INTOKSIKASI NITRAZEPAM

DISUSUN OLEH:

Junila Rosa 030.11.151

Hunied Kautsar 030.10.125

Ghayatrie Healthania 030.10.114

Sanni Rizki 1320221149

Genni Putrianti 030.07.097

Mohammad Oksarian 1320221114

DOSEN PENGUJI

Saebani, SKM., Mkes

Residen Pembimbing

dr. Wian Pisia Anggreliana

kepaniteraan Klinik Ilmu Kedokteran Forensik dan Medikolegal

Fakultas Kedokteran Universitas Diponegoro

Rumah Sakit Umum Dokter Kariadi

Periode 29 Juni – 15 Juli 2015

SEMARANG

2015

LEMBAR PENGESAHAN

Telah disetujui oleh dosen pembimbing, referat dari:

Nama/NIM:

Junila Rosa 030.11.151

Hunied Kautsar 030.10.125

Ghayatrie Healthania 030.10.114

Sanni Rizki 1320221149

Genni Putrianti 030.07.097

Mohammad Oksarian 1320221114

Fakultas : Kedokteran Umum

Universitas : Universitas Trisakti, Universitas Pembangunan Nasional Veteran

Bagian: Ilmu Kedokteran Forensik

Judul: Intoksikasi Nitrazepam

Dosen Pembimbing: Saebani, SKM, Mkes

Residen Pembimbing: dr.Wian Pisia Anggreliana

Diajukan guna melengkapi tugas kepaniteraan Ilmu Kedokteran Forensik Fakultas Kedokteran Universitas Diponegoro Semarang.

Semarang, Juli 2015

Dokter Penguji,

Saebani, SKM, Mkes

KATA PENGANTAR

2

Puji syukur penulis panjatkan kehadirat Allah SWT yang telah memberikan rahmat,

hidayah, serta inayahNya kepada penulis dalam menyelesaikan referat yang berjudul “

INTOKSIKASI NITRAZEPAM”, sebagai salah satu tugas dalam kepaniteraan klinik Ilmu

Kedokteran Forensik dan Medikolegal di RSUP Dr. Kariadi Semarang.

Penulis juga ingin menyampaikan terimakasih yang sebesar-besarnya kepada Bapak

Saebani, SKM, Mkes sebagai dosen penguji dan dr.Wian, sebagai residen pembimbing dalam

penulisan referat ini.

Penulis menyadari bahwa referat ini masih jauh dari kesempurnaan, karen itu penulis

mohon maaf bila terdapat beberapa kesalahan di dalamnya. Penulis juga mengharapkan

kritik dan saran yang membangun untuk memperbaiki kekurangan referat ini di kemudian

hari.

Akhir kata, semoga referat ini dapat bermanfaat bagi para pembaca. Atas perhatian

yang diberikan, penulis mengucapkan terimakasih.

DAFTAR ISI

3

Lembar Pengesahan .................................................................................................... 2

Kata Pengantar ........................................................................................................... 3

Daftar Isi .................................................................................................................... 4

Bab 1. Pendahuluan .................................................................................................... 6

1.1. Latar Belakang ........................................................................................ 6

1.2. Rumusan Masalah ................................................................................... 7

1.3. Tujuan Penulisan ...................................................................................... 7

1.4. Manfaat Penulisan .................................................................................... 7

Bab II. Tinjauan Pustaka ............................................................................................. 9

2.1. Nitrazepam ............................................................................................... 9

2.1.1. Definisi ....................................................................................... 1

2.1.2. Kegunaan..................................................................................... 9

2.1.3. Farmakodinamik ........................................................................ 11

2.1.4. Farmakokinetik ......................................................................... 13

2.1.5. Dosis ......................................................................................... 14

2.1.6. Cara penggunaan, Indikasi, Kontraindikasi............................... 15

2.1.7. Efek Samping ............................................................................ 15

2.2. Intoksikasi Nitrazepam .............................................................................. 15

2.2.1. Definisi ....................................................................................... 15

2.2.2. Gejala intoksikasi nitrazolam ..................................................... 16

2.2.3. Gejala Klinis................................................................................ 1

2.2.4. Pemeriksaan Intoksikasi ............................................................. 1

2.2.5. Tatalaksanaan Intoksikasi............................................................. 1

2.3. Medikolegal Intoksikasi Nitrazepam .......................................................... 1

4

2.4. Kasus ............................................................................................................. 1

Bab. III. Penutup ................................................................................................................ 1

3.1. Kesimpulan ................................................................................................... 1

3.2. Saran ............................................................................................................. 1

Daftar Pustaka ................................................................................................................. 1

BAB I

5

PENDAHULUAN

1.1 Latar Belakang

Nitrazepam merupakan obat anti-ansietas serta anti konvulsan yang termasuk dalam

golongan Benzodiazepine, termasuk ke dalam golongan Psikotropika golongan IV yaitu

psikotropika yang efek ketergantungannya ringan yang bersamaan seperti alprazolam,

barbital, diazepam dll. Pada tahun 2011, data yang didapatkan Badan POM bekerjasama

dengan POLRI, menunjukkan jenis psikotropika yang paling sering disalahgunakan adalah

psikotropika golongan III dan IV, sejumlah 14 sample yang terdiri atas Nitrazepam (28,57%),

alprazolam (28,57), Clonazepam (7,14%), diazepam (21,43%), Estazolam (7,14%),

Phenobarbital (7,14%). 1

Penelitian mengenai angka kematian terkait penyalagunaan nitrazepam yang

dilakukan oleh Departemen Kedokteran Forensik di Sydney selama tahun 1997-2012

didapatkan sebanyak 412 kematian. Dari angka tersebut, 80% sample mempunyai riwayat

penggunaan obat-obatan dan alkohol, 57% pecandu obat-obat dengan cara menyuntikan, 32%

didapatkan positif Hepatitis C.

Toksikologi forensik adalah salah satu dari cabang ilmu forensik. Menurut Saferstein

yang dimaksud dengan Forensic science adalah “the application of science to law”, maka

secara umum ilmu forensik dapat dimengerti sebagai aaplikasi untuk pemanfaatan ilmu

pengetahuan tertentu untuk penegakan hukum da peradilan. Ilmu toksikologi adalah ilmu

yang menelaah tentang kerja dan efek berbahaya zat kimia atau racun terhadap zat kimia atau

racun terhadap mekanisme biologis suatu organisme. 2

Gambaran kasus yang memerlukan pemeriksaan toksikologi forensik meliputi

kematian akibat keracunan., kecelakaan fatal maupun tidak fatal yang dapat mengancam

nyawa sendiri maupun orang lain (yang umumnya diakibatkan oleh pengaruh obat-obatan,

alkohol atau narkoba) dan penyalagunaaan narkoba dan kasus-kasu keracunan yang terkait

dengan pemakaian obat, makanan, kosmetik, alat kesehatan dan bahan berbahaya kimia

lainnya yang tidak memenuhi standar kesehatan.

