Download - Isi Refrat IUGR JHNi ii
-
7/21/2019 Isi Refrat IUGR JHNi ii
1/32
1
I. PENDAHULUAN
Masalah berat badan lahir rendah (kurang dari 2500 gr) sampai saat ini masih
merupakan penyebab utama morbiditas dan mortalitas perinatal. Berat lahir
rendah (BBLR) dapat dibedakan menjadi bayi yang dilahirkan prematuritas danbayi yang mengalamiIntrauterine Growth Restriction(I!R) ."#2
$ekitar %0& kematian akibat I!R dapat di'egah apabila kelainan tersebut
dapat dikenali sebelum usia kehamilan minggu. *ara+'ara pemeriksaan klinis
untuk mendeteksi I!R (misalnya pengukuran tinggi ,undus uteri# taksiran berat
badan janin# tes terhadap penyakit menular dan pemberian imunisasi)# seringkali
hasilnya kurang akurat# terutama pada pasien gemuk# kelainan letak janin# dan
pada jumlah 'airan amnion yang abnormal."#2#
Intrauterine growth restriction lebih sering terjadi pada kehamilan kembardibanding kehamilan tunggal. -ata dari seluruh negara bagian di merika $erikat
menyebutkan pada saat persalinan 0+50& persalinan dengan kehamilan kembar
akan mengalami intrauterine growth restrictiondibandingkan dengan kehamilan
tunggal. Risiko terjadinya I!R semakin meningkat bila usia kehamilan lanjut#
dimulai pada usia kehamilan 2+ minggu dan lebih buruk lagi pada usia
kehamilan / minggu.
re1alensi intrauterine growth restrictionadalah +"0& di dunia. Morbiditas
dan mortalitas perinatal kehamilan dengan intrauterine growth restriction lebih
tinggi daripada kehamilan normal. Mortalitas perinatal bayi+bayi dengan
intrauterine growth restriction%+ kali lebih tinggi daripada bayi normal. 3ira+
kira 2/& kejadian lahir mati berhubungan dengan intrauterine growth
restriction.2#
$etiap tahun di merika $erikat terdapat sekitar 250.000 bayi dilahirkan
dengan berat badan 42500g. The National Institute of Health memperkirakan
baha kurang lebih 0.000 kasus merupakan bayi aterm dan selebihnya bayi
preterm yang mengalami retardasi pertumbuhan (6rigoletto#"7/). "#2
3ejadian Intrauterine growth restriction(I!R) ber1ariasi antara sampai
"0 tergantung pada populasi# geogra,i dan de,inisi yang digunakan. $ekitar 28
Intrauterine growth restriction berasal dari kelompok kehamilan risiko tinggi
(seperti hipertensi# perdarahan antepartum# penderita penyakit jantung atau ginjal#
-
7/21/2019 Isi Refrat IUGR JHNi ii
2/32
2
kehamilan multiple# dsb)9 sedangkan "8 lainnya berasal dari kelompok kehamilan
yang tidak diketahui mempunyai risiko. "##5
Intrauterine growth restriction merupakan de,inisi postnatal karena baru
diketahui pasti setelah bayi dilahirkan. Banyak penelitian telah membuktikanbaha dengan mengenali se'ara dini adanya gangguan pertumbuhan janin#
mortalitas dan morbiditas perinatal akibat intrauterine growth restriction akan
dapat dikurangi. "#2
emeriksaan ultrasonogra,i saat ini dipandang sebagai suatu metode
pemeriksaan yang paling akurat untuk mendeteksiIntrauterine growth restriction.
emeriksaan ultrasonogra,i berman,aat dalam menentukan jenis# progresi1itas#
dan prognosisIntrauterine growth restriction. 5#/
Re,erat ini diharapkan dapat menambah pengetahuan tentang Intrauterinegrowth restriction.
II. INTRAUTERINE GROWTH RESTRICTION
. -e,inisi
Intra Uterine Growth Restriction(I!R) adalah gangguan pertumbuhan janin
dimana beratnya di baah "0 persentil pada usia gestasi yang sesuai dan
lingkar perut dibaah 2#5 persentil. "#2#5#/
-i dalam literatur dikenal beberapa istilah mengenai pertumbuhan
intrauterin terhambat# misalnya : gaat janin kronik# dismaturitas#
prematuritas semu# malnutrisi janin# bayi ke'il untuk kehamilan aterm# bayi
ke'il untuk masa kehamilan# bayi ringan untuk masa kehamilan# ke'il untuk
masa kehamilan dan intrauterine groth restri'tion. $emua istilah tersebut
digunakan untuk menyatakan pertumbuhan janin atau berat lahir bayi pada
usia kehamilan tertentu berada di baah nilai batas normal. 2##
Menurut Battaglia ; Lub'hen'o bayi+bayi yang lahir terbagi kedalam
tiga kategori menurut berat badan lahir sesuai usia kehamilan yaitu bayi+bayi
dengan berat badan lahir sesuai menurut usia kehamilan atauAppropriate for
Gestational Age (AGA) jika beratnya berada antara "0 persentil dengan 70
persentil# bayi besar atau Large for Gestational Age (LGA) jika beratnya di
atas 70 persentil# dan bayi ke'il atau $mall for Gestational Age (SGA) jika
beratnya dibaah "0 persentil. "#2#/#%#
-
7/21/2019 Isi Refrat IUGR JHNi ii
3/32
3
Banyak penulis menggunakan cut off point "0 persentil sebagai batasan
dalam menyatakan I!R. enulis lainnya mengambil batasan 5 persentil#
bahkan ada juga yang menggunakan batasan 2 standar de1iasi. Banyak
dijumpai bayi+bayi yang lahir dengan berat di baah "0 persentil tidak
menunjukkan tanda+tanda malnutrisi# sebaliknya banyak bayi+bayi yang lahir
dengan berat di atas "0 persentil menunjukkan tanda+tanda malnutrisi yang
jelas. enulis lainnya menyatakan baha de,inisi I!R merupakan de,inisi
postnatal# oleh karena diagnosis pasti I!R baru diketahui setelah bayi
dilahirkan. 2##
Istilah retardation padaIntra Uterine Growth Retardation# sekarang tidak
digunakan lagi. Istilah tersebut diganti dengan Intra Uterine Growth
Restriction. 3arena istilah retardasi sering dianggap sebagai gangguan
mental. "
-
7/21/2019 Isi Refrat IUGR JHNi ii
4/32
4
!ambar ". 3ur1a ertumbuhan
-ikutip dari Manning7
B. 3lasi,ikasi Intrauterine groth restri'tionBerdasarkan proses terjadinya Intrauterine groth restri'tion dapat
diklasi,ikasikan ke dalam 2 kelompok:"#2
".
