasa
per kamar
per hari
120.000,00
per kamar
per hari
75.000,00
V. DIREKTORAT JENDERAL KEFARMASIAN DAN
ALAT KESEIIATAN
A. PERIZINAN KEFARMASIAN
1. Izin Pedagang Besar Farmasi (PBF) per izin 1.000.000,00
2. Perpanjangan lzin Pedagang Besar Farmasi(PBF) pet tzfir 1.000.000,00
3. Perubahan lzin Pedagang Besar Farmasi(PBF)
per izin 1.000.000,00
1.000.000,004. Persetujuan Prinsip Industii Farmasi per vrn
5. Perpanjangan Persetujuan Prinsip IndustriFarmasi
per ruLn 1.000.000,00
6. Izin Industri Farmasi. per izile 1.000.000,00
1.000.000,007. Perubahan Izin tndustri Farmasi per vtn
8. PersetujuanTradisional
Prinsip Industri Obat per Lzrn
9. Perpanjangan Persetujuan Prinsip IndustriObat Tradisional
per izin
lO.lzin Industri Obat Tradisional per izin 1.000.000,00
11. Perubahanlzin Industri Obat Tradisional per vrn 1.C00.000,00
1.000.000,00
1.000.c00,00
SK No 008365 A
12. Persetujuan
PRESIDENREPUBLIK INDONESIA
-160-
JENIS PENERIMAAN NEGARA BUKAN PAJAK
1.000.000.00
TARIF
(RuptahiSATUAN
12. Persetujuan Prinsip Industri Ekstrak BahanAlam (IEBA)
1.000.000,00per vrn
per izin13. Perpanjangan Persetuiuan Prinsip IndustriEkstrak Bahan Ala,n
1.000.000,00
l4.lzir:- InCustri Ekstrak Bahan Alam per vrn 1.000.000,00
15. Perubahan Izin Industri Ekstrak BahanAlam
per izin
per vLn 1.000.000.0016.lzin Importir Produsen (IP) Psikotropika
per izin 1.000.000,00lT.lzin Importir Procrusen (IP) PrekursorFarmasi
18. lzin Importir Terdaftar (IT) Psikotropika 1.000.000,00per izin
per rzrn 1.000.000,0019.lzir: Importir Terdaftar (lT) PrekursorFarmaqi
20.lzin Eksportir Produsen (EP) Psikotropika per izin 1.000.000,00
2l.lzin Eksportir Produsen (EP) PrekursorFannasi
per izin 1.000.000,00
22. Izin Eksportir Terdaftar (ET) Psikotropika 1.000.000,00per vln
per rzrn 1.000.000,0023.lzin Eksportir Terdaftar (ET) PrekursorFarmasi
24. lzin Produksi Kosmetika per izin 1.000.000,00
25 Perpanjangan Izin Produksi Kosmetika per vtn 500.000,00
per izin 5C0.000,0026. Perubatnn lzin Produksi Kosmetika
B. PERIZINAN ALAT KESEI{ATAN
per sertifikat 3.000.000,001. Sertifikasi Cara Distribusr AIat Kesehatanyang Baik (CDAKB)
2. Sertifikasi Cara Pembuatan Alat Kesehatanyang Baik (CPAKB)
per sertifikat 5.000.000,00
SK No 008366 A
3. Sertifikasi
JENIS PENERIMAAN NEGARA BUI(AN PA"IAK
3. SertifikasiKesehatan(CPPKRTB)
Cara PembuatanRumah Tangga
Perbekalanyang Baik
TARIF
(Rupiah)
per sertifikat 3.000.000,00
4. Izin Penyalur Alat Kesehatan per izin 1.000.000,00
5. Perluasan lzin Penyalur Alat Kesehatan per tzln 1.000.000,00
6. Perubahan Izin Penyalur Alat Kesehatan per tzrn 1.000.000,00
7. Surat Keterangan Ekspor Alat Kesehatan(Alkes)/Perbekalan Kesehatan Rumah'langga (PKRT)
500.000,00a. Sertifikat Bebas J:ual (Certificate of FreeSales/CFS)
per penerbitan
b. Sertifikat Pemberitahuan(Certtficate of Exportation I COEI
Ekspor per penerbitan 500.000,00
c. SertifikatCerlificatelHCl
Kesehatan (Health per penerbitan
per penerbitan
500.000,00
8. Surat Keterangan(Alkes)/ PerbekalanTangga (PKRT)
Lain Alat KesehatanKesehatan Rumah
250.000,00
9. Surat Keterangan(AIkes)/ PerbekalanTangga (PKRT)
Impor Alat KesehatanKesehatan Rumah
a. Surat Keterangan Impor untuk Sampeldalam rangka Izin Edar
per penerbitan 500.000,00
b. Surat Keterangan Impor untuk BahanBaku
per penerbitan 500.000,00
c. Surat Keterangan Impor untuk Spare Part per penerbitan 500.0o0,00
C. IZIN EDAR ALAT KESEHATAN
1. Kelas III
5.000.000,00a. Izin Edar
PRESIDENREPUBLIK INDONESIA
-161 -
SATUAN
SK No 008367 A
per rzln
b. Perpanjangan....
JENIS PENERIMAAN NEGARA BUI(AN PAJAKTARIF
(Rupiah)
b. Perpanjangan Izin Edar per izin 1.Cr00.000,00
c. Perubahan Izin Edar per izin 1.000.000,00
per vrnd. Perpanjangan dan Perubahan Izin Eciar
2. Kelas II
a. Izin Edar per izin 3.000.000,00
b. Perpanjangan Izrn Edar per izin 1.000.000,00
per izin
d. Perpanjangan dan Perubahan Izin Edar
c. Perubahan Izin Edar
pet vtn 1.500.000,00
3. Kelas I
I
I
I
per izin 1.500.000,00a. Izrn Edar
b. Perpanjangan lzin Edar per wtn 500.000,00
c. Perubahan Izin Edar per izin 500.000,00
d. Perpanjangan dan Perubahan Izin Edar per lzln 1.000.000,00
D. IZIN EDAR PERBEKALAN KESEHATAN RUMAH
TANGGA
1. Kelas III
per izin 1.000.000,00
c. Perubahan Izin Edar per izin 1.000.000,00
d. Perpanjangan dan Perubahan Izin Edar per izin 1.500.000,00
2. Kelas II
a. Izin Edar per vtn 2.000.000,00
PRES IDENREPUBLIK INDONESIA
-. 162 -
SATUAN
per rzrn
1.500.000,00
1.000.000,00
3.000.000,00a. Izin Edar
b. Perpanjangan Izin Edar
SK No 008368 A
b. Perpanjangan
PRESIDENREPUBLIK INDONESIA
-153-
JENIS PENERIMAAN NEGARA BUKAN PA"'AK
b. Perpanjangan Izin Edar
SATUANTARIF
(Ruplah)
per izin 1.000.000,00
c. Perubahan Izirr Edar per izin 1.000.000,00
d. Perpanjangan dan Perubahan Izin Edar per vtn 1.500.000,00
3. Kelas I
a. Izin Edar per izin 1.000.000,00
b. Perpanjangan Izin Edar per |zrn 500.000,00
c. Perubahan Izin Eda-r per izin 500.000,00
d. Perpanjangan dan Perubahan Izin Edar per izin 1.000.000,00
E. SERTIFIKAT PRODUKSI ALAT KESEHATAN
1. Kelas A
a. Sertifikat Produksi Alat Kesehatan per sertifikat 5.000.000,00
b. Perpanjangan Sertifikat per sertifikat 2.000.000,00
c. Perluasan Sertifikat per sertifikat 1.000.000,00
d. Perubahan Sertifikat per sertifikat 1.000.000,00
e. Perpanjangan dan/ataudan/atau Perubahan
Perluasan per sertifikat 3.000.000,00
2. Kelas B
a. Sertifikat Produksi Alat Kesehatan per sertifikat 3.000.000,00
b. Perpanjangan Sertifikat per sertifikat 1.500.000,00
c. Perluasan Sertifikat per sertifikat 1.000.000,00
d. Perubahan Sertifikat per sertifikat 1.000.000,00
e. Perpanjangan dan/ataudan/atau Perubahan
Perluasan per sertifikat 2.000.000,00
SK No 008369 A
3. Kelas C
JENIS PENERIMAAN NEGARA BUI(AN PAJAK
e. Perpanjangan dan/ataudan/atau Perubahan
PRES IDENREPUELIK INDONESIA
-t51-
SATUANTARIF
(Rupiah)
3. Kelas C
a. Sertifikat Produksr Alat Kesehatan per sertifikat 2.000.000,00
b. Perpanjangan Sertifikat
c. Perluasan Sertifikat
per sertihkat 1.000.000,00
per sertif,rkat 500.000,00
d. Perubaharr Sertifikat per sertifikat 500.000,00
e. Perpanjangan dan/ataudan/atau perubahan
perluasan per sertifikat 1.500:000,00
F. SERTIFIKAT PRODUKSIKESEHATAN RUMAH TANGGA
PERBEKALAN
1. Kelas A
a. Sertifikat Produksi Perbekalan KesehatanRumah Tangga (PKRT)
per sertifikat 3.000.000,00
b. Perpanjangan Sertifikat per sertifikat
c. Perluasan Sertifikat per sertifikat
1.000.000,00
500.000,00
d. Perubahan Sertifikat
e. Perpanjangan dan/ataudan/atau Perubahan
Perluasan
per sertifikat 500.000,00
per sertifikat 2.000.000,00
2. Kelas B
a. Sertifikat Produksi Perbekalan KesehatanRumah'langga (PKRT)
per sertifikat 2.000.000,00
b. Perpanjangan Sertifikat per sertifikat 1.()00.000,00
c. Perluasan Sertifikat per sertifikat 500.000,00
d. Perubahan Sertif,rkat per sertifikat 500.000,00
per sertifikat i.500.000,00
SK No 008370 A
Perluasan
3. Kelas C
FRESIDENREPUBLIK INDONESIA
-165-
JENIS PENERIMAAN NEGARA BUKAN PA"IAK SATUANTARIF
(Rupiah)
3. Kelas C
a. Sertifikat Produksi Perbekalan KesehatanRumah Tangga (PKRT)
per sertifikat 1.000.000,00
b. Perpanjangan Sertifikat per sertifikat 500.000,00
c. Perluasan Sertifikat per sertihkat 500.000,00
d. Perubahan Sertrfikat per sertifikat 500.000,00
e. Perpanjangan dan/atau Perluasandan/atau Perurbahan
per sertifikat 1.000.000,00
G. PERSETUJIJANKEFARMASIAN
EKSPOR DAN IMPOR
1. Surat Persetujuan Impor (SPI) Narkotika per penerbitan 5r00.000,00
2. Perpanjangan Surat Persetujuan Impor (SPI)Narkotika
per penerbitan 500.000,00
3. Surat Persetujuan Impor (SPI) Psikotropika per penerbitan 500.000,00
4. Perpanjangan,,Surat Persetujuan Impor (SPI)Psikotropika
per penerbitan 500.000,00
5. Surat Persetujuan Impor (SPI) PrekursorFarmasr
per penerbitan 500.000,00
q Perpanjangan Surat Persetujuan Impor (SPI)' Prekursor Farmasiper penerbitan 500.000,00
7. Surat Persetujuan Ekspor (SPE) Narkotika per penerbitan 500.000,00
8. Perpanjangan Surat Persetujuan Ekspor(SPE) Narkotika
per penerbrtan
per penerbitan
500.000,00
9. Surat Persetujuan Ekspor (SPE) Psikotropika 500.000,00
10. Perpanjangan Surat Persetujuan Ekspor(SPE) Psikotropika
per penerbitan 500.000,00
per penerbitan 500.000,001l.Surat Persetujuan Ekspor (SPE) PrekursorFarmasi
SK No 008371 A
12. Perpanjangan
PRESIDENREPUBLIK INDONES!A
-166-
JENIS PENERIITIAAN NEGARA BUI(AN PA"IAK SATUANTARIF
(Rupiahf
12. Perpanjangan Surat Persetujuan Ekspor(SPE) Prekursor Farmasi
per penerbitan 500.000,00
13. Surat Keterangan Impor Kasus TertentuNarkotika, Psikotropika, dan PrekursorFarmasi
per penerbitan 500.000,00
H. SURAT KETERANGAN PERSETUJUANPEMASUKAN OBAT, OBAT TRADISIONAL DANMAKANAN MELALUI MEKANISME JALURKHUSUS (SPECIAL ACCESS SCHEME) / SAS
per penerbitan 750.000,00
I. SURAT KETERANGAN PERSETUJUANPEMASUKAN ALAT KESEHATAN MELALUIMEKANISME JALUR KHUSUS (SPECIALACCESS SCHEME)/SAS
per penerbitan 1.000.000,00
J. SURAT KETERANGAN PERSETUJUAN IKLANPERBEKALAN KESEHATAN RUMAH TANGGA
per penerbitan 1.000.000,00
VI. BN)AN PENELITIAN DAN PENGEMBANGAN
I(ESEI{ATAN
A. SEKRETARIAT BADAN PENELITIANPENGEMBANGAN KESEHATAN
DAN
1. Penilaian ProtokolPersetujuan Etik(Ethical Clearance)
untuk MemperolehPenelitian Kesehatan
a. Protokol Dalam Negeri
Luar Badan PenelitianPengembangan Kesehatan
dan
1) Komersial per protokol 2.000.000,00
2) Nonkomersial per protokol 1.000.000,00
3) Nasional per protokol 1.000.000,00
SK No OO8372 A
b. Protokol
PRES IDENREPUBLIK TNDONESIA.