Angka kejadian intoksikasi Nitrazepam berdasarkan penelitian dari Departemen

Toksikologi Forensik di Swedia pada tahun 2013 melalui pemeriksaan otopsi, cenderung

lebih banyak terjadi pada jenazah dengan jenis kelamin laki-laki (74%) dibandingkkan

6

perempuan (26%) dan lebih dominan pada rentang umur 20-40 tahun dibandingkan rentang

umur 40-80 tahun. 3

1.2. Rumusan Masalah

Berdasarkan latar belakang diatas maka penulis ingin mengetahui penyalagunaan

nitrazolam, farmakologis nitrazepam, dan hukum yang mengatur psikotropika.

1.3. Tujuan Penulisan

1. Tujuan Umum:

Mengetahui intoksikasi dari penggunaan nitrazepam

2. Tujuan Khusus:

a. Mengetahui definisi dari intoksikasi

b. Mengetahui dan memahami farmakodinamik dari nitrazepam

c. Mengetahui dan memahami farmakokinetik dari nitrazepam

d. Mengetahui tanda dan gejala dari intoksikasi nitrazepam

e. Mengetahui dan memahami hukum yang mengatur penggunaan zat

psikotropika di Indonesia.

1.4. Manfaat Penulisan

1. Bagi Mahasiswa

a. Melatih kemampuan mahasiswa dalam penyusunan referat

b. Menambah pengetahuan mengenai intoksikasi dari penyalahgunaan

Nitrazepam

2. Bagi Instansi Terkait

Menambah bahan referensi bagi dokter dan calon dokter dalam memahami

intoksikasi dari nitrazepam.

3. Bagi Masyarakat

Memberikan informasi dan pengetahuan terhadap masyarakat mengenai

intoksikasi penyalagunaan nitrazepam.

7

BAB II

8

TINJAUAN PUSTAKA

2.1 Nitrazepam

2.1.1 Definisi Nitrazepam

Nitrazepam adalah obat yang dikategorikan sebagai

nitrobenzodiazepine, kelas 1,4 benzodiazepine, nama senyawa

kimianya 7-nitro-5-phenyl-1,3-dihydro-2H-1,4-benzodiazepine-2-

one dengan posisi 5 dan 7 ditempatin oleh golongan phenyl dan

nitro. Formula molekul untuk senyawa ini adalah C15H11N3O3.

Sifat fisika dan kimiawinya adalah tidak berbau, tidak

berasa, bubuk kristal kuning, tidak larut di air tapi larut di

chloroform, ethanol, eter dan asam anorganik. Mempunyai berat

molekul 281.3 g/mold an titik lelehnya 226°-229°C.4

Nitrazepam memiliki nama dagang diantaranya Dumolid,

Alodarm, Arem, Insomo, Insomnia, Mogadon, Nitrados, Nitsosun,

Ormodon, Paxadorm, Remnos dan Somnite. Nitrazepam lebih dikenal masyarakat dengan

nama Nipam, BK, MG, Lekso, Dum, Koplo atau Rohyp.

2.1.2 Efek Nitrazepam

Obat ini adalah obat sedasi-hipnotik dari kelas benzodiazepine, yang digunakan untuk

mengurangi gejala anxietas dan insomnia. Efek sedasi akan menurunkan kecemasan dan

memberikan efek ketenangan. Sedangkan obat hipnotik akan menimbulkan rasa mengantuk

dan mendorong onset dan kelanjutan dari fase-fase tidur. Selain itu, nitrazepan juga memiliki

efek motor-impairing properties seperti amnestik, anti-konvulsi, merelaksasi otot rangka.

Peningkatan dosis yang lebih tinggi dari yang dibutuhkan akan menyebabkan

terjadinya fase anastesi secara umum. Jika dosis lebih ditingkatkan lagi, obat sedasi-hipnotik

akan mendepresi sistem respirasi dan pusat vasomotor di medulla, yang mengarah kepada

koma dan kematian.5

Dibawah ini akan diuraikan beberapa efek obat sedasi-hipnotik golongan

benzodiazepine yang salah satunya merupakan nitrazepam, antara lain :5

a. Sedasi

9

Obat sedasi-hipotik memberikan efek ketenangan dengan penurunan kecemasan

secara bersamaan dengan dosis obat yang rata-rata rendah. Kebanyakan kasus,

efek dari sedasi dan hipnotik diikuti oleh efek depresi dari psikomotor dan fungsi

kognitif.

b. Hipnosis

Obat sedasi-hipnotik dapat menginduksi tidur jika dosis yang lebih tinggi

diberikan. Efek umum yang diberikan akibat obat sedasi hipnotik pada pola tidur

normal antara lain : (1) masa laten onset tidur menurun (waktu untuk tertidur), (2)

durasi dari tahap 2 tidur nonrapid eye movement (NREM) meningkat, (3) durasi

dari tidur REM menurun, durasi tahap 4 tidur NREM gelombang lambat menurun.

c. Anastesi

d. Anti-konvulsan

Obat yang digunakan untuk mencegah atau menurunkan keparahan kejang.

e. Antispasmodik

Obat yang dapat mensupresi spasme. Spasme biasanya disebabkan oleh kontraksi

otot polos, khususnya tubular organ. Efeknya mencegah spasme pada abdomen,

usus dan kandung kemih

f. Relaksasi otot

Dalam hal ini memberikan efek inhibisi reflex pada post-synaps dan transmisinya,

selain itu juga mendepresi transmisi pada skeletal neuromuscular junction dalam

dosis tinggi.

g. Efek pada fungsi pernafasan dan kardiovaskular

Sedasi-hipnotik dapat menyebabkan depresi pernafasan yang signifikan pada dosis

terapi, jika digunakan oleh pasien yang memiliki penyakit paru. Efeknya

tergantung dengan dosis yang diberikan. Depresi dari pusat pernafasan dapat

terjadi sehingga menyebabkan kematian jika terjadi kelebihan dosis pada obat

sedasi-hipnotik.

Dosis obat yang menyebabkan hipnotik, tidak memberikan efek pada sistem

kardiovaskular jika pada kondisi tubuh sehat. Akantetapi, keadaan hipovolemik, gagal

jantung, dan kelainan jantung lain, kemungkinan dapat menyebabkan depresi dari

kardiovaskular. Pada dosis toksik, kontraksi miokardium dan pembuluh darah keduanya

mengalami depresi yang menyebabkan kolapsnya sistem vaskular.

