Download - INVESTIGASI KECELAKAAN KP3B
7/24/2019 INVESTIGASI KECELAKAAN KP3B
http://slidepdf.com/reader/full/investigasi-kecelakaan-kp3b 1/5
FORMULIR
PELAPORAN INVESTIGASI
KECELAKAAN
I. Informasi Tempat Kerja
No. Laporan : 02/K3/XI-2015
Tempat Kecelakaan : Proyek Pembangnan !e"ng KP3#$ %erang - #anten Per&a'aan : PT. #(L)*)N
Kon"+&+ ,aca : ,era'
*+laya' : %erang - #anten
Pengaa& Lapangan : ko P.
II. Informasi Kejadian
#er'bngan "engan pekeraan : ya t+"ak
Tanggal : 1 Noember 2015
*akt : 10.00 *I#
III.Kecelakaan Berhubungan dengan Pekerjaan/Kegiatan
Penggal+an Peraatan orkl+t La+nnya:
Pengecetan Pengela&an 4ct+ng
Penanganan manal 6engger+n"a P+l+ng
6enyet+r ,rane Pengecoran IV. Kronologi Singkat Kejadian
Pa"a &aat membant mem+n"a'kan mater+al tama ), "+ 7rea g"ang "+ lanta+ "a&ar
men ke lanta+ 3$ #p. ko P &ebaga+ pengaa& krang ber'at+-'at+ &e'+ngga &epatnya
meng+nak pak.
V. Informasi Kerusakan
6an&+a : ya t+"ak
8arta ben"a : ya t+"ak
L+ngkngan : ya t+"ak
Pro&e& : ya t+"ak
V.a Manusia
Nama : 9ana a"al kera : 6a&k L+br
en+& Kelam+n : lak+-lak+ aka&+ : ya t+"ak
Tempa/tgl. La'+r : ,+lacap$ 20 6e+ 1;<; Nama Tenaga 6e"+& :
Kebang&aan : In"one&+a
Per&a'aan : PT. #(L)*)N Kepara'an : 6en+nggal #e&ar
abatan : Tekn+&+ %e"ang Kec+l
Page | 1
7/24/2019 INVESTIGASI KECELAKAAN KP3B
http://slidepdf.com/reader/full/investigasi-kecelakaan-kp3b 2/5
FORMULIR
PELAPORAN INVESTIGASI
KECELAKAAN
Lama bekara :
#ag+an yang ce"era:
Kepala Kak+ Tangan La+nnya:
6ata Tngka+ Lengan .
Tel+nga ar+ Kak+ Telapak tangan .
Le'er 4a"a ar+ tangan .
Pn"ak Pert Pernapa&an .
V.b. Kerusakan pada arta Benda
Peralatan : Kon"+&+ : #+&a "+paka+ 8+lang #+&a "+perba+k+
Pabr+k Pembat : Perk+raan #+aya ker&akan : .....................................................................
No. )&&et : Kepara'an : atal #e&ar %e"ang Kec+l
Komponen yang r&ak : ...............................................................................
V.c. Kerusakan !ingkungan
Loka&+ Ker&akan : ...............................................................................
Kon"+&+ : =&ak &ementara =&ak Permanen
Perk+raan #+aya Perba+kan : ..............................................................................
Kepara'an : atal #e&ar %e"ang Kec+l
V.d. Kehilangan Proses
*akt yang '+lang : 'ar+ am ..6en+t
Perk+raan kerg+an :
Kepara'an : atal #e&ar %e"ang Kec+l
VI. Sketsa atau "ambar !okasi Kejadian dan/Bagian #ang $usak
>#+&a "+lengkap+ "engan p'oto$ gambar$ "an "okmen la+n yang b+&a menn/ang keakratan 'a&+l +n1e&t+ga&+?