-t67-
a. Bakteriologi Air Most Probable Number(MPN)
b. Bakteriologi Air Minum Most ProbableNumber (MPN) + Angka Lemperrg Total(ALr)
1_-
JENIS PENERIMAAN NEGARA BUI(AN PAJAK
b. Protokol Luar Negeri
SATUANTARIF
(Ruptah)
1) Komersial per protokol 3.000.000,00
2l Nonkomersial per protokol 2.000.000,00
2. Laboratorium Manajemen Data
a. Pembuatan Set Data
1) Usulan Dalam Negeri
Luar Badan PenelitianPengembangan Kesehatan:
dan
a) Kombrsial per subset 350.000,00
b) Nonkomersial per subset 250.000,00
2l Usulan Luar Negeri
per subseta) Komersial 450.000,00
450.000,00b) Nonkomersial per subset
b. Analisis Tabel Dasar per tabelI
I
I
50.000,00
c. Analisis Model Statistik per model 5.000.000,00
B. PUSAT PENELITIANBIOMEDIS DANKESEHATAN
DAN PENGEMBANGANTEKNOLOGI DASAR
1. Air Bersih
per analisis 60.000,00
100.000,00
SK No 008373 A
per analisis
c. Kultur
PRESIDENREPUBLIK INDONESIA
-168-
JENIS PENERIMAAN NEGARA BUI(AN PAJAK SATUANTARIF
(Ruptahf
c. Kultur Bakteri (Kultur, Isolasi, danIdentifrkasi)
per analisis 100.000,00
d. Kimia Air per sampel 100.000,00
e. Pengujian menggunakan High PerfomanceLiquid Chromat o g r ap hy (H P Lq per injeksi 40.000,00
f, Pengujian menggunakanChromatography TandemSpe-ctrometrg (LCMSM$
LiquidMass per injeksi 50.000,00
2. Penyediaan Hewan Percobaan (Mencit/TikusPutih)
a. Perusahaan per ekor 35.000,00
b. Peneliti dan Mahasiswa Strata 2/Strata 3 per ekor 25.000,00
c. Mahasiswa Strata 1 per ekor 15.000,00
3. Latihan Kerja
a. Diploma 3 dan Strata 1
per orang
per hari10.000,00
b. Strata 2 dan Strata 3per orang
per hari12.000,00
C. PUSAT PENELITIAN DAN PENGEMBANGANHUMANIORA DAN MANAJEMEN KESEHATAN
1. Registrasi Pelayanaan di LaboratoriumPenelitian dan Pengembangan Kesehatan
a. Pengobatan Tradisionalper orang
per kunjungan5.000,00
per orang
per kunjungan5.000,00b. Pengobatan Akupuntur
SK No OO8374 A
c. Pengobatan
FRESIDENREPUBLIK INDONESIA
-169-
d. Jasa Pendampingan Penggunaan AlatLaboratorium
JEMS PENERIMAAN NEGARA BUKAN PA"IAK SATUANTARIF
(Ruptah)
c. Pengobatan Tenaga Dalamper orang
per kunjungan5.000,00
d. Pengobatan Reproduksiper orang
per kunjungan5.000,00
e. Pengobatan Autisper orang
per kunjungan5.000,00
2. Tiket Museum
a. Umumper orang
per hari2.000,00
D. BALAI BESAR PENET,ITIAN PENGEMBANGANTANAMAN OBAT DAN OBAT TRADISIONALTAWANGMANGU
1. Pemeriksaan Laboratorium
a. Mutu SimpliciaTanaman Obat
1) Kadar Air (Metode Toluol) per sgmpel 70.000,00
2l Susut Pengeringan per sampel 10.000,00
3) Kadar Abu (Total dan Tidak LarutAsam)
per sampel 50.000,00
4) Kadar Sari (Larut Air dan LarutEtanol)
5) Angka Cemaran Mikroba
per sampel 70.000,00
per sampel 150.000,00
b. Kadar Zat Aktif
c. Determinasi Tanaman
per sampel 250.000,00
per spesres 15.000,00
SK No 008375 A
1) Alat
PRESIDENREPUBLIK INDONESIA
-I70-
JENIS PENERIMAAN NEGARA BUKAN PAJAK SATUANTARIF
(Ruptah)
1) Alat Maserasiper alat
per hari100.000,00
2) Alat Sokletasi 20 grper alat
per hari60.000,00
3) Alat Detilasiper alat
per hari50.000,00
e. SkrinningTanaman
Tes/Kandungan Kimia per golongankimia 25.000,00
f. Indeks Bias per sampel 25.000,00
2. Penyediaan Bibit Tanaman Obat per Jenis
a. Bibit Tanaman Semusim per bibit 5.000,00
b. Bibit Tanaman Keras Tinggi 15 cm per bibit 10.000,00
c Bibit Tanaman Keras Tinggi 30 cm per bibit 15.000,00
d. Bibit Tanaman Keras Tinggi 50 cm per bibit 25.000,00
3. Penyediaan Simplicia Tanaman Obat perJenis
a. Daun Saga (Abrus Precatoriusl per kg 60.000,00
b. Sambang Colok lAerua Sanguinolental per kg 45.000,00
c. Lengkuas (Alpinia Galangal per kg 50.000,00
d. Pule (Alstonia Scholans) per kg 40.000,00
e Pulasari (Alg xia Reinw ardtil per kg 70.000,00
f. Bayam Merah (Amaranthus Irenel per kg 30.000,00
g. Sambiloto (Andrographis Panianlatal per kg 35.000,00
SK No 008376 A
h) Sere
PRESTDENREPUBLIK INDONESIA
- t7t -
JENIS PENERIMAAN NEGARA BUKAN PA"IAK SATUANTARIF
(Rupiah)
h. Sere (Andropogon Nardusl per kg 45.000,00
Seledri (Apium Graueolensl per kg 180.000,00
j. Daun Sembung (Blumea Balsamifera) per kg 35.000,00
k. Secang (Caesalpinia Sappanl
l. Teh (Camelia Sinensis)
per kg 55.000,00
per kg
per kg
87.500,00
m. Pepaya (Carica Papagal 20.000,00
n. Pegagan (Centella Asiatical per kg 60.000,00
o. Manis Jangan (Cinnamomum Burmant) per kg 50.000,00
p. Daun ller (Coleus Atropurpureusl per kg 50.000,00
q. Bangun-bangun (Coleus sp.) per kg 60 000,00
r. Temu Hitam (Curanma Aeruginosa) per kg 55.000,00
S Kunyit (Curcuma D omestica) per kg 80.000,00
t. Temu Mangga (Curcuma Mangga) per kg 55.000,00
u. Temulawak (Curanma Xanthorrhiza) per kg 60.000,00
v. Temu Putih (Curcuma Zedoaria) per kg 140.000,00
w Teki (Cgperus Rotundusl per kg 55.000,00
x. Daun Duduk (Desmodium Triquetruml per kg 80.000,00
y. Digitalis (Digitalis htrpurea) per kg 60.000,00
z. Ekinaceae (Echinacea Purpureal per kg 65.000,00
aa. Tapak Liman (Elephanthopus Scaber)
bb. Greges Otot (Equisetum Debilel
per kg 35.000,00
per kg 30.000,00
per kg 95.000,00cc. Cengkeh (Eugenia Aromaticuml
SK No OO8377 A
dd. Daun.Salam
PRESIDENREPUBLIK INDONESIA
-t72-
JENIS PENERIMAAN NEGARA BUI(AN PA"IAK SATUANTARIF
(Ruplahf
dd. Daun Salam (Eugenia Polganthal per kg 55.000,00
ee. Patikan Kebo (Euphorbia Hirtal per kg 40.000,00
ff. Pasak Bumi (Eurycoma Longifulial per kg 160.000,00
gg. Daun Lo (Ficus Glomeratal per kg 45.000,00
hh. Adas (Foeniculum Vulgarel per kg 55.000,00
ll. Daun Ungu (Graptophgllum Pictuml per kg 50.000,00
ij. Jati Belanda (Guazuma Umifulia) per kg 50.000,00
kk. Sambung Nyowo (Ggnura Procumbensl per kg 50.000,00
ll. Daun Dewa (Ggnura Pseudo-Chinal per kg 70.000,00
mm. Rumput Mutiara (Hedyotis Corymbosal per kg 50.000,00
nn. Rosela (Hibiscus Radiathusl per kg 50.000,00
oo. Alang-alan g (Imp erata Cglindrica) per kg 40.000,00
pp. Gandarusa (Justicia Gendrarusal per kg 30.000,00
qq. Kencur (Kaempfeia Galangal per kg 150.000,00
rr. Kunir Putih (Kaempfeia Rotundal per kg 95.000,00
ss. Buah Krangean (Litsea Cubebal per kg 112.000,00
tt. Kamilen(MatricariaChamomilal per kg 220.000,00
uu. Kayu Putih (Melaleuca Leucadendral per kg 40.000,00
per kg 40.000,00
ww. Bidara Upas lMerremia Mammosal per kg 45.000,00
xx. Kemuning (Murrag a Paniculatal per kg 50.000,00
yy. Kumis Kucing (Orthosiphon Stamineusl 40.000,00
SK No 008378 A
per kg
zz. Mentran
FRESIDENREPUBLIK INDONESIA
-t73-
JENIS PENERIMAAN NEGARA BUKAN PAJAK SATUANTARIF
(Ruprah)
zz. Meniran (Phg llanthus 1Viru n) per kg 50.000,00
aaa Purwoceng (Pimpinella Pruatj anl per kg 720.000,00
bbb. Sirih lHper Betlel per kg 50.000,00
ccc. Cabe Jawa (Piper Retrofractuml per kg 140.000,00
ddd. Daun Sendok (Plantago Major) per kg 45.000,00
eee. Jambu Biji (Psidium Guajaual per kg 25.000,00
fff. Klembak (Rheum OJficinalel per kg 108.000,00
ggg. Daun Katuk (Sauropus Androggnusl per kg 55.000,00
hhh. Benalu (Sanrrulla Purpureal per kg 50.000,00
iii. Tempuyung (Sonchus Aruensisl per kg 65.000,00
Ij. Kepel (Stelechocarpus Buraholl per kg 80.000,00
kkk. Stevia lSteuia Rebaudaina) per kg 45.000,00
lll. Keji Beling (Strobilanthus Cnspus) per kg 50.000,00
mrrm. Som Jawa (Talinum Paniculatuml per kg 100.000,00
nnn. Jombang (Taraxacum Olficinalel per kg 45.000,00
ooo. Timi (Thgmus Vulgaisl per kg 50.000,00
ppp. Brotowali (Tinospora Tuberculata) per kg 80.000,00
qqq. Valerian (VolerianOJficinalel per kg 140.000,00
rrr. Legundi (Vttex Trifolial per kg 65.000,00
sss. Jahe (Zingiber Olficinalel per kg 170.000,00
4" Produk Jamu dan Olahan
a. Minuman Instan Secangper pak
(5 sachet)20.000,00
SK No 008379 A
b. Minuman
PRESIDENREPUBLIK INDONESIA
-r74-
JENIS PENERIMAAN NEGARA BUKAN PAJAK SATUANTARIF
(Ruptah)
b. Minuman Instan Jahe Kencur Jerukper pak
(5 sachet)20.000,00
c Minuman Instan Jahe Wangiper pak
(5 sachet)20.000,00
d. Minuman Instan Bandrekper pak
(5 sachet)20.000,00
e. Minuman Beras Kencurper pak
(5 sachet)20.000,00
f. Minuman Kunyit Asemper pak
(5 sachet)20.000,00
g. Minuman Temulawakper pak
(5 sachet)20.000,00
h. Minuman Jahe Merahper pak
(5 sachet)20.000,00
i. Balsam Herbal per botol 7.500,00
j. Sabun Herbal per batang 10.000,00
k. Minyak Rol! On per botol 15.000,00
5. Penyediaan Hewan Percobaan
(Mencit/Tikus Putih)
a. Perusahaan per ekor 35.000,00
b. Peneliti dan Mahasiswa Strata 2/Strata 3 per ekor 25.000,00
c. Mahasiswa Strata 1 per ekor 15.000,00
6. Latihan Kerja
a. Diploma 3 dan Strata Iper orang
per hari10.000,00
SK No 008380 A
b. Strata 2
PRESTDENREPUBLIK INDONESIA
-175-
JENIS PENERIMAAN NEGARA BUI{AN PAJAK SATUANTARIF
(Ruptah)
b. Strata 2 dan Strata 3per orang
per hari12.000,00
7. Jasa Pelatihan Tanaman Obat Selama 3 Hari
a. Pelatihan Ekstraksi per orang 100.000,00
b. Pelatihan Analisis Mutu Tanaman Obat per orang 100.000,00
c. Pelatihan Budidaya per orang 100.000,00
d. Pelatihan Pasca Panen per orang 100.000,00
e. Pelatihan Pengolahan Produk TanamanObat
per orang 100.000,00
8. Wisata Ilmiah Tanaman Obat (Sinematograh,Museum Jamu, dan Kebun Tanaman Obat)
a. Siswaper orang
per kunjungan2.000,00
b. Mahasiswaper orang
per kunjungan3.000,00
c. Umumper orang
per kunjungan5.000,00
9. Pelayanan Laboratorium Penelitian danPengembangan Kesehatan
a. Pemeriksaan Glukosaper orang perpemeriksaan 8.000,00
b. Pemeriksaan Blood Urea Nitrogen (BUNI per orang perpemeriksaan 9.500,00
c. Pemeriksaan Bilintbin Direct per orang perpemeriksaan 8.500,00
d. Pemeriksaan Bilirubin Totalper orang perpemeriksaan 8.500,00
SK No 008381 A
e. Pemeriksaan
PRESIDENREPUBLIK INDONESIA
-t76-
JENIS PENERIMAAN NEGARA BUI(AN PA"IAK SATUANTARIF
(Rupiahf
e. Pemeriksaan Darah Rutinper orang perpemeriksaan 20.000,00
f. Pemeriksaan Kolesterol
g. Pemeriksaan Trigliserida
per orang perpemeriksaan 20.000,00
per orang perpemeriksaan 25.000,00
h. Pemeriksaan High Densitg Lipoprotein(HDL) Cholesterol
per orang perpemeriksaan 30.000,00
i. Pemeriksaan lorr Densitg Lipoprotein(LDLI Cholesterol
per orang perpemeriksaan 30.000,00
j. Pemeriksaan Asam Uratper orang perpemeriksaan 20.000,00
k. Pemeriksaan Ureumper orang perpemeriksaan 25.000,00
l. Pemeriksaan Kreatininper orang perpemeriksaan 25.000,00
m. Pemeriksaan Serum Glutamat OxaloaseticTransaminase (SGOT)
per orang perpemeriksaan 25.000,00
n. Pemeriksaan Serum Glutamat PyruuateTransaminase (SGPf)
per orang perpemeriksaan 25.000,00
o. Pemeriksaan HbsAgper orang perpemeriksaan 25.000,00
p. Pemeriksaan Uine Rutin per orang perpemeriksaan 20.000,00
q. Pemeriksaan Elektrokardiografi (EKG) per orang perpemeriksaan 30.000,00
r Pemeriksaan Haemoglobin (Hb)per orang perpemeriksaan 10.000,00
s. Pemeriksaan [.Ilfrosonographg (USq per orang perpemeriksaan 50.000,00
SK No 008382 A
10. Klinik...
trRES IDENREPUBLIK INDONESIA
-177-
JENIS PENERIMAAN NEGARA BUI{AN PAJAK SATUANTARIF
(Rupiah)
10. Klinik Saintifikasi Jamu
a. Pendaftaranper orang
per kunjungan5.000,00
b. Paket Jamu per paket 30.000,00
11. Gedung Diklat dan Aula
a. Aula (kapasitas 250 orang) per hari 400.000,00
b. Kelas/Ruang Diskusi per hari 50.000,00
c. Penggunaan Kamarper kamar
per hari75.000,00
12. Paket Konsumsi untuk Diklatper orang
per hari185.000,00
E. BALAI BESAR PENELITIAN DANPENGEMBANGAN VEKTOR DAN RESERVOIRPENYAKIT SALATIGA
1. Pemeriksaan
a. Penyakit Menular Bersumber dari ParasitDarah Tepi (Malaria + Filariasis)
per orang perpemeriksaan 250.000,00
b. Bioteknologi terapan Polgmerase ChainReaction (PCR) dan Electroforesis
per orang perpemeriksaan 150.000,00
2. Penreriksaan Mikroskopik
a. Malaria per orang perpemeriksaan 15.000,00
b. Nyamuk (Anopheles sp.lper orang perpemeriksaan 10.000,00
c. Cacing per orang perpemeriksaan 75.000,00
SK No 008383 A
3. Penyediaan
PRES IDENREPUBLIK INDONESIA
-L78-
SATUANJENIS PENERIMAAN NEGARA BUKAN PA"IAKTARIF
(Rupiah)
3. Penyediaan Hewan Percobaan
a. Nyamuk Suseptibel
1) Perusahaan per ekor 2.000,00
2) Peneliti dan Mahasiswa Strata 2/Strata 3
per ekor 750,00
3) Mahasiswa Strata 1 per ekor 350,00
b. Lalat
1) Perusahaan per ekor 1.750,00
2) Peneliti dan Mahasiswa Strata 2/Strata 3
per ekor 750,00
3) Mahasiswa Strata 1 per ekor 350,00
c. Kecoa
1) Perusahaan per ekor 2.000,00
2) Peneliti dan Mahasiswa Strata 2/Strata 3
per ekor 750,00
3) Mahasiswa Strata 1 per ekor 350,00
d. Mencit
1) Perusahaan per ekor 30.000,00
2) Peneliti dan Mahasiswa Strata 2/
Strata 3per ekor 20.000,00
3) Mahasiswa Strata I per ekor 10.000,00
e. Tikus Putih
1) Perusahaan per ekor 35.000,00
2) Peneliti dan Mahasiswa Strata 2/Strata 3
per ekor 25.000,00
SK No 008384 A
3) Mahasiswa
PRESIDENREPUBLIK INDONESIA
-t79-
JEMS PENERIMAAN NEGARA BUKAN PAJAK SATUANTARIF
(Ruptah)
3) Mahasiswa Strata 1 per ekor 15.000,00
f. Telur Nyamuk
1) Perusahaan per 100 butir 1.000,00
2) Peneliti dan Mahasiswa Strata 2/Strata 3
per 100 butir 750,00
3) Mahasiswa Strata 1 per 100 butir 500,00
g. Pinjal (Xenopsilla cheopisl
1) Perusahaan per ekor 20.000,00
2) Peneliti dan Mahasiswa Strata 2/
Strata 3per ekor 5.000,00
3) Mahasiswa Strata I per ekor 2.500,00
h. Koleksi Preparat Malaria
1) Perusahaan per prbparat 17.500,00
2) Peneliti dan Mahasiswa Strata 2/Strata 3
per preparat 9.000,00
3) IVlahasiswa Strata 1 per preparat 4.500,00
i. Koleksi Preparat Filariasis
1) Perusahaan per preparat 25.000,00
2) Penelitr dan Mahasiswa Strata 2/
Strata 3per preparat
per preparat
15.000,00
3) Mahasiswa Strata 1 10.000,00
j. Spesimen Awetan
1) Tikus per ekor 75.000,00
per ekor 50.000,00
SK No 008385 A
2l Larva Nyamuk
3) Nyamuk.
