Download - INFEKSI MUSKULOSKELETAL
INFEKSI PADA MUSKULOSKELETAL
Hitaputra Agung Wardhana
PENDAHULUAN
Infeksi mencapai tulang / sendi via :• Aliran darah dari tempat yang jauh• Invasi langsungdari tusukan kulit• Operasi atau fraktur terbuka
Infeksi yg dihasilkan tergantung pd :• Jenis & virulensi kuman• Tempat yg terinfeksi• Respon dari penderita (umur / immunitas
penderita)
PENDAHULUAN
Kuman piogenik => osteomyelitis piogenik , arthritis piogenik
Kuman TBC => reaksi granulomatosa kronis pada tulang / sendi
Parasit => hydatid disease
OSTEOMYELITIS HEMATOGEN AKUT
Hampir selalu terjadi pada anak-anakBila terjadi pada dewasa => pasti ada
penyebab/penyakit lain seperti DM, immunosupresi, trauma, dll
Organisme penyebab:• Paling sering : staphylococcus aureus• Kurang sering: streptococcus pyogenik,
S. pneumonia
Sumber infeksi:• Luka kulit, bisul, sakit gigi / infeksi tali
pusat• Tindakan medis spt pemasangan
catheter, infus dan suntikan
OSTEOMYELITIS HEMATOGEN AKUT
PREDILEKSI pada metaphisis => mengapa?Ini berhubungan dg struktur khas area ini yaitu:1. Cab. terminal tanpa anastomosis arteria nutrien
membelok kembali sebelum masuk jaringan vena sinosoid (spt tusuk konde)
2. Adanya stasis vaskuler => baik u/ koloni bakteri
Bayi masih ada anastomosis antara metaphysis dan epiphysis sehingga sering terjadi pd epiphysis
Pada dewasa lebih sering tjd pd vertebra dari pada tulang panjang
OSTEOMYELITIS HEMATOGEN AKUT
OSTEOMYELITIS HEMATOGEN AKUT
Predileksi pada metaphisis collum femur
PATOLOGI
Terdapat variasi gambaran khas yaitu : • Inflamasi• Supurasi• Nekrosis• Pembentukan tulang baru• Resolusi dan healing
OSTEOMYELITIS HEMATOGEN AKUT
Inflamasi :• Perubahan plg awal, berupa kongesti
vaskuler, exudasi cairan & infiltrasi MPN
• Tekanan intra ossea muncul dg cepat => nyeri hebat, obstruksi aliran darah dan trombosis intravaskuler
• Impending sepsis
OSTEOMYELITIS HEMATOGEN AKUT
Supurasi (pd hari ke 2 atau ke 3):• Pus terbentuk dlm tulang dan menekan
sepanjang kanalis Volkman pada permukaan => abses subperiosteal
• Pd bayi infeksi meluas ke epiphysis kemudian ke sendi
• Pd anak muda, infeksi masuk sendi melalui periostium metapiphysis
• Pada dewasa menyebar ke cavum medula
OSTEOMYELITIS HEMATOGEN AKUT
Nekrosis: pd akhir minggu
Nekrosis terjadi o/k :• Penekanan aliran darah akibat tekanan
intra ossea, stasis vaskuler, trombosis dan periosteal stripping.
