Download - Indikator Mutu RS.doc
STANDAR PELAYANAN MINIMAL RUMAH SAKIT
INDIKATOR MUTU RUMAH SAKITINSTALASI GAWAT DARURAT:
a. Waktu Tanggap Pelayanan Dokter di Gawat Darurat:JudulWaktu Tanggap Pelayanan Dokter di Gawat Darurat
Dimensi MutuKeselamatan dan Efektivitas
TujuanTerselenggaranya pelayanan yang cepat, responsif dan mampu menyelamatkan pasien gawat darurat
Definisi OperasionalKecepatan pelayanan dokter di Gawat Darurat adalah sejak pasien itu datang sampai mendapat pelayanan dokter
Frekuensi Pengumpulan DataSetiap bulan
Periode Analisa
NumeratorJumlah kumulatif waktu yang diperlukan sejak kedatangan semua pasien yang disampling secara acak sampai dilayani dokter
DenominatorJumlah seluruh pasien yang disampling (minimal n=50)
Sumber DataSample
Standar 5 menit terlayani setelah pasien datang
Penanggung Jawab/Pengumpul DataKepala IGD/Tim Mutu/Panitia Mutu
b. Kepuasan Pelanggan pada Gawat Darurat:
JudulKepuasan Pelanggan pada Gawat Darurat
Dimensi MutuKenyamanan
TujuanTerselenggaranya pelayanan gawat darurat yang mampu memberikan kepuasan pelanggan
Definisi OperasionalKepuasan adalah pernyataan tentang persepsi pelanggan terhadap pelayanan yang diberikan
Frekuensi Pengumpulan DataSetiap bulan
Periode AnalisaTiga bulan sekali
NumeratorJumlah kumulatif rerata penilaian kepuasan pasien Gawat Darurat yang disurvei
DenominatorJumlah seluruh pasien Gawat Darurat yang disurvei (minimal n=50)
Sumber DataSurvei
Standar 70 %
Penanggung Jawab/Pengumpul DataKepala IGD/Tim Mutu/Panitia Mutu
c. Kematian Pasien 24 jam di Gawat DaruratJudulKematian Pasien 24 jam di Gawat Darurat
Dimensi MutuKeselamatan dan Efektivitas
TujuanTerselenggaranya pelayanan yang efektif dan mampu menyelamatkan pasien gawat darurat
Definisi OperasionalKematian Pasien 24 jam di Gawat Darurat adalah kematian yang terjadi dalam periode 24 jam sejak pasien datang
Frekuensi Pengumpulan DataSetiap tiga bulan
Periode AnalisaTiga bulan sekali
NumeratorJumlah pasien yang meninggal dalam periode 24 jam sejak pasien datang
DenominatorJumlah seluruh pasien yang ditangani di Gawat Darurat
Sumber DataRekam Medik
Standar 2 perseribu
Penanggung Jawab/Pengumpul DataKepala IGD
PELAYANAN RAWAT JALAN:a. Waktu Tunggu di Rawat Jalan:
JudulWaktu Tunggu di Rawat Jalan
Dimensi MutuAkses
TujuanTersedianya pelayanan rawat jalan spesialistik pada hari kerja di setiap RS yang mudah dan cepat diakses oleh pasien
Definisi OperasionalWaktu tunggu adalah waktu yang diperlukan mulai pasien mendaftar sampai dilayani oleh dokter spesialis
Frekuensi Pengumpulan DataSetiap bulan
Periode AnalisaTiga bulan sekali
NumeratorJumlah kumulatif waktu tunggu pasien rawat jalan yang disurvei
DenominatorJumlah seluruh pasien rawat jalan yang disurvei
Sumber DataSurvei pasien rawat jalan
Standar 60 menit
Penanggung Jawab/Pengumpul DataKepala Seksi Rawat Jalan/Tim Mutu/Panitia Mutu
b. Kepuasan Pasien pada Rawat Jalan:JudulKepuasan Pasien pada Rawat Jalan
Dimensi MutuKenyamanan
TujuanTerselenggaranya pelayanan rawat jalan yang mampu memberikan kepuasan pada pasien
Definisi OperasionalKepuasan adalah pernyataan tentang persepsi pelanggan terhadap pelayanan yang diberikan
Frekuensi Pengumpulan DataSetiap bulan
Periode AnalisaTiga bulan sekali
NumeratorJumlah kumulatif rerata penilaian kepuasan pasien rawat jalan yang disurvei
DenominatorJumlah seluruh pasien rawat jalan yang disurvei (minimal n= 50)
Sumber DataSurvei
Standar 90 %
Penanggung Jawab/Pengumpul DataKepala Seksi Rawat Jalan/Tim Mutu/Panitia Mutu
KEPERAWATANa. Angka Kejadian Decubitus
JudulAngka Kejadian Decubitus
Dimensi MutuKeselamatan Pasien
TujuanTergambarnya pelayanan keperawatan yang aman dan nyaman bagi pasien
Definisi OperasionalDecubitus adalah istilah yang digunakan untuk menggambarkan gangguan integritas kulit. Terjadi akibat tekanan, gesekan dan atau kombinasi di daerah kulit dan jaringan di bawahnya. Jumlah kejadian decubitus adalah merupakan jumlah kejadian baru decubitus yang terjadi selama periode waktu tertentu
Frekuensi Pengumpulan DataSetiap hari
Periode AnalisaSetiap bulan
NumeratorJumlah kejadian baru decubitus selama dalam perawatan (insiden)
DenominatorJumlah pasien berisiko terjadi decubitus, yaitu jumlah pasien yang mempunyai risiko terjadi decubitus selama periode waktu tertentu. Pasien yang berisiko terjadi decubitus adalah pasien baru setelah dilakukan pengkajian memiliki satu atau lebih faktor risiko sbb:
a. Usia lanjut
b. Ketidakmampuan bergerak pada bagian tertentu dari tubuh tanpa bantuan, seperti pada cedera medula spinalis atau cedera kepala atau mengalami penyakit neuromuskular
c. Malnutrisi/status gizi
d. Berbaring lama, mengalami penekanan di salah satu/lebih area tubuh lebih dari 2 jam di tempat tidur/penggunaan kursi roda
e. Mengalami kondisi kronik seperti DM, penyakit vaskuler
f. Inkontinen urin dan feses, yang dapat menyebabkan iritasi kulit akibat kulit yang lembab
Sumber DataSurvei
Standar0 %
Penanggung Jawab/Pengumpul DataKepala Bidang Keperawatan
b. Angka kejadian kesalahan pada pemberian obat oleh perawat
JudulAngka kejadian kesalahan pada pemberian obat oleh perawat
Dimensi MutuKeselamatan Pasien
TujuanTergambarnya pelayanan keperawatan yang aman bagi pasien
Definisi OperasionalKejadian kesalahan yang terjadi dalam pengobatan pasien di rawat inap dapat mengakibatkan keadaan fatal atau kematian. Kejadian nyaris cedera (KNC) pada pasien (near miss), kejadian ini sebagai tanda bahwa adanya kekurangan dalam sistem pengobatan pasien dan mengakibatkan kegagalan dalam keamanan pasien
FormulaAngka KTD dalam pemberian obat:
Jumlah pasien yg terkena KTD dlm pemberian obat x 100% Jumlah pasien pada hari tersebutAngka KNC dalam pemberian obat:
Frekuensi Pengumpulan DataSetiap hari
Periode AnalisaSetiap bulan
NumeratorJumlah pasien yang mengalami kejadian pada kesalahan pemberian obat adalah jumlah insiden Kejadian Tidak Diharapkan(KTD) atau kejadian nyaris cedera(KNC) yang terjadi dalam 1 hari
DenominatorJumlah pasien dalam sehari adalah jumlah pasien yang dihitung berdasarkan sensus
Sumber DataSurvei
Standar0 %
Penanggung Jawab/Pengumpul DataKepala Bidang Keperawatan
c. Angka kejadian pasien jatuh
JudulAngka kejadian pasien jatuh
Dimensi MutuKeselamatan Pasien
TujuanTergambarnya pelayanan keperawatan yang aman bagi pasien