PRESIDENREPUBLIK INDONESIA
-180-
TARIF
(RuptahfJEMS PENERIMAAN NEGARA BUKAN PAJAK SATUAN
3) Nyamuk per ekor 35.000,00
4) Pinjal per ekor 50.000,00
k. Kelenjar Ludah Nyamuk
1) Perusahaan per pasang 5.000,00
2) Peneliti dan Mahasiswa Strata 2/Strata 3
per pasang 3.000,00
3) Mahasiswa Strata 1 per pasang 2.000,00
4. Uji Insektisida
a. Insektisida untuk Program (Uji TingkatLaboratorium)
1) Bioassag Test
a) Sampel Koloni dari Laboratorium per pengujian 90.000,00
b) Sampel Lapangan per pengujian 130.000,00
2l Susceptibilitg Test
a) Sampel Koloni dari Laboratorium per penguJlan 125.000,00
b) Sampel Lapangan per pengujian 175.000,00
b. Insektisida untuk Program (Uji TingkatPerumahan)
1) Bioassag Test (IRS)/Kelambu
a) Sampel Koloni dari Laboratoriumper pengujian
per spesies125.000,00
b) Sampel Lapanganper penguJran
per spesies130.000,00
SK No 008386 A
2l Bioassag
PRESIDENREPUBLIK INDONESIA
-181 -
JENIS PENERIMAAN NEGARA BUI(AN PAJAK SATUANTARIF
(Rupiah)
2) Bioassag Test (Fogginglper pengujian
per spesies275.000,00
3) Bioassag Test (ULV)per pengujian
per spesies275.000,00
c. Insektisida Rumah Tangga (Laboratorium)
1) Uji Obat Nyamuk Bakar (GlassCamber dan .&f Gradg Chamber)
per penguJranper 2 spesies
90.000,00
2) Uji Obat Nyamuk Aerosol (GlassComber dan Ht Gradg Chamber)
3) Uji Obat Nyamuk MatsperliquidVaporizer (Lapangan)
per penguJlanper 2 spesies
90.000,00
per pengujianper 2 spesies
130.000,00
4) Uji Obat Nyamuk Repellent(Laboratorium)
per pengujian
per spesies125.000,00
d. Pengujian Biolarvasida (BacillusThuinginensis H-14)
1) Isolat agar miring per isolat 20.000,00
2) Isolat cawan petri per isolat 35.000,00
5. Jasa Pelatihan
a. Latihan Kerja
1) Diploma 3 dan Strata 1
per orang
per hari10.000,00
2l Strata 2 dan Strata 3per orang
per hari12.000,00
SK No 008387 A
b. Wisata
PRESIDENREPUBLIK INDONESIA
-182-
JENIS PENERIMAAN NEGARA BUKAT{ PAJAK SATUANTARIF
(Rupiah)
b. Wisata Ilmiah PenelitianPengembangan Kesehatan
dan
1) Pelatihan Entomologi dan ParasitologiMalaria
a) Mahasiswaper orang
per hari100.000,00
b) Instansi/Umumper orang
per hari
per orang
per hari
450.000,00
2) Pelatihan Sistem Informasi Geografi 175.000,00
3) Wisata Ilmiah Dunia Vektor danReservoir Penyakit
per orang 2.000,00
6. Jasa Penggunaan Sarana dan Prasarana
a. Aula (kapasitas 50 orang) per hari 175.000,00
b. Penggunaan Kamar
1) WPper kamar
per hari200.000,00
2) Standar
7. Tanaman berinsektisida
per kamar
per hari40.000,00
per pot 15.000,00
8. Penreriksaan Polgmerase Chain Rea<'tion(PCR)
per sampel 250.000,00
per sampel 300.000,00
per sa.mpel
per plate
200.000,00
11. Pemeriksaan Pakandengan Metode ELISA
Darah/ Sprorozoit 750.000,00
9. Pemeriksaart Reuerse TransciptionPolgmerase Chain Reaction (Rf - PCR)
10. Isolasi DNA
SK No 008388 A
12. Pemeriksaan
PRESIDENREPUBLIK INDONESIA
- 183-
JENIS PENERIMAAN NEGARA BUI(AN PA"IAK SATUANTARIF
(Rupiah)
12. Pemeriksaan Microscopic Agglutination Test(MAT)
per sampel 180.000,00
1 3. Penguj ian Bioassay B acillus Thuringinensis fUlangan / Spesies / Dosis
a. Peneliti dan Mahasiswa Strata 2/Strata 3
per ulangan
per spesies
per dosis
20.000,00
b. Mahasiswa Strata 1
per ulangan
per spesies
per dosis
10.000,00
F. BALAI PENELITIAN DAN PENGEMBANGANPENGENDALIAN PENYAKIT BERSUMBERBINATANG DONGGALA
1. Pemeriksaan
a. Penyakit Menular Bersumber
1) Parasit Usus (Langsung, Kato,Sedimen, dan Pengapungan)
per orang perpemeriksaan 25.000,00
2) Parasit Darah Tepi (Malaria + Filaria)per orang perpemeriksaan
per orang perpemeriksaan
250.000,00
3) Schistosomiasis (Kato) 20.000,00
b. Bioteknologi Terapan Polgmerace ChainReaction (PCR) dan Elektoforesis
per orang perpemeriksaan 250.000,00
c. Mikroskopik
1) Malariaper orang perpemeriksaan 15.000,00
2) Filariasisper orang perpemeriksaan 5.000,00
3) Identifikasi Spesies Nyamuk Aedes per ekor 3.000,00
SK No 008389 A
4) Nyamuk
PRESIDENREPUBLIK INDONESIA
-184-
JENIS PENERIMAAN NEGARA BUI{AN PA"IAK
2) Tikus Putih
20.000,00
SATUANTARIF
(Rupiah)
4) Nyamuk (Anopheles, Culex, Armigeres,dan Mansonia)
per ekor 10.000,00
5) Pembedahan Nyamuk (Kepala,Thoraks, dan Abdomen)
per ekor perpembedahan 5.000,00
6) Cacing (Telur, Larva, dan Mikrofilaria)per slide
perpemeriksaan
75.000,00
2. Penelitian dan Pengembangan
a. Penyediaan Bibit Tanaman Obat per bibit 7.000,00
b. Tanaman Obat per tanaman 30.000,00
c. Penyediaan Simplicia Tanaman Obat
1) Daun per kg 75.000,00
2) Batang per kg 75.000,00
3) Akar per kg 100.000,00
4) Herba per kg 75.000,00
5) Rimpang per kg 75.000,00
6) Buah per kg 100.000,00
d. Penyediaan Hewan Percobaan
1) Mencit
a) Perusahaan per ekor 20.000,00
b) Peneliti dan Mahasiswa Strata 2/Strata 3
per ekor 15.000,00
c) Mahasiswa Strata I per ekor 10.000,00
per ekor
SK No 008390 A
a) Perusahaan
b) Peneliti
PRES IDENREPUBLIK INDONESIA
-185-
JENIS PENERIMAAN NEGARA BUKAN PA.'AK SATUANTARIF
(Rupiah)
b) Peneliti dan Mahasiswa Strata 2/Strata 3
per ekor 15.000,00
c) Mahasiswa Strata 1 per ekor 10.000,00
3) Nyamuk Aedes dan Culex
a) Perusahaan per ekor 2.750,OO
b) Peneliti dan Mahasiswa Strata 2/Strata 3
per ekor 750,00
c) Mahasiswa Strata 1 per ekor 350,00
4) Nyamuk Anopheles
a) Perusahaan per ekor 2.750,OO
b) Peneliti dan Mahasiswa Strata 2/Strata 3
per ekor 750,00
c) Mahasiswa Strata 1 per ekor 350,00
5) Telur Nyamuk
a) Perusahaan per 100 butir 1.000,00
b) Peneliti dan Mahasiswa Strata 2/Strata 3
per 100 butir 750,00
c) Mahasrswa Strata 1 per 100 butir 500,00
6) Telur Cacing Schistosomiasis
a) Perusahaan per slide 200.000,00
b) Peneliti dan Mahasiswa Strata 2/Strata 3
per slide 20.000,00
c) Mahasiswa Strata 1 per slide 10.000,00
7) Telur Cacing lntestinal (Trichuis,Hookttorm, dan Ascaris Duodenale)
per preparat 20.000,00
SK No 008391 A
a) Perusahaan
b) Peneliti
trRES IDENREPUBLIK INDONESIA
- 186-
JENIS PENERIMAAN NEGARA BUI(AN PA"IAK
b) Peneliti dan Mahasiswa Strata 2/Strata 3
SATUANTARIF
(Ruptah|
per preparat 10.000,00
c) Mahasiswa Strata 1 per preparat 2.000,00
8) Koleksi Preparat Malaria
per preparata) Perusahaan 10.000,00
b) Peneliti dan Mahasiswa Strata 2/Strata 3
per preparat 5.000,00
c) Mahasiswa Strata 1 per preparat 2.500,00
9) Koleksi Preparat Filariasis
a) Perusahaan per preparat 30.000,00
b) Peneliti dan Mahasiswa Strata 2/Strata 3
per preparat 20.000,00
c) Mahasiswa Strata I per preparat 10.000,00
i0) Spesimen Awetan OncomelaniaHupensis Linduensis
per ekor 3.000,00
e. Pengujian Insektisida dengan MetodeBioassag Test
1) di Laboratoi:ium per pengujian 75.000,00
f. Laboratorium Manajemen Data
1) PengolahanUnivariat
dan Analisis Data per set data 100.000,00
2) Pengolahan dan Analisis Data Bivariat per set data 250.000,00
3) PengolahanMultivariabel
dan Analisis Data per set data 500.000,00
SK No 00839? A
3. Jasa
PRESIDENREPUBLIK INDONESIA
-t87-
JENIS PENERIMAAN NEGARA BUI(AN PAJAK SATUANTARIF
(Ruptahf
3. Jasa Pelatihan
a Latihan Kerja
1) Diploma 3 dan Strata Iper orang
per hari10.000,00
2l Strata 2 dan Strata 3per orang
per hari12.000,00
b. Pengolahan Data per orang 100.000,00
c. Isolasi DNA per orang 250.000,00
4. Jasa Penggunaan Sarana dan Prasarana
a. Auditorium per hari 300.000,00
b. Aula per hari 200.000,00
c. Penggunaan Kamar
1) ACper kamar
per hari150.000,00
2l NonACper kamar
per hari120.000,00
G. BALAI PENELITIAN DAN PENGEMBANGANPENGENDALIAN PENYAKIT BERSUMBERBINATANG TANAH BUMBU
1. Penyediaan Hewan Percobaan Telur Nyamuk
a. Perusahaan per 100 butir 1.000,00
b. Peneliti dan Mahasiswa Strata 2/Strata 3 per 100 butir 750,00
c. Mahasiswa Strata 1 per 100 butir 500,00
SK No 008393 A
2. Jasa
PRES IDENREPUBLIK INDONESIA
-188-
JENIS PENERIMAAN NEGARA BUI{AN PA"IAK SATUANTARIF'
(Ruptah)
2. Jasa Pelatihan
a. Diploma 3 dan Strata Iper orang
per hari10.000,00
b. Strata 2 dan Strata 3per orang
per hari12.000,00
c. Pelatihan Entomologi dan ParasitologiMalaria
per orang
per hari50.0o0,00
H. BALAI PENELITIAN DAN PENGEMBANGANPENGENDALIAN. PENYAKIT BERSUMBERBINATANG BANJARNEGARA
1. Penelitian dan Pengembangan
a. Penyediaan Hewan Coba
1) Tikus Putih
a) Perusahaan per ekor 20.000,00
15.000,00b) Peneliti dan Mahasiswa Strata 2/Strata 3
per ekor
per ekorc) Mahasiswa Strata 1 10.000,00
2) Nyamuk
a) Perusahaan per ekor 1.500,00
b) Peneliti dan Mahasiswa Strata 2/Strata 3
per ekor 500,00
c) Mahasiswa Strata 1 per ekor 200,00
3) Telur Nyamuk
a) Perusahaan per 100 butir 1.000,00
per 100 br:tir 750,00b) Peneliti dan Mahasiswa Strata 2/Strata 3
SK No 008394 A
c) Mahasiswa
PRESIDENREFUBLIK TNDONESIA
-189-
JENIS PENERIMAAN NEGARA BUKAN PA"IAK SATUANTARIF
(Rupiah)
c) Mahasiswa Strata 1 per 100 butir 500,00
4l Pinjat (Xenopsilla cheopisl
a) Perusahaan per ekor 20.000,00
b) Peneliti dan Mahasiswa Strata 2/Strata 3
per ekor 5.000,00
c) Mahasiswa Strata 1 per ekor 2.500,00
b. Spesimen/Awetan
i) Tikus per ekor 30.000,00
2) Larva Nyamuk per ekor 25.000,00
3) Nyamuk per ekor 25.000,00
4) Pinjal per ekor 25.000,00
2. Jasa Pelatihan
a. Penelitian dan Pengembangan Kesehatan
1) Paket A (Pemula selama 5 hari)per orang
per hari15.000,00
2l Paket B (Analisis selama 5 hAri)per orang
per hari20.000,00
3) Paket C (Analisis Lanjut selama 5hari)
per orang
per hari25.000,00
b. Latihan Kerja
1) Strata 2 dan Strata 3per orang
per hari12.000,00
2) Diploma 3 dan Strata 1
per orang
per hari10.000,00
SK No 008395 A
c. Wisata
PRESIDENREPUBLIK INDONESIA
- 190-
SATUANJENIS PENERIMAAN NEGARA BUKAN PA"IAKTARIF
(Ruptah)
c. Wisata llmiah Penelitian danPengembangan Kesehatan untukPeningkatan Kapasitas Sumber DayaManusia (SDM)
1) Entomologi dan Parasitologi Malaria per orang 50.000,00
2l Sistem Informasi Geografi (GIS) per orang 100.000,00
3) Dinamika Penularan per orang 50.000,00
4) Vektor Kontrol per orang 50.000,00
d. Wisata llmiah Dunia Vektor dan ReservoirPenyakit
per orang 2.000,00
3. Jasa Penggunaan Sarana dan Prasaranasesuai dengan Tugas dan Fungsi
a. Gedung Multimedia (kapasitas 100 orang) per hari 200.000,00
b. Ruang Kelas (kapasitas 40 orang) per hari 100.000,00
I. BALAI PENELITIANGANGGUAN AKIBATMAGELANG
DAN PENGEMBANGANKEKURANGAN IODIUM
1. Pemeriksaan
a. Darah
1) Kadar Thgroid Stimulating Hormon(rsH) per analisis 100.000,00
2) Kadar Tiroksin Bebas (FT4) per analisis 100.000,00
b. Kadar Yodium dalarn Uine per analisis 30.000,00
c. Kadar Yodium dalam Garam per analisis 20.000,00
d. Kaclar Yodium dalam Makanan per analisis 50.000,00
SK No 008396 A
2. Jasa
PRESIDENREPUBLIK INDONESIA
-191 -
JENIS PENERIMAAN NEGARA BUI(AN PAJAK SATUANTARIF
(Ruptah)
2. Jasa Pelatihan
a. Penelitian dan Pengembangan Kesehatan
1) Paket Pemula selama 5 hariper orang
per hari15.000,00
2) Paket Analisis selama 5 hariper orang
per hari20.000,00
b. Latihan Kerja
1) Diploma 3 dan Strata 1
per orang
per hari10.000,00
2) Strata 2 dan Strata 3per orang
per harii2.000,00
J LOKA PENELITIAN DAN PENGEMBANGANPENGENDALIAN PENYAKIT BERSUMBERBINATANG CIAMIS
1. Penelitian dan Pengembangan
a. Uji Obat Nyamuk Repellenf (Laboratorium) per penguJlan 75.000,00
b. Uji Larvasida per pengujian 75.000,00
c. Bioassag Test Skala Laboratorium per pengujian 75.000,00
d. Penyediaan Hewan Coba Nyamuk
1) Telur
a) Perusahaan per 100 butir 1.000,00
b) Peneliti dan Mahasiswa Strata 2/
Strata 3
per 100 butir750,00
per 100 butir 500,00
SK No 008397 A
c) Mahasiswa Strata 1
2l Larva
PRESIDENREPUBLIK INDONESIA
-t92-
SATUANJENIS PENERIMAAN NEGARA BUI(AI{ PAJAK
2) Lanta
TARIF
(Rupiah)