-
7/21/2019 Isi Refrat IUGR JHNi ii
5/32
5
(hipertro,i)# misalnya pada hipertensi dalam kehamilan disertai
insu,isiensi plasenta.
Bilamana janin gagal menerima atau mempergunakan substrat# janin akan
mengurangi ke'epatan pertumbuhan organ+organnya se'ara selekti,. =rgan+organ pertama yang akan berkurang pertumbuhannya adalah organ+organ
penyimpan seperti hati dan otot# sedangkan yang terakhir berkurang
ukurannya adalah sistem susunan syara, pusat. 6enomena perlindungan
terhadap sistem susunan syara, pusat ini dikenal dengan sebutan !rain
sparing effect". 2
engaruh perlindungan yang selekti, ini pada gilirannya akan
menyebabkan dua ma'am hambatan pertumbuhan pada janin yaitu hambatan
pertumbuhan yang asimetri dan yang simetri. ada janin yang mengalami
hambatan pertumbuhan asimetri akan memperlihatkan kepala besar dan
tubuh ke'il# sebaliknya pada yang mengalami hambatan pertumbuhan simetri
akan memperlihatkan ukuran kepala dan tubuh yang sama+sama lebih ke'il
dan proporsional. >al ini bergantung kepada aktu kapan mulai dan berapa
lamanya pengaruh yang menghambat pertumbuhan itu berlangsung. "#2#
>ambatan pertumbuhan simetri biasanya sebagai akibat buruk yang
terjadi dalam trimester pertama atau kedua kehamilan pada aktu proses
hiperplasia dari sel+sel sedang berlangsung. >iperplasia yang terganggu
mengurangi jumlah sel tubuh janin dan dengan demikian ukuran tubuh janin
berkurang atau janin bertubuh lebih ke'il dari pada semestinya.
*. 6aktor risiko
6aktor+,aktor risiko terjadinya I!R pada lingkungan sosio ekonomi rendah#
riayat I!R dalam keluarga# riayat obstetrik yang buruk# berat badan
sebelum hamil dan selama kehamilan yang rendah# komplikasi obstetrik
dalam kehamilan# komplikasi medik dalam kehamilan.5
6aktor risiko yang terdeteksi sebelum kehamilan pada riayat I!R
sebelumnya# riayat penyakit kronis# riayat Antiphospolipid S#ndrome#
Indeks Massa
-
7/21/2019 Isi Refrat IUGR JHNi ii
6/32
6
plasenta# partus prematurus# kehamilan ganda# kurangnya pertambahan berat
badan selama kehamilan.5
-. ?tiologi
Meskipun sekitar 50& intrauterine growth restriction belum diketahui
penyebabnya# ada beberapa ,aktor yang diketahui dapat menyebabkan
Intrauterine growth restriction# yaitu:
". 6aktor ibu
a. Berkurangnya aliran darah uteroplasenta
3elainan maternal seperti preeklampsi# eklampsia# penyakit 1askular
ginjal kronik# dan penyakit 1askular hipertensi kronik sering
menyebabkan berkurangnya aliran darah uteroplasenta dan berhubungan
dengan I!R. !angguan aliran oksigen dan nutrien penting lainnya dapatmengakibatkan keterbatasan pertumbuhan organ maturasi
muskuloskeletal.7
b. Malnutrisi maternal
6aktor risiko utama untuk I!R meliputi ukuran maternal yang ke'il
(berat dan tinggi sebelum hamil) dan berat maternal minimal. Indeks
massa tubuh yang rendah# yang dide,inisikan sebagai (berat @kgA8tinggi
@m2A)# merupakan prediktor utama untuk I!R. Malnutrisi maternal
menyebabkan suplai makanan yang menurun pada janin. $uplementasi
energi yang seimbang selama kehamilan mengurangi risiko terjadinya
I!R. dapun penentu kadar substrat di dalam darah ibu antara lain
adalah status gii anita pada aktu terjadi konsepsi# makanan sehari+
hari selama masa hamil# dan penyakit saluran pen'ernaan yang
mempengaruhi absorbsi makanan atau penggunaan substrat. Canita kurus
'enderung melahirkan bayi ke'il# sebaliknya anita gemuk 'enderung
melahirkan bayi besar. gar kondisi bayi baru lahir baik# ibu yang kurus
memerlukan kenaikan berat badan yang lebih banyak dari pada ibu+ibu
yang gemuk dalam masa kehamilan. 6aktor terpenting asupan makanan
adalah lebih utama pada jumlah kalori yang dikonsumsi setiap hari dari
komposisi kalori.7'. 3ehamilan multiple
-
7/21/2019 Isi Refrat IUGR JHNi ii
7/32
7
!angguan pertumbuhan diakibatkan dari kegagalan memperoleh nutrisi
yang optimal untuk janin lebih dari " pada uterus. ada kembar parabiotik#
janin yang lebih ke'il mengalami penurunan hantaran nutrisi sekunder
akibat aliran darah plasenta abnormal akibat gangguan arterio1enous pada
dasar korionik.7
d. enggunaan at tertentu oleh ibu+ Rokok dan alkohol
3etergantungan rokok dan alkohol yang kronik berkaitan dengan
I!R. ?,ek alkohol dan tembakau tergantung pada dosis# I!R
menjadi lebih serius pada kasus ibu yang ke'anduan berat. 3ebiasaan
merokok terutama pada masa kehamilan akan melahirkan bayi yang
lebih ke'il sebesar 200 sampai 00 gram pada aktu lahir.