10

2.1.3. Farmakodinamika

Efek golongan benzodiazepine mempengaruhi susunan saraf pusat (SSP) dengan

memberi efek, sedasi, hipnotik, mengurangi anxietas, relaksasi otot dan anti-konvulsi.

a. Susunan Saraf Pusat

Walaupun benzodiazepine mempengaruhi semua tingkatan aktivitas saraf, namun

beberapa derivat benzodiazepine pengaruhnya lebih besar terhadap SSP dari derivat yang

lain. Benzodiazepine tidak mampu menghasilkan tingkat depresi saraf sekuat golongan

barbiturate atau anestesi umum lainnya. Semua benzodiazepine memiliki profil farmakologi

yang hampir sama, namun efek utamanya sangat bervariasi, sehingga indikasi kliniknya dapat

berbeda. Peningkatan dosis benzodiazepine menyebabkan depresi SSP yang meningkat dari

sedasi ke hipnotis, dan dari hipnosis ke stupor. Keadaan ini sering dinyatakan sebagai efek

anastesi, tapi obat golongan ini tidak benar-benar memperlihatkan efek anestesi umum yang

spesifik, karena kesadaran pasien tetap bertahan dan relaksasi otot yang diperlukan untuk

pembedahan tidak tercapai. Namun pada dosis preanestetik, benzodiazepine menimbulkan

amnesia anterograd terhadap kejadian yang berlangsung setelah pemberian obat. Sebagai

anestesi umum untuk pembedahan, benzodaizepin harus dikombinasikan dengan obat

pendepresi SSP lain. Belum dapat dipastikan, apakah efek ansietas benzodiazepine identik

dengan efek hipnotik sedatifnya atau merupakan efek lain.

Beberapa benzodiazepine menginduksi hipotonia otot tanpa gangguan gerak otot

normal, obat ini mengurangi kekakuan pada pasien cerebral palsy.

Mekanisme kerja dan tempat kerja pada SSP

Kerja benzodoazepin terutama merupakan interaksinya dengan reseptor

penghambat neurotransmitter yang diaktifkan oleh asam gamma amino butirat

(GABA). Reseptor GABA merupakan protein yang terikat pada membrane

dan dibedakan dalam 2 bagian besar sub-tipe, yaitu reseptor GABAA dan

reseptor GABAB.

Reseptor inotropik GABAA terdiri dari 5 atau lebih sub unit (bentuk

majemuk α, β, dan γ subunit) yang membentuk suatu reseptor kanal ion

klorida kompleks. Reseptor ini berperan pada sebagian besar besar

neurotransmitter di SSP.

Reseptor GABAB, terdiri dari peptide tunggal dengan 7 daerah

transmembran, digabungkan terhadap mekanisme signal transduksinya

oleh protein-G.

11

Benzodiazepine bekerja pada reseptor GABAA, tidak pada reseptor GABAB.

Benzodiazepine berikatan langsung pada sisi spesifik (subunit γ) reseptor

GABAA (reseptor kanal ion Klorida kompleks), sedangkan GABA berikatan

pada subunit α atau β. Pengikatan ini akan menyebabkan pembukaan kanal

klorida, memungkinkan masuknya ion klorida kedalam sel, menyebabkan

peningkatan potensial elektrik sepanjang membrane sel dan menyebabkan sel

sukar tereksitasi.

b. Pernapasan

Benzodiazepin hanya berefek sedikit pada pernafasan, dosis hipnotik tidak berefek

pada pernafasan orang normal. Penggunaannya perlu diperhatikan pada anak-anak dan

individu yang menderita kelainan fungsi hati. Pada dosis yang lebih tinggi, misalnya pada

anestesi premedikasi atau preendoskopi, benzodiazepine sedikit mendepresi ventilasi alveoli

dan menyebabkan asidosis respiratoar, hal ini terjadikarena hipoksia lebih terangsang

daripada peransangan hiperkapnia; efek ini terutama terjadi pada pasien dengan PPOK yang

dapat mengakibatkan menurunkan ventilasi alveolar dan Po2, serta peningkatan Pco2 dan

menyebabkan narcosis CO2. Obat ini dapat menyebabkan apnea selama anestesi atau bila

diberi bersama opiat. Gangguan pernapasan yang berat pada intoksikasi benzodiazepine

biasanya memerlukan bantuan pernapasan hanya bila pasien juga mengkonsumsi obat

pendepresi SSP yang lain, terutama alkohol.

c. Sistem Kardiovaskuler

Pada dosis praanestesia semua benzodiazepine dapat menurunkan tekanan darah dan

meningkatkan denyut jantung.

d. Saluran cerna

12

Diduga dapat memperbaiki berbagai gangguan saluran cerna yang berhubungan

dengan adanya ansietas. Diazepam secara nyata menurunkan sekresi cairan lambung waktu

malam.

2.1.4 Farmakokinetik

1. Absorpsi

Nitrazepam diserap cukup cepat dari saluran pencernaan. Waktu untuk konsentrasi

puncak adalah sekitar 2 jam (0,5 sampai 5 jam). Penyerapan makanan bersamaan dengan

nitrazepam berkurang sekitar 30%. Kurva penyerapan nitrazepam pada relawan muda dan

pada pasien usia lanjut yang sakit disajikan pada Gambar 2. Bioavailabilitas bervariasi dari

54% (oral) sampai 94% (iv). Rasio rata-rata penggunaan secara oral / intravena daerah di

bawah kurva waktu konsentrasi sekitar 0,9.6

2. Distribusi

Nitrazepam adalah obat lipofilik dan melintasi hambatan membran tubuh secara

mudah. Konsentrasi di cairan serebrospinal, sekitar 10% dari total tingkat plasma, mirip

dengan fraksi protein bebas dari plasma. Meskipun terdapat variasi dari masing-masing

individu, rasio CSF / plasma meningkat secara signifikan. Hal ini terjadi mungkin karena

memperlambat kehilangan nitrazepam dari kompartemen lipid dari CNS (perkiraan paruh di

CSF 68 jam, dalam plasma 27 jam). Konsentrasi nitrazepam dalam plasma yang secara

signifikan lebih rendah daripada yang terikat protein dalam serum 4 jam setelah pemberian

obat. Oleh karena itu paruh dalam plasma secara signifikan lebih lama (rata-rata 40 jam)

dibandingkan serum (berarti 30 jam). Farmakokinetik pada distribusi terlihat rumit oleh

karena terjadinya konsentrasi maksimum kedua mungkin dalam plasma sekitar 4 sampai 8

jam. Tingginya 'sensitivitas' untuk nitrazepam mungkin dijelaskan dengan perubahan

distribusi obat dan memberikan alasan untuk mengurangi dosis nitrazepam pada orang tua.6

3. Metabolisme

Metabolisme terjadi di hati untuk 7-aminonitrazepam menjadi 7-acetamidonitrazepam

dan hydroxylated. Nitrazepam tidak menyebabkan induksi enzim hati atau inhibisi dengan

pengobatan jangka panjang.6

4.Eliminasi

Fase eliminasi dari nitrazepam terjadi sekitar 4 sampai 12 jam setelah pemberian obat.