a) Perusahaan per ekor 1.000,00
b) Peneliti dan Mahasiswa Strata 2/
Strata 3per ekor 750,00
c) Mahasrswa Strata 1 per ekor 500,00
3) itlyamuk
a) Perusahaan per ekor 1.500,00
b) Peneliti dan Mahasiswa Strata 2/
Strata 3per ekor 1.000,00
c) Mahasiswa Strata 1 per ekor 500,00
2. Jasa Pelatihan
a. Pelatihan Entomologi dan ParasitologiMalaria
per orang
per hari50.000,00
b. Pendampingan Proposal dan Penelitiandan Pengembangan Kesehatan
per orang
per hari25.000,00
c. Tiket Masuk Gedung Sinema
1) Sisrva
2l Mahasiswa
per orang
per hari
per orang
per hari
3.000,00
4.000,00
3) Umumper orang
per hari5.000,00
d. Pakdt Pelatihanlrlfunnation System
dengan Geographic per orang
per hari100.000,00
SK No 008398 A
3. Jasa..
PRESIDENREPUBLIK INDONESIA
-193-
JENIS PENERIMAAN NEGARA BUKAI{ PA"'AK SATUANTARIF
(Rupiah)
3. Jasa Penggunaan Sarana dan PrasaranaSesuai dengan Tugas dan Fungsi
a. Auditorium per hari 225.000,00
b. Kamarper orang
per hari25.000,00
c. Asrama Pegawaiper orang
per bulan100.000,00
K. LOKA PENELITIAN DAN PENGEMBANGANPENGENDALIAN PENYAKIT BERSUMBERBINATANG BATURAJA
1. Penyediaan Hewan Percobaan
a. Nyamuk
1) Perusahaan per ekor 1.500,00
2) Peneliti dan Mahasiswa Strata 2/Strata 3 per ekor 500,00
3) Mahasiswa Strata 1 per ekor 200,00
b. Telur nyamuk
1) Perusahaan per 100 butir 1.000,00
2) Peneliti dan Mahasiswa Strata 2/Strata 3 per 1OO butir 750,00
3) Mahasiswa Strata 1 per 100 butir 500,00
2. Jasa Pelatihan PenelitianPengembangan Kesehatan
dan
a. Paket Pemula selama 5 hariper orang
per hari15.000,00
b. Paket Analisis selama 5 hariper orang
per hari20.000,00
SK No 008399 A
c. Paket
PRESIDENREPUBLIK INDONESIA
-194-
JENIS PENERIMAAN NEGARA BUI(AN PAJAK SATUANTARIF
(Rupiahf
c. Paket Analisis Lanjut selama 5 hariper orang
per hari25.000,00
3. Jasa Penggunaan Sarana dan Prasaranasesuai Tugas dan Fungsi
a. Ruang Aula (kapasitas 80 orang) per hari 150.000,00
b. Ruang Sidang (kapasitas 40 orang)
c. Ruang Diskusi (kapasitas 25 orang)
per hari 100.000,00
per hari 50.000,00
d. Kamarper kamar
per hari35.000,00
VII. BADAN PENGEMBANGAN DAI{ PEMBERDAYAANSUMBER DAYA MANUSIA (BPPSDM) KESEHATAN
A. SEKRETARIAT KONSIL TENAGA KESEHATANINDONESIA
1. Penerbitan Surat TandaKartu Tanda RegistrasiKesehatan
Registrasi danBagi Tenaga
per paket 100.000,00
2. Penerbitan Ulang/Duplikat
a. Surat Tanda Registrasi per lembar 50.000,00
b. Salinan Surat Tarrda Registrasi per lembar 15.000,00
c. Kartu Tanda Registrasi per kartu 25.000,00
3. Penerbitan Surat Rekomendasi (Letter ofGood Standing) untuk Belajar /Praktek diLuar Negeri
a. Regional ASEAN dan Australia per surat 400.000,00
b. Regional ,\sia Timur, Asia Selatan, danTimur Tengah
per surat 500.000,00
c. Regional Eropa dan Afrika per surat 800.000,00
SK No 008400 A
d. Regional
PRES IDENREPUBLIK INDONESIA
-195-
JEMS PENERIMAAN NEGARA BUKAN PA.'AK SATUANTARIF
(Ruptah)
d. Regional Amerika Utara dan AmerikaSelatan
per surat 1.000.000,00
4. Penerbitan Surat Tanda Registrasi Apoteker(STRA)
per penerbitan 250.000,00
B. PUSAT PELATIHAN SUMBER DAYA MANUSIAKESEHATAN
1. Jasa Layanan Assessment Center danPsikometri
a. Assessment Center Eselon 1 dan Eselon 2 per peserta 8.000.000,00
b. Assessment Center Eselon 3 per peserta 5.000.000,00
c. Assessment Center Eselon 4 per peserta 4.400.000,00
d. Psikotes dan Wawancara LaporanPanjang
per peserta 1.100.000,00
e. Psikotes dan Wawancara Laporan Pendek per peserta 950.000,00
f. Psikotes Laporan Panjang per peserta 700.000,00
g. Psikotes Laporan Pendek per peserta 550.000,00
h. Psikotes Laporan Ranking per peserta 400.000,00
i. Konseling Feedback Hasil PenilaianKompetensi/ Potensi
per peserta 600.000,00
2. Akreditasi Pelatihan per paket 2.200.000,00
3. Sertifikat Pelatihan Penyelenggara di luarKementerian Kesehatan
per orang perpeserta
40.000,00
C. POLITEKNIKKESEHATAN
1. Jasa Pendidikan Tenaga Kesehatan padaRegional I
a. Seleksi Penerimaan Mahasisrva Baru
1) Jenjang Pendidikan Tinggi (JPI)(lebih dari 1 pilihan)
per orang 125.000,00
SK No 008401 A
2) Jenjang
trRESIDENREPUBLIK INDONESIA
-196-
JENIS PENERIMAAN NEGARA BUI{AN PA"IAK SATUANTARI}.
(Ruptah)
i00.000,00per orang2l Jenjang Pendidikan Tinggi (JPT)
(1 pilihan)
b. Sumbangan Penyelenggaraan Pendidikan(SPP) untuk Mahasiswa dengan NIMsampai dengan Tahun Akademik2Ot7l2Ot8
per mah?.siswaper semester
2.700.000,001) Program Studi Diploma 3Keperawatan
2.700.000,002l Program Studi Diploma 3 Kebidanan per mahasiswaper semester
3) Program Studi Diploma 3 AnalisKesehatan
per mahasiswaper semester
2.700.000,00
per mahasiswaper semester
2.100.000,00
per mahasiswaper semester
2.100.000,00
4) Program Studi Diploma 3 Farmasi
5) Program Studi Diploma 3 KesehatanLingkungan
per mahasiswaper semester
2.100.000,006) Program Studi Diploma 3 Gizi
7l Program Studi Dipl<.rma 3 Fisioterapi per mahasiswaper semester
2.100.000,00
8) Program StudiKeperawatan Gigi
Diploma 3 per mahasiswaper semester
2.400.000,00
9) Program Studi Diploma 3 TeknikRadiodiagnostik dan Radioterapi
per mahasiswaper semester
2.400.000,00
per mahasiswaper semester
2.100.000,001O) Program Studi Diploma 3 TeknikElektromedik
11) Program Studi Diploma 3 AnalisaFarmasi dan Makanan
per mahasiswaper semester
2.100.000,00
12) Program Studi Diploma 3 Teknik Gigi per mahasiswaper semester
2.100.000,00
SK No 008402 A
13) Program..
PRESIDENREPUBLIK INDONESIA
-r97-
JENIS PENERIMAAN NEGARA BUI(AN PAJAK SATUANTARIF
(Ruptah)
13) Program Studi Diploma 3 OkupasiTerapi
per mahasiswaper semester
2.100.000,00
14) Program Studi Diploma 3 OrtotikProstetrk
per mahasiswaper semester
2.400.000,00
15) Program Studi Diploma 3 TerapiWicara
per mahasiswaper semester
2.100.000,00
16)Program Studi Diploma 3 Akupuntur per mahasiswaper semester
2.100.000,00
17) Program Studi Diploma 3 Jamu per mahasiswaper semester
2.100.000,00
18) Program Studi Diploma 3 RekamMedis dan Informasi Kesehatan
per mahasiswaper semester
2.400.000,00
19) Program Studi Diploma 4 TeknikElektromedik
per mahasiswaper semester
3.000.000,00
20) Program Studi Diploma 4 TeknikRadiodiagnostik dan Radioterapi
per mahasiswaper semester
3.000.000,00
21) Program Studi Diploma 4 Fisioterapi per mahasiswaper semester
3.000.000,00
22lProgram StudiKeperawatan
Diploma 4 per mahasiswaper semester
3.000.000,00
23) Program Studi Diploma 4 Kebidanan per mahasiswaper semester
3.300.000,00
24) Program Studi Diploma 4 KesehatanLingkungan
25) Program StudiKeperawatan Gigi
Diploma 4
per mahasiswaper semester
3.000.000,00
per mahasiswaper semester
3.000.000,00
26)Program Studi Diploma 4 AnalisKesehatan
per mahasiswaper semest_qr
3.000.000,00
271Prograrn Studi Diploma 4 Gizi per mahasiswaper semester
3.000.000,00
SK No 008403 A
28) Program
trRES IDENREPUBLIK INDONESIA
- 198-
JENIS PENERIMAAN NEGARA BUI(AN PA"IAK SATUANTARIF
(Ruptah)
28) Program Studi Diploma 4 OkupasiTerapi
per mahasiswaper semester
3.000 000,00
29) Program Studi Diploma 4 OrtotikProstetik
per mahasiswaper semester
3.000.000,00
30) Program Studi Diploma 4 TerapiWicara
per mahasiswaper semester
3.000.000,00
31) Program Studi Diploma 4 PromosiKesehatan
per mahasiswaper semester
3.000.000,00
32) Program Studi Diploma 4 Akupuntur per mahasiswaper semester
3.000.000,00
33)Program Studi Diploma 4 Jamu per mahasiswaper semester
3.000.000,00
34) Program Studi DiplomaKeperawatan Anaestesi
4 per mahasiswaper semester
3.000.000,00
35) Program Studi Diploma 3 UnggulanBertaraf Internasional
per mahasiswaper semester
5.400.000,00
c. Penerimaan Lain untuk Mahasiswadengan NIM sampai dengan TahunAkademik 2Ol7l2Ol8
1) Wisuda per mahasiswa 1.000.000,00
2l Jasa Penggunaan Asrama yangterkait dengan tugas dan fungsi
al 2 sampai dengan 4 orang perkama.r
per orang perbulan
100.000,00
b) 5 sarnpai dengan 8 orang perkamar
per orang perbulan
60.000,00
c) lebih dari 8 orang per kamar per orang perbulan
30.000,00
3) Iuran Keanggotaan Perpustakaan per mahasiswaper tahun
50.000,00
SK No 008404 A
4) Jasa
PRES IDENREPUBLIK INDONESIA
-t99-
JENIS PENERIMAAN NEGARA BUKAN PA"'AK SATUANTARIF
(Rupiah)
4l Jasa Penggunaan Internetper mahasiswa
per tahun50.000,00
5) Jaket Almamater per mahasiswa 150.000,00
6) Penggantian Biaya Cetak Blankoljaza}r
per mahasiswaper lembar
8.000,00
7l Penatausahaan ljazah per mahasiswa 20.000,00
8) Ujian Akhir Program
9) Praktek Kerja Lapangantermasuk TransportasiAkomodasi)
(tidakdan
per mahasiswa 750.000,00
per mahasiswa 350.000,00
1 O) Registrasi/ Her-registrasi per mahasiswaper semester
100.000,00
11) Cuti Akademik per mahasiswaper semester
300.000,00
12) Matrikulasi Khusus Diploma 4Keperawatan Anastesi
per mahasiswaper paket
1.350.000,00
13) Semester Pendek per SKS 300.000,00
14) Uang Makan Mahasiswa di Asrama per mahasiswaper bulan
450.000,00
15) Bimbingan Remedial Uji Kompetensi per paket
per mahasiswa
300.000,00
d. Sumbangan Penl-elenggaraan Pendidikan(SPP) untuk Mahasiswa dengan NIMmulai Tahun Akademik 2Ol8l2ol9
1) Program Studi Diploma 3Keperawatan
per mahasiswaper semester
4.300.ooo,oo
2) Program Studi Diploma 3 Kebidanan per mahasiswaper semester
4.400.000,00
3) Program Studi Diploma 3 AnalisKesehatan
per mahasiswaper semester
4.100.000,00
SK No 008405 A
4) Program
PRES IDENREPUBLIK INDONESIA
-200-
JENIS PENERIMAAN NEGARA BUKAN PAJAK SATUANTARIF
(Rupiah)
4l Program Studi Diploma 3 Farmasi per mahasiswaper semester
3.500.000,00
5) Program Studi Diploma 3 KesehatanLingkungan
per mahasiswaper semester
3.400.000,00
6) Program Studi Diploma 3 Gizi per mahasiswaper semester
3.400.000,00
7l Program Studi Diploma 3 Fisioterapr per mahasiswaper semester
3.600.000,00
8) Program StudiKeperawatan Gigi
Diploma 3 per mahasiswaper semester
3.700.000,00
9) Program Studi Diploma 3 TeknikRadiodiagnostik dan Radioterapi
per mahasiswaper semester
4.100.000,00
10) Program Studi Diploma 3 TeknikElektromedik
per mahasiswaper semester
3.600.000,00
11) Program Studi Diplorna 3 AnalisaFarmasi dan Makanan
per mahasiswaper semester
3.600.000,00
12) Program Studi Diploma 3 Tekrrik Gigi per mahasiswaper semester
3.600.000,00
13) Program Studi Diploma 3 OkupasiTerapi
per mahasiswaper semester
3.600.000,00
14) Program Studi Diploma 3 OrtotikProstetik
per mahasiswaper semester
3.900.000,00
15) Program Studi Diploma 3 TerapiWicara
16) Program Studi Diploma.S Akupuntur
per mahasiswaper semester
3.600.000,00
per mahasiswaper semester
3.600.000,00
1-l) Program Studi Diploma 3 Jamu per mahasiswaper semester
per mahasiswaper semester
3.600.000,00
18) Program Studi Diploma 3 RekamMedis dan Informasi Kesehatan
3.700.000,00
SK No 008406 A
19) Program
PRES IDENREPUBLIK INDONESIA
-20r-
JENIS PENERIMAAN NEGARA BUI(AN PAJAK SATUANTA,RIF
(Rupiahf
19) Program Studi Diploma 4 TeknikElektromedik
per mahasiswaper semester
4.000.000,00
20) Program Studi Diploma 4 TeknikRadiodiagnostrk dan Radioterapi
per mahasiswaper semester
4.100.000,00
21) Program Studi Diploma 4 Fisioterapi per mahasiswaper semester
4.000.000,00
22) Program Studi Diploma 4Keperawatan
per mahasiswaper semester
4.000.000,00
23) Program Studi Diploma 4 Kebidanan per mahasiswaper semester
4.400.000,00
24)Program Studi Diploma 4 KesehatanLingkungan
per mahasiswaper semester
4.000.000,00
25) Program StudiKeperawatan Gigi
Diploma 4 per mahasiswaper semester
4.000.000,00
26) Program Studi Diploma 4 AnalisKesehatan
per mahasiswaper semester
4.000.000,00
27) Program Studi Diploma 4 Gizi per mahasiswaper semester
4.000.000,00
28) Program Studi Diploma 4 OkupasiTerapi
per mahasiswaper semester
4.000.000,00
29) Program Studi Diploma 4 OrtotikProstetik
per mahasrswaper semester
4.000.000,00
30) Program Studi Diploma 4 TerapiWicara
31) Program Studi Diploma 4 PromosiKesehatan
per mahasiswaper semester
4.000.000,00
per mahasiswaper semester
4.000.000,00
32) Program Studi Diploma 4 Akupuntur
33) Program Studi Diploma 4 Jamu
per mahasiswaper semester
4.000.000,00
per mahasiswaper semester
4.000.000,00
SK No 008407 A
34) Program
trRESIDENREPUBLIK INDONESIA
-202-
4
JENIS PENERIMAAN NEGARA BUI{AIY PA"IAK
34) Program Studi DiplomaKeperawatan Anastesi
37) Program Studi Profesi