7
3onsumsi alkohol yang berlebihan terutama bir berakibat buruk pada
perkembangan janin (fetal alcohol s#ndrome). Canita peminum berat
akan menyebabkan hambatan pertumbuhan intrauterin serta
mikrose,ali dan ma'am+ma'am mal,ormasi (pengaruh teratogenik)
pada janin serta kelahiran preterm. "#2#
+ >eroin3e'anduan heroin maternal juga sering berhubungan dengan I!R
+ 3okain
enggunaan kokain pada kehamilan berhubungan dengan peningkatan
rata+rata I!R. I!R dapat diakibatkan insu,isiensi plasenta atau
e,ek toksik langsung pada janin.
+ Lain+lain=bat dan agen kimia lain yang menyebabkan I!R yang dikenal
sebagai teratogen# antimetabolit# dan agen terapetik seperti
trimethadione# ar,arin# dan ,enitoin. ipoksemia maternal
>ipoksemia terjadi pada ibu dengan hemoglobinopati# khususnya sic$le
cell disease# dan mereka biasanya memiliki bayi dengan I!R. Bayi yang
lahir pada ketinggian dari permukaan laut yang tinggi 'enderung memiliki
berat lahir rata+rata yang rendah untuk usia gestasional."0
-
7/21/2019 Isi Refrat IUGR JHNi ii
8/32
8
iperhomosisteinemia maternal juga
berhubungan dengan berat lahir yang rendah."0
g. 3erusakan -D
engukuran dengan ,ormasi mikronukleus (MD)# dapat mempunyai
peranan. MD dibentuk dari tinggalnya ,ragmen kromosomal selama
anaphase pada mitosis dan meiosis. eningkatan jumlah MD pada lim,osit
maternal saat gestasi 20 minggu berhubungan dengan peningkatan risiko
I!R dan preeklampsia."0
2. 6aktor plasentaa. Insu,isiensi plasenta
ada trimester pertama dan kedua# pertumbuhan janin sebagian besar
ditentukan oleh potensial pertumbuhan janin inheren. ada trimester
ketiga# ,aktor plasenta (yaitu suplai nutrisi yang adekuat) dianggap sebagai
,aktor penting untuk pertumbuhan janin. 3etika durasi kehamilan
memanjang kapasitas plasenta juga meningkat# sehingga insu,isiensi
plasenta menyebabkan gangguan pertumbuhan janin. 6enomena ini
kebanyakan terjadi pada gestasi postterm tapi juga dapat terjadi setiap saat
selama gestasi.""
b. Insu,isiensi uteroplasenta
-
7/21/2019 Isi Refrat IUGR JHNi ii
9/32
9
engertian dasar dari sindroma insu,isiensi plasenta menunjukkan adanya
satu kondisi kegaatan janin yang bisa terjadi dalam masa kehamilan
(insu,isiensi kronik) atau dalam masa persalinan (insu,isiensi akut)
sebagai akibat gangguan pada ,ungsi plasenta. lasenta mempunyai
,ungsi+,ungsi yaitu: respirasi# nutrisi# ekskresi# sebagai li1er sementara
(transient ,etal li1er)# endokrin# dan sebagai gudang penyimpan dan
pengatur ,ungsi metabolisme. "#2
-
7/21/2019 Isi Refrat IUGR JHNi ii
10/32
10
stimulating hormone nilainya tinggi# tapi thyroine dan triiodothyronine
rendah# sama seperti serum 1itamin - dan osteo'al'in. Dilai kortisol yang
tinggi berhubungan dengan penurunan pertumbuhan postnatal dan
hambatan perkembangan sara,.""
,. Lain+lain
)lacental mosaicism# dimana sitogenetik plasenta berbeda dari sitogenetik
janin# terjadi pada "5& I!R. -eposisi ,ibrin pada desidua basalis# 'elah
inter1illous# dan displasia mesenkimal berhubungan dengan peningkatan
risiko thrombosis plasenta dan I!R.7
. 6aktor janin
a. !enetik>ampir 20& berat lahir pada suatu populasi ditentukan oleh genotipe
janin. enentu genetik pertumbuhan janin mempunyai pengaruh besar
pada gestasi aal selama periode perkembangan sel. Latar belakang
ras dan etnik mempengaruhi ukuran saat lahir terlepas dari status
sosial ekonomi. Berat rata+rata anak laki+laki "50+200 gr lebih besar
dari anak perempuan. enambahan berat badan terjadi pada gestasi
akhir. rutan kelahiran mempengaruhi ukuran janin9 bayi yang lahir
dari anita primipara memiliki berat yang lebih ke'il dari saudara
selanjutnya."0
b. 3elainan kromosom-elesi atau ketidakseimbangan kromosomal menyebabkan
berkurangnya pertumbuhan janin. >ampir 20& keterbatasan
pertumbuhan janin disebabkan aberasi kromosomal. Ganin harus
mampu menggunakan substrat yang diterimanya
melewati plasenta. Kemampuan ini membutuhkan
adanya sistem kardi!askuler yang ber"ungsi nrmal#
ke$ukupan "aktr pertumbuhan seperti insulin dan
smatmedin yang beredar# dan %aringan tubuh %anin
yang nrmal yang mampu bertumbuh. &ilamana %anin
gagal menerima atau mempergunakan substrat# %anin
akan mengurangi ke$epatan pertumbuhan rgan'
-
7/21/2019 Isi Refrat IUGR JHNi ii
11/32
11
rgannya se$ara selekti". (rgan'rgan pertama yang
akan berkurang pertumbuhannya adalah rgan'rgan
penyimpan seperti hati dan tt# sedangkan yang
terakhir berkurang ukurannya adalah sistem susunan
syara" pusat. )enmena perlindungan terhadap sistem
susunan syara" pusat ini dikenal dengan sebutan brain
sparing efect. *engaruh perlindungan yang selekti" ini
pada gilirannya akan menyebabkan dua ma$am
hambatan pertumbuhan pada %anin yaitu hambatan
pertumbuhan yang asimetri dan yang simetri. 1#2#3
)aktr %anin yang paling sering menyebabkan hambatan
pertumbuhan simetri adalah kelainan kngenital seperti
trismi 13# trismi 18 dan trismi 21 +sindrma ,wn-
yang dapat mengakibatkan hambatan pertumbuhan
simetri yang berat pada %anin sendiri disertai berbagai
anmali kngenital yang multipel serta harapan hidup
yang pendek. ambatan pertumbuhan yang asimetri
biasanya sebagai akibat buruk yang ter%adi dalam
bagian akhir masa kehamilan yang menghambat
hipertr/ sel'sel. anin mempunyai %umlah sel yang
nrmal tetapi setiap sel berukuran lebih ke$il dari pada
yang diharapkan ke$uali sel'sel tak. 2#6#8
'. Mal,ormasi kongenital
nense,ali# atresia gastrointestinal# sindroma otter# dan agenesis
pankreatik merupakan 'ontoh kelainan kongenital yang berhubungan
dengan I!R. Biasanya I!R bertambah dikarenakan adanya
peningkatan jumlah de,ek kongenital.7
d. 3elainan kardio1askular
3elainan hemodinamik diperkirakan sebagai dasar penyebab I!R.