• Toxin bakteri dan enzim leukositik
Potongan tulang mati terpisah dari tulang sehat => sequestra
Sequestra menetap dan terjebak dlm cavitas tulang
OSTEOMYELITIS HEMATOGEN AKUT
Pembentukan tulang baru :• Dari lapisan dalam periosteum yg terlepas
(khas u/ infeksi piogenik dan nyata pada akhir minggu ke 2)
• Tulang baru menebal membentuk involucrum yg menutupi jaringan infeksi dan sequestra
• Bila pus berlanjut => keluar melalui involucrum dan kulit membentuk saluran => osteomyelitis kronis
OSTEOMYELITIS HEMATOGEN AKUT
Resolusi dan healing :• Jaringan fibrosa• Terbentuknya tulang baru• Sklerosing atau penebalan tulang
OSTEOMYELITIS HEMATOGEN AKUT
GAMBARAN KLINIS: Anak tampak sakit dan demam Nyeri dan menghindari pergerakan Lokal : ada tanda radang / keluar pus
LABORATORIUM :
LED meningkat
AL meningkat
Pengecatan gram & kultur pus
OSTEOMYELITIS HEMATOGEN AKUT
RADIOLOGI:
Beberapa hari pertama => dbn
Akhir minggu II => periosteal reaction
Waktu berikutnya => destruksi tulang, sequestra, involucrum dan osteoporosis lokal
OSTEOMYELITIS HEMATOGEN AKUT
Differensial diagnosis :• Sellulitis• Arthritis suppurativa akut• Rheumatik akut• Gaucher’s disease
A. 1 minggu setelah onset gejala. C. 1 bulan kemudian
B. 10 hari kemudian
D. 8 bln kemudian . E. 3 thn kemudian
F. 10 thn kemudian
TERAPI.Terdapat 4 aspek penting yaitu :1. Terapi suportif umum dengan cairan intravena
dan analgetik2. Immobilisasi dgn splintage / skin traction3. Antibiotik => tdk perlu menunggu hasil kultur
Anak < 4 th, dg cephalosporin generasi 2ex: cefuroxime, cephamadoleAnak > 4 th / dewasa, dg flucloxacillin dan fusidic acid i.v 3-4 hr, dilanjutkan oral 3-6 mgg.
4. Drainage pus
OSTEOMYELITIS HEMATOGEN AKUT
Drainage dilakukan dg operasi terbuka dg anestesi umum, meliputi:
Keluarkan pus Drilling ke dalam cavum medula Splintage / traksiMobilisasi dg kruk dan full weight bearing setelah 3-
4 mgg
Drainage dilakukan bila :
1. Terdapat tanda-2 pus yg dalam (bengkak, edema dan fluktuasi (+)
2. Terapi konservatif tidak ada perbaikan selama 36 jam
OSTEOMYELITIS HEMATOGEN AKUT
OSTEOMYELITIS HEMATOGEN AKUT
KOMPLIKASI:•Penyebaran infeksi
•Arthritis suppurativa•Gangguan pertumbuhan
•Osteomyelitis kronis
OSTEOMYELITIS HEMATOGEN SUBAKUT
• Insiden hampir sama dg osteomyelitis akut
• Terjadi o/k organisme yg kurang virulen / penderita yg lebih resisten / keduanya
• Predileksi : femur distal, tibia distal dan tibia proksimal
PATOLOGI
• Khas, terdapat cavitas pd tulang cancellous yg mgd cairan seropurulen
• Cavitas dilapisi jaringan granulasi yg mgd sel-2 inflamasi akut dan kronis
• Trabekula tulang sekitarnya sering kali menebal
OSTEOMYELITIS HEMATOGEN SUBAKUT
GAMBARAN KLINIS:• Terjadi pada anak-2 & dewasa muda• Nyeri didekat sendi besar u/ bbrp
mgg, bahkan bbrp bulan => pincang• Lokal : sedikit bengkak, otot
mengecil / atropi & nteri tekan• Suhu badan normal• Lab : AL normal, LED meningkat
OSTEOMYELITIS HEMATOGEN SUBAKUT
RADIOLOGI:
Khas : adanya lesi cavitas oval Ø 1-2 cm pada metaphysis ataupun epiphysis
Cavitas dikelilingi hallo sclerosis => Brodie’s abses
Pd metaphysis, sedikit / tdk ada periosteal reaction
Pd diaphysis, periosteal new bone formation dan penebalan cortical.
OSTEOMYELITIS HEMATOGEN SUBAKUT
DIAGNOSIS:
Didasarkan pada klinis & radiologis
Diagnosa seringkali tetap ragu sampai dilakukan biopsi
Jika ada cairan => kultur
OSTEOMYELITIS HEMATOGEN SUBAKUT
DIFFERENSIAL DIAGNOSIS:• Osteoid osteoma• Malignant bone tumor
TERAPI:
Konservatif dgn immobilisasi & antibiotik Flucloxacillin+ Fusidic acid selama 6 mgg.
Jika gagal / tidak ada perbaikan pada radiologis => dilakukan curetase
OSTEOMYELITIS HEMATOGEN SUBAKUT
OSTEOMYELITIS KRONIS
• Merupakan sequel dr osteomyelitis akut / mengikuti fraktur terbuka / operasi
• Organisme penyebab => campuran antara gram (+) dan gram (-).