SATUANTARIF
(Ruptah)
per mahasiswaper semester
4.100.000,00
35) Program Studi Diploma 3 UnggulanBertaraf Internasional
per mahasiswaper semester
7.100.000,00
36) Program Studi Diploma 3 PromosiKesehatan
per mahasiswaper semester
3.500.000,00
per mahasiswaper semester
6.100.000,00
38) Program Studi Diploma 4 RekamMedis dan Informasi Kesehatan
per mahasiswaper semester
4.300.000,00
e Penerimaan Lain untuk Umum danMaha.siswa dengan NIM mulai TahunAkademik 2Ol8l2Ol9
1) Matrikulasi (Diploma 3 dan Diploma4l
per mahasiswaper paket
400.000,00
2) Jasa Penggunaan Asrama yangterkait dengan Tugas dan Fungsi
a) 2 sampai dengan 4 orang perkamar
per orangper bulan
100.000,00
b) 5 sampai dengan 8 orang perkamar
per orangper bulan
60.000,00
c) lebih dari 8 orang per kamar per orangper bulan
30.000,00
3) Jasa Penggunaan Ruang per Kelasyang terkait dengan Tugas danFungsi
per 8 jam 150.000,00
4l Jasa Penggunaan Aula yangterkait dengan Tugas dan Fungsi
a) Aula dengan AC per 8 jam 2.0O0.000,00
b) Aula tanpa AC per 8 jam 750.000,00
SK No 008408 A
5) Jasa
PRESIDENREPUBLTK INDONESIA
-203-
JENIS PENERIMAAN NEGARA BUI(AN PA"IAK SATUANTARIF
(Rupiah)
5) Jasa Penggunaanuntuk Umum
Laboratorium per orangper 8 jam
15.000,00
6) Cuti Akademik per mahasiswaper semester
300.000,00
7) Semester Pendek per mahasiswaper SKS 300.000,00
8) Uang Makan Mahasiswa di Asrama per mahasiswaper bulan
600.000,00
9) Bimbingan Remedial Uji Kompetensi per paketper mahasiswa
300.000,00
2. Jasa Pendidikan Tenaga Kesehatan padaRegional II
a. Seleksi Penerimaan Mahasiswa Baru
1) Jenjang Pendidikan Tinggi (JPT)(lebih dari 1 pilihan)
per orang 125.000,00
2l Jenjang Pendidikan Tinggi (JPI) (1pilihan)
per orang 100.000,00
b. Sumbangan Penyelenggaraan Pendidikan(SPP) untuk Mahasiswa dengan NIMsampai dengan Tahun Akademik2Or7l2Ot8
1) Program StudiKeperawatan
Diploma :r per mahasiswaper semester
1.500.000,00
2) Program Studi Diploma 3 Kebidanan per mahasiswaper sernester
1.500.000,00
3) Program Studi Diploma 3 AnalisKesehatan
per mahasiswaper semester
1.200.o00,00
4) Program Studi Diploma 3 Farmasi per mahasrswaper semester
1.200.000,00
5) Program Studi Diploma 3 KesetratanLingkungan
per mahasiswaper semester
1.200.000,00
SK No 008409 A
6) Program
PRESIDENREPUBLIK INDONESIA
-204-
JENIS PENERIMAAN NEGARA BUKAIT PA"'AK SATUANTARIF
(Rupiahf
b) Program Studi Diploma 3 Gizi per mahasiswaper semester
1.200.000,00
7) Program Studi Diploma 3 Fisioterapi per mahasiswaper semester
1.200.000,00
8) Program StudiKeperawatan Gigi
Diploma 3 per mahasiswaper semester
1.200.000,00
9) Program Studi Diploma 3 TeknikRadiodiagnostik dan Radioterapi
per mahasiswaper semester
1.650.000,00
10) Program Studi Diploma 3 Teknik. Elektromedik
per mahasiswaper semester
1.500.000,00
11) Program Studi Diploma 3 AnalisaFarmasi dan Makanan
per mahasiswaper semester
per mahasiswaper semester
1.500.000,00
12) Program Studi Diploma 3 Teknik Gigi 1.500.000,00
13) Program Studi Diploma 3 OkupasiTerapi
per mahasiswaper semester
1.500.000,00
14) Program Studi Diploma 3 OrtotikProstetik
per mahasiswaper semester
1.800.000,00
15) Program Studi Diploma 3 TerapiWicara
per mahasiswaper semester
1.500.000,00
16)Program Studi Diploma 3 Akupuntur per mahasiswaper semester
1.500.000,00
17) Program Studi Diploma 4 TeknikElektromedik
per mahasis.vaper semester
2.550.000,00
18) Program Studi Diploma 4 TeknikRadiodiagnostik dan Radioterapi
per mahasiswaper semester
2.550.000,00
19) Program Studi Diploma 4 Fisioterapi per mahasiswaper semester
2.100.000,00
20) Program StudiKeperawatan
Diploma 4 per mahasiswaper semester
2.550.000,00
SK No008410 A
21) Program
JENIS PENERIMAAN NEGARA BUKAN PAJAK SATUANTARIF
(Rupiah)
21) Program Studi Diploma 4 Kebidanan per mahasiswaper semester
3.000.000,00
22lProgram Studi Diploma 4 KesehatanLingkungan
per mahasiswaper semester
2.100.000,00
23) Program StudiKeperawatan Gigi
Diploma 4 per mahasiswaper semester
2.100.000,00
241Program Studi Diploma 4 AnalisKesehatan
25)Program Studi Diploma 4 Gizi
per mahasiswaper semester
2.100.000,00
per mahasiswaper semester
26) Program Studi Diploma 4 OkupasiTerapi
per mahasiswaper semester
2.100.000,00
27) Prograrn Studi Diploma 4 OrtotikProstetik
per mahasiswaper semester.
2.100.000,00
28) Program Studi Diploma 4 TerapiWicara
per mahasiswaper semester
2.100.000,00
29) Program Studi Diploma 4 PromosiKesehatan
per mahasiswaper semester
2.100.000,00
30) Program Studi Diploma 3 UnggulanBertaraf lnternasional
per mahasiswaper semester
2.850.000,00
c. Penerimaan Lain untuk Mahasiswadengan NIM sampai dengan TahunAkademik 2Ol7l2ol8
1) Wisuda per mahasiswa 500.000,00
2) Jasa Penggunaan Asrama yangterkait dengan Tugas dan Fungsi
a) 2 sampai dengan 4 orang perkamar
per orang
per bulan
100.000,00
b) 5 sampai dengan 8 orang perkamar
per orang
per bulan
60.000,00
FRES IDENREPUBLIK TNDONESIA
-205-
2.100.000,00
SK No008411 A
c) lebih
PRESIDENREPUBLIK INDONESIA
-206-
JENIS PENERIMAAN NEGARA BUI{AN PAJAK SATUANTARIF
(Rupiah)
c) lebih dari 8 orang per kamar
per orang
per bulan
30.000,00
3) Iuran Keanggotaan Perpustakaan per mahasiswaper tahun
30.000,00
4) Jasa Penggunaan Internet per mahasiswaper tahun
36.000,00
5) Ujian Akhir Program (UAP) per mahasiswa 750.000,00
6) Praktek Kerja Lapangan (PKL) per mahasiswaper PKL
6.000.000,00
7) Penatausahaan ljazah per mahasiswa 20.000,00
8) Cuti Akademik per mahasiswaper semester
300.000,00
9) Semester Pendek per SKS 300.000,00
10) Uang Makan Mahasiswa di Asrama per mahasiswaper bulan
450.000,00
11) Bimbingan Remedial Uji Kompetensi per paket permahasiswa
300.000,00
d. Sumbangan Penyelenggaraan Pendidikan(SPP) untuk Mahasiswa dengan NIMmulai Tahun Akademik 2Ol8l2Ol9
1) Program StudiKeperawatan
Diploma 3 per mahasiswaper semester
3.200.000,00
2) Program Studi Diploma 3 Kebidanan per mahasiswaper semester
3.200.000,00
3) Progran, Studi Drploma 3 AnalisKesehatan
per mahasiswaper sernester
2.900.000,00
4l Program Studi Diploma 3 Farmasi per mahasiswaper semester
2.900.000,00
2.900.000,005) Program Studi Diploma 3 KesehatanLingkungan
per mahasiswaper semester
SK No008412 A
6) Program
PRESIDENREPUBLIK INDONESIA
-207 -
JENIS PENERIMAAN NEGARA BUKAN PAJAK SATUANTARIF
(Rupiahf
6) Program Studi Diploma 3 Gizi per mahasiswaper semester
2.900.000,00
7l Program Studi Diploma 3 Fisioterapi per mahasiswaper semester
2.900.000,00
8) Program StudiKeperawatan Gigi
Diploma 3 per mahasiswaper semester
2.900 000,00
9) Program Studi Diploma 3 TeknikRadiodiagnostik dan Radioterapi
per mahasiswaper semester
3.300.000,00
10) Program Studi Diploma 3 TeknikElektromedik
per mahasiswaper semester
3.200.000,00
11) Program Studi Diploma 3 AnalisaFarmasi dan Makanan
per mahasiswaper semester
3.200.000,00
12) Program Studi Diploma 3 Teknik Gigi per mahasiswaper semester
3.200.000,00
13) Prograrn Studi Diploma 3 OkupasiTerapi
per mahasiswaper semester
3.200.000,00
14) Program Studi Diploma 3 OrtotikProstetik
15) Program Studi Diploma 3 TerapiWicara
per mahasiswaper semester
3.500.000,00
per mahasiswaper semester
3.200.000,00
16) Program Studi Diploma 3 Akupuntur per mahasiswaper semester
3.200.000,00
17) Program Studi Diploma 4 TeknikElektromedik
per mahasiswaper semester
3.800.000,00
18) Program Studi Diploma 4 TeknikRadiodiagnostik dan Radioterapi
per mahasiswaper semester
3.800.000,00
per mahasiswaper semester
3.400.000,00
20) Program Studi Diploma 4Keperawatan
per matrasiswaper semester
3.800.000,00
19) Program Studi Diploma 4 Fisioterapi
SK No008413 A
21) Program
FRESTDENREPUBLIK INDONESIA
-208-
JENIS PENERIMAAN NEGARA BUI(AN PA"IAK SATUANTARIF
(Ruptah)
21) Program Studi Diploma 4 Kebidanan per mahasiswaper semester
4.300.000,00
221Program Studi Diploma 4 KesehatanLingkungan
per mahasiswaper semester
3.400.000,00
23) Program StudiKeperawatan Gigi
Diploma 4 per mahasiswaper semester
3.400.00o,00
241Program Studi Diploma 4 AnalisKesehatan
per mahasiswaper semester
3.400.000,00
25) Program Studi Diploma 4 Gizi per mahasiswaper semester
3.400.000,00
26) Program Studi Diploma 4 OkupasiTerapi
per mahasiswaper semester
3.400.000,00
271Prograrn Studi Diploma 4 OrtotikProstetik
per mahasiswaper semester
3.400.000,00
28)Program Studi Diploma 4 TerapiWicara
per mahasiswaper semester
3.400.000,00
29) Program Studi Diploma 4 PromosiKesehatan
per mahasiswaper semester
3.400.000,00
30) Program Studi Diploma 3 UnggulanBertaraf Internasional
per mahasiswaper semester
4.900.000,00
31) Program Studi Diploma 3 PromosiKesehatan
per mahasiswaper semester
3.200.000,00
32)Program Studi Diploma 4 Farmasi
33) Program Studi Diploma 4 AnalisaFarmasi dan Makanan
per mahasiswaper semester
3.100.000,00
per mahasiswaper semester
3.400.000,00
34) Program Studi Diploma 4 Teknik Gigi per mahasiswaper semester
3.400.000,00
35) Program Studi Diploma 4 Akupuntur per mahasiswaper semester
3.400.000,00
SK No008414 A
36) Program
PRES IDENREPUBLIK INDONESIA.
-209-
JENIS PENERIMAAN NEGARA BUKAN PA"'AK
36) Program Studi Profesi
SATUANTARIF
(Ruptah)
per mahasiswaper semester
6.600.000,00
37)Program Studi Diploma 4 RekamMedis dan Informasi Kesehatan
per mahasiswaper semester
3.100.000,00
38) Program Studi Diploma 3 RekamMedis dan Informasi Kesehatan
per mahasiswaper semester
2.900.000,00
e Penerimaan Lain untuk Umum danMahasiswa dengan NIM mulai TahunAkademik 2Ol8l2Ol9
1) Matrikulasi (Diploma 3 dan Diploma4l
per mahasiswaper paket
400.000,00
2l Jasa Penggunaan Asrama yangterkait dengan Tugas dan Fungsi
a) 1 sampai dengan 2 orang perkamar
per orang
per bulan
100.000,00
b) 3 sampai dengan 4 orang perkamar
per orang
per bulan
60.000,00
c) lebih dari 4 orang per kamar
per orang
per bulan
30.000,00
3) Jasa Penggunaan Ruang/Kelas per 8 jam 25.000,00
4l Jasa Penggunaan Aula yang terkaitdengan Tugas dan Fungsi
a) Jasa penggunaan Aula ber AC
(1) Kapasitas sampai dengan 300orang
per 8 jam 1.500.000,00
(2) Kapasitas di atas 300 orang per 8 jam 3.000.000,00
SK No008415 A
b) Jasa
PRESIDENREPUBLIK INDONESIA
-2to-
JENIS PENERIMAAN NEGARA BUKAN PA"'AK SATUANTARIF
(Ruptah)
b) Jasa Penggunaan Aula Tidak BerAC
(1) Kapasitas sampai dengan 300orang
per 8 jam 750.000,00
(2) Kapasitas di atas 300 orang per 8 jam 1.500.000,00
5) Jasa Penggunaan Laboratoriumuntuk Umum
per orang
per 8 jam
7.500,00
6) Jasa Klinik Kesehatan untuk Umum per orang
per kunjungan
15.000,00
7l Cuti Akademik per mahasiswaper semester
300.000,00
8) Semester Pendek per SKS 300.000,00
9) Uang Makan Mahasiswa di Asrama per mahasiswaper bulan
600.000,00
10) Bimbingan Remedial Uji Kompetensi per paket
per mahasiswa
300.000,00
3. Jasa Pendidikan Tenaga Kesehatan padaRegional III
a. Seleksi Penerimaan Mahasiswa Baru
1) Jenjang Pendidikan Tinggi (JPT)(lebih dari 1 pilihan)
per orang 125.000,00
2l Jenjang Pendidikan Tinggi (JPT) (1pilihan)
per orang 100.000,00
b. Sumbangan Penyelenggaraan Pendidikan(SPP) untuk Mahasiswa dengan NIMsampai dengan Tahun Akademik2Ot7l2Or8
1) Program Studi Diploma 3Keperawatan
per mahasiswaper semester
i.800.000,00
SK No008416 A
2) Program
PRESIDENREFUBLIK INDONESIA
-2tt-
JENIS PENERIMAAN NEGARA BUI(AI{ PA"IAK
1.200.000,00
SATUANTARIF
(Ruplahf
2) Program Studi Diploma 3 Kebidanan per mahasiswaper semester
2.100.000,00
3) Program Studi Diploma 3 AnalisKesehatan
per mahasisu,aper semester
1.800.000,00
4) Program Studi Diploma 3 Farmasiper mahasiswaper semester
1.500.000,00
5) Program Studi Diploma 3 KesehatanLingkungan
per mahasiswaper semester
1.500.000,00
6) Program Studi Diploma 3 Gizi per mahasiswaper semester
1.500.000,00
7l Program Studi Diploma 3 Fisioterapi per mahasiswaper semester
1.200.000,00
8) Program Studi Diploma 3Keperawatan Gigi
per mahasiswaper semester
1.500.000,00
9) Program Studi Diploma 3 TeknikRadiodiagnostik dan Radioterapi
per mahasiswaper semester
1.200.000,00
10)Program Studi Diploma 3 TeknikElektromedik
per mahasiswaper semester
1.200.000,00
11) Program Studi Diploma 3 AnalisaFarmasi dan Makanan
per mahasiswaper semester
1.200.000,00
12) Program Studi Diploma 3 Teknik Gigi per mahasiswaper semester.