-engan penge'ualian transposisi pembuluh darah besar dan tetralog#
of *allot.7
e. In,eksi kongenital
-
7/21/2019 Isi Refrat IUGR JHNi ii
12/32
12
In,eksi (toksoplasmosis# rubella# sitomegalo1irus# dan 1irus
herpes simpleks) sering berhubungan dengan I!R dan diperkirakan
5& penyebab janin I!R. Insidien I!R paling tinggi terjadi bila
in,eksi terjadi pada trimester pertama. enemuan klinis pada in,eksi
kongenital yang berbeda tidak spesi,ik dan tumpang tindih.
$itomegalo1irus dan rubella berhubungan dengan I!R berat. Rubela
menyebabkan kerusakan selama organogenesis dan menyebabkan
berkurangnya jumlah sel# sedangkan in,eksi sitomegalo1irus
menyebabkan sitolisis dan nekrosis terlokalisir dalam janin."0#""
In,eksi I-$ pada ibu hamil menurut laporan bisa mengurangi berat
badan lahir bayi sampai 500 gram dibandingkan dengan bayi+bayi
yang lahir sebelum terkena in,eksi itu. "#2#
f. In!orn errors of meta!olism-iabetes neonatal transient# galaktosemia# dan ,enilketonuria
merupakan kelainan lain yang berhubungan dengan I!R. -e,ek gen
tunggal yang berhubungan dengan kelainan sekresi atau kerja insulin
berkaitan dengan gangguan pertumbuhan janin.""
?. -iagnosis
ntuk menegakkan diagnosis hambatan pertumbuhan janin intra uterin
dimulai dengan anamnesa dan dilanjutkan dengan pemeriksaan ,isik dan
dilanjutkan dengan pemeriksaan penunjang guna menguatkan atau
meniadakan diagnosis tersebut. emeriksaan yang banyak digunakan antara
lain: "#2#%##"2
". alpasikurasinya terbatas# dapat mendeteksi janin I!R sebesar 0 sehingga
perlu tambahan pemeriksaan biometri janin "#2
2. engukuran tinggi ,undus uteri
engukuran tinggi ,undus dengan memakai pita meter lebih baik karena
bisa menghilangkan ,aktor subyekti, pemeriksa dari metoda Leopold. ita
pengukur ditempatkan di atas sim,isis kemudian diletakkan di tengah+
tengah pada dinding perut ibu menuju ,undus lalu diba'a panjangnya
dalam 'm. $etiap kali melakukan pengukuran hasilnya ditulis pada kur1a
-
7/21/2019 Isi Refrat IUGR JHNi ii
13/32
13
normal8standar yang telah di'iptakan berdasarkan pengukuran pada
kehamilan yang tidak mengalami hambatan pertumbuhan intrauterin.
*rediksi adanya hambatan pertumbuhan intrauterin dapat
dikenal %ika hasil'hasil pengukuran berada dibawah garis
10 persentil dari kur!a nrmal. 4#5
engukuran tinggi ,undus uteri se'ara serial yang dilakukan dengan
'ermat di sepanjang masa kehamilan merupakan metode skrining yang
sederhana# aman# murah dan 'ukup akurat# yang bisa digunakan untuk
mendeteksi janin ke'il menurut usia gestasi. ermasalahan utamanya
adalah nilai predikti, positi, palsu yang tinggi dan ketidak mampuan untuk
membedakan antara bayi dengan hambatan pertumbuhan simetris dan
yang tidak simetris (asimetris). >asil pengukuran ini tidak bisa diterapkan
pada kehamilan multipel# hidramnion# ataupun untuk janin dengan letak
lintang. 5#/
3. emeriksaan dengan ultrasonogra,i ($!)elah diketahui ada krelasi yang baik antara pengukuran
tinggi "undus uteri dengan beberapa antrpmetri %anin
seperti diameter biparietal +,&*- atau lingkaran perut +*-%anin +r 0#8-. *emeriksaan dengan ultrasound real-time
akan bisa membedakan hambatan pertumbuhan
interuterin asimetri dengan hambatan pertumbuhan
intrauterin simetri# selain itu dapat pula mengukur berat
%anin# gangguan pertumbuhan kepala +tak-# kelainan
kngenital# dan lighidramnin. ika usia kehamilan dapat
diketahui dengan pasti# maka beberapa antrpmetri %anin
seperti ,&*# lingkaran kepala +K-# pan%ang "emur# dan *
akan dapat memberikan kntribusi menguatkan diagnsis
hambatan pertumbuhan intrauterin dan menetapkan
beratnya atau tingkat gangguan pertumbuhan. 2#7#12
-
7/21/2019 Isi Refrat IUGR JHNi ii
14/32
14
ada pasien yang terduga mengalami hambatan pertumbuhan
intrauterin# pengukuran kepala janin harus telah dimulai pada usia
kehamilan "/ sampai 20 minggu. "#2#%#"
engukuran yang paling sensiti, untuk membedakan apakah I!Rtersebut simetris atau asimetris adalah dengan melakukan pengukuran
lingkar perut (sensiti,itasnya diatas 75 & apabila hasil pengukuran
dibaah 2#5 persentile). pabila men'urigai adanya I!R pada suatu
kehamilan dengan data dari >>< terakhir tidak jelas sehingga sulit untuk
menentukan usia kehamilan# dianjurkan untuk pemeriksaan ultrasonogra,i
serial dengan inter1al 2+ minggu. Guga harus diingat kemungkinan
kesalahan pena,siran lebih satu minggu pada usia kehamilan 20 minggu# 2
minggu pada usia kehamilan 20+/ minggu dan minggu pada usia
kehamilan berikutnya. ntara usia kehamilan 20+/ minggu rasio lingkar
kepala dan lingkar perut normalnya se'ara linear dari "#2 ke "#0. ada
I!R yang simetri rasio tersebut normal sedangkan pada yang asimetri
rasio tersebut meningkat. 8#12
3arena adanya kaitan antara oligohidramnion dan hambatan
pertumbuhan janin# Manning dkk ("7") mengemukakan baha perkiraan
kualitati, terhadap 1olume 'airan amnion dapat digunakan untuk
mengenali hambatan pertumbuhan janin. Mereka mende,inisikan hasil
abnormal dengan kantong 'airan yang ukurannya kurang dari " 'm. >asil
ini memiliki korelasi yang erat dengan hambatan pertumbuhan janin.