PATOLOGI:Tulang mengalami kerusakan & defitalisasi
pada area fokus infeksi / difus sepanjang implant
Cavitas yg mgd pus dan potongan tlg mati dikelilingi jaringan vaskuler, & diluarnya dg area sclerosis
Area sclerosis ini akibat dari reaksi kronis pembentukan tulang baru
OSTEOMYELITIS KRONIS
PATOLOGI:Sequestra merupakan substrat u/ bakteri =>
infeksi berlanjut => poduksi pus => tekanan jaringan => mencari jalan keluar => membentuk sinus dan fistula.
Fistula ini dpt menutup dlm beberapa mgg / bln
Proses ini terus berlangsung
OSTEOMYELITIS KRONIS
GAMBARAN KLINIS:Penderita datang o/k nyeri, panas dan nyeri
tekan yang berulang, atau o/k ada fistulaBiasanya jaringan sekitarnya menebal,
mengkerut & keriputTerdapat discharge seropurulent pd fistula
dan ekskoriasi pd kulit sekitarnya
OSTEOMYELITIS KRONIS
RADIOLOGI:Gambaran klasik berupa bone resorbtion :- Hilangnya densitas yang setengah-
setengah- Sequestra dengan penebalan dan
sclerosis mengelilingi tulang
OSTEOMYELITIS KRONIS
TERAPI :
1. Terapi antibiotik sesuai kultur
2. Terapi lokal :
- Dressing
- Colostomy paste
3. Operasi yang meliputi :
- Debridement
- Drainage
- Hilangkan penyebab & yang mendasarinya
OSTEOMYELITIS KRONIS
TERAPI ANTIBIOTIK :• Pemberian antibiotik sesuai kultur• Dipilih antibiotik yg mampu menembus tlg
sclerotic dan tdk toxic u/ penggunaan jangka lama (ex: Fusidic acid, Clindamycin)
Tujuan terapi antibiotik :• Menghentikan penyebaran infeksi ke tulang yang
sehat• Mengontrol infeksi agar tdk terjadi eksaserbasi
akut
OSTEOMYELITIS KRONIS
ARTHRITIS SUPPURATIVA AKUT
ARTHRITIS SUPPURATIVA AKUT
Sendi dpt terinfeksi o/k :Invasi langsung melalui luka tembus,
injeksi intraartikuler atau arthroscopyErupsi dari abses tulangPenyebaran dari tempat jauh
Organisme penyebab sama dengan osteomyelitis
ARTHRITIS SUPPURATIVA AKUT
PATOLOGI.
Infeksi dimulai pd membrana sinovial => reaksi inflamasi akut dg eksudat serous/ seropurulen => peningkatan cairan sinovial => tekanan intraartikuler meningkat => nyeri & fungsiolesa
Kartilago sendi mengalami erosi dan kerusakan
Oklusi vaskuler => necrosis pada epiphysis
ARTHRITIS SUPPURATIVA AKUT
PATOLOGI.
Kerusakan kartilago sendi disebabkan:
• Toksin / enzim bakteri
• Enzim yg dilepaskan oleh sel-2 inflamasi dan pus
• Gangguan nutrisi akibat membatasi gerak
ARTHRITIS SUPPURATIVA AKUT
PATOLOGI.Sembuh dg beberapa kemungkinan :1. Sembuh sempurna & kembali
normal2. Kartilago sendi hilang sebagian
dan sendi mengalami fibrosis3. Kartilao sendi hilang seluruhnya
dan mengalami ankilosis4. Destruksi tulang dan deformitas
permanen pada sendi
ARTHRITIS SUPPURATIVA AKUT
ARTHRITIS SUPPURATIVA AKUT
GAMBARAN KLINISPada bayi :• Nyeri => irritable dan tdk mau makan• Panas dan nadi cepat• Tanda radang pada sendi• Periksa tali pusat => sumber infeksi?• Perhatikan kemungkinan septikemia
ARTHRITIS SUPPURATIVA AKUT
GAMBARAN KLINIS
Pada Anak :
• Nyeri akut pada sendi, biasanya hip
• Pseudoparesis
• Panas, rewel, nadi cepat
• Cari sumber infeksi => bisul, infeksi telinga, dll
ARTHRITIS SUPPURATIVA AKUT
GAMBARAN KLINISPada dewasa :• Sering kali sendi superfisial (lutut,
wrist, ankle)• Sendi sangat nyeri, bengkak dan
inflamed• Sumber infeksi => pengguna obat,
uretritis gonorhoica
ARTHRITIS SUPPURATIVA AKUT
RADIOLOGITergantung fasenya
Fase awal -> biasanya normal
Fase lanjut :
- permukaan sendi irreguler
- joint space menyempit
- osteoporosis
ARTHRITIS SUPPURATIVA AKUT
INVESTIGASILaboratorium : AL , LED Aspirasi sendi=> periksa gram + kultur
sensitivitas
TERAPIAspirasi sendiSama dengan osteomyelitis akutDilakukan segera.