Definisi OperasionalPasien jatuh adalah jatuhnya pasien di unit perawatan pada saat istirahat maupun saat pasien terjaga yang tidak disebabkan oleh serangan stroke, epilepsi, seizure, bahaya karena terlalu banyak aktivitas. Angka kejadian pasien jatuh adalah persentase jumlah insidensi pasien jatuh yang terjadi di unit perawatan pada periode waktu tertentu setiap bulan
Formula Jumlah pasien jatuh x 100%
Jumlah pasien yang berisiko jatuh
Frekuensi Pengumpulan DataSetiap hari
Periode AnalisaSetiap bulan
Numerator Jumlah pasien jatuh adalah total/jumlah pasien jatuh yang dirawat di unit perawatan selama waktu tertentu setiap bulan
DenominatorJumlah pasien yang berisiko jatuh dirawat adalah total/jumlah pasien yang berisiko jatuh (faktor intrinsik dan ekstrinsik) yang dirawat di unit perawatan selama periode waktu tertentu setiap bulan
Sumber DataSurvei
Standar0 %
Penanggung Jawab/Pengumpul DataKepala Bidang Keperawatan
d. Angka kejadian cidera akibat restrainJudulAngka kejadian cidera akibat restrain
Dimensi MutuKeselamatan Pasien
TujuanTergambarnya pelayanan keperawatan yang aman bagi pasien
Definisi OperasionalCedera akibat restrain adalah cedera berupa lecet pada kulit, terjatuh atau aspirasi yang diakibatkan oleh pemasangan restrain. Pengecualiannya adalah semua pasien yang sudah cedera sebelum dilakukan pemasangan restrain, seperti lecet atau luka
Formula Jumlah pasien dengan cedera akibat restrain x 100%
Jumlah pasien yang dipasang restrain
Frekuensi Pengumpulan DataSetiap hari
Periode AnalisaSetiap bulan
Numerator Jumlah pasien cedera akibat pemasangan restrain adalah jumlah pasien yang cedera saat dipasang restrain
DenominatorTotal pasien yang dipasang restrain adalah semua pasien yang terpasang restrain pada periode waktu tertentu
Sumber DataSurvei
Standar0 %
Penanggung Jawab/Pengumpul DataKepala Bidang Keperawatan
e. Tingkat Kepuasan Pasien dan Keluarga terhadap Pelayanan Keperawatan
JudulTingkat Kepuasan Pasien dan Keluarga terhadap Pelayanan Keperawatan
Dimensi MutuKepuasan pasien
TujuanTerselenggaranya pelayanan keperawatan yang mampu memberikan kepuasan pada pasien dan keluarga
Definisi OperasionalKepuasan pasien adalah:
a. Terpenuhinya kebutuhan pasien/keluarga terhadap pelayanan keperawatan yang diharapkan
b. Persentase kepuasan pasien terhadap pelayanan keperawatan
Elemen indikator adalah kriteria yang memperlihatkan tingkatan kepuasan pasien.
Elemen indikator pada survei terdiri atas:
a. Kelengkapan dan ketepatan informasi
b. Penurunan kecemasan
c. Perawat trampil profesional
d. Pasien merasa nyaman
e. Terhindar dari bahaya
f. Perawat ramah dan empati
Formula Jumlah pasien yang menyatakan puas terhadap yankes x 100%
Jumlah pasien yang dilakukan survei pada periode tertentu
Frekuensi Pengumpulan DataSetiap bulan
Periode AnalisaTiga bulan sekali
NumeratorJumlah pasien pulang yang menyatakan puas terhadap pelayanan keperawatan yang diberikan
DenominatorJumlah pasien yang dilakukan survei pada periode tertentu. Kriteria pasien yang dilakukan survei adalah setiap pasien baru yang telah dirawat:
Selama 3 hari
Tidak pulang paksa
Pulang hidup
Sumber DataSurvei
Standar 90 %
Penanggung Jawab/Pengumpul DataKepala Bidang Keperawatan/Tim Mutu/Panitia Mutu
PELAYANAN RAWAT INAP:a. Kejadian Infeksi Pasca Operasi:JudulKejadian Infeksi Pasca Operasi
Dimensi MutuKeselamatan, kenyamanan
TujuanTergambarnya pelaksanaan operasi dan perawatan pasca operasi yang bersih sesuai standar
Definisi OperasionalInfeksi Pasca Operasi adalah adanya infeksi nosokomial pada semua kategori luka sayatan operasi bersih yang dilaksanakan di RS dan ditandai oleh rasa panas(kalor), kemerahan(rubor), pengerasan(tumor) dan keluarnya nanah(pus) dalam waktu lebih dari 3 x 24 jam
Frekuensi Pengumpulan DataSetiap bulan
Periode AnalisaTiga bulan sekali
NumeratorJumlah pasien yang mengalami infeksi pasca operasi dalam satu bulan
DenominatorJumlah seluruh pasien yang dioperasi dalam satu bulan
Sumber DataRekam Medis
Standar 1,5 %
Penanggung Jawab/Pengumpul DataTim Mutu/Panitia Mutu
b. Angka Kejadian Infeksi Nosokomial:
JudulAngka Kejadian Infeksi Nosokomial
Dimensi MutuKeselamatan Pasien
TujuanMengetahui hasil pengendalian infeksi nosokomial RS
Definisi OperasionalInfeksi nosokomial adalah infeksi yang dialami oleh pasien yang diperoleh selama dirawat di RS yang meliputi decubitus, phlebitis, sepsis dan infeksi luka operasi setelah lebih dari 3 x 24 jam
Frekuensi Pengumpulan DataSetiap bulan
Periode AnalisaTiga bulan sekali
NumeratorJumlah pasien rawat inap yang terkena infeksi nosokomial dalam satu bulan
DenominatorJumlah pasien rawat inap dalam satu bulan
Sumber DataSurvei, laporan infeksi nosokomial
Standar 1,5 %
Penanggung Jawab/Pengumpul DataTim Mutu/Panitia Mutu
c. Tidak Adanya Kejadian Pasien Jatuh yang Berakibat Kecacatan/Kematian:
JudulTidak Adanya Kejadian Pasien Jatuh yang Berakibat Kecacatan/Kematian
Dimensi MutuKeselamatan Pasien
TujuanTergambarnya pelayanan keperawatan yang aman bagi pasien
Definisi OperasionalKejadian pasien jatuh adalah kejadian pasien jatuh selama dirawat, baik akibat jatuh dari tempat tidur, di kamar mandi,dsb, yang berakibat kecacatan atau kematian
Frekuensi Pengumpulan DataSetiap bulan
Periode AnalisaTiga bulan sekali
NumeratorJumlah pasien yang dirawat dalam bulan tersebut dikurangi jumlah pasien yang jatuh dan berakibat kecacatan atau kematian
DenominatorJumlah pasien yang dirawat dalam bulan tersebut
Sumber DataRekam Medis, laporan keselamatan pasien
Standar100 %
Penanggung Jawab/Pengumpul DataKordinator Rawat Inap & Kepala Keperawatan
d. Kematian Pasien > 48 Jam:JudulKematian Pasien > 48 Jam
Dimensi MutuKeselamatan dan Efektivitas
TujuanTergambarnya pelayanan rawat inap di RS yang aman dan efektif
Definisi OperasionalKematian pasien > 48 Jam adalah kematian yang terjadi sesudah periode 48 jam setelah pasien rawat inap masuk RS
Frekuensi Pengumpulan Data1 bulan
Periode Analisa
NumeratorJumlah kejadian kematian pasien rawat inap> 48 jam dalam satu bulan
DenominatorJumlah seluruh pasien rawat inap dalam satu bulan
Sumber DataRekam Medis
Standar 0,24 %/ 2,4/1000(internasional) (NDR 25/1000, Indonesia)
Penanggung Jawab/Pengumpul DataPanitia Mutu/Tim Mutu
e. Kepuasan Pelanggan Rawat Inap:
JudulKepuasan Pelanggan Rawat Inap
Dimensi MutuKenyamanan
TujuanTergambarnya persepsi pelanggan terhadap mutu pelayanan rawat inap
Definisi OperasionalKepuasan pelanggan adalah pernyataan puas oleh pelanggan terhadap pelayanan rawat inap
Frekuensi Pengumpulan DataSetiap bulan