pabila didapatkan kasus I!R dengan oligohidramnion# kehamilan
perlu segera diterminasi. *emeriksaan pr/l bi/sik %anin
meliputi pemeriksaan atau penilaian terhadap 5 !ariabel
yaitu gerakan pernapasan# tnus tt# gerakan tubuh#
!lume $airan ketuban# dan penilaian reakti!itas %antung
%anin +dipakai nn'stress test- dengan karditkgra/.
etiap !ariabel yang nrmal dinilai 2# dan !ariabel yang
-
7/21/2019 Isi Refrat IUGR JHNi ii
15/32
15
tidak nrmal dinilai 0. ilai 8 tanpa lighidramnin
berarti %anin masih dalam keadaan baik. 13#14#15
*emeriksaan ,ppler !elsimetri arteria umbilikalis bisa
mengenal adanya pengurangan aliran darah dalam talipusat akibat resistensi !askuler dari plasenta. *ada
kelmpk dengan rasi , (systolic and diastolic ratio)
yang tinggi 3 terdapat angka kesakitan dan kematian
perinatal yang tinggi dan karenanya dianggap indikasi
untuk terminasi kehamilan. 8#12
4. *emantauan kegiatan ker%a %antung %anin*emeriksaan Contraction Stress Test(CST) atau u%i beban
kntraksi setiap minggu dengan mengin"us ksitsin ataumerangsang puting susu ibu untuk membangkitkan
kntraksi pada uterus. *emeriksaan Non-Stress Test (NST)
atau u%i tanpa beban dua kali seminggu dikatakan lebih
baik untuk memantau kesehatan %anin terlebih bila
bersama dengan pemeriksaan pr/l atau tampilan bi/sik
%anin yang dilakukan setiap minggu. &ila pada
terdapat deselerasi lambat yang persisten atau pada
terdapat rekaman nn'reakti" pada setiap ada gerakan
%anin menandakan %anin berada dalam keadaan hipksia.
16#17#18
5. :%i bikimiaemeriksaan kadar 6 (l,a+6eto rotein) serum ibu dalam kehamilan
berusia sekitar "/ minggu memperlihatkan baha nilai tinggi sampai lebih
dari dua kali lipat nilai rata+rata sering kali akan disertai oleh kelahiran
preterm atau kemudian berkembang menjadi hambatan pertumbuhan
intrauterin. Ini misalnya terjadi pada kasus dengan solusio plasenta dini
(Jpada kehamilan "/ minggu) yang menyebabkan perembesan 6 janin
ke dalam darah maternal sehingga kadarnya dalam darah ibu
men%adi tinggi. Kerusakan plasenta selan%utnya dapat
-
7/21/2019 Isi Refrat IUGR JHNi ii
16/32
16
menyebabkan hambatan pada pertumbuhan yang pada
u%ungnya berakibat kepada pertumbuhan %anin. 2#8#12
6. *emantauan )ungsinal anin
es yang digunakan adalah Non Stress Test +-# Biophisic
Score +&*-# mniotic !luid "nde# +;)
-
7/21/2019 Isi Refrat IUGR JHNi ii
17/32
17
? type 2 yang terutama disebabkan leh insu/siensi
plasenta akan terdiagnsis dengan baik pada ,ppler :>.
*eningkatan resistensi peri"er dari kapiler'kapiler dalam
rahim +terutama hipertensi dalam kehamilan- akan
ditandai dengan penurunan tekanan diastl sehingga S'$
ratio akan naik# demikian %uga ulsasility "nde#+*
-
7/21/2019 Isi Refrat IUGR JHNi ii
18/32
18
>ambar 2. :ltrasund ,ppler arteri umbilikalis,ikutip dari arrera C 15
b. ;rteri serebralis media*ada kehamilan trimester
-
7/21/2019 Isi Refrat IUGR JHNi ii
19/32
19
pulsatilitas arteri umbilikalis yang disertai penurunan
resistensi sirkulasi serebral yang terkenal dengan
"enmena brain sparing efect(BS)yang merupakan
mekanisme kmpensasi tubuh untuk mempertahankan
aliran darah ke tak dan rgan'rgan penting lainnya.