1.200.000,00
13) Program Studi Diploma 3 OkupasiTerapi
per mahasiswaper semester
141 Program Studi Diploma 3 OrtotikProstetik
per mahasiswaper semester
1.200.000,00
1.200.000,0015) Program Studi Diploma 3 TerapiWicara
per mahasiswaper semester
per mahasiswaper semester
1.200.000,00
SK No OO8417 A
16) Program Studi Diploma 3 Akupuntur
17) Program
I
PRESIDENREPUBLIK TNDONESIA
-212-
30) Program Studi Diploma 3 UnggulanBertaraf Internasional
2.400.000,00
JENIS PENERIMAAN NEGARA BUKAN PA"'AK SATUANTARIF
(Rupiah)
17) Program Studi Diploma 4 TeknikElektromedik
per mahasiswaper semester
1.800.000,00
18) Program Studi Diploma 4 'leknikRadiodragnostik dan Radioterapi
per mahasiswaper semester
1.800.000,00
19) Program Studi Diploma 4 Fisioterapi per mahasiswaper semester
1.800.000,00
20) Program StudiKeperawatan
Diploma 4 per mahasiswaper semester
2.400.000,00
21) Program Studi Diploma 4 Kebidanan per mahasiswaper semester
22) Prograrn Studi Diploma 4 KesehatanLingkungan
per mahasiswaper semester
1.800.000,00
23) Progra.m StudiKepera.aratan Gigi
Diploma 4 per mahasiswaper semester
1.800.000,00
24lProgram Studi Diploma 4 AnalisKesehatan
per mahasiswaper semester
1.800.000,00
25) Program Studi Diploma 4 Gizi per mahasiswaper semester
1.800.000,00
26) Program Studi Diploma 4 OkupasiTerapi
per mahasiswaper semester
1.800.000,00
27) Program Studi Diploma 4 OrtotikProstetrk
per mahasiswaper semester
1.800.000,00
28) Program Studi Diploma 4 TerapiWicara
per mahasiswaper s-ernester
1.800.000,00
29)Program Studi Diploma 4 PromosiKesehatan
per mahasiswaper semester
1.800.000,00
per mahasiswaper semester
2.100.000,00
SK No008418 A
c. Penerimaan
PRESTDENREPUBLIK INDONESIA
-2t3-
JENIS PENERIMAAN NEGARA BUKAN PA"IAK SATUANTARIF
(Rupiah)
c. Penerimaan Lain untuk Mahasiswadengan NIM sampai dengan TahunAkademik 2Ol7l2Ol8
i) Wisuda per mahasiswa 650.000,00
2) Jasa Penggunaan Asrama yangterkait dengan Tugas dan Fungsi
a) 2 sampai dengan 4 orang perkamar
per orang
per bulan
50.000,00
b) 5 sampai dengan B orang perkamar
per orang
per bulan
30.000,00
c) lebih dari 8 orang per kamar per orang
per bulan
20.000,00
3) luran Keanggotaan Perpustakaan per mahasiswaper tahun
30.000,00
4) Jasa Penggunaan Internet per mahasiswaper tahun
30.000,00
5) Penggantian Biaya Cetak Blankoljazah
per mahasiswaper lembar
20.000,00
6) Penatausahaan ljaza}r per mahasiswa 20.000,00
7l Ujian Akhir Program (UAP) per mahasiswa 750.000,00
B) Cuti Akademik per mahasiswaper semester
9) Semester Pendek per SKS 300.000,00
10) Uang Makan Mahasiswa di Asrama per mahasiswaper bulan
450.000,00
11) Bimbingan Remedial Uji Kompetensi per paket
per mahasiswa
300.000,00
300.000,00
SK No008419 A
d. Sumbangan..
PRESIDENREPUBLIK INDONESIA
-214-
JENIS PENERIMAAN NEGARA BUKAN PAJAK SATUANTARIF
(Rupiah)
d. Sumbangan Penyelenggaraan
Pendidikan (SPP) untuk Mahasiswadengan NIM mulai Tahun Akademik2Ot8l2Or9
1) Program Studi Diploma 3Keperawatan
per mahasiswaper semester
2.700.000,00
2l Program Studi Diploma 3 Kebidanan per mahasiswaper semester
3.000.000,00
3) Program Studi Diploma 3 AnalisKesehatan
per mahasiswaper semester
2.700.000,00
4l Program Studi Diploma 3 Farmasi per mahasiswaper semester
2.400.000,00
5) Program Studi Diploma 3 KesehatanLingkungan
per mahasiswaper semester
2.400.000,00
6) Program Studi Diploma 3 Gizi per mahasiswaper semester
2.400.000,00
7l Program Studi Diploma 3 Fisioterapi per mahasiswaper semester
2.100.000,00
8) Program StudiKeperawatan Gigi
Diploma 3 per mahasiswaper semester
2.400.000,00
9) Program Studi Diploma 3 TeknikRadiodiagnostik dan Radioterapi
per mahasiswaper semester
2.100.000,00
10) Program Studi Diploma 3 TeknikElektromedik
per mahasiswaper semester
2.100.000,00
11) Program Studi Diploma 3 Analisa.Farmasi dan Makanan
per mahasiswaper semester
2.100.000,00
12) Program Studi Diploma 3 Teknik Gigi per mahasiswaper semester
2.100.000,00
13) Program Studi Diploma 3 OkupasiTerapi
pbr mahasiswaper semester
2.100.000,00
SK No 008420 A
14) Program
FRESIDENREPUBLIK INDONESIA
-275-
28) Program Studi Diploma 4 TerapiWicara
JENIS PENERIMAAN NEGARA BUI(AN PAJAK SATUANTARIF
(Rupiahf
14)Program Studi Diploma 3 OrtotikProstetik
per mahasiswaper semester
2.100.000,00
15) Program Studi Diploma 3 TerapiWicara
per mahasiswaper semester
2.100.000,00
16) Program Studi Diploma 3 Akupuntur per mahasiswaper semester 2.100.000,00
17)Program Studi Drploma 4 TeknikElektromedik
per mahasiswaper semester 2,600,000,00
18) Program Studi Diploma 4 TeknikRadiodiagnostik dan Radioterapi
per mahasiswaper semester 2,600,000 ,00
19) Program Studi Diploma 4 Fisioterapi per mahasiswaper semester 2,600,000,00
20) Program StudiKeperawatan
Diploma 4 per mahasrswaper semester
3.200.000,00
21) Program Studi Drploma 4 Kebidanan per mahasiswaper semester
3.200.000,00
221Prograrn Studi Diploma 4 KesehatanLingkungan
per mahasiswaper semester
2.600.000,00
23) Program StudiKeperawatan Gigi
Diploma 4 per mahasiswaper semester
2.600.000,00
241Prograrn Studi Diploma 4 AnalisKesehatan
per mahasiswaper semester
2.600.000,00
25) Program Studi Diploma 4 Gizi per mahasiswaper semester
2.600.000,00
26) Program Studi Diploma 4 OkupasiTerapi
per mahasiswaper semester
2.600.000,00
27\Prograrn Studi Diploma 4 OrtotikProstetik
per mahasiswaper semester
2.600.000,00
per mahasiswaper semester
2.600.000,00
SK No 008421 A
29) Program
PRESIDENREPUBLIK INDONESIA
-216-
JENIS PENERIMAAN NEGARA BUI(AI{ PA"'AK SATUANTARIF
(Ruplah)
29) Program Studi Diploma 4 PromosiKesehatan
per mahasiswaper semester
2.600.000,00
30) Program Studi Diploma 3 UnggulanBertaraf Internasional
per mahasiswaper semester
3.000 000,00
31) Program Studi Diploma 3 PromosiKesehatan
per mahasiswaper semester
3.500.000,00
32) Program Studi Profesi per mahasiswaper semester
6.600.000,00
33) Program Studi Diploma 4 RekamMedis dan Informasi Kesehatan
per mahasiswaper semester
3.900.000,00
34)Program Studi Diploma 3 RekamMedis dan Informasi Kesehatan
per mahasiswaper semester
3.500.000,00
e Penerimaan Lain untuk Umum danMahasiswa dengan NIM mulai TahunAkademik 2Ol8l2Ol9
1) Matrikulasi (Diploma 3 dan Diploma4)
per mahasisw4per paket
500.000,00
2) Jasa Penggunaan Asrama yangterkait dengan Tugas dan Fungsi
a) 2 sampai dengan 4 orang perkamar
per orang
per bulan
50.000,00
b) 5 sampai dengan 8 orang perkamar
per orang
per bulan
30.000,00
c) lebih dari 8 orang per kamar per orang
per bulan
20.000,00
3) Jasa Penggrrnaan Ruang/Kelas yangterkait dengan Tugas dan Fungsi
per 8 jam 100.000,00
4) Jasa Penggunaan Aula yang terkaitdengan Tugas dan Fungsi
per 8 jam 500.000,00
SK No 00842? A
5) Jasa...
PRESIDENREPUBLIK INDONESIA
-2r7 -
JEMS PENERIMAAN NEGARA BUI(AN PA"IAK SATUANTARIF
(Ruplah)
5) Jasa Penggunaanuntuk Umum
Laboratorium per orang
per 8 jam
7.500,00
6) Jasa Klinik Kesehatan untuk Umum per orang
per kunjungan
20.000,00
7l Cuti Akademik
8) Semester Pendek
per mahasiswaper semester
300.000,00
per SKS 300.000,00
9) Uang Makan Mahasiswa di Asrama
10) Jasa Peminjaman Alat LaboratoriumPihak Luar Politeknik Kesehatan
per mahasiswaper bulan
600.000,00
al Phantom per Jam
per phantom
150.000,00
b) Dacin per 3 hari 75.000,00
c) Timbangan Digital per hari 25.000,00
dl Food Model
el Microtoa
per 2 jam
per paket
50.000,00
per hari 25.000,00
f) Meja Ginekologi per hari 100.000,00
g) AIat Peraga Kebidanan/Keperawatan
per hari
per alat peraga
100.000,00
h) Alat Bantu Belajar Mengajar per hari
per ala.t peraga
100.000,00
11) Iuran Perpustakaan untuk Umum per orang
per tahun
50.000,00
SK No 008423 A
12) Bimbingan
PRESIDENREPUBLIK INDONESIA
-2t8-
JENIS PENERIMAAN NEGARA BUKAN PA"IAK SATUANTARItr
(Ruptah)
12) Bimbirrgan Remedial Uji Kompetensi per paket
per mahasiswa
300.000,00
f. Pendidikan Jarak Jauh (PJJ) mulaiTahun Akademik 20 t7 I 2Ol8
1) Seleksi Penerimaan Mahasiswa BaruJenjang Pendidikan Tinggi 1 pilihan per orang 100.000,00
2) SumbanganPenyelenggaraanPendidikan (SPP)
a) Program Studi Diploma 3Keperawatan
per mahasiswaper semester 5.500.000,00
b) Program Studi Diploma 3Kebidanan
per mahasiswaper semester 5.500.000,00
4. Jasa Pendidikan Tenaga Kesehatan padaRegional IV
a. Seleksi Penerimaan Mahasiswa Baru
1) Jenjang Pendidikan Tinggi (JPT)(lebih dari 1 pilihan)
per orang 125.000,00
2l Jenjang Pendidikan Tinggi (JPT)(1 pilihan)
per orang 100 000,00
b. Sumbangan Penyelenggaraan Pendidikan(SPP) untuk Mahasiswa dengan NIMsampai dengan Tahun Akademik2Or7 /2Ot8
i) Program Studi Diploma 3Keperawatan
per mahasiswaper semester
1.500.000,00
2l Program Studi Diploma 3 Kebidanan per mahasiswaper semester
1.950.OOO,OO
3) Program Studi Diploma 3 KesehatanLingkungan
per mahasiswaper semester
1.200.000,00
per mahasiswaper semester
1.200.000,00
SK No OO8424 A
4) Program Studi Diplcma 3 Gizi
5) Program
PRESIDENREPUBLIK INDONESIA
-219-
JENIS PENERIMAAN NEGARA BUKAN PA.'AK SATUANTARIF
(Rupiah)
5) Program Studi Diploma 3Keperawatan Gigi
per mahasiswaper semester
1.200.000,00
6) Program Studi Diploma 3 Farmasi per mahasiswaper semester
1.380.000,00
7l Program Studi Diploma 3 AnalisKesehatan
per mahasiswaper semester
1.380.000,00
8) Program Studi Diploma 3 Teknik Gigi per mahasiswaper semester
1.650.000,00
9) Program Studi Diploma 4 Kebidanan per mahasiswaper semester
2.760.000,00
10; Program Studi Diploma 4 KesehatanLingkungan
per mahasiswaper semester
2.100.000,00
11) Prograp Studi Diploma 4 Gizi per mahasiswaper semester
2.100.000,00
12) Program Studi Diploma 4Keperawatan
per mahasiswaper semester
2.400.000,00
13) Program Studi Diploma 4Keperawatan Gigi
per mahasiswaper semester
2.100.000,00
14) Program Studi Diploma 4 Analis, Kesehatan
per mahasiswaper semester
2.100.000,00
c. Penerimaan Lain untuk Mahasiswadengan NIM sampai dengan TahunAkadernik 2Ol7 /2018
1) Wisuda per mahasiswa 500.000,00
2l Jasa Penggunaan Asramayangterkait dengan Tugas dan Fungsi
a) 2 sampai dengan 4 orang perkamar
per orang
per bulan
100.000,00
b) 5 sampai dengan 8 orang perkamar
per orang
per bulan
60.000,00
SK No 008425 A
c) lebih
PRESTDENREPUBLIK iNDONESIA
-220-
JENIS PENERIMAAN NEGARA BUI(AN PA"'AK SATUANTARIF
(Ruptah)
c) lebih darr 8 orang per kamar per urang
per bulan
30.000,00
3) Iuran Keanggotaan Perpustakaan per mahasiswaper tahun
30.000,00
4\ Jasa Penggunaan Internet per mahasiswaper tahun
30.000,00
5) Praktek Kerja Lapangan (PKL) LuarProvinsi
per mahasiswa 4.000.000,00
6) Uang Makan Mahasiswa di Asrama per mahasiswaper bula.n
450.000,00
7) Ujian Akhir Program (UAP) per mahasiswa 750.000,00
8) Penatausahaan ljazah per mahasiswa 20.000,00
9) Cuti Akademik per mahasiswaper semester
300.000,00
10) Semester Pendek per SKS 300.000,00
11) Bimbingarr Remedial Uji Kompetensi per paket
per mahasiswa
300.000,00
d. Sumbangan Penyelenggaraan Pendidikan(SPP) untuk Mahasiswa dengan NIMmulai Tahun Akademik 2Ol8l20l9
1) Program Studi Diploma 3Keperawatan
per mahasiswaper semester
3.500.000,00
2l Program Studi Diploma 3 Kebidanan per mahasiswaper semester
3.900.000,00
3) Program Studi Diploma 3 KesehatanLingkungan
per mahasiswaper semester
3.100.000,00
4l Program Studi Diploma 3 Gizi per mahasiswaper semester
3.100.000,00
5) Program Studi Diploma 3Keperawatan Gigi
per mahasiswaper semester
3.100.000,00
SK No 008426 A
6) ProS;ram
PRESIDENREPUBLIK INDONESIA
-22r-
JENIS PENERIMAAN NEGARA BUI{AN PA"IAK SATUANTARIF
(Ruptah)
6) Program Studi Diploma 3 Farmasi per mahasiswaper semester
3.300.000,00
7l Program Studi Diploma 3 AnalisKesehatan
per mahasiswaper serr..ester
3.300.000,00
8) Program Studi Diploma 3 Teknik Gigi
9) Prograrn Studi Diploma 4 Kebidanan
per mahasiswaper semester
3.600.000,00
per mahasiswaper semester