13

Nitrazepam ditandai dengan kehilangan yang lambat dari tubuh manusia. Pada usia yang

berbeda dengan paruh mirip, kecuali untuk pasien lansia, yang menunjukkan waktu paruh

berkepanjangan (sekitar 40 jam). Ini mungkin disebabkan oleh peningkatan volume

distribusi. Hilangnya nitrazepam sebagian dibatasi oleh distribusi dari jaringan ke darah

(mirip dengan flunitrazepam).6

5.Eksresi

Urin

Nitrazepam terutama diekskresikan sebagai metabolit urin. Penghapusan total ginjal

selama 120 jam setelah pemberian oral pertama merupakan sekitar 70%. Para peneliti yang

sama menemukan 93% setelah pemberian intravena. Hanya sekitar 1% dari dosis

diekskresikan dalam urin sebagai nitrazepam tidak berubah. Metabolit utama dalam urin

manusia 7 -aminonitrazepam dan 7-acetamidonitrazepam yang bebas dan terkonjugasi.

Variasi antarindividu total metabolit diekskresi sangat besar, berkisar antara 17 dan 99% dari

dosis yang diberikan. Dari jumlah ini, jumlah metabolit terkonjugasi rata-rata 57%.

Feses

Ekskresi fekal dari nitrazepam sekitar 14-26% ditemukan dalam feses setelah dosis

30mg, tetapi hanya 2% setelah dosis 4mg. Dengan dosis klinis biasa, ekskresi feses

tampaknya kurang terlihat.6

2.1.5. Dosis

Dosis yang biasa digunakan untuk anak < 1 mg/kg/hari dan pada dewasa < 0,5

mg/kg/hari. Pada kebanyakan pasien, dosis yang digunakan berkisar 1,25 – 10 mg/hari.

Berikut adalah kadar dan jumlah dosis Nitrazepam dalam organ tubuh:

Sumber Dosis Terapi Dosis Toksik Dosis Lethal

Darah

Urin

Liver

Ginjal

Otak

Otot Skeletal

0.01-0.06 mg/L 0.2 mg/L 0.5-9 mg/L

6-10 mg/L

0.06-4 mg/kg

0.08-0.7 mg/kg

0.4 mg/kg

2.1 mg/kg

14

2.1.6. Cara Penggunaan, Indikasi, Kontraindikasi

Cara penggunaan Nitrazepam adalah secara oral yang sangat umum digunakan.

Penggunaan secara intravena sering menimbulkan dampak buruk secara cepat yaitu berupa

toksikasi sistemik dan CNS (central nervous system), iritasi jaringan local sekitar dan reaksi

paradox.

Indikasi dari penggunaan Nitrazepam dianjurkan untuk digunakan dalam jangka

pendek pada pengobatan insomnia dengan dosis terapi yang biasa digunakan.

Kontraindikasi dari penggunaan Nitrazepam adalah hipersensitivitas, penyakit

pernapasan yang berat dan kronis, gangguan fungsi hati serta sangat diperhatikan pada pasien

dengan gangguan ginjal. Penggunaan pada masa kehamilan tidak dianjurkan, karena telah ada

yang melaporkan dapat terjadinya gejala neonatal withdrawal. Penelitian telah membuktikan

adanya kelainan janin dalam penggunaan benzodiazepine serta turunannya pada masa

kehamilan trimester pertama. Nitrazepam diekskresikan juga dalam ASI, sehingga tidak

boleh digunakan oleh ibu menyusui.6

2.1.7. Efek Samping

Efek samping yang umum, yang terjadi dari penggunaan Nitrazepam adalah

mengantuk dan pusing. Dalam hal ini telah ada laporan terjadinya amnesia anterograde. Hal

ini terjadi karena penggunaan dengan dosis maksimum, bahkan dapat juga terjadi dengan

dosis terapi yang normal atau dapat juga terjadi ketika dikombinasikan dengan pemakain

obat-obatan depresn SSP lainnya. Laporan yang sangat jarang terjadi dapat mengakibatkan

angioedema dan reaksi anafilaksis pada penggunaan Nitrazepam ini. Nitrazepam (dan

benzodiazepin lainnya) dapat meningkatkan depresi, dan tidak direkomendasikan sebagai

pengobatan lini pertama. Obat-obatan ini juga dapat menyebabkan kebingungan dan gejala

psikotik pada skizofrenia serta mania. Beberapa laporan juga mengatakan dapat terjadi reaksi

paradoks seperti agitasi, halusinasi dan agresi.6

2.2 Intoksikasi

2.2.1 Definisi intoksikasi

Intoksikasi menurut WHO adalah kondisi yang mengikuti masuknya suatu zat

psikoaktif yang mengikuti masuknya suatu zat pasikoaktif yang menyebabkan gangguan

kesadaran, kognisi, persepsi, afek, perilaku, fungsi, dan respon psokologis.

15

Intoksikasi sangat bergantung pada tipe dan dosis dari zat tersebut dan dipengaruhi

oleh toleransi masing-masing individu dan faktor lainnya. Sering kali, sebuah zat di gunakan

untuk mencapai derajat tertentu keracunan. Intoksikasi akut sebutan ICD 10 untuk gejala

klinik intoksikasi . Komplikasi dapat berupa trauma, vomitus, delirium, coma, dan konvulsi,

tergantung dari substansi dan metode penggunaan.7

2.2.2 Gejala Intoksikasi Nitrazepam

Tabel. 1 Adverse reactions attributed to nitrazepam8

Site disturbance Manifestasi Klinis

Central Nervous System Depression Drowsiness, fatique, confusion,ataxia

Central Nervous System stimulation or

excitation

Nightmare, hallucinations, insomnia,

agitation

Cutaneus reactions Rash, Pruritus

Other adverse reaction Headache, gangguan gastrointestinal, depresi

pernafasan

Dose Related Toxicity

Dose related toxicity pada nitrazepam berpengaruh terhadap central nervous system,

biasanya terjadi pada awal pengobatan dan mengilang dengan penurunan dosis. Nitrazepam

juga cenderung untuk berkurang durasi pengobatannya dikarenakan adanya peningkatan dari

toleransi. 9

Sedasi / Drowsiness

Gejala ini adalah gejala yang paling sering dikeluhkan pasien dan dilaporkan lebih

dari 40 % pada pasien yang mendapat terapi nitrazepam. 9

Ataxia

Gerakan tidak terkoordinasi atau ataxia kemungkinan adalah gejala nomor dua yang

paling sering ditemukan pada penderita intoksikasi. Menurut penelitian ataxia ditemukan

16

pada 5 -50 % pasien yang mengkonsumsi nitrazepam pada long term terapi penggunaan

nitrazepam. 9

behavioral Abnormalities

Perubahan perilaku dan personalitas yang signifikan seperti hiperaktif, perhatian mudah

teralih, restlessness (kurang butuh istirahat), iritabilitas dan agresive dapat terjadi dengan

penggunaan jangka panjang dari benzodiazepin. Nitrazepam juga menginduksi gejala lain

seperti nightmare, insomnia, dan agitasi 9

Gejala lain yang sering timbul

Kelemahan otot, fatigue, dan hipotonia terkadang dilaporkan muncul setelah penggunaan

nitrazepam.Benzodiazepin tidak boleh diberikan pada pasien dengan myasthenia gravis.