ARTHRITIS SUPPURATIVA AKUT
KOMPLIKASI:
Komplikasi awal :
1. Kematian o/k septikemia
2. Destruksi kartilago sendi
3. Dislokasi patologis t.u pd bayi
4. Nekrosis avaskuler pada epiphysis, t.u pada hip
ARTHRITIS SUPPURATIVA AKUT
KOMPLIKASI:
Komplikasi lambat :
1. Penyakit degeneratif sendi
2. Dislokasi permanen
3. Ankilosis fibrosa
4. Ankilosis tulang
A. 2 bulan setelah onset septik arthritis sendi hip kanan
B. Setelah arthrodesis
OSTEOMYELITIS TUBERCULOSA
• Selalu sekunder dari lesi TBC di tempat lain• Paling sering mengenai corpus vertebra =>
spondilitis tuberculosa• Dpt juga mengenai epiphysis tulang panjang
dan menyebar ke dalam sendi => arthritis tuberculosa
• Terkadang melibatkan diaphysis phalanx => dactylitis tuberculosa
SPONDILITIS TUBERCULOSA
Adalah osteomyelitis kronis tulang belakang yang disebabkan oleh kuman tuberculosa
SPONDILITIS TUBERCULOSA
INSIDEN• Setengah lebih dari seluruh kasus
tuberkulosa tulang dan sendi• Biasanya dimulai pada anak-anak• Predileksi pada thoracalis bawah
dan lumbalis atas• Kemungkinan sekunder dari TBC
tractus urinarius melalui plexus Batson dari vena paravertebra
SPONDILITIS TUBERCULOSA
PATOGENESIS DAN PATOLOGI
Berasal dari fokus primer paru => penyebaran limfogen / hematogen.
Infeksi dimulai dari corpus vertebra bagian anterior
Terjadi inflamasi granulomatosa yg ditandai dg destruksi tulang (osteolisis lokal), perkejuan (caseosa) dan disertai osteoporosis regional
SPONDILITIS TUBERCULOSA
Penyebaran perkejuan ini mencegah reactive new bone formation dan membuat segmen tulang avascular => sequetra tuberculosa.
Secara bertahap jar. granulasi TBC menembus korteks corpus vertebra dan membentuk abses paravertebra
=> Menyebar ke atas dan ke bawah dalam ligamentum longitudinale anterior dan posterior.
SPONDILITIS TUBERCULOSA
Diskus intervertebralis yg avaskuler ini terlibat shg terjadi penyempitan.
Destruksi bagian anterior vertebra dan terlibatnya diskus intervertebralis => deformitas angulasi posterior (kyphosis) atau gibbus.
Abses meluas ke jaringan sekitarnya dan mencari jalan keluar => sinus / fistula
Abses yg mendesak kearah belakang => menekan medula spinalis => paraplegi Pott / paraplegi awal.