*ada keadaan hipksia yang berat# hilangnya "enmena
&B merupakan tanda kerusakan yang irre&ersibleyang
mendahului kematian %anin.18#19#21
Aelsitas pun$ak sistlik arteri serebralis media
merupakan indikatr yang baik bagi anemia %anin
dengan inkmpatabilitas rhesus# namun kurang sensiti"
untuk menegakkan anemia %anin pada %anin dengan
?. 19#21
>ambar 3. ;rteri erebralis Cedia,ikutip dari Kahn &)3
$. Cerebroplacental ratio+*?-
*emeriksaan rasi takplasenta +*?- %anin +yaitu nilai
*< arteri serebralis media +C;- nilai *< arteri
umbilikalis- merupakan alternati" lain untuk
mendiagnsis ?. *emeriksaan *? berman"aat untuk
mendeteksi kasus ? yang ringan. 19#20#21
anin yang mengalami ? akibat insu/siensi
plasenta sebelum kehamilan 34 minggu seringkali
disertai dengan gambaran ,ppler arteri umbilikalis
yang abnrmal. ;pabila ter%adi gangguan nutrisi setelah
-
7/21/2019 Isi Refrat IUGR JHNi ii
20/32
20
kehamilan 34 minggu# bisa ter%adi gambaran ,ppler
arteri umbilikalis masih nrmal walaupun respns C;
abnrmal. (leh sebab itu nilai *? bisa abnrmal pada
%anin dengan ? yang ringan. etelah kehamilan 34
minggu# nilai indeks ,ppler C; atau *? yang
menurun harus di$urigai akan adanya ? walaupun
indeks arteri umbilikalis masih nrmal. *emeriksaan
*? %uga diindikasikan pada %anin yang ke$il dengan
nilai ,ppler arteri umbilikalis yang nrmal. ;pabila
sudah ditemukan $!'$! pada arteri umbilikalis#
maka pemeriksaan *? tidak diperlukan lagi.21
5. *emeriksaan pembuluh darah !ena.a. Aena umbilikalis
,alam keadaan nrmal# pada kehamilan trimester
-
7/21/2019 Isi Refrat IUGR JHNi ii
21/32
21
dari plasenta akan lebih banyak diteruskan melalui
duktus !ensus langsung ke atrium kanan dan atrium
kiri melalui "ramen !ale. ,engan demikian gambaran
penurunan resistensi duktus !ensus yang menyerupai
gambaran mekanisme &B merupakan petanda penting
dari adanya hipksia berat pada ?. 19#20#21
,alam keadaan nrmal# gambaran arus darah duktus
!ensus ditandai leh adanya gelmbang D;E dari takik
akhir diastl. adi# merupakan gambaran bi"asik seperti
punggung unta. *un$ak yang kedua +gelmbang D;E-
merupakan akibat dari adanya kntraksi atrium.19#20#21
,engan bertambahnya umur kehamilan maka akan
ter%adi perubahan'perubahan sebagi berikut = ter%adi
peningkatan pada time a&eraged &elocity pea/
systolic& &elocity dan pea/ diastolic &elocity.
edangkan peak , dengan sendirinya akan hipksia
yang menetap. 19#20#21
*ada keadaan hipksia seperti pada preeklamsi atau
?# maka akan ter%adi pengurangan aliran darah yang
ditandai dengan pengurangan atau hilangnya gambaran
gelmbang D;E. *ada hipksia yang berat bisa terlihat
gambaran gelmbang ; yang terbalik. ebih lan%ut
dikemukakan bahwa pemeriksaan ,ppler ,A
merupakan prediktr yang terbaik dibandingkan dengan
,ppler arteri uterina dan karditkgra/. 1#2#19
-
7/21/2019 Isi Refrat IUGR JHNi ii
22/32
22
>ambar 4. ,u$tus Aensus,ikutip dari Kahn )&3
>. *enatalaksanaan
-iagnosis antenatal adalah kun'i untuk penatalaksanaan I!R yang tepat". Riayat 6aktor Risiko
danya ,aktor risiko maternal harus measpadakan dokter kebidanan untuk
risiko retardasi pertumbuhan janin. $! dapat mengkon,irmasi diagnosis.
enyebab gangguan pertumbuhan janin yang dapat dikoreksi memerlukan
perhatian segera.22
2. ersalinan dan ResusitasiCaktu optimal untuk persalinan bayi I!R masih menjadi perdebatan# tapi
pengukuran -oppler merupakan 'ara untuk monitor keadaan janin. Bayi
I!R memiliki peningkatan risiko 2+ kali daripada bayi preterm bila standar
pertumbuhan janin digunakan untuk diagnosis. Bayi I!R yang lahir sebelum
2+0 minggu memiliki hasil yang lebih jelek. >asil lebih baik pada
persalinan *aesar. ersalinan biasanya dilakukan bila paru+paru sudah matur
atau bila data bio,isik menunjukkan fetal distress. ersalinan biasanya akan
lebih penuh tekanan pada janin I!R. 3emampuan resusitasi harus dimiliki
karena sering terjadi depresi perinatal.22
. en'egahan heat loss
eraatan yang teliti harus dilakukan untuk melindungi panas tubuh
. >ipoglikemiaengaasan ketat nilai glukosa darah penting untuk semua bayi I!R.
>ipoglikemia harus diterapi se'ara tepat dengan detrose parenteral dan
pemberian makan se'ara dini.22
5. 3elainan hematologi
-
7/21/2019 Isi Refrat IUGR JHNi ii
23/32
23
emeriksaan hematokrik sentral harus dilakukan untuk deteksi polisitemia.22
/. In,eksi kongenital
Bayi I!R harus diperiksa untuk kemungkinan mal,ormasi kongenital atau
tanda+tanda in,eksi kongenital. 3ebanyakan in,eksi intrauterinese'ara klinis
tidak tampak# dan skriningnya harus rutin dilakukan pada bayi I!R.22
%. 3elainan genetik
$krining untuk kelainan genetik harus dilakukan sesuai indikasi pada
pemeriksaan ,isik.22
>. rognosisMortalitas meningkat bersamaan dengan pengurangan usia gestasional bila
juga terdapat I!R. Mortalitas menurun & untuk setiap minggu bila janin
tetap berada dalam uterus sebelum gestasi 0 minggu. 3elainanperkembangan sara, 5+"0 kali lebih sering pada bayi I!R dibanding bayi
!. >asil perkembangan sara, tidak hanya tergantung dari penyebab I!R
tapi juga dari kejadian pada masa neonatal (misal depresi perinatal atau
hipoglikemia). Banyak penelitian menunjukkan bukti dis,ungsi otak minimal#
termasuk hiperakti,# sulit untuk mem,okuskan perhatian# dan masalah belajar.
Bayi I!R preterm pada ,ase aal juga menunjukkan perubahan ,ungsi
neuro!eha'ioralseperti kapasitas interaksi perhatian dan gangguan memori
dan kogniti,. eningkatan risiko 'erebral palsy# spektrum luas gangguan
belajar# retardasi mental# dan kelainan neuropsy'hiatri' timbul pada tahun+
tahun selanjutnya. Risiko morbiditas lebih tinggi pada bayi I!R. Bayi I!R
yang memiliki -oppler normal mempunyai hasil akhir yang lebih baik
dibandingkan yang memiliki -oppler antenatal abnormal. Bahkan hambatan
pertumbuhan janin ringan meningkatkan risiko mortalitas dan perkembangan
jangka panjang.22
". I!R simetrik 1s asimetrikBayi dengan I!R simetrik disebabkan penurunan potensial pertumbuhan
biasanya memiliki hasil yang jelek# dimana mereka yang I!R asimetrik
dengan pertumbuhan otak yang 'ukup memiliki hasil yang lebih baik.