Gangguan visual , penglihatan buran dan diplopia juga dapat terjadi pada penggunaan

benzodiazepine tetapi jarang terjadi.9

2.2.3 Pemeriksaan pada intoksikasi nitrazepam

Pemeriksaan Luar

Kasus keracunan merupakan kasus yang cukup rumit, karena gejala sebelum kematian

dan tanda-tanda setelah kematian umumnya samar-samar, sedangkan keterangan dari

penyidik pun kadang sangat minim.

Nitrazepam dilaporkan berhubungan dengan kejadian kematian yang tidak dapat

dijelaskan pada 6 anak-anak dengan umur rata-rata 27,8 bulan yang menerima terapi inisial

nitrazepam dengan dosis 0,3-06 mg/kg/hari. 6 kasus yang terjadi overdosis telah dilaporkan,

satu diantaranya di akibatkan konsumsi 250 mg nitrazepam. Biasanya pada kasus-kasus

keracunan nitrazepam, akan ditemukan kemasan obat tersebut yang berserakan di sekitar

pasien.

17

Anamnesis atau pun aloanamnesis merupakan komponen yang cukup penting, pada

keracunan oleh nitrazepam biasanya didapatkan riwayat psikiatri khususnya gangguan cemas,

gangguan panik, gangguan tidur dan depresi pada korban. Kadang perlu ditanyakan juga

riwayat penggunaan obat jangka panjang nitrazepam atau obat-obat lain. Informasi diatas

juga bisa didapatkan melalui catatan rekam medis rumah sakit, informasi dari keluarga,

teman, maupun saksi-saksi yang berkaitan. Keterangan-keterangan ini akan diperkuat dengan

temuan pada pemeriksaan luar.

Pada pemeriksaan luar, biasanya dapat ditemukan pupil menjadi miosis atau sering

disebut dengan istilah pin point. Pin point adalah keadaan dimana pupil menjadi miosis

karena kontraksi dari pupil yang di sebabkan oleh efek dari obat atau racun tersebut. Keadaan

pin point ini akan bertahan walaupun kaku mayat sudah muncul.

18

Pemeriksaan Dalam

Tanda–tanda yang khas pada intoksikasi nitrazepam sukar didapat, namun masih ada

beberapa petunjuk yang dapat dipakai sebagai acuan. Pada pemeriksaan dalam, dapat

ditemukan kongesti viseral dan otak serta edema paru.

Pada pemeriksaan patologi anatomi, paru-paru menunjukan kongesti

pseudohemoragik. Pada mesencephalon, ditemukan thrombosis kapiler dengan infiltrasi

granulosit, dikelilingi oleh jaringan yang edema dan sel saraf yang degenerasi.

Gambar. Mesencephanlon, terdapat infiltrat thrombi dikelilingi oleh area yang edema.

Sangat sering dalam analisis toksikologi forensik pada kasus keracunan tidak

ditemukan senyawa induk, melainkan metabolitnya. Sehingga dalam melakukan analisis

toksikologi forensik, senyawa metabolit juga merupakan target analisis. Nitrazepam dan

metabolitnya dapat ditemukan di dalam beberapa organ di akibatkan proses distribusinya di

dalam tubuh. Dapat ditemukan di darah, serum, vitreus humour, hati, pankreas, dan urin, dan

terutama pada jaringan otak. Para dokter hendaknya mengetahui dengan baik bahan apa yang

harus di ambil, cara mengawetkan dan cara pengiriman.10

Darah jantung diambil secara terpisah dari sebelah kanan dan sebelah kiri masing-

masing sebanyak 50 ml. darah tepi sebanyak 30-50 ml, di ambil dari vena iliaka komunis,

bukan darah dari vena porta. Organ lain yang di ambil yaitu otak, jaringan lipoid di dalam

19

otak mempunyai kemampuan untuk menahan racun. Hati, hati merupakan tempat detoksikasi

tubuh terpenting. Organ ini mempunyai kemampuan untuk mengkonsentrasikan racun-racun

sehingga kadar racun dalam hati bisa sangat tinggi. Urin, penting karena tempat ekskresi

sebagian besar racun sehingga dapat untuk tes pendahuluan. Sebagai contoh temuan yang

muncul pada pemeriksaan salah satu kasus intoksikasi nitrazepam di bawah ini. 10

Keterangan konsentrasi molar nitrazepam

Konsentrasi molar 7-aminonitrazepam

Pemeriksaan Penunjang

1. Uji Penapisan “Screening test”

Uji penapisan untuk menapis dan mengenali golongan senyawa (analit) dalam sampel.

Disini analit digolongkan berdasarkan baik sifat fisikokimia, sifat kimia maupun efek

farmakologi yang ditimbulkan. Obat narkotika dan psikotropika secara umum dalam uji

penapisan dikelompokkan menjadi golongan opiat, kokain, kannabinoid, turunan amfetamin,

turunan benzodiazepin, golongan senyawa anti dipresan tri-siklik, turunan asam barbiturat,

20

dan turunan metadon. Pengelompokan ini berdasarkan struktur inti molekulnya. Sebagai

contoh, disini diambil senyawa golongan opiat, dimana senyawa ini memiliki struktur dasar

morfin, beberapa senyawa yang memiliki struktur dasar morfin seperti, heroin, mono-asetil

morfin, morfin, morfin-3-glukuronida, morfin-6-glukuronida, asetilkodein, kodein, kodein-6-

glukuronida, dihidrokodein serta metabolitnya, serta senyawa turunan opiat lainnya yang

mempunyai inti morfin.

Uji penapisan seharusnya dapat mengidentifikasi golongan analit dengan derajat

reabilitas dan sensitifitas yang tinggi, relatif murah dan pelaksanaannya relatif cepat.