Periode AnalisaTiga bulan sekali
NumeratorJumlah kumulatif hasil penilaian kepuasan pasien yang disurvei (dalam prosen)
DenominatorJumlah total pasien yang disurvei (minimal n=50)
Sumber DataSurvei
Standar 90 %
Penanggung Jawab/Pengumpul DataPanitia Mutu/Tim Mutu
PELAYANAN BEDAH SENTRAL:
a. Waktu Tunggu Operasi Elektif:
JudulWaktu Tunggu Operasi Elektif
Dimensi MutuEfektivitas kesinambungan pelayanan, efisiensi
TujuanTergambarnya kecepatan penanganan antrian pelayanan bedah
Definisi OperasionalWaktu tunggu operasi elektif adalah tenggang waktu mulai dokter memutuskan untuk operasi yang terencana sampai dengan operasi mulai dilaksanakan
Frekuensi Pengumpulan DataSetiap bulan
Periode AnalisaTiga bulan sekali
NumeratorJumlah kumulatif waktu tunggu operasi yang terencana dari seluruh pasien yang dioperasi dalam satu bulan
DenominatorJumlah pasien yang dioperasi dalam bulan tersebut
Sumber DataRekam Medis
Standar 2 hari
Penanggung Jawab/Pengumpul DataKepala Instalasi Bedah Sentral & Kasie OK
b. Kejadian Kematian Di Meja Operasi:
JudulKejadian Kematian Di Meja Operasi
Dimensi MutuKeselamatan, Efektivitas
TujuanTergambarnya efektivitas pelayanan bedah sentral dan anestesi dan kepedulian terhadap keselamatan pasien
Definisi OperasionalKematian di meja operasi adalah kematian yang terjadi di atas meja operasi pada saat operasi berlangsung yang diakibatkan oleh tindakan anestesi maupun tindakan pembedahan
Frekuensi Pengumpulan DataSetiap bulan dan Sentinel Event
Periode AnalisaTiap bulan dan Sentinel Event
NumeratorJumlah pasien yang meninggal di meja operasi dalam satu bulan
DenominatorJumlah pasien yang dilakukan tindakan pembedahan dalam bulan tersebut
Sumber DataRekam Medis, laporan keselamatan pasien
Standar 1 %
Penanggung Jawab/Pengumpul DataKepala Instalasi Bedah Sentral
c. Tidak adanya kejadian operasi salah sisiJudulTidak adanya kejadian operasi salah sisi
Dimensi MutuKeselamatan Pasien
TujuanTergambarnya kepedulian dan ketelitian instalasi bedah sentral terhadap keselamatan pasien
Definisi OperasionalKejadian salah operasi salah sisi adalah kejadian dimana pasien dioperasi pada sisi yang salah, misalnya yang semestinya dioperasi pada sisi kanan ternyata yang dilakukan pada sisi kiri atau sebaliknya
Frekuensi Pengumpulan Data1 bulan dan Sentinel Event
Periode AnalisaTiap bulan dan Sentinel Event
NumeratorJumlah pasien yang dioperasi dalam satu bulan dikurangi jumlah pasien yang dioperasisalah sisi dalam waktu satu bulan
DenominatorJumlah pasien yang dioperasi dalam satu bulan
Sumber DataRekam Medis, laporan keselamatan pasien
Standar100 %
Penanggung Jawab/Pengumpul DataKepala Instalasi Bedah Sentral
d. Tidak adanya kejadian operasi salah orangJudulTidak adanya kejadian operasi salah orang
Dimensi MutuKeselamatan Pasien
TujuanTergambarnya kepedulian dan ketelitian instalasi bedah sentral terhadap keselamatan pasien
Definisi OperasionalKejadian operasi salah orang adalah kejadian dimana pasien dioperasi pada orang yang salah
Frekuensi Pengumpulan Data1 bulan dan Sentinel Event
Periode AnalisaTiap bulan dan Sentinel Event
NumeratorJumlah pasien yang dioperasi dalam waktu satu bulan dikurangi jumlah operasi salah orang dalam waktu satu bulan
DenominatorJumlah pasien yang dioperasi dalam satu bulan
Sumber DataRekam Medis, laporan keselamatan pasien
Standar100 %
Penanggung Jawab/Pengumpul DataKepala Instalasi Bedah Sentral
e. Tidak Adanya Kejadian Salah Tindakan pada Operasi:
JudulTidak Adanya Kejadian Salah Tindakan pada Operasi
Dimensi MutuKeselamatan Pasien
TujuanTergambarnya ketelitian dalam pelaksanaan operasi dan kesesuaian nya tindakan operasi dengan rencana yang telah ditetapkan
Definisi OperasionalKejadian salah tindakan pada operasi adalah kejadian pasien mengalami tindakan operasi yang tidak sesuai dengan yang direncanakan
Frekuensi Pengumpulan DataSetiap bulan dan Sentinel Event
Periode AnalisaTiap bulan dan Sentinel Event
NumeratorJumlah pasien yang dioperasi dalam satu bulan dikurangi jumlah pasien yang mengalami slah tindakan operasi dalam satu bulan
DenominatorJumlah pasien yang dioperasi dalam satu bulan
Sumber DataRekam Medis, laporan keselamatan pasien
Standar100 %
Penanggung Jawab/Pengumpul DataKepala Instalasi Bedah Sentral
f. Tidak adanya kejadian tertinggalnya benda asing pada tubuh pasien setelah operasiJudulTidak adanya kejadian tertinggalnya benda asing pada tubuh pasien setelah operasi
Dimensi MutuKeselamatan Pasien
TujuanTergambarnya ketelitian dan kecermatan dokter bedah dalam melaksanakan tindakan operasi
Definisi OperasionalKejadian tertinggalnya benda asing adalah kejadian dimana benda asing seperti kapas, gunting, peralatan operasi dalam tubuh pasien akibat suatu tindakan pembedahan
Frekuensi Pengumpulan DataSatu bulan dan Sentinel Event
Periode AnalisaSatu bulan dan Sentinel Event
NumeratorJumlah pasien yang dioperasi dalam satu bulan dikurangi jumlah pasien yang mengalami tertinggalnya benda asing dalam tubuh akibat operasi dalam satu bulan
DenominatorJumlah pasien yang dioperasi dalam satu bulan
Sumber DataRekam Medis, laporan keselamatan pasien
Standar100 %
Penanggung Jawab/Pengumpul DataKepala Instalasi Bedah Sentral
g. Komplikasi anestesi karena overdosis, reaksi anestesi dan salah penempatan endotracheal tubeJudulKomplikasi anestesi karena overdosis, reaksi anestesi dan salah penempatan endotracheal tube
Dimensi MutuKeselamatan Pasien
TujuanTergambarnya kecermatan tindakan anestesi dan monitoring pasien selama proses pembedahan berlangsung
Definisi OperasionalKomplikasi anestesi adalah kejadian yang tidak diharapkan sebagai akibat komplikasi anestesi antara lain karena overdosis,reaksi anestesi dan salah penempatan endotracheal tube
Frekuensi Pengumpulan DataSatu bulan dan Sentinel Event
Periode AnalisaSatu bulan dan Sentinel Event
NumeratorJumlah pasien yang mengalami komplikasi anestesi dalam satu bulan
DenominatorJumlah pasien yang dioperasi dalam satu bulan
Sumber DataRekam Medis, laporan keselamatan pasien
Standar100 %
Penanggung Jawab/Pengumpul DataKepala Instalasi Bedah Sentral
PERSALINAN DAN PERINATOLOGI:
a. Kejadian Kematian Ibu Karena Persalinan:
JudulKejadian Kematian Ibu Karena Persalinan
Dimensi MutuKeselamatan
TujuanMengetahui Mutu Pelayanan RS Terhadap Pelayanan Kasus Persalinan
Definisi OperasionalKematian ibu melahirkan yang disebabkan karena pendarahan, pre eklampsia, eklampsia, partus lama dan sepsis.