Lingkar kepala yang ke'il berhubungan dengan hambatan kogniti,#
psikomotor# dan perilaku yang menetap sampai deasa. !ambaran radiologi
-
7/21/2019 Isi Refrat IUGR JHNi ii
24/32
24
menggunakan MRI dan $! menunjukkan bayi I!R preterm memiliki
insiden tinggi hilangnya white matter dan berkurangnya myelinasasi pada
kapsul internal yang berhubungan dengan penurunan 1olume gra# matter
kortikal sebanyak 2&. Folume otak total juga berkurang "0& ketika
dibandingkan dengan bayi !# terutama pada area hippo'ampal# parietal#
dan parieto+o''ipital.""#22
2. I!R preterm
Bayi+bayi ini memiliki insiden tinggi kelainan dibanding populasi umum
karena mereka mempunyai risiko prematuritas ditambah risiko I!R. >asil
akhir lebih buruk untuk anak+anak yang kegagalan pertumbuhan otaknya
terjadi sebelum gestasi 2/ minggu. sia gestasi merupakan prediktor hasil
perkembangan yang lebih penting dibanding hambatan pertumbuhan janin#
terutama sebelum 2+ minggu.22
. 3elainan kromosomal
Bayi I!R dengan kelainan kromosomal mayor memiliki "00& insiden
mengalami ke'a'atan.22
. In,eksi kongenital
Bayi dengan in,eksi kongenital rubella atau 'ytomegalo1irus dengan
mikrose,ali memiliki hasil yang jelek# dengan rata+rata ke'a'atan K 50&.22
5. 3emampuan belajar
3emampuan sekolah bayi I!R dipengaruhi oleh kelas sosial9 anak+anak dari
kelompok sosial lebih tinggi mempunyai nilai lebih tinggi pada tes
penerimaan.22
/. 3elainan saat deasaBukti epidemiologi menunjukkan baha obesitas# diabetes resisten insulin#
hipertensi# dan penyakit kardio1askular lebih sering pada orang deasa yang
I!R saat lahir.22
%. Risiko I!R pada kehamilan selanjutnya
-
7/21/2019 Isi Refrat IUGR JHNi ii
25/32
25
ada kasus tertentu# asam ,olat# aspirin# dan suplemen dengan L+arginin untuk
memperbaiki aliran darah plasenta dapat memperbaiki hasil akhir.22
. I!R dan lahir mati
I!R merupakan prediktor penting untuk kelahiran mati yang tidak bisa
dijelaskan penyebabnya. Lebih dari 50& janin tanpa kelainan kongenital
adalah I!R. =besitas maternal meningkatkan risiko gangguan pertumbuhan
janin dan lahir mati.22
I. 3omplikasi". >ipoksia
a. s,iksia perinatal
s,iksia perinatal adalah kondisi kelainan pertukaran gas darah# yang jika
persisten akan menyebabkan hipoksemia dan hiper'apnia. Bayi I!Rsering mengalami as,iksia lahir karena toleransi terhadap persalinan
sangat jelek. ati+hati terhadap keterlambatan pengosongan lambung yang dapat
mengakibatkan regurgitasi minum.+
-
7/21/2019 Isi Refrat IUGR JHNi ii
26/32
26
menyebabkan aliran darah ekstrapulmonari dari kanan ke kiri meleati
,oramen o1ale dan duktus arteriosus.
$ebagian besar bayi I!R mengalami hipoksia intrauterin kronik yang
menyebabkan penebalan abnormal otot polos arteriole pulmonary.
22
c. Respirator# distress s#ndrome
Respirator# distress s#ndrome sebelumnya dikenal sebagai penyakit
membran hialin. -e,inisi R-$ menurut Fermont =,ord Detork adalah
jika bayi memiliki :
+ g dan sianosis sentral pada
suhu ruangan# kebutuhan untuk suplai oksigen untuk menjaga ao2K
50 mm>g# atau kebutuhan asupan oksigen untuk menjaga saturasi
oimeter di atas 5&.
+ !ambaran karakteristik radiologi dada ( pola retikulogranular ke
daerah paru dengan atau tanpa penurunan 1olume paru dan
bron'hogram udara) dalam 2 jam pertama kehidupan.
Beberapa laporan menunjukkan akselerasi maturasi paru janin yang
berhubungan dengan stres intrauterin.22
d. spirasi mekonium
Mekonium merupakan kotoran usus pertama dari bayi baru lahir.
Mekonium juga mengandung komponen in,lamasi. Leatnya mekonium
di utero dapat menyebabkan 'airan amniotik mekonium teraspirasi.
danya mekonium di trakhea dapat menimbulkan obstruksi jalan na,as#
dengan aspirasi di baah pita suara# terjadi obstruksi lebih lanjut#
terperangkapnya udara# dan respon peradangan# semua proses ini
menyebabkan respiratory distress yang berat. Bayi I!R post term
biasanya berisiko mengalami aspirasi mekonium.22
e. )atent ductus arteriosus(-)
-uktus arteriosus adalah pembuluh darah besar yang menghubungkan
saluran paru utama (atau arteri pulmonari kiri proksimal) dengan
descending aorta# sekitar 5+"0 mm distal dari arteri sub'la1ia kiri. ada
janin# ini ber,ungsi untuk mengalirkan darah menjauh dari paru dan ini
sangat penting ( penutupan pada utero dapat menyebabkan hipertensi
-
7/21/2019 Isi Refrat IUGR JHNi ii
27/32
27
paru). ada bayi baru lahir yang sehat dan 'ukup bulan# penutupan
,ungsional duktus arteriosus terjadi se'ara 'epat setelah lahir.
-ata penelitian menunjukkan - lebih besar dan lebih dini terjadi pada
bayi I!R dibanding dengan bayi usia gestasi yang tepat# tapi penutupan- spontan lebih sering terjadi pada bayi dengan berat lahir 4 "000 gr.