Terdapat teknik uji penapisan yaitu: a) teknik immunoassay, b) kromatografi lapis tipis

(KLT) yang dikombinasikan dengan reaksi warna. Teknik immunoassay umumnya memiliki

sifat reabilitas dan sensitifitas yang tinggi, serta dalam pengerjaannya memerlukan waktu

yang relatif singkat, namun alat dan bahan dari teknik ini semuanya harus diimpor, sehingga

teknik ini menjadi relatif tidak murah. Dibandingkan dengan immunoassay, KLT relatif lebih

murah, namun dalam pengerjaannya memerlukan waktu yang relatif lebih lama.

a) teknik immunoassay

Teknik immunoassay adalah teknik yang sangat umum digunakan dalam analisis obat

terlarang dalam materi biologi. Teknik ini menggunakan “anti-drug antibody” untuk

mengidentifikasi obat dan metabolitnya di dalam sampel (materi biologik). Jika di dalam

matrik terdapat obat dan metabolitnya (antigen-target) maka dia akan berikatan dengan “anti-

drug antibody”, namun jika tidak ada antigen-target maka “anti-drug antibody” akan

berikatan dengan “antigen-penanda”. Terdapat berbagai metode / teknik untuk mendeteksi

ikatan antigen-antibodi ini, seperti “enzyme linked immunoassay” (ELISA), enzyme

multiplied immunoassay technique (EMIT), fluorescence polarization immunoassay (FPIA),

cloned enzyme-donor immunoassay (CEDIA), dan radio immunoassay (RIA).

Pemilihan teknik ini sangat tergantung pada beban kerja (jumlah sampel per-hari)

yang ditangani oleh laboratorium toksikologi. Misal dipasaran teknik ELISA atau EMIT

terdapat dalam bentuk single test maupun multi test. Untuk laboratorium toksikologi dengan

beban kerja yang kecil pemilihan teknik single test immunoassay akan lebih tepat ketimbang

teknik multi test, namun biaya analisa akan menjadi lebih mahal.

21

Hasil dari immunoassay test ini dapat dijadikan sebagai bahan pertimbangan, bukan

untuk menarik kesimpulan, karena kemungkinan antibodi yang digunakan dapat bereaksi

dengan berbagai senyawa yang memiliki baik bentuk struktur molekul maupun bangun yang

hampir sama. Reaksi silang ini tentunya memberikan hasil positif palsu. Obat batuk yang

mengandung pseudoefedrin akan memberi reaksi positif palsu terhadap test immunoassay

dari anti bodi- metamfetamin. Oleh sebab itu hasil reaksi immunoassay (screening test) harus

dilakukan uji pemastian (confirmatori test).

b) kromatografi lapis tipis (KLT)

KLT adalah metode analitik yang relatif murah dan mudah pengerjaannya, namun

KLT kurang sensitif jika dibandingkan dengan teknik immunoassay. Untuk meningkatkan

sensitifitas KLT sangat disarankan dalam analisis toksikologi forensik, uji penapisan dengan

KLT dilakukan paling sedikit lebih dari satu sistem pengembang dengan penampak noda

yang berbeda. Dengan menggunakan spektrofotodensitometri analit yang telah terpisah

dengan KLT dapat dideteksi spektrumnya (UV atau fluoresensi). Kombinasi ini tentunya

akan meningkatkan derajat sensitifitas dan spesifisitas dari uji penapisan dengan metode

KLT. Secara simultan kombinasi ini dapat digunakan untuk uji pemastian.

2. Uji pemastian “confirmatory test”

Uji ini bertujuan untuk memastikan identitas analit dan menetapkan kadarnya.

Konfirmatori test paling sedikit sesensitif dengan uji penapisan, namun harus lebih spesifik.

Umumnya uji pemastian menggunakan teknik kromatografi yang dikombinasi dengan teknik

detektor lainnya, seperti: kromatografi gas - spektrofotometri massa (GC-MS), kromatografi

cair kenerja tinggi (HPLC) dengan diode-array detektor, kromatografi cair - spektrofotometri

massa (LC-MS), KLT-Spektrofotodensitometri, dan teknik lainnya. Meningkatnya derajat

spesifisitas pada uji ini akan sangat memungkinkan mengenali identitas analit, sehingga dapat

menentukan secara spesifik toksikan yang ada.

Prinsip dasar uji konfirmasi dengan menggunakan teknik CG-MS adalah analit

dipisahkan menggunakan gas kromatografi kemudian selanjutnya dipastikan identitasnya

menggunakan teknik spektrofotometrimassa. Sebelumnya analit diisolasi dari matrik

biologik, kemudian jika perlu diderivatisasi. Isolat akan dilewatkan ke kolom CG, dengan

perbedaan sifat fisikokima toksikan dan metabolitnya, maka dengan GC akan terjadi

22

pemisahan toksikan dari senyawa segolongannya atau metabolitnya. Pada prisipnya

pemisahan menggunakan GC, indeks retensi dari analit yang terpisah adalah sangat spesifik

untuk senyawa tersebut, namun hal ini belum cukup untuk tujuan analisis toksikologi

forensik. Analit yang terpisah akan memasuki spektrofotometri massa (MS), di sini

bergantung dari metode fragmentasi pada MS, analit akan terfragmentasi menghasilkan pola

spektrum massa yang sangat kharakteristik untuk setiap senyawa. Pola fragmentasi (spektrum

massa) ini merupakan sidik jari molekular dari suatu senyawa. Dengan memadukan data

indeks retensi dan spektrum massanya, maka identitas dari analit dapat dikenali dan

dipastikan.

Dengan teknik kombinasi HPLC-diode array detektor akan memungkinkan secara

simultan mengukur spektrum UV-Vis dari analit yang telah dipisahkan oleh kolom HPLC.

Seperti pada metode GC-MS, dengan memadukan data indeks retensi dan spektrum UV-Vis

analit, maka dapat mengenali identitas analit.

Walaupun nitrazepam memiliki kadar terapeutik yaitu 0,01-0,06 mg/L dalam darah,

namun dapat menimbulkan kadar toksik dalam darah apabila mencapai kadar 0,2 mg/L.

Kemudian kadar yang dapat mengakibatkan kematian atau dosis letal dalam darah adalah 0,5-

9 mg/L. Kadar letal ini pun dapat ditemukan apabila dalam urin 6-10 mg/L, kadar di hati

0,06-4 mg/kg, ginjal 0,08-0,7 mg/kg, otak 0,4 mg/kg, dan otot skeletal 2,1 mg/kg. data

tersebut tergambarkan dalam tabel di bawah ini.11

23

Konsentrasi terapetik nitrazepam adalah 0,035 sampai 0,084 mg/L. konsentrasi

minimum toksik dari darah femoral dari 7-aminonitrazepam yang merupakan hasil metabolit

nitrazepam di estimasikan sebanyak 0,5 mg/L.12

2.2.5 Tatalaksana Intoksikasi Nitrazepam

Pada setiap kasus intoksikasi , langkah pertama yang harus dilakukan adalah dengan

mengecek Airway, Breathing, dan Circulation dari pasien. Tatalaksana pada keracunan

benzodiazepine yang paling mendasar adalah dengan supportive care dan monitoring.