Pendarahan adalah pendarahan yang terjadi pada saat kehamilan semua skala persalinan dan nifas
Pre eklampsia dan eklampsia mulai terjadi pada kehamilan trimester kedua, preeklampsia dan eklampsia merupakan kumpulan dari dua dari tiga tanda yaitu: >tekanan darah sistolik> 160 mmHg dan diastolik> 110 mmHg;> proteinuria> 5 gr/24 jam 3+/4+ pada pemeriksaan kualitatif;> oedema tungkai
Eklampsia adalah tanda pre elampsia yang disertai dengan kejang dan atau penurunan kesadaran
Sepsis adalah tanda-tanda sepsis yang terjadi akibat penanganan aborsi, persalinan dan nifas yang tidak ditangani dengan tepat oleh pasien atau penolong Partus lama adalah..
Frekuensi Pengumpulan DataSetiap bulan
Periode AnalisaTiap tiga bulan
NumeratorJumlah kematian pasien persalinan karena pendarahan, preeklampsia/eklampsia, sepsis( masing-masing penyebab)
DenominatorJumlah pasien-pasien persalinan dengan pendarahan, preeklampsia/eklampsia dan sepsis
Sumber DataRekam Medis
StandarPendarahan 1 %; Pre eklampsia 30 %; Sepsis 0,2 %
Penanggung Jawab/Pengumpul DataTim Peningkatan Mutu RS/Komite Medis
b. Pertolongan Persalinan Melalui Seksio Cesaria:JudulPertolongan Persalinan Melalui Seksio Cesaria
Dimensi MutuKeselamatan, Efektivitas dan Efisiensi
TujuanTergambarnya pertolongan persalinan di RS yang sesuai dengan indikasi dan efisien
Definisi OperasionalSeksio Cesaria adalah tindakan persalinan melalui pembedahan abdominal baik elektif maupun emergensi
Frekuensi Pengumpulan Data1 bulan
Periode Analisa3 bulan
NumeratorJumlah persalinan dengan seksio cesaria dalam satu bulan
DenominatorJumlah seluruh persalinan dalam 1 bulan tersebut
Sumber DataRekam Medis
Standar 20 %
Penanggung Jawab/Pengumpul DataKomite Medis
c. Kemampuan menangani BBLR 1500 gr-2500 gr
JudulKemampuan menangani BBLR 1500 gr-2500 gr
Dimensi MutuEfektivitas dan keselamatan
TujuanTergambarnya kemampuan rumah sakit dalam menangani BBLR
Definisi OperasionalBBLR adalah bayi yang lahir dengan berat badan 1500 gr-2500 gr
Frekuensi Pengumpulan Data1 bulan
Periode Analisa3 bulan
NumeratorJumlah BBLR 1500 gr-2500 gr yang berhasil ditangani
DenominatorJumlah seluruh BBLR 1500 gr-2500 gr yang ditangani.
Sumber DataRekam medis
Standar100 %
Penanggung Jawab/Pengumpul DataKomite Medis/ Panitia Mutu
PELAYANAN INTENSIF
a. Rata-rata Pasien yang Kembali ke Perawatan Intensif dengan Kasus yang Sama
< 72 Jam:JudulRata-rata Pasien yang Kembali ke Perawatan Intensif dengan Kasus yang Sama < 72 Jam
Dimensi MutuEfektivitas
TujuanTergambarnya keberhasilan perawatan intensif
Definisi OperasionalPasien kembali ke perawatan intensif dari ruang rawat inap dengan kasus yang sama dalam waktu < 72 Jam
Frekuensi Pengumpulan Data1 bulan
Periode Analisa3 bulan
NumeratorJumlah pasien yang kembali ke perawatan intensif dengan kasus yang sama < 72 jam dalam 1 bulan
DenominatorJumlah seluruh pasien yang dirawat di ruang intensif dalam 1 bulan
Sumber DataRekam Medis
Standar 3 %
Penanggung Jawab/Pengumpul DataKomite Medis/Panitia Mutu
b. Pemberi Pelayanan Unit Intensif:
JudulPemberi Pelayanan Unit Intensif
Dimensi MutuKompetensi Teknis
TujuanTersedianya pelayanan intensif dengan tenaga yang kompeten
Definisi OperasionalPemberi pelayanan intensif adalah dokter SpAn dan dokter spesialis sesuai dengan kasus yang ditangani; Perawat D3 dengan sertifikat perawat mahir ICU/setara
Frekuensi Pengumpulan Data1 bulan
Periode Analisa3 bulan
NumeratorJumlah tenaga dokter SpAn dan dokter spesialis yang sesuai dengan kasus yang ditangani. Perawat D3 dengan sertifikat perawat mahir ICU/setara yang melayani pelayanan perawatan intensif
DenominatorJumlah seluruh tenaga dokter dan perawat yang melayani perawatan intensif
Sumber DataHRD/Personalia
Standar100 %
Penanggung Jawab/Pengumpul DataKomite Medis/ Panitia Mutu
RADIOLOGI
a. Waktu Tunggu Hasil Pelayanan Thorax Foto
JudulWaktu Tunggu Hasil Pelayanan Thorax Foto
Dimensi MutuEfektivitas, kesinambungan pelayanan, efisiensi
TujuanTergambarnya kecepatan pelayanan radiologi
Definisi OperasionalWaktu tunggu hasil pelayanan thorax foto adalah tenggang waktu mulai pasien difoto sampai dengan menerima hasil yang sudah diekspertise
Frekuensi Pengumpulan DataSetiap bulan
Periode AnalisaTiga bulan sekali
NumeratorJumlah kumulatif waktu tunggu hasil pelayanan thorax foto dalam satu bulan
DenominatorJumlah pasien yang difoto thorax dalam bulan tersebut
Sumber DataRekam Medis
Standar 3 jam
Penanggung Jawab/Pengumpul DataKepala Instalasi Radiologi
b. Kepuasan Pelanggan
JudulKepuasan Pelanggan Radiologi
Dimensi MutuKenyamanan
TujuanTergambarnya persepsi pelanggan terhadap mutu pelayanan radiologi
Definisi OperasionalKepuasan pelanggan adalah pernyataan puas oleh pelanggan terhadap pelayanan radiologi
Frekuensi Pengumpulan DataSetiap bulan
Periode AnalisaTiga bulan sekali
NumeratorJumlah pasien yang disurvei yang menyatakan puas
DenominatorJumlah total pasien yang disurvei (minimal n=50)
Sumber DataSurvei
Standar 80 %
Penanggung Jawab/Pengumpul DataPanitia Mutu/Tim Mutu
c. Pelaksana Ekspertise Hasil Pemeriksaan Rontgen
JudulPelaksana Ekspertise Hasil Pemeriksaan Rontgen
Dimensi MutuKompetensi Teknis
TujuanPembacaan dan verifikasi hasil pemeriksaan rontgen dilakukan oleh tenaga ahli untuk memastikan ketepatan diagnosa
Definisi OperasionalPelaksana ekspertise rontgen adalah dokter spesialis radiologi yang mempunyai kewenangan untuk melakukan pembacaan foto rontgen hasil pemeriksaan radiologi. Bukti pembacaan dan verifikasi adalah dicantumkannya tanda tangan dokter spesialis radiologi pada lembar hasil pemeriksaan yang dikirimkan kepada dokter yang meminta
Frekuensi Pengumpulan Data1 bulan
Periode Analisa3 bulan
NumeratorJumlah foto rontgen yang dibaca dan diverifikasi oleh dokter spesialis radiologi dalam satu bulan