SPONDILITIS TUBERCULOSA
GAMBARAN KLINIS :• Nyeri pinggang, t.u. malam hari, nyeri
alih, hipertoni erektor trunkus• Tulang belakang => gibbus, abses
retroperitonial atau sampai abses inguinal• Gangguan medula spinalis =>paraplegi /
paraparesis, ggn defikasi, ggn miksi, anestesi
• Tanda sistemik: keadaan umum
SPONDILITIS TUBERCULOSA
GAMBARAN RADIOLOGIS
• Destruksi tulang pd corpus anterior & diskus
• Deformitas kyphosis / gibbus
• Gambaran abses ( batas lateral yang konvex)
SPONDILITIS TUBERCULOSA
LABORATORIUM
• LED meningkat => stadium aktif
• Tuberkulin test (+)
• Pengecatan BTA dari pungsi abses / debris
SPONDILITIS TUBERCULOSA
TERAPI :Konservatif :• Obat anti tuberculosa (OAT)• Immobilisasi dg brace / cast• Pencegahan dekubitus, ggn miksi &
defikasi
Operatif bila :• Terdapat gangguan neurologis• Abses dg keluhan nyeri yang hebat• Kyphosis bertambah progresif• Terapi konservatif tdk ada kemajuan
SPONDILITIS TUBERCULOSA
Terapi OAT
Yg sering digunakan yaitu kombinasi dari :• Streptomycin, dosisnya 50 mg/kgBB/hr• Isoniasid (INH), dosisnya 30 mg/kgBB/hr• Rifampicin (RMP), dosisnya10-15
mg/kgBB/hr• Ethambutol (EMB), dosisnya 15
mg/kgBB/hr • Pyrazinamid (PZA), dosisnya 20-30
mg/kgBB/hr
SPONDILITIS TUBERCULOSA
OPERATIF DEBRIDEMEN:• Mengevakuasi pus tuberculosa• Mengangkat sequestra tuberculosa• Menyatukan segmen vertebra yang
terlibat dgn anterior interbody fusion menggunakan autogenous bone graft
=> Bisanya diambil dari os Ilium / costa.
ARTHRITIS TUBERCULOSA
Kuman TBC menginfeksi sendi synovial melalui :
• Penyebaran hematogen dari lesi yang jauh• Ekstensi langsung dari osteomyelitis TBC
pada epiphysis
Predileksi pada sendi hip dan knee, tapi dpt juga mengenai sendi yang lain
Lebih sering terjadi pada anak-anak
ARTHRITIS TUBERCULOSA
PATOGENESIS DAN PATOLOGI
Respon membrana sinovial thd infeksi TBC berupa villous hypertrophy dan efusi yang menyebabkan distensi kapsul sendi.
Tuberkel kecil keabu-abuan terlihat pd permukaan sinovial yg inflamasi
Jaringan granulasi tbc menyebrangi permukaan sendi sbg pannus tuberkulosa yg menghilangkan nutrisi cartilago artikuler dr cairan sendi => kartilago nekrosis => sequetra kartilago
ARTHRITIS TUBERCULOSA
PATOGENESIS DAN PATOLOGI
Jika tulang subchondral terkena => osteomyelitis area lokal => tulang kolaps
Kombinasi antara nekrosis kartilago dan destruksi tulang di bawahnya => kerusakan sendi yg irreparable
Biasanya sembuh dengan ankylosis fibrosa
ARTHRITIS TUBERCULOSA
GAMBARAN KLINIS• Penderita biasanya anak-anak• Didapatkan irritable joint yang kronis• Jika mengenai ekstremitas bawah =>
pincang tampak nyata• Nyeri yg sangat => membatasi pergerakan
sendi, spasme otot u/ protektif dan atropi otot
LABORATORIUM • LED• Tuberculin test (+)
ARTHRITIS TUBERCULOSA
RADIOLOGI
Tahap awal => osteoporosis regional & soft tissue swelling di sekitar sendi
Tahap lanjut : Lesi osteolitik pada epiphysis Permukaan sendi irreguler Space kartilago menyempit Ankylosing (bila sangat lanjut)
ARTHRITIS TUBERCULOSA
DIAGNOSIS
Diagnosis dpt dibuktikan dengan:• Open biopsi pada membrana sinovial• Cairan sendi diperiksa secara mikroskopik
dan diinokulasi pada babi u/ mengisolasi basil tbc penyebab dan dilakukan sensitivitas test OAT
ARTHRITIS TUBERCULOSA
TERAPI
Tahap awal :• Terapi OAT• Immobilisasi• Synovectomy u/ mencegah kerusakan
kartilago sendi dan tulang dibawahnya
Jika kartilago sendi sudah rusak dan irreparable dilakukan surgical fusion (arthrodesis)
ARTHRITIS TUBERCULOSA
Tujuan arthrodesis yaitu :• Menghilangkan nyeri pada sendi yg arthritis• Memberikan penyembuhan yang permanen
thd infeksi tbc