Page | 2
7/24/2019 INVESTIGASI KECELAKAAN KP3B
http://slidepdf.com/reader/full/investigasi-kecelakaan-kp3b 3/5
FORMULIR
PELAPORAN INVESTIGASI
KECELAKAAN
VII. %nalisa Pen#ebab Kecelakaan
Penyebab lang&ng:
T+n"akan "+ baa' &tan"ar Kon"+&+ "+ baa' &tan"ar
6engopera&+kan tanpa eenang Pel+n"ng/pagar t+"ak mema"a+
!agal ntk meng+ngatkan )P4 t+"ak mema"a+
!agal ntk mengamankan Peralatan r&ak
6engopera&+kan pa"a kecepatan leb+' !erakan terbata&6emat+kan/meng'+langkan alat &aety %+&tem per+ngatan t+"ak mema"a+
6enggnakan alat yang r&ak #a'aya le"akan "an ap+
6enggnakan alat "engan t+"ak benar Kerap+an @ keteratran t+"ak mema"a+
6enggnakan )P4 "engan t+"ak benar Permkaan l+c+n
6emat "engan t+"ak benar Kon"+&+. l+ngkngan kera memba'ayakan
6engangkat "engan t+"ak benar Paparan keb+&+ngan
6enempatkan "engan t+"ak benar Paparan ra"+a&+
6engerakan "gn po&+&+ yg t"k benar Temperatr ek&tr+m
6emperba+k+ alat pa"a &aat bekera Paparan tekanan ek&tr+m
#ercan"a &aat bekera Penca'ayaan t+"ak mema"a+ ata berleb+'an
4+ baa' pengar' obat ata alko'ol Aent+la&+ t+"ak mema"a+
La+nnya:
Penyebab "a&ar:
aktor 6an&+a aktor Pekeraan
Kemampan +&+k I+"ak merna"a+ Pengaa&an t+"ak mema"a+Kemampan p&+kolog+ t+"ak mema"a+ 4e&+gn t+"ak mema"a+
Krang pengeta'an Pembel+an t+"ak mema"a+
Krang ketramp+lan Perkaka&$ mater+al @ peralatan t+"ak mema"a+
6engalam+ tekanan +&+k Peraatan t+"ak mema"a+
6engalam+ tekanan mental %tan"ar kera t+"ak mema"a+
6ot+a&+ krang Pemaka+an yang berleb+'an
Tan yang &al+ng berbentran Penyala'gnaan eenang
aktor la+nna: %a&aran ang &al+ng berbentran kepent+ngan
Page | 3
7/24/2019 INVESTIGASI KECELAKAAN KP3B
http://slidepdf.com/reader/full/investigasi-kecelakaan-kp3b 4/5
FORMULIR
PELAPORAN INVESTIGASI
KECELAKAAN
La+nnya:
Krangnya program kontrol manaemen:
Program t+"ak mema"a+
%tan"ar program t+"ak mema"a+
Ke&e&a+an "engan &ta"ar t+"ak mema"a+
VIII. Kesimpulan
>(rtan "ar+ penyebab lang&ng$ kem"+an penyebab "a&ar$ "an terak'+r penyebab program kontrol mana/eman?
I&. Tindakan Perbaikan dan Pencegahan
T+n"akan perba+kan @ pencega'an yang &"a' "+lakkan
=ekomen"a&+ t+n"akan yang 'ar& "+lakkan ntk mencega' kea"+an terlang
>(rtannya a"ala' "ar+ progam kontrol mana/emen$ kem"a+an penyebab "a&ar @ terak'+r penyebab lang&ng?
&. Saksi
Nama Per&a'aan abatan Tan"a Tangan
1. ............................... ................................ ................................. .........................................
2................................. ................................. ................................. .........................................
3................................. ................................. ................................. .........................................
&I. Pengesahan
4++ne&t+ga&+ @ "+laporkan ole'$ 4+t+na ole'$
Page | 4
7/24/2019 INVESTIGASI KECELAKAAN KP3B
http://slidepdf.com/reader/full/investigasi-kecelakaan-kp3b 5/5
FORMULIR
PELAPORAN INVESTIGASI
KECELAKAAN
>.? >.?
Page | 5