DenominatorJumlah seluruh pemeriksaan foto rontgen dalam satu bulan
Sumber DataRegister di Instalasi Radiologi
Standar100 %
Penanggung JawabKepala Instalasi Radiologi
d. Kejadian Kegagalan Pelayanan Rontgen
JudulKejadian Kegagalan Pelayanan Rontgen
Dimensi MutuEfektivitas dan efisiensi
TujuanTergambarnya efektivitas dan efisiensi pelayanan rontgen
Definisi OperasionalKegagalan pelayanan rongent adalah kerusakan foto yang tidak dapat dibaca
Frekuensi Pengumpulan Data1 bulan
Periode Analisa3 bulan
NumeratorJumlah foto rusak yang tidak dapat dibaca dalam satu bulan
DenominatorJumlah seluruh pemeriksaan foto dalam 1 bulan
Sumber DataRegister radiologi
Standar 2 %
Penanggung Jawab/Pengumpul DataKepala Instalasi Radiologi
LABORATORIUM PATOLOGI KLINIK
a. Waktu Tunggu Hasil Pelayanan Laboratorium
JudulWaktu Tunggu Hasil Pelayanan Laboratorium
Dimensi MutuEfektivitas, kesinambungan pelayanan, efisiensi
TujuanTergambarnya kecepatan pelayanan Laboratorium
Definisi OperasionalPemeriksaan yang dimaksud adalah pelayanan pemeriksaan laboratorium rutin dan kimia darah.Waktu tunggu hasil pelayanan laboratorium adalah tenggang waktu mulai pasien diambil sampel sampai dengan menerima hasil yang sudah diekspertise
Frekuensi Pengumpulan DataSetiap bulan
Periode AnalisaTiga bulan sekali
NumeratorJumlah kumulatif waktu tunggu hasil pelayanan laboratorium pasien yang disurvei dalam satu bulan
DenominatorJumlah pasien yang diperiksa laboratorium yang disurvei dalam bulan tersebut
Sumber DataSurvei
Standar 140 menit (manual)
Penanggung JawabKepala Instalasi Laboratorium
b. Kepuasan Pelanggan
JudulKepuasan Pelanggan Laboratorium
Dimensi MutuKenyamanan
TujuanTergambarnya persepsi pelanggan terhadap mutu pelayanan laboratorium
Definisi OperasionalKepuasan pelanggan adalah pernyataan puas oleh pelanggan terhadap pelayanan laboratorium
Frekuensi Pengumpulan DataSetiap bulan
Periode AnalisaTiga bulan sekali
NumeratorJumlah kumulatif hasil penilaian kepuasan dari pasien yang disurvei (dalam prosen)
DenominatorJumlah total pasien yang disurvei (minimal n=50)
Sumber DataSurvei
Standar 80 %
Penanggung JawabKepala Instalasi Laboratorium
c. Tidak Adanya Kesalahan Penyerahan Hasil Pemeriksaan Laboratorium
JudulTidak Adanya Kesalahan Penyerahan Hasil Pemeriksaan Laboratorium
Dimensi MutuKeselamatan
TujuanTergambarnya ketelitian pelayanan laboratorium
Definisi OperasionalKesalahan penyerahan hasil laboratorium adalah penyerahan hasil laboratorium pada salah orang
Frekuensi Pengumpulan Data1 bulan
Periode Analisa3 bulan
NumeratorJumlah seluruh pasien yang diperiksa laboratorium dalam satu bulan dikurangi jumlah penyerahan hasil laboratorium salah orang dalam satu bulan
DenominatorJumlah pasien yang diperiksa di laboratorium dalam bulan tersebut
Sumber DataRekam Medis
Standar100 %
Penanggung JawabKepala Instalasi Laboratorium
REHABILITASI MEDIKa. Kejadian Drop Out Pasien Terhadap Pelayanan Rehabilitasi yang Direncanakan
JudulKejadian Drop Out Pasien Terhadap Pelayanan Rehabilitasi yang Direncanakan
Dimensi MutuKesinambungan Pelayanan dan Efektivitas
TujuanTergambarnya kesinambungan pelayanan rehabilitasi sesuai yang direncanakan
Definisi OperasionalDrop out pasien terhadap pelayanan rehabilitasi yang direncanakan adalah pasien tidak bersedia meneruskan program rehabilitasi yang direncanakan
Frekuensi Pengumpulan Data3 bulan
Periode Analisa6 bulan
NumeratorJumlah seluruh pasien yang drop out dalam 3 bulan
DenominatorJumlah seluruh pasien yang diprogram rehabilitasi medik dalam 3 bulan
Sumber DataRekam Medis
Standar 50 %
Penanggung JawabKepala Instalasi Rehabilitasi Medik
b. Tidak Adanya Kejadian Kesalahan Tindakan Rehabilitasi MedikJudulTidak Adanya Kejadian Tindakan Rehabilitasi Medik
Dimensi MutuKeselamatan dan Kenyamanan
TujuanTergambarnya kejadian kesalahan klinis dalam rehabilitasi medik
Definisi OperasionalKesalahan tindakan rehabilitasi medik adalah memberikan atau tidak memberikan tindakan rehabilitasi medik yang diperlukan yang tidak sesuai dengan rencana asuhan dan/atau tidak sesuai dengan pedoman/standar pelayanan rehabilitasi medik
Frekuensi Pengumpulan DataSetiap bulan
Periode AnalisaTiap bulan
NumeratorJumlah seluruh pasien yang diprogram rehabilitasi medik dalam 1 bulan dikurangi jumlah pasien yang mengalami kesalahan tindakan rehabilitasi medik dalam 1 bulan
DenominatorJumlah seluruh pasien yang diprogram rehabilitasi medik dalam satu bulan
Sumber DataRekam Medis
Standar100 %
Penanggung JawabKepala Instalasi Rehabilitasi Medik
c. Kepuasan PelangganJudulKepuasan Pelanggan
Dimensi MutuKenyamanan
TujuanTergambarnya persepsi pelanggan terhadap pelayanan rehabilitasi medik
Definisi OperasionalKepuasan pelanggan adalah pernyataan puas oleh pelanggan terhadap pelayanan rehabilitasi medik
Frekuensi Pengumpulan Data1 bulan
Periode Analisa3 bulan
NumeratorJumlah kumulatif hasil penilaian kepuasan dari pasien yang disurvei( dalam persen)
DenominatorJumlah seluruh pasien yang disurvei(n minimal 50)
Sumber DataSurvei
Standar80 %
Penanggung JawabKepala Instalasi Rehabilitasi Medik
FARMASIa. Waktu tunggu pelayanan obat jadi
JudulWaktu Tunggu Pelayanan Obat Jadi
Dimensi MutuEfektivitas, kesinambungan pelayanan, efisiensi
TujuanTergambarnya kecepatan pelayanan farmasi
Definisi OperasionalWaktu tunggu pelayanan obat jadi adalah tenggang waktu mulai pasien menyerahkan resep sampai dengan menerima obat jadi
Frekuensi Pengumpulan Data1 bulan
Periode Analisa3 bulan
NumeratorJumlah kumulatif waktu tunggu pelayanan obat jadi pasien yang disurvei dalam satu bulan
DenominatorJumlah pasien yang disurvei dalam bulan tersebut
Sumber DataSurvei
Standar 30 menit
Penanggung JawabKepala Instalasi Farmasi
b. Waktu tunggu pelayanan obat racikan
JudulWaktu Tunggu Pelayanan Obat Racikan
Dimensi MutuEfektivitas, kesinambungan pelayanan, efisiensi