4.300.000,00
10) Program Studi Diploma 4 KesehatanLingkungan
per mahasiswaper semester
3.600.000,00
11) Program Studi Diploma 4 Gizi per mahasiswaper semester
3.600.000,00
12) Program Studi Diploma 4Keperawatan
per mahasiswaper semester
3.900.000,00
13) Prograrn Studi Diploma 4Keperawatan Gigi
per mahasiswaper semester
3.600.000,00
14) Program Studi Diploma 4 AnalisKesehatan
per mahasiswaper semester
3.600.000,00
15)Program Studi Diploma 3 PromosiKesehatan
per mahasiswaper semester
3.100.000,00
16) Program Studi Diploma 4 PromosiKesehatan
per mahasiswaper semester
3.600.000,00
17) Program Studi Profesi per mahasiswaper semester
6.500.000,00
18) Program Studi Diploma 4 RekamMedis dan Informasi Kesehatan
per mahasiswaper semester
3.700.000,00
19) Program Studi Diploma 3 RekamMedis darr Informasi Kesehatan
per mahasiswaper semestir
3.100.000,00
SK No OO8427 A
e. Penerimaan
FRESTDENREPUBLIK INDONESIA
-222-
JENIS PENERIMAAN NEGARA BUKAN PA"IAK SATUANTARIF
(Rupiah)
e Penerimaan Lain untuk Umum danMahasiswa dengan NIM mulai lahunAkademik 2Ol812Ol9
1) Matrikulasi (Drploma 3 dan Diploma4l
per rnahasiswaper paket
300.000,00
2l Jasa Penggunaan Asrama yangterkait dengan tugas dan fungsi
a) 2 sampai dengan 4 orang perkamar
per orang
per bulan
100.000,00
60.000,00b) 5 sampai dengan 8 orang perkamar
per orang
per bulan
c) lebih dari 8.orang per kamar .per orang
per bulan
30.000,00
3) Jasa Penggunaan Ruang/Kelas yangterkait dengan Tugas dan Fungsi
per 8 jam 125.000,00
4l Jasa Penggunaan Aula yang terkaitdengan Tugas dan Fungsi
a) Ruangan kapasitas di atas 1.000orang
per 8 jam 7.000.000,00
b) Ruangan kapasitas sampai 500orang
per 8 jam 500.000,00
5) Jasa Penggunaan Laboratoriumuntuk Umum
per orang
per 8 jam
7.500,00
6) Jasa Klinik Kesehatan untuk Umum per orang
per kunjungan
15.000,00
7l Rumah Bersalin
a) Pemeriksaan Kesehatan per orang perpemeriksaan
10.000,00
SK No 008428 A
b) Pertolongan
PRESIDENREPUBLIK INDONESIA
-223-
JENIS PENERIMAAN NEGARA BUI(AN PAJAK SATUANTARIF
(Rupiahl
b) Pertolongan persalinan per orang
per tindakan
300.000,00
c) Antenatal Care per orang
per tindakan
i5.000,00
8) Pelayanan Keluarga Berencana (KB)
a) Injeksi per orang
per tindakan
20.000,00
b) Oral per orang
per tindakan
5.000,00
9) Uang Makan Mahasiswa di Asrama per mahasiswaper bulan
600.000,00
10) Cuti Akademik per mahasiswaper semester
300.000,00
11) Semester Pendek per SKS 300.000,00
12) Bimbingan Remedial Uji Kompetensi per paket
per mahasiswa
300.000,00
D. TARIF PELATIHAN BALAI BESAR PELATIHANKESEHATAN / BALAI PELI..TIHAN KESEHATAN
1. Pelatihan Fungsional/ Manajemen
a. Pelatihan Manajemen/ Teknis PenunjangFungsional 3 Hari (30 JPL, 1 JPL = 45menit) tanpa Praktek Kerja Lapangan
per peserta 1.500.000,00
b. Pelatihan Manajemen/ Teknis PenunjangFungsional 4 hari (40 JPL , 1 JPL = 45menit) tanpa Praktek Kerja Lapangan
per peserta 1.700.000,00
c PelatihanM4najemen/ Teknis PenunjangFungsional 5 hari (50 JPL, 1 JPL = 45menit)
1) Tanpa Praktek Kerja Lapangan per peserta 1.900.000,00
SK No 008429 A
2) Dengan
PRESIDENREPUBLIK INDONESIA
-224-
JENIS PENERIMAAN NEGARA BUI(AN PA"'AK SATUANTARIF
(Rupiah)
2l Dengan Praktek Kerja Lapangan per peserta 2.600.000,00
d. Pelatihan Manajemen/ Teknis PenunjangFungsional 6 hari (60 JPL, 1 JPL = 45menit)
1) Tanpa Praktek Kerja Lapangan
2) Dengan Praktek Kerja Lapangan
per peserta 2.300.000,00
per peserta 3.100.000,00
e Pelatihan Manajemen/ Teknis PenunjangFungsional 7 hari (70 JPL, 1 JPL = 45menit)
1) Tanpa Praktek Kerja Lapangan per peserta 2.700.000,00
2) Dengan Prdktek Kerja Lapangan per peserta 3.200.000,00
f . Pelatihan Manajemen/Teknis PenunjangFungsional t hari (90 JPL, I JPL = 45menit)
1) Tanpa Praktek Kerja Lapangan per peserta 2.950.000,00
2) Dingan Praktek Kerja Lapangan per peserta 3.500.000,00
g. Pelatihan Manajemen/Teknis PerrunjangFungsional 10 hari (100 JPL, 1 JPL = 45menit)
1) Tanpa Praktek Kerja Lapangan per peserta 3.300.000,00
2l Dengan Praktek Kerja Lapangan per peserta 4.000.000,00
h. Pelatihan Manajemen/Teknis PenunjangFungsional 14 hari (140 JPL, 1 JPL = 45menit)
1) Tanpa Praktek Kerja Lapangan per peserta 4.000.000,00
per peserta 4.800.000,00
SK No 008430 A
2l Dengan Praktek Kerja Lapangan
2. Pelatihan
PRESIDENREPUBLIK INDONESIA
-225-
JENIS PENERIMAAN NEGARA BUKAN PA"'AK SATUANTARIF
(Rupiah)
2" Pelatihan Jabatan Fungsional Kesehatan/Nonkesehatan
a. Pelatihan Jabatan Fungsional9 hari (90JPL, 1 JPL = 45 menit) dengan PraktekKerja Lapangan
per peserta 2.400.000,00
b. Pelatihan Jabatan Fungsional 10 hari(100 JPL, 1 JPL = 45 menit) denganPraktek Kerja Lapangan
per peserta 2.600.000,00
c. Pelatihan Jabatan Fungsional 14 hari(140 JPL, 1 JPL = 45 menit) denganPraktek Kerja Lapangan
per peserta 3.600.000,00
3. Pelatihan Teknis Profesi
a. Pelatihan Teknis Profesi 4 hari (40 JPi-, 1
JPL = 45 menit)
Tanpa Prak*"ek Kerja Lapangan/ Praktek per peserta 3.600.000,00
b. Pelatihan Teknis Profesi 5 hari (50 JPL, 1
JPL = 45 menit)
1) Tanpa Praktek Kerja LapanganlPraktek Simulasi/LaboratoriumKelas
per peserta 4.100.000,00
2l Dengan Praktek Kerja Lapangan,/Praktek Simulasi/ LaboratoriunrKelas
per peserta 4.600.000,00
c. Pelatihan Teknis Profesi 6 hari (60 JPL, 1
JPL = 45 menit)
1) Tanpa Praktek Kerja Lapangan per peserta 4.750.000,00
2l Dengan Praktek Kerja Lapangan per peserta 5.80Q.000,00
d. Pelatihan Teknis Profesi 7 b.ari (7O JPL,1 JPL = 45 menit)
1) Tanpa Praktek Kerja Lapangan per peserta 5.350.000,00
6.350.000,002) Dengan Praktek Kerja Lapangan per peserta
SK No 008431 A
e. Pelatihan
PRESIDENREPUBLIK INDONESIA
-226-
JENIS PENERIMAAN NEGARA BUI(AN PAJAK
e Pelatihan Teknis Profesi t hari (90 JPL,1 JPL = 45 menit)
SATUANTARIF
(Rupiahf
1) Tanpa Praktek Kerja Lapangan per peserta 6.300.000,00
2l Dengan Praktek Kerja Lapangan per peserta 7.700.000,00
f. Pelatihan Teknis Profesi 10 hari (100JPL, I JPL = 45 menit)
1) Tanpa Praktek Kerja Lapangan per peserta 7.000.000,00
2l Dengan Praktek Kerja Lapangan per peserta 8.600.000,00
C. Pelatihan Teknis Profesi 12 hari (l2OJPL, 1 JPL = 45 menit)
1) Tanpa Praktek Kerja Lapangan per peserta 8.000.000,00
2l Dengan Praktek Kerja Lapangan per peserta 10.000.000,00
h. Pelatihan Teknis Profesi 14 hari (140JPL, 1 JPL = 45 menit)
i) Tanpa Praktek Kerja Lapangan per peserta 9.200.000,00
2l Dengan Praktek Kerja Lapangan per peserta 11.450.000,00
i. Pelatihan Teknis Profesi 18 hari (180JPL, 1 JPL = 45 menit)
1) Tanpa Praktek Kerja Lapangan per peserta 1 1.2s0.000,00
'2) Dengan Praktek Kerja Lapangan per peserta 13.850.000,00
j. Pelatihan Teknis Profesi 19 hari (190JPL, 1 JPL = 45 menit)
1) Tanpa Praktek Kerja Lapangan per peserta | 1.800.000,00
2) Dengan Praktek Kerja Lapangan per peserta 14.400.000,00
SK No 008432 A
4. Pelatihan
JENIS PENERIMAAN NEGARA BUKAN PAJAK SATUAN
4. Pelatihan Teknis l.lpaya Kesehatan
a Pelatihan Teknis Upaya Kesehatan 4 hari(40 JPL, I JPL - 45 menit)
Tanpa Praktek Kerja Lapanganl praktek per peserta
b. Pelatihan Teknis Upaya Kesehatan 5 hari(50 JPL, 1 JPL = 45 menit)
1) Tanpa Praktek Kerja Lapangarfpraktek simulasi/ laboratorium kelas
per peserta 2.150.000,00
2) Dengan Praktek Kerja Lapangan Ipraktek simulasi/ laboratorium kelas
c Pelatihan Teknis Upaya Kesehatan 6 hari(60 JPL, 1 JPL = 45 menit)
per pesertaI
2.500.000,00
1) Tanpa Praktek Kerja Lapangan per peserta 2.450.000,00
2) Dengan Praktek Kerja Lapangan per peserta 2.800.000,00
d Pelatihan Teknis Upaya Kesehatan 7 hari(70 JPL, I JPL = 45 menit)
1) Tanpa Praktek Kerja Lapangan per peserta 2.700.000,00
2l Dengan Praktek Kerja Lapangan per peserta 3.300.000,00
e Pelatihan Teknis Upaya Kesehatan t hari(90 JPI-, 1 JPL = 45 menit)
1) Tanpa Praktek Kerja Lapangan per peserta 3.050.000,00
3.950.000,002l Dengan Praktek Kerja Lapangan per peserta
f.' Pelatihan Teknis Upaya Kesehatan 10hari (1OO JPL, 1 JPL = 45 menit)
1) Tanpa Praktek Kerja Lapangan per peserta. 3.350.000,00
2l Dengan Praktek Kerja Lapangan per peserta 4.050.000,00
PRESIDENREPUBLIK INDONESIA
-227 -
TARIF
(Rupiahl
1.950.000,00
SK No 008433 A
g. Pelatihan
FRESIDENREPUBLIK INDONESIA
-228-
JENIS PENERIMAAN NEGARA BUI{AN PAJAK SATUANTARIF
(Rupiah)
g. Pelatihan Teknis Upaya Kesehatan 12hari (120 JPL, 1 JPL = 45 menit)
1) Tanpa Praktek Kerja Lapangan
2l Dengan Praktek Kerja Lapangan
per peserta 3.800.000,00
per peserta 4.400.000,00
h. Pelatihan Teknis Upaya Kesehatan 14hari (140 JPL, 1 JPL = 45 menit)
1) Tanpa Praktek Kerja Lapangan per peserta 4.250.000,00
2) Dengan Praktek Kerja Lapangan per peserta 4.900.000,00
i. Peiatihan Teknis Upaya Kesehatanl8hari (180 JPL, 1 JPL = 45 menit)
f) Tanpa Praktek Kerja Lapangan per peserta 5.000.000,00
2) Dengan Praktek Kerja Lapangan per peserta 5.700.000,00
j. Pelatihan Teknis Upaya Kesehatan 19hari (190 JPL, 1 JPL = 45 menit)
per peserta 5.200.000,001) Tanpa Praktek Kerja Lapangan
2l Dengan Praktek K6rja Lapangan per peserta 5.900.000,00
5. Jasa Penyelenggaraan Lokakarya lWorkshop
a. LokakaryalWorkshop t hari per orang 450.000,00
b. LokakaryalWorkshop 2 }:ari per orang 800.000,00
c. lokakaryalWorkshop 3 hari per orang
6. Paket Praktek Belajar Lapangan (Belajar diKomunitas)
per paket
per paket
per orang
a. Praktek Belajar Lapangan (Belajar diKom unitas / Laboratorium Lapan gar.l I30 orang selama 13 hari
35.000.000,00
1.200.000,00b. Tambahan per orang
1. 150.000,00
SK No 008434 A
7. Paket
PRESIDENREPUBLIK INDONESIA
-229-
JENIS PENERIMAAN NEGARA BUKAI{ PAJAK SATUANTARIF
(Ruptah)
7. Paket pembelajaran keterampilankepemimpinan
a. Paket 2 hari per orang 600.000,00
b. Paket 3 hari per orang 800.000,00
E. JASA PENYEDIAAIV KONSUIV{SI BALAI BESARPELATIHAN/ BALAI PELATIHAN KESEHATAN
1. Penyediaan Konsumsi untuk DiklatMahasiswa
per orang
per hari
160.OOO,OO
2. Penyediaan Konsumsi untuk Diklat Teknisdan Diklat Fungsional
per orang
per hari
200.000,00
F. JASA PENGGUNAAN SARANA DAN PRASARANAPADA BALAI BESAR PELATIHANKESEHATAN/BALAI PELATIHAN KESEHATANDALAM RANGKA TUGAS DAN FUNGSIPELAKSANAAN DIKLAT
1. Balai Besar Pelatihan Kesehatan Jakarta
a. Peserta yang berasal dari luarKementerian Kesehatan
350.000,001) Penggunaan Asrama BougenvillePlatinum
per orang
per hari
2l Penggunaan AsramaAnggrek/ Bugenvile / Cempaka
per orang
per hari75.000,00
3) Penggunaan Ruang Diskusi Per 4 jam 150.000,00
4l Penggunaan Kelas per 8 jam 250.000,00
5) Penggunaan Auclitorium per 4 jam 750.000,00
6) Kendaraan Roda 6 (tidak termasukBBI\4, Sopir dan Tol)
per hari1 900.000,00
SK No 008435 A
7) Penggunaan
PRESTDENREPUBLIK INDONESIA
-230-
JENIS PENERIMAAN NEGARA BUI{AN PA"IAK SATUANTARIF
(Rupiah)
7) Penggunaan Laboratorium Komputer per 8 jam 750.000,00
8) Penggunaan Laboratorium Perilaku
9) Penggunaan Laboratorium SimulasiPenggunaan Kesehatan
per 8 jarn 750.000,00
per 8 jam750.000,00
10) Penggunaan Laboratorium Bahasa per hari 1.500.000,00
b. Peserta yang berasal dari Mahasiswa
1) Penggunaan AsramaAnggrek/ Bugenvile / Cempaka
per orang
per hari50.000,00
2l Penggunaan Ruang Diskusi per 4 jam 100.000,00
3) Penggunaan Kelas per 8 jam 200.000,00
4l Penggunaan Auclit,.;rium per 4 jam I
I
500.000,00
5) Kendaraan Ro<la 6 (ridak termasukBBM, Sopir, dan To1)
per hali 1.000.000,00
6) Pengg'.rnaan Laboratorium Komputer per hari 500.000,00
7) Penggunaan Laboratorium Perilaku per hari 500.000,00
8) Penggunaan Laboratorium SimulasiPelayanan Kesehatan
9) Penggunaan Laboratorium Bahasa
per hari 500.000,00
per hari 500.000,00
2. Balai Besar Pelatihan Kesehatan Ciloto
a. Peserta yang berasal dari luarKementerian Kesehatan
1) Penggunaan Asrama
a) Asrama Standar per orang
per hari
per orang
per hari
100.o00,00
125.000,00
SK No 008436 A
b) Asrama Deluxe
c) Asrama..