Tatalaksana biasanya bergantung dengan jenis obat dan dosis obat yang digunakan. Jika obat

di gunakan dalam waktu kurang dari dua jam , dapat dilakukan gastric lavage. Dengan

procedure ini sebuah tube yang besar dimasukkan ke dalam lambung melalui mulut. Volume

air yang cukup besar dapat mendorong racun dan membersihkan fragment pili. Gastric lavage

hanya digunkan pada pasien yang mengkonsumsi obat secara oral.13

Selain itu juga dibutuhkan terapi kombinasi yang bertujuan :

Mengurani efek obat dalam tubuh

Mengurangi asorbsi lebih lanjut

Mencegah komplikasi jangka panjang

24

1. Terapi Pre Hospital

Terapi pre hospital untuk pasien dengan keracunan benzodiazepine termasuk di

bawah ini:

- Monitoring Jantung

- Terapi oksigen dan airway support

- IV akses

- Penentuan glukosa sewaktu dan pemberian D5 jika perlu

Naloxone dapat diberikan pada pasien dengan dosis yang sangat rendah (0.05 mg

dengan peningkatan secara bertahap) , jika diagnosis masih tidak jelas dan diduga

mengkonsumsi opiate ( misal jika pasien memiliki depresi pernafasan ). Pada

penelitian dikatakan Naloxone adalah antagonis dari respetor Gama Aminobutyric

Acid (GABA) . Lebih jauh dikatakan naloxone dapat mengantagonize berbagai

macam gangguan tingkah laku yang di induksi oleh benzodiazepine.

Flumazenil adalah antagonis reseptor GABA yang dapat digunakan sebagai

pengangkal untuk overdosis benzodiazepine secara cepat karena onsetnya cepat namun

kerjanya kurang lebih setengah samapi satu jam. Flumazenil dapat digunakan sebagai

manajemen dari persistent withdrawal symptom dari penggunaan benzodiazepine. Dosis yang

di gunakan adalah antara 1.0 sampai 2.0 mg flumazenil bolus iv selama 1 sampai 3 jam .Obat

ini kontraindikasi pada pasien yang berada dalam penggunaan benzodiazepine jangka

panjang , atau pada pasien yang memiliki takikardi, kompleks QRS yang melebar pada EKG ,

tanda-tanda anti kolinergik. Karena kontra indikasi ini dan kemungkinan dapat menyebabkan

efek samping pusing, mual , muntah,sampai gejala berat termasuk kejang dan efek pada

jantung. disebagian besar kasus tidak ada indikasi untuk pengggunaan flumazenil dalam

pengelolaan overdosis benzodiazepine karena risiko pad umumnya lebih besar daripad

manfaat.14

2.3. Aspek medikolegal intoksikasi nitrazepam

PSIKOTROPIKA

Menurut UU RI No 5/1997, Psikotropika adalah: zat atau obat, baik alamiah maupun

sintetis bukan narkotika, yang berkhasiat psikoaktif melalui pengaruh selektif pada susunan

saraf pusat yang menyebabkan perubahan khas pada aktivitas mental dan perilaku.15

25

Psikotropika terdiri dari 4 golongan:15

1. Golongan I : Psikotropika yang hanya dapat digunakan untuk tujuan ilmu pengetahuan

dan tidak digunakan dalam terapi, serta mempunyai potensi kuat mengakibatkan

sindroma ketergantungan. Contoh: Ekstasi.

2. Golongan II : Psikotropika yang berkhasiat pengobatan dan dapat digunakan dalam

terapi dan atau untuk tujuan ilmu pengetahuan serta mempunyai potensi kuat

mengakibatkan sindroma ketergantungan. Contoh: Amphetamine.

3. Golongan III : Psikotropika yang berkhasiat pengobatan dan banyak digunakan dalam

terapi dan atau untuk tujuan ilmu pengetahuan serta mempunyai potensi sedang

mengakibatkan sindroma ketergantungan. Contoh: Phenobarbital.

4. Golongan IV : Psikotropika yang berkhasiat pengobatan dan sangat luas digunakan

dalam terapi dan atau untuk tujuan ilmu pengetahuan serta mempunyai potensi ringan

mengakibatkan sindroma ketergantungan. Contoh: Diazepam, Nitrazepam.

hal- hal penting menyangkut psikotropika tercantum pada UU no.5 tahun 1997 tentang

psikotropika:15

Pasal 2

(1) Ruang lingkup pengaturan di bidang psikotropika dalam undang-undang ini adalah segala

kegiatan yang berhubungan dengan psikotropika yang mempunyai potensi mengakibatkan

sindroma ketergantungan.

(2) Psikotropika yang mempunyai potensi mengakibatkan sindroma ketergantungan

sebagaimana dimaksud pada ayat (1) digolongkan menjadi :

a. psikotropika golongan I;

b. psikotropika golongan II;

c. psikotropika golongan III;

d. psikotropika golongan IV.

(3) Jenis-jenis psikotropika golongan I, psikotropika golongan II, psikotropika golongan III,

psikotropika golongan IV sebagaimana dimaksud pada ayat (2) untuk pertama kali ditetapkan

dan dilampirkan dalam undang-undang ini, yang merupakan bagian yang tak terpisahkan.

(4) Ketentuan lebih lanjut untuk penetapan dan perubahan jenis-jenis psikotropika

sebagaimana dimaksud pada ayat (3) diatur oleh Menteri.

26

Pasal 3

Tujuan pengaturan di bidang psikotropika adalah :

a. menjamin ketersediaan psikotropika guna kepentingan pelayanan kesehatan dan ilmu

pengetahuan;

b. mencegah terjadinya penyalahgunaan psikotropika;

c. memberantas peredaran gelap psikotropika.

Pasal 4

(1) Psikotropika hanya dapat digunakan untuk kepentingan pelayanan kesehatan dan/atau

ilmu pengetahuan.

(2) Psikotropika golongan I hanya dapat digunakan untuk tujuan ilmu pengetahuan.

(3) Selain penggunaan sebagaimana dimaksud pada ayat (2), psikotropika golongan I

dinyatakan sebagai barang terlarang.

Pasal 59

(1) Barang siapa:

a. menggunakan psikotropika golongan I selain dimaksud dalam Pasal 4 ayat (2); atau

b. memproduksi dan/atau menggunakan dalam proses produksi psikotropika golongan

I sebagaimana dimaksud dalam Pasal 6; atau

c. mengedarkan psikotropika golongan I tidak memenuhi ketentuan sebagaimana

dimaksud dalam pasal 12 ayat (3); atau

d. mengimpor psikotropika golongan I selain kepentingan ilmu pengetahuan; atau

e. secara tanpa hak milik, menyimpan dan/ atau membawa psikotropika golongan I.

dipidana dengan pidana penjara paling singkat 4 (empat) tahun, paling lama 15 (lima belas)

tahun dan pidana denda paling sedikit Rp. 150.000.000,00 (seratus lima puluh juta rupiah)

dan paling banyak Rp. 750.000.000,00 (tujuh ratus lima puluh juta rupiah).