TujuanTergambarnya kecepatan pelayanan farmasi
Definisi OperasionalWaktu tunggu pelayanan obat racikan adalah tenggang waktu mulai pasien menyerahkan resep sampai dengan menerima obat racikan
Frekuensi Pengumpulan Data1 bulan
Periode Analisa3 bulan
NumeratorJumlah kumulatif waktu tunggu pelayanan obat racikan pasien yang disurvei dalam satu bulan
DenominatorJumlah pasien yang disurvei dalam bulan tersebut
Sumber DataSurvei
Standar 60 menit
Penanggung JawabKepala Instalasi Farmasi
c. Tidak adanya kejadian kesalahan pemberian obat
JudulTidak Adanya Kejadian Kesalahan pemberian obat
Dimensi MutuKeselamatan dan Kenyamanan
TujuanTergambarnya kejadian kesalahan dalam pemberian obat
Definisi OperasionalKesalahan pemberian obat meliputi:
1. Salah dalam memberikan jenis obat
2. Salah dalam memberikan dosis
3. Salah orang
4. Salah jumlah
Frekuensi Pengumpulan Data1 bulan
Periode Analisa3 bulan
NumeratorJumlah seluruh pasien instalasi farmasi yang disurvei dikurangi jumlah pasien yang mengalami kesalahan dalam pemberian obat
DenominatorJumlah seluruh pasien instalasi farmasi yang disurvei
Sumber DataSurvei
Standar100 %
Penanggung JawabKepala Instalasi Farmasi
d. Kepuasan Pelanggan
JudulKepuasan Pelanggan
Dimensi MutuKenyamanan
TujuanTergambarnya persepsi pelanggan terhadap pelayanan farmasi
Definisi OperasionalKepuasan pelanggan adalah pernyataan puas oleh pelanggan terhadap pelayanan farmasi
Frekuensi Pengumpulan Data1 bulan
Periode Analisa3 bulan
NumeratorJumlah kumulatif hasil penilaian kepuasan dari pasien yang disurvei( dalam persen)
DenominatorJumlah seluruh pasien yang disurvei(n minimal 50)
Sumber DataSurvei
Standar80 %
Penanggung JawabKepala Instalasi Farmasi
e. Penulisan Resep sesuai Formularium
JudulPenulisan Resep sesuai Formularium
Dimensi MutuEfisiensi
TujuanTergambarnya efisiensi pelayanan obat kepada pasien
Definisi OperasionalFormularium obat adalah daftar obat yang digunakan di rumah sakit
Frekuensi Pengumpulan Data1 bulan
Periode Analisa3 bulan
NumeratorJumlah resep yang diambil sebagai sampel yang sesuai formularium dalam satu bulan
DenominatorJumlah seluruh resep yang diambil sebagai sampel dalam satu bulan
Sumber DataSurvei
Standar100%
Penanggung JawabKepala Instalasi Farmasi
GIZIa. Ketepatan waktu pemberian makanan kepada pasien
JudulKetepatan waktu pemberian makanan kepada pasien
Dimensi MutuEfektivitas, akses, kenyamanan
TujuanTergambarnya efektivitas pelayanan instalasi gizi
Definisi OperasionalKetepatan waktu pemberian makanan kepada pasien adalah ketepatan penyediaan makanan pada pasien sesuai dengan jadwal yang telah ditentukan
Frekuensi Pengumpulan Data1 bulan
Periode Analisa3 bulan
NumeratorJumlah pasien rawat inap yang disurvei yang mendapat makanan tepat waktu dalam satu bulan
DenominatorJumlah seluruh pasien rawat inap yang disurvei
Sumber DataSurvei
Standar90%
Penanggung Jawab/Pengumpul DataKepala Instalasi Gizi/kepala instalasi rawat inap
b. Sisa makanan yang tidak termakan oleh pasien
JudulSisa makanan yang tidak termakan oleh pasien
Dimensi MutuEfektivitas dan efisiensi
TujuanTergambarnya efektivitas dan efisiensi pelayanan instalasi gizi
Definisi OperasionalSisa makanan adalah porsi makanan yang tersisa yang tidak dimakan oleh pasien(sesuai dengan pedoman asuhan gizi rumah sakit)
Frekuensi Pengumpulan Data1 bulan
Periode Analisa3 bulan
NumeratorJumlah kumulatif porsi sisa makanan dari pasien yang disurvei dalam satu bulan
DenominatorJumlah pasien yang disurvei dalam satu bulan
Sumber DataSurvei
Standar20 %
Penanggung Jawab/Pengumpul DataKepala Instalasi Gizi/kepala instalasi rawat inap
c. Tidak adanya kesalahan dalam pemberian diet
JudulTidak adanya kesalahan dalam pemberian diet
Dimensi MutuKeamanan, efisiensi
TujuanTergambarnya kesalahan dan efisiensi pelayanan instalasi gizi
Definisi OperasionalKesalahan pemberian diet adalah kesalahan dalam memberikan jenis diet
Frekuensi Pengumpulan Data1 bulan
Periode Analisa3 bulan
NumeratorJumlah pemberian makanan yang disurvei dikurangi jumlah pemberian makanan yang salah diet
DenominatorJumlah pasien yang disurvei dalam satu bulan
Sumber DataSurvei
Standar100 %
Penanggung JawabKepala Instalasi Gizi/kepala instalasi rawat inap
TRANSFUSI DARAHa. Pemenuhan kebutuhan darah bagi setiap pelayanan transfusiJudulPemenuhan kebutuhan darah bagi setiap pelayanan transfusi
Dimensi MutuKeselamatan dan Kesinambungan pelayanan
TujuanTergambarnya kemampuan Bank Darah Rumah Sakit dalam menyediakan kebutuhan darah
Definisi OperasionalCukup jelas
Frekuensi Pengumpulan Data1 bulan
Periode Analisa3 bulan
NumeratorJumlah permintaan kebutuhan darah yang dapat dipenuhi dalam 1 bulan
DenominatorJumlah seluruh permintaan darah dalam 1 bulan
Sumber DataSurvei
Standar100 %
Penanggung JawabKepala Instalasi Patologi Klinik & Pelayanan Darah
c. Kejadian Reaksi Transfusi
JudulKejadian Reaksi Transfusi
Dimensi MutuKeselamatan
TujuanTergambarnya manajemen risiko pada UTD
Definisi OperasionalReaksi transfusi adalah kejadian yang tidak diharapkan (KTD) yang terjadi akibat transfusi darah dalam bentuk reaksi alergi,infeksi akibat transfusi, hemolisis akibat golongan darah tidak sesuai atau gangguan sistem imun sebagai akibat pemberian transfusi darah
Frekuensi Pengumpulan Data1 bulan
Periode Analisa3 bulan
NumeratorJumlah kejadian reaksi transfusi darah dalam 1 bulan
DenominatorJumlah seluruh pasien yang mendapat transfusi darah dalam 1 bulan
Sumber DataRekam medik
Standar0,01 %
Penanggung JawabKepala UTD
REKAM MEDIKa. Kelengkapan pengisian rekam medik 24 jam setelah selesai pelayanan
JudulKelengkapan pengisian rekam medik 24 jam setelah selesai pelayanan
Dimensi MutuKesinambungan pelayanan dan keselamatan
TujuanTergambarnya tanggung jawab dokter dalam kelengkapan informasi rekam medik