PRESIDENREPUBLIK INDONESIA
-23t-
JENIS PENERIMAAN NEGARA BUKAN PAJAK SATUANTARIF
(Ruptah)
c) Asrama V/P per orang
per hari
200.000,00
2l Penggunaan Kelas
3) Auditorium
per hari 600.000,00
per harr 3.000.000,00
4l Penggunaan Laboratorium Komputer per hari 1.500.000,00
5) Penggunaan Kendaraan Roda 6 atauLebih (tidak termasuk BBM, Sopir,dan Tol)
per 4 jam 400.000,00
6) Penggunaan Alat PeragaLaboratorium (Pimary HealthCarelLab Skiltl
per 4 jam 300.000,00
7l Penggunaan Laboratorium Perilaku per 4 jam 300.000,00
8) Penggunaan Alat Pengolah Deita
b. Peserta yang berasal dari Mahasiswa
per Jam 50.000,00
1) Penggunaan Asrama
a) Standar per orang
per hari
30.000,00
bl Deluxe per orang
. per hari
75.000,00
cl VIP
2l Penggunaan Kelas
per orang
per hari
150.000,00
per hari 400.000,00
3) Auditorium
4l Penggunaan Laboratorium Komputer
per hari 1.000.000,00
per hari 1.000.000,00
25.000,00
SK No OO8437 A
5) Penggunaan Alat Pengolah Data perjam
6) Penggunaan
PRESIDENREPUBLIK INDONESIA
-232-
4i Penggunaan Auditorium
5) Penggunaan Kendaraan Roda 6ltidak termasuk BBM, Sopir, dan Tol)
6) PenggunaanLaboratoriumCarelLab Skiltl
Alat(Primary
PcragaHealth
JENIS PENERIMAAN NEGARA BUI(AN PA"IAK
6) Penggunaan Kendaraan Roda 6 ataulebih (tidak termasuk BBM, Sopir,dan To1)
SATUANTARIF
(Rupiahl
per hari 600.000,00
7l Penggunaan Alat PeragaLaboratoriu m (Primary HealthCare,r Lab Skiltl
per hari 400.000,00
8) Penggunaan Laboratorium Perilaku per hari 400.000,00
3. Balai Besar Pelatihan Kesehatan Makassar
a. Peserta yang Berasal dari LuarKementerian Kesehatan
1) Penggunaan Asrama
a) Anggrek/ Seruni/ Bougenville per orang
per hari
50.000,00
b) Melati/Asoka/ Mawar/Tulip
2l Ruang Diskusi
per crang
per hari
50.000,00
per 4 lam 75.000,00
3) Penggunaan Kelas per 8 jam 75.000,00
per 4 jam 450.000,00
per 4 jam 300.000,c0
per 4 jarn 500.000,00
7) Penggunaan Laboratorium Perilaku per 4 jam 500.000,00
8)'Penggunaan Laboratorium Bahasa per 4 jam 350.000,00
9) Penggunaan Laboratorium Komputer per hari 750.000,00
SK No 008438 A
b. Peserta
PRESIDENREPUBLIK INDONESIA
-233-
JENIS PENERIMAAN NEGARA BUKAN PA"IAK
b. Peserta yang Berasal dari Mahasiswa
1) Asraraa Melati/Asoka/Mawar/Tulip
SATUANTARIF
(Ruplah)
per orang
per hari
per 4 jam
50.000,00
2l Ruang Diskusi 30.000,00
3) Penggunaan Kelas per 8 jam 30.000,00
4l PenggunaanAuditorium per 4 jam 200.000,00
5) Penggunaan Kendaraan Roda 6(tidak termasuk BBM, Sopir, dan Tol)
per 4 jam 200.000,00
6) Penggunaan Alat PeragaLaborhtoriu m (Primary HealthCdrelLab Skiltl
7) Penggunaan.Laboratorium Perilaku
per 4 jam 300.000,00
per 4 jam 300.000,00
8) Penggunaan Laboratorium Bahasa per 4 jam 300.000,00
9) Penggunaan Laboratorium Komputer per hari 300.000,00
4. Balai Pelatihan Kesehatan Cikarang
a. Peserta yang Berasal dari Mahasiswa
1) Asrama (Asrama Anyelir/ Melatr) per orang
per hari
2l Ruang Diskusi per 8 jam 20.000,00
3) Penggunaan Kelas per 8 jam 25.000,00
4l Penggunaan Auditorium per 4 jarn 75.000,00
5) Penggunaan Alat LaboratoriumKesehatan lingkungan
per 8 jam 100.000,00
300.000,006) Penggunaan Laboratorium Perilaku per hari
7) Penggunaan Laboratorium Bahasa per hari 300.000,00
20.000,00
SK No 008439 A
8) Penggunaan
PRES IDENREPUBLIK INDONESIA
-234-
TARIF
(Rupiah)JENIS PENERIMAAN NEGARA BUKAN PA"IAK SATUAN
8) Penggunaan LaboratoriumKomputer per hari 300.000,00
b. Peserta yang Berasal dari LuarKementerian Kesehatan
1) Asrama
a) Anyelir/Melati per orang
per hari
50.000,00
b) Bougenville per orang
per hari
75.000,00
c) Wijaya Kusuma per orang
per hari
75.000,00
2l Ruang Diskusi
3) Penggunaan Kelas
per 8 jam 70.000,00
per 8 jam 100.000,00
4) PenggunaanAuditorium per 4 jam 450.000,00
5) Penggunaan Alat LaboratoriumKesehatan Lingkungan
per 8 jam 450.000,00
6) Penggunaau Laboratorium Perilaku per hari 750.000,00
7l Penggunaan Laboratonum Bahasa per hari 750.000,00
8) Penggunaan Laboratoi'ium Komputer per hari 750.000,00
5. Balai Pelatihan Kesehatan Semarang
a. Peserta yang Berasal dari Mahasrswa
1) Asrama
a) Cempaka I Dahlia I Kenanga/ WijayaKusuma/Lily
per orang
per hari
10.000,00
per orang
per hari
100.000,00
SK No 008440 A
b) Nusa Indah I
c) Nusa
JENIS PENERIMAAN NEGARA BUKAN PA"'AK
PRES IDENREPUBLIK INDONESIA
-235-
a) Ceiopak a I Ddnlia I Kenanga / Wij ayaKusrima/Lily
SAI'UAN
per orang
per hari
600.000,00
300.000,00
1.000.000,00
TARIF
(Rupiah)
c) Nusa Indah II per orang
per hari
50.000,00
d) Mess II per orang
per hari
30.000,00
2l Ruang DiskusiMatahari / Rafl esia/ Cendrawasih
per 4 jam 20.000,00
3) Penggunaan Kelas
a) Mayang/MelatiT'Menur f Mawar IMerpati
per 8 jam 50.000,00
b) Jatayu per 8 jam 75.000,00
c) Cempaka per hari 690.000,00
4l PenggunaanAuditorium
a) Anggrek
b) Garuda
per 4 jam 150.000,00
per 4 jam
per 8 jam5) Penggunaan Alat PeragaLaboratoriurr, (Pimary HealthCarelLab Skiltl
300.000,00
6) Penggunaan Laboratorium Perilaku
7l Layanan Laboratorium Komputer
8) Penggunaan Kendaraan Roda 6(tidak termasuk BBM, Sopir, dan Tol)
per 8 jam
per hari
per 4 jam 200.000,00
9) Periggunaan Laboratorrum Bahasa
b. Peserta yang Berasal dari LuarKementerian Keseh a.tan
per hari 300.000,00
1) Asrama
75.000,00
SK No 008441 A
b) Nusa.
PRESIDENREPUBLIK iNDONESIA
-236-
JENIS PENERIMAAN NEGARA BUI(AI{ PA"IAK SATUANTARIF
(Ruplah)
b) Nusa Indah I per orang
per hari
125.000,00
c) Nusa Indah ll per orang
per hari
100.000,00
d) Kutilang per orallg
per hari
125.000,00
e) Kenari per orang
per hari
per orang
per hari
500.000,00
ff Mess II 100.000,00
2l Ruang DiskusiMatahari / Rafl e sia/ Cendrawasih
per 4 jam 75.000,00
3) Penggunaan Kelas
a) Mayang/Melati/Menur/Mawar/Merpati
per 8 jam 200.000,00
b) Jatayu per 8 jarn 300.000,00
550 000.00c) Cempaka I
I
per hari
4l PenggunaanAuditorium
a) Anggrek
b) Garuda
per 4 jam 450.000,00
per 4 jam 800.000,00
5) Penggunaan AIat PeragaLaboratoriu m (Primary HealthCarelLab Skiltl
per 8 jam 350.000,00
5l Penggunaan Laboratorium Bahasa per hari 700.000,00
350.000,00
i 500.000,00
7l Penggunaan Laboratorium Perilaku per 8 jam
SK No OO844? A
8) Layanan Laborat-orium Kcmputer per harr
9) Penggunaan
I
trRESIDENREFUBLIK INDONESIA
-237 -
JENIS PENERIMAAN NEGARA BUKAN PAJAK SATUANTARIF
(Rupiah)
9) Penggunaan Kendaraan Roda 6(tidak termasuk BBM, Sopir, dan Tol)
per 4 jam 300.000,00
6. Balai Pelatihan Kesehatan Batam
a. Peserta yang Berasal dari LuarKementerian Kesehatan
1) Penggunaan Asrama
a) Aceh (Lantai 2 Anambas,Lantai 3Karimun, Lantai 4 Natuna, Lantai5 Sambu, Lantai 5 Lingga)
per orang
per hari
100.000,00
b) Riau (Lantai 5 Tambelan Besar,Lantai 6 Tarempa, Lantai 7Tamiang)
per orang
per hari
100.000,00
c) Riau (Lantai 8 Serasa)
2l Sarana dan Prasarana Ruang Diskusi
per orang
per hari
175.000,00
per hari 35.000,00
3) Penggunaan Kelas
a) No4gsa, Penyengat, Galang,Selayar, dan Singkep
per 8 jam 150.000,00
b) Buru 1-6 per 8 jam 250.000,00
4l Penggunaan Auditorium KepulauanRiau
a) < 150 orang per 4 jam 150.000,00
b) 151-200 orang per 4 jam 250.000,00
c) 201-500'orang per 4 jarn 600.000,00
SK No 008443 A
d) > 500 orang
PRESIDENREPUBLIK INDONESIA
-238-
JENIS PENERIMAAN NEGARA BUI(AN PAJAK SATUANTARIF
(Rupiah)
d) ,5Oo orang per 4 jam 1.200.000,00
5) Penggunaan Kendaraan Roda 6(tidak termasuk BBM, Sopir, dan Tol)
per 4 jam 200.000,00
6) PenggunaanLaboratoriumSimulasi
Alat(Lab Skil|
PeragaRuang
al Emergencg per paketpelatihan
3.000.000,00
bl Intensiue Care Unit (Et) per paketpelatihan
3.500.000,00
c) Bedah
d) Pediatric Intensiue Care Unit (PIC\J
per paketpelatihan
3.500.000,00
per paketpelatihan
2.000.000,00
el Pediatric per paketpelatihan
2.000.000,00
f) Maternitg per paketpelatihan 3.000.000,00
g) Perawatan Dasar per paketpelatihan
2.000.000,00
h) Babg Care Room per paketpelatihan
2.000.000,00
t) Neonatal Intensiue Care Unit per paketpelatihan
3.000.000,00
j) Geriatric per paketpelatihan
1.000.000,00
k) Isolasi/Unit Transfusi DarahRumah Sakit
per paketpelatihan
1.000.000,00
SK No OO8444 A
1) Toilet
PRESIDENREPUBLIK INDONESIA
-239-
JENIS PENERIMAAN NEGARA BUKAN PA"'AK SATUAN
per paketpelatihan
TARIF'
(Rupiah)
l) Toilet Pasien 1.000.000,00
7l Penggunaan Laboratorium Perilaku per 4 jam 350.000,00
B) Penggunaan Laboratorium Bahasa per 4 jam 350.000,00
9) Layanan Laboratorium Komputer per hari 1.500.000,00
b. Peserta yang Berasal dari Mahasiswa
1) Penggunaan Asrama
a) Aceh (Lantai 2 Anambas, Lantai 3Karimun, Lantai 4 Natuna, Lantai5 Sambu, dan Lantai 6 Lingga)
per orang
per hari25.000,00
b) Riau (Lantai 5 Tambelan Besar,Lantai 61'arempa, dan Lantai 7Tamiang)
per orang
per hari25.000,00
c) Riau (Lantai 8 Serasa) per orang
per hari
50.000,00
2l Sarana dan Prasarana Ruang Diskusi per 4 jam 50.000,00
3) Penggunaan Kelas
a) Nongsa, Penyengat, Galang,Selayar, dan Singkep per 8 jam 75.000,00
b) Ruang kelas (Buru 1 - 6) per 8 jam 100.000,00
4l Penggunaan Auditorium KepulauanRiau
a) < 150 orang per 4 jam 150.000,00
per 4 jam 250.000,00
SK No 008445 A
b) 151-200 orang
c) 201
SATUANTARIF
(RupiahfJENIS PENERIMAAN NEGARA BUI(AN PAJAK
c) 201 - 500 orang per 4 jam 500.000,00
750.000,00
5) Penggunaan Kendaraan Roda 6(tidak termasuk BBM, Sopir, dan Tol)
per 4 jam
per 4 jam 200.000,00
a) Em.ergencg
Alat(Lab Sktl4
6) PenggunaanLaboratoriumSimulasi
PeragaRuang
per paketpelatihan
1.200.000,00
bl Intensiue Care Unit (ICU) per paketpelatihan
i.500.000,00
c) Bedah per paketpelatihan
1.500.000,00
dl Pediutric Intensiue Core Unit lPrcq per paketpelatihan
750.000,00
per paketpelatihan
e) Pediatic 750.000,00
per paketpelatihan
750.000,00f) Maternitg
g) Perawatan Dasar per paketpelatihan
500.000,00
h) Babg Care Room per paketpelatihan
750.000,00
ll Neonatal Intensiue Care Unit (NICLI) per paketpelatihan
1.200.000,00
PRES IDENREPUBLIK INDONESIA
-240-
d) > 500 orang
per paketpelatihan
500.000,00
SK No 008446 A
j) Gertatric
k) Isolasi ..
PRESIDENREPUBLIK INDONESIA
-241-
JENIS PENERIMAAN NEGARA BUI(AN PAJAK SATUANTARIF
(Ruplah)
k) Isolasi/Unit TransfusiRumah Sakit
Darah per paketpelatihan
500.000,00
l) Toilet Pasien per paketpelatihan
500.000,00
7l Penggunaan Laboratorium Perilaku per 4 jam 300.000,00
8) Penggunaan Laboratorium Bahasa per 4 jam 300.000,00
PRESIDEN REPUBLIK INDONESIA,
JOKO WIDODO
ttd.
Salinan sesuai dengan aslinyaKEMENTEzuAN SEKRBTARIAT NEGARA
REPUBLIK INDONESIA
dang Hukum dan
undangan,
anna Djaman
UJ*
SK No 008183 A