(2) Jika tindak pidana sebagaimana dimaksud dalam ayat (1) dilakukan secara terorganisasi

dipidana dengan pidana mati atau pidana penjara seumur hidup atau pidana penjara selama 20

(dua puluh) tahun dan denda sebesar Rp. 750.000.000,00 (tujuh ratus lima puluh juta rupiah).

27

(3) Jika tindak pidana dalam pasal ini dilakukan oleh korporasi, maka disamping dipidananya

pelaku tindak pidana, kepada korporasi dikenakan pidana denda sebesar Rp.

5.000.000.000,00 (lima milyar rupiah).

Pasal 62

Barangsiapa yang secara tanpa hak, memiliki, menyimpan dan/ atau membawa psikotropika

dipidana dengan pidana penjara paling lama 5 (lima) tahun dan pidana denda paling banyak

Rp. 100.000.000,00 (seratus juta rupiah).

Pasal 64

Barangsiapa:

a. menghalang-halangi penderita sindroma ketergantuan untuk menjalani pengobatan dan/

atau perawatan pada fasilitas rehabilitasi sebagaimana dimaksud dalam Pasal 37; atau

b. menyelenggarakan fasilitas rehabilitas yang tidak memiliki izin sebagaimana dimaksud

dalam Pasal 39 ayat (3);

dipidana dengan pidana penjara paling lama 1 (satu) tahun dan/ atau pidana denda paling

banyak Rp. 20.000.000,00 (dua puluh juta rupiah).

Pasal 65

Barangsiapa tidak melaporkan adanya penyalahgunaan dan/ atau pemilikan psikotropika

secara tidak sah sebagaimana dimaksud dalam Pasal 54 ayat (2) dipidana dengan pidana

penjara paling lama 1 (satu) tahun dan/ atau pidana denda paling banyak Rp. 20.000.000,00

(dua puluh juta rupiah).

Pasal 72

Jika tindak pida Psikotropika dilakukan dengan menggunakan anak yang belum berumur 18

(delapan belas) tahun dan belum menikah atau orang yang dibawah pengampuan atau ketika

melakukan tindak pidana belum lewat dua tahun sejak selesai menjalani seluruhnya atau

sebagian pidana penjara yang dijatuhkan kepadanya, ancaman pidana ditambah sepertiga

pidanya yang berlaku untuk tindak pidana tersebut.

28

Bab III

PENUTUP

3.1. Kesimpulan

Intoksikasi Nitrazepam hanya terjadi bila obat tersebut dikonsumsi bersamaan dengan

senyawa lain dan terjadi reaksi antar obat, atau dengan senyawa yang memiliki sifat sama

dengan Nitrazepam, konsumsi Nitrazepam dengan dosis berlebihan atau pengguna

Nitrazepam jangka panjang. Penyalagunaan Nitrazepam dapat menimbulkan gejala-gejala

intoksikasi yang terdiri gejala neurologis, psikologis, dan overdosis. Untuk memastikan

adanya intoksikasi Nitrazepam yang menjadi penyebab kematian, perlu dilakukan

pemeriksaan penunjang yang berupa pmeriksaan kadar Nitrazepam dan metabolitnya,

terutama di otak.

Perlu dilakukan terapi kombinasi dalam menyikapi kasus intoksikasi Nitrazolam agar

dapat mengurangi efek obat dalam tubuh, mengurangi absorbsi obat lanjut dan mencegah

komplikasi jangka panjang. Pengaturan mengenai penggunaan zat psikotropika dicantumkan

dalam Undang-undang nomor 5 tahun 1997 pasal XIV.

3.2. Saran

3.2.1. Bagi mahasiswa

Diharapkan mahasiswa dapat meningkatkan pengetahuan dan

pemahaman mengenai intoksikasi nitrazepam

3.2.2. Bagi institusi pendidikan

Memberikan pembekalan materi dan keterampilan mengenai kasus intoksikasi

nitrazepam, cara mendeteksi, memberi terapi serta pengetahuan aspek medikolegalnya

Indonesia.

29

DAFTAR PUSTAKA

1. Anonim. 2012. http://www.pom.go.id/ppid/rar/LAPTAH 2011 dikutip pada tanggal

28 Mei 2015

2. Wirasuta Made A.G Analisis Toksikologi Forensik dan Interpretasi Temuan Analisi.

Indonesian journal of Legal and Forensic Sciences, 2008; 1 (1):47-55.

3. Jones AW, Holmgren A. Concentrations of Nitrazepam in blood from impaired

drivers and forensic autopsies were not much different but showed a high prevalence

of co-ingested illicit drugs. Journal of Psycopharmacology 27 (3) 276-281. 2013

4. Levy RH. Nitrazepam. Antiepileptic Drugs, 5thed. 2002. p. 199

5. Trevor AJ, Way WL. Sedative-Hypnotic Drugs. Basic and Clinical Pharmacology, 12thed. United Stated: McGrawHill; 2012.p. 373-382

6. Kangas L, Breimer DD. Clinical Pharmacokinetics of Nitrazepam.1981. Department

of Pharmacology University of Turku and University of Leiden.

7. www.who.int/substance_abuse/terminology/acute_intox/en/ . 2010. Accessed on July

4th 2015.

8. Greenblatt DJ . Allen MD . Toxicity of Nitrazepam in Elderly : A Report From The

Boston Collaborative Drug Surveillance Program. 1978;5,407-413

9. Anti Epileptic Drugs .Levy RH. Mattson RH. Benzodiazepine Adverse Effect. 5 th

editions. Philladelpia. Lippincot Willians and Wilkins. Pg 215-219

10. Budiyanto A, Widiatmaka A, Sudiono S, Winardi T, Mun'im A, Sidhi, Hertian S, Et

al. In Ilmu Kedokteran Forensik. Ed. Fakultas Kedokteran Universitas Indonesia.

11. Handbook of Forensic Toxicology for Medical Examiners By D. K. Molina, M.D

12. (medical toxicology – edited by Richard C. Dart)

13. Available on www.emedicinehealth.com/script/main/mobilearth-emh.asp?

articlekey=58913.Accesed on; July 4th 2015.

14. Hood SD. Norman A. Hince DA. Benzodiazepine dependence and its treatment with

dose flumazenil. British Journal Of Clinical Pharmacology. 2012.77:2.285-294

15. Undang Undang Nomor 5 Tahun 1997 Tentang Psikotropika

30