Definisi OperasionalRekam medik yang lengkap adalah rekam medik yang telah diisi lengkap oleh dokter dalam waktu 24 jam setelah selesai pelayanan rawat jalan atau setelah pasien rawat inap diputuskan untuk pulang, yang meliputi identitas pasien, anamnesis, rencana asuhan, pelaksanaan asuhan, tindak lanjut dan resume
Frekuensi Pengumpulan Data1 bulan
Periode Analisa3 bulan
NumeratorJumlah rekam medik yang disurvei dalam 1 bulan yang diisi lengkap
DenominatorJumlah rekam medik yang disurvei dalam 1 bulan
Sumber DataSurvei
Standar100 %
Penanggung JawabKepala Instalasi Rekam Medik/Direktur Medis
b. Kelengkapan Informed Consent setelah mendapatkan informasi yang jelas
JudulKelengkapan Informed Consent setelah mendapatkan informasi yang jelas
Dimensi MutuKeselamatan
TujuanTergambarnya tanggung jawab dokter dalam memberikan informasi kepada pasien dan mendapat persetujuan dari pasien akan tindakan medik yang akan dilakukan
Definisi OperasionalInformed consent adalah persetujuan yang diberikan pasien/keluarga pasien atas dasar penjelasan mengenai tindakan medik yang akan dilakukan terhadap pasien tersebut
Frekuensi Pengumpulan Data1 bulan
Periode Analisa3 bulan
NumeratorJumlah pasien yang mendapat tindakan medik yang disurvei yang mendapat informasi lengkap sebelum memberikan persetujuan tindakan medik dalam 1 bulan
DenominatorJumlah pasien yang mendapat tindakan medik yang disurvei dalam 1 bulan
Sumber DataSurvei
Standar100 %
Penanggung JawabKepala Instalasi Rekam Medik
c. Waktu penyediaan dokumen rekam medik pelayanan rawat jalan
JudulWaktu penyediaan dokumen rekam medik pelayanan rawat jalan
Dimensi MutuEfektivitas, kenyamanan, efisiensi
TujuanTergambarnya kecepatan pelayanan pendaftaran rawat jalan
Definisi OperasionalDokumen rekam medis rawat jalan adalah dokumen rekam medis pasien baru atau pasien lama yang digunakan pada pelayanan rawat jalan. Waktu penyediaan dokumen rekam medik mulai dari pasien mendaftar sampai rekam medis disediakan/ditemukan oleh petugas
Frekuensi Pengumpulan Datatiap bulan
Periode AnalisaTiap 3 bulan
NumeratorJumlah kumulatif waktu penyediaan rekam medis sampel rawat jalan yang diamati
DenominatorTotal sampel penyediaan rekam medis yang diamati( N tidak kurang dari 100)
Sumber DataHasil survei pengamatan di ruang pendaftaran rawat jalan untuk pasien baru/di ruang rekam medis untuk pasien lama
Standarrerata 10 menit
Penanggung JawabKepala Instalasi Rekam Medik
c. Waktu penyediaan dokumen rekam medik pelayanan rawat inapJudulWaktu penyediaan dokumen rekam medik pelayanan rawat inap
Dimensi MutuEfektivitas, kenyamanan, efisiensi
TujuanTergambarnya kecepatan pelayanan rekam medis rawat inap
Definisi OperasionalDokumen rekam medis rawat inap adalah dokumen rekam medis pasien lama yang digunakan pada pelayanan rawat inap. Waktu penyediaan dokumen rekam medik pelayanan rawat inap adalah mulai dari pasien diputuskan untuk rawat inap oleh dokter sampai rekam medis rawat inap tersedia bangsal pasien
Frekuensi Pengumpulan Datatiap bulan
Periode AnalisaTiap 3 bulan
NumeratorJumlah kumulatif waktu penyediaan rekam medis rawat inap yang diamati
DenominatorTotal penyediaan rekam medis rawat inap yang diamati
Sumber DataHasil survei pengamatan di ruang pendaftaran rawat inap
Standarrerata 15 menit
Penanggung JawabKepala Instalasi Rekam Medik
ADMINISTRASI MANAJEMENa. Tindak Lanjut Penyelesaian Hasil Pertemuan Tingkat Direksi
JudulTindak Lanjut Penyelesaian Hasil Pertemuan Tingkat Direksi
Dimensi MutuEfektivitas
TujuanTergambarnya kepedulian direksi terhadap upaya perbaikan pelayanan di rumah sakit
Definisi OperasionalTindak lanjut penyelesaian hasil pertemuan tingkat direksi adalah pelaksanaan tindak lanjut yang harus dilakukan oleh peserta pertemuan terhadap kesepakatan atau keputusan yang telah diambil dalam pertemuan tersebut sesuai dengan permasalahan pada bidang masing-masing
Frekuensi Pengumpulan Data1 bulan
Periode Analisa3 bulan
NumeratorHasil keputusan pertemuan direksi yang ditindaklanjuti dalam satu bulan
DenominatorTotal hasil keputusan yang harus ditindaklanjuti dalam satu bulan
Sumber DataNotulen rapat
Standar100%
Penanggung JawabDirektur RS
b. Kelengkapan Laporan Akuntabilitas Kinerja
JudulKelengkapan Laporan Akuntabilitas Kinerja
Dimensi MutuEfektivitas, efisiensi
TujuanTergambarnya kepedulian administrasi RS dalam menunjukkan akuntabilitas kinerja pelayanan
Definisi OperasionalAkuntabilitas kinerja adalah perwujudan kewajiban RS untuk mempertanggungjawabkan keberhasilan/kegagalan pelaksanaan misi organisasi dalam mencapai tujuan dan sasaran yang telah ditetapkan melalui pertanggungjawaban secara periodik. Laporan akuntabilitas kinerja yang lengkap adalah laporan kinerja yang memuat pencapaian indikator-indikator yang ada pada SPM(standar pelayanan minimal), indikator-indikator kinerja pada rencana strategik bisnis RS, dan indikator-indikator kinerja yang lain yang dipersyaratkan oleh RS. Laporan akuntabilitas kinerja minimal dilakukan 3 bulan sekali
Frekuensi Pengumpulan Data1 tahun
Periode Analisa1 tahun
NumeratorLaporan akuntabilitas kinerja yang lengkap dan dilakukan minimal 3 bulan dalam satu tahun
DenominatorJumlah laporan akuntabilitas yang seharusnya disusun dalam satu tahun
Sumber DataBagian Tata Usaha
Standar100%
Penanggung JawabDirektur RS
c. Karyawan yang mendapat pelatihan minimal 20 jam per tahun
JudulKaryawan yang mendapat pelatihan minimal 20 jam per tahun
Dimensi MutuKompetensi teknis
TujuanTergambarnya kepedulian RS terhadap kualitas sumber daya manusia
Definisi OperasionalPelatihan adalah semua kegiatan peningkatan kompetensi karyawan yang dilakukan baik di rumah sakit ataupun di luar rumah sakit yang bukan merupakan pendidikan formal. Minimal per karyawan 20 jam per tahun
Frekuensi Pengumpulan Data1 tahun
Periode Analisa1 tahun
NumeratorJumlah karyawan yang mendapat pelatihan minimal 20 jam per tahun
DenominatorJumlah seluruh karyawan RS
Sumber DataHRD
Standar60 %
Penanggung JawabHRD
d. Cost Recovery
JudulCost Recovery
Dimensi MutuEfisiensi, efektivitas
TujuanTergambarnya tingkat kesehatan keuangan RS
Definisi OperasionalCost recovery adalah jumlah pendapatan fungsional dalam periode waktu tertentu dengan jumlah pembelanjaan operasional dalam periode waktu tertentu
Frekuensi Pengumpulan Data1 bulan
Periode Analisa3 bulan
NumeratorJumlah pendapatan fungsional dalam satu bulan
DenominatorJumlah pembelanjaan operasional dalam satu bulan
Sumber DataBagian Keuangan
Standar40 %
Penanggung JawabKepala Bagian Keuangan
e. Ketepatan waktu penyusunan laporan keuangan
JudulKetepatan waktu penyusunan laporan keuangan
Dimensi MutuEfektivitas
TujuanTergambarnya disiplin pengelolaan keuangan RS
Definisi OperasionalLaporan keuangan meliputi realisasi anggaran dan arus kas. Laporan keuangan harus diselesaikan sebelum tang gal 10 setiap bulan berikutnya
Frekuensi Pengumpulan Data3 bulan
Periode Analisa3 bulan
NumeratorJumlah laporan keuangan yang diselesaikan sebelum tang gal 10 setiap bulan berikutnya dalam tiga bulan
DenominatorJumlah laporan keuangan yang harus diselesaikan dalam tiga bulan
Sumber DataBagian Keuangan
Standar100 %
Penanggung JawabKepala Bagian Keuangan
f. Ketepatan waktu pemberian informasi tentang tagihan pasien rawat inap
JudulKetepatan waktu pemberian informasi tentang tagihan pasien rawat inap
Dimensi MutuEfektivitas, kenyamanan
TujuanTergambarnya kecepatan pelayanan informasi pembayaran pasien rawat inap
Definisi OperasionalInformasi tagihan pasien rawat inap meliputi semua tagihan pelayanan yang telah diberikan. Kecepatan waktu pemberian informasi tagihan pasien rawat inap adalah waktu mulai pasien dinyatakan boleh pulang oleh dokter sampai dengan informasi tagihan diterima oleh pasien
Frekuensi Pengumpulan Datatiap bulan
Periode AnalisaTiap 3 bulan
NumeratorJumlah kumulatif waktu pemberian informasi tagihan pasien rawat inap yang diamati dalam satu bulan
DenominatorJumlah total pasien rawat inap yang diamati dalam satu bulan
Sumber DataHasil pengamatan
Standar 2 jam
Penanggung JawabKepala Bagian Keuangan
PELAYANAN PEMELIHARAAN SARANA RUMAH SAKITa. Kecepatan waktu menanggapi kerusakan alat
JudulKecepatan waktu menanggapi kerusakan alat
Dimensi MutuEfektivitas, efisiensi, kesinambungan pelayanan
TujuanTergambarnya kecepatan dan ketanggapan dalam penanganan kerusakan alat di RS
Definisi OperasionalKecepatan waktu menanggapi alat yang rusak adalah waktu yang dibutuhkan mulai laporan alat rusak diterima sampai dengan petugas melakukan pemeriksaan terhadap alat yang rusak untuk tindak lanjut perbaikan, maksimal dalam waktu 15 menit harus sudah ditanggapi
Frekuensi Pengumpulan Data1 bulan
Periode Analisa3 bulan
NumeratorJumlah laporan kerusakan alat yang ditanggapi kurang atau sama dengan 15 menit dalam satu bulan
DenominatorJumlah seluruh laporan kerusakan alat dalam satu bulan
Sumber DataCatatan laporan kerusakan alat
Standar 80 %
Penanggung JawabKepala Instalasi Pemeliharaan Sarana RS(IPSRS)
b. Ketepatan waktu pemeliharaan alat
JudulKetepatan waktu pemeliharaan alat
Dimensi MutuEfektivitas, efisiensi, kesinambungan pelayanan
TujuanTergambarnya kecepatan dan ketanggapan dalam pemeliharaan alat di RS
Definisi OperasionalWaktu pemeliharaan alat adalah waktu yang menunjukkan periode pemeliharaan/service untuk tiap-tiap alat sesuai ketentuan yang berlaku
Frekuensi Pengumpulan Data1 bulan
Periode Analisa3 bulan
NumeratorJumlah alat yang dilakukan pemeliharaan(service) tepat waktu dalam satu bulan
DenominatorJumlah seluruh alat yang seharusnya dilakukan pemeliharaan dalam satu bulan
Sumber DataRegister pemeliharaan alat
Standar100 %
Penanggung JawabKepala Instalasi Pemeliharaan Sarana RS(IPSRS)
c. Peralatan Laboratorium (dan alat ukur yang lain) yang terkalibrasi tepat waktu sesuai dengan ketentuan kalibrasiJudulPeralatan Laboratorium (dan alat ukur yang lain) yang terkalibrasi tepat waktu sesuai dengan ketentuan kalibrasi
Dimensi MutuKeselamatan dan Efektivitas
TujuanTergambarnya akurasi pelayanan laboratorium
Definisi OperasionalKalibrasi adalah pengujian kembali terhadap kelayakan peralatan laboratorium oleh Balai Pengamanan Fasilitas Kesehatan (BPFK) atau badan lain yang diakui
Frekuensi Pengumpulan Data1 tahun
Periode Analisa1 tahun
NumeratorJumlah seluruh alat laboratorium yang dikalibrasi tepat waktu dalam satu tahun
DenominatorJumlah alat laboratorium yang perlu dikalibrasi dalam satu tahun
Sumber DataBuku registrasi
Standar100 %
Penanggung JawabKepala Instalasi Laboratorium
PELAYANAN LAUNDRYa. Tidak adanya kejadian linen yang hilang
JudulTidak adanya kejadian linen yang hilang
Dimensi MutuEfisiensi dan efektivitas
TujuanTergambarnya pengendalian dan mutu pelayanan laundry
Definisi OperasionalTidak ada
Frekuensi Pengumpulan Data1 bulan
Periode Analisa1 bulan
NumeratorJumlah linen yang dihitung dalam 4 hari sampling dalam satu bulan
DenominatorJumlah linen yang seharusnya ada pada hari sampling tersebut
Sumber DataSurvei
Standar100 %
Penanggung JawabKepala Instalasi Laundry
b. Ketepatan Waktu Penyediaan Linen untuk Ruang Rawat Inap
JudulKetepatan Waktu Penyediaan Linen untuk Ruang Rawat Inap
Dimensi MutuEfisiensi dan efektivitas
TujuanTergambarnya pengendalian dan mutu pelayanan laundry
Definisi OperasionalKetepatan waktu penyediaan linen adalah ketepatan penyediaan linen sesuai dengan ketentuan waktu yang ditetapkan
Frekuensi Pengumpulan Data1 bulan
Periode Analisa1 bulan
NumeratorJumlah hari dalam satu bulan dengan penyediaan linen tepat waktu
DenominatorJumlah hari dalam satu bulan
Sumber DataSurvei
Standar100 %
Penanggung JawabKepala Instalasi Laundry