Bayi I!R dengan - berisiko tinggi mengalami perdarahan paru#
perdarahan intra1entrikular# necroti+ing enterocolitis (D?*)# dan gagal
ginjal.222. >ipotermia
iperinsulinisme# kelebihan
sensiti1itas terhadap insulin# dan de,isiensi pelepasan katekolamin
selama hipoglikemia menunjukkan kelainan regulasi hormone selama
periode hipoglikemia pada bayi I!R.22
-
7/21/2019 Isi Refrat IUGR JHNi ii
28/32
28
enatalaksanaan :". Memantau kadar glukosa darah
$emua neonatus berisiko tinggi harus ditapis: ada saat lahir
0 menit setelah lahir
3emudian setiap 2+ jam selama jam atau sampai
pemberian minum berjalan baik dan kadar glukosa normal
ter'apai
2. en'egahan hipoglikemia Menghindari ,aktor resiko yang dapat di'egah# 'ontohnya
hipotermia emberian makan enteral merupakan tindakan pre1enti,
tunggal paling penting
Gika bayi tidak mungkin menyusui# mulailah pemberian minum
dengan menggunakan sonde dalam aktu "+ jam sesudah
lahir Deonatus yang berisiko tinggi harus dipantau nilai glukosanya
sampai asupannya penuh dan tiga kali pengukuran normal
sebelum pemberian minum berada di atas 5 mg8dL Gika ini gagal# terapi intra1ena dengan glukosa "0& harus
dimulai dan kadar glukosa dipantau
. eraatan hipoglikemia 3oreksi segera dengan bolus 200 mg8kg dengan dekstrosa "0&
2 ''8kg dan diberikan melalui intra1ena selama 5 menit dan
diulang sesuai keperluan In,us tak terputus glukosa "0& dengan ke'epatan /+
mg8kg8menit harus dimulai emantauan glukosa di tempat tidur se'ara sering diperlukan
untuk memastikan baha neonatus mendapatkan glukosa yang
memadai
3etika pemberian makan telah dapat ditoleransi dan nilai
pemantauan glukosa di tempat tidur sudah normal makan in,us
dapat diturunkan se'ara bertahap.
-
7/21/2019 Isi Refrat IUGR JHNi ii
29/32
29
b. >iperglikemia-e,inisi hiperglikemia masih kontro1ersial. Beberapa di,inisi yang
digunakan :
+ !ula darah K"20+"25 mg8dl atau glukosa plasma K"5+"50 mg8dl
tanpa memperhatikan usia gestasional atau postnatal atau berat bayi
+ !ula darah K "25 mg8dl pada bayi 'ukup bulan dan K "50 mg8dl pada
bayi preterm
+ !ula darah K 2"5 mg8dl
Bayi dengan berat lahir sangat rendah memiliki sekresi insulin yang
rendah yang menyebabkan hiperglikemia. Bayi dengan kadar gula
darah yang tinggi seringkali tidak memiliki gejala. ipokalsemia ditentukan baik dengan kalsium serum
total atau kalsium ionisasi. >ipokalsemia dapat terjadi pada bayi
I!R as,iksia.22
!ejala hipokalsemia dapat berupa :
+ enti na,as (apnu)
+
-
7/21/2019 Isi Refrat IUGR JHNi ii
30/32
30
enatalaksanaan pada kasus ini jika diperlukan diberikan kalsium
tambahan dengan jumlah tertentu# baik melalui mulut ataupun in,us. 22
d. enyakit li1er
Bayi I!R berisiko tinggi mengalami kolestasis akibat nutrisi
parenteral. Guga terdapat peningkatan risiko non fatt# li'er disease
pada bayi dengan ke'il masa kehamilan.e. Lain+lain
>ipertrigliseridemia dan penurunan konsentrasi I!6+" berhubungan
dengan peningkatan ketebalan intimal aorti' pada bayi I!R.. 3elainan hematologik
>iper1iskositas dan polisitemia dapat diakibatkan peningkatan nilai
eritropoeitin sekunder dari hipoksia janin yang berhubungan dengan
I!R. olisitemia adalah kondisi dimana hematokrit 1ena di atas /5&atau hemoglobin K 22 g8dl.
-
7/21/2019 Isi Refrat IUGR JHNi ii
31/32
-
7/21/2019 Isi Refrat IUGR JHNi ii
32/32
32
. >anretty. =bstetri's illustrated. /th?dition. $: *hur'hill Li1ingstone. 200.
7. Bas'hat . Deurode1elopmental ,olloing ,etal groth restri'tion N ,rom obser1ation tointer1ention. G erinatal Med. 20"09 : 27+2/
"0. 3inler C# 3arminsky I. 6etal groth restri'tion and subseOuent pregnan'y risks. $'ien'e
erinatol. 200%9 ": "2/+"
"". Battaglia 6*. pra'ti'al 'lassi,i'ation o, neborn in,ants by eight and gestational age. G ediatr."77%9 "%: 5"7
"2. badi . ersalinan preterm. -alam: >ariadi R# editor. Ilmu kedokteran ,eto maternal. ?disi
pertama. $urabaya: >impunan 3edokteran 6eto Maternal. erkumpulan =bstetri dan !inekologi
Indonesia9 200. h./+.". Rompos G. Intrauterine groth restri'tion. Gakarta tara: *ermin -unia 3edokteran: 200.
". Manning 6# >ohler *. Intrauterine !roth Retardation: -iagnosis# prognosti'ation and
management based on ultrasound method. In: 6leis'her *#all int9 "77". p."/"+"%.
"5. *arrera GM. ltrasonographi' diagnosis o, Intrauterine !roth Restri'tion. In: 3urjak #
*her1enak 6# editor. -onald $'hool ariadi R# editor. Ilmu kedokteran ,eto maternal.?disi pertama. $urabaya: >impunan 3edokteran 6eto Maternal. erkumpulan =bstetri dan
!inekologi Indonesia9 200. h."72+205.
". >arms RC. Mayo'lini' guide to healthy pregnan'y. $: >arper *ollins. 200.
"7. Royal *ollege o, =bstetri'ians and gyne'ologists: