Download - ILMU BEDAH Fk Unsoed-libre
-
7/26/2019 ILMU BEDAH Fk Unsoed-libre
1/240
Muarif/G1A212097/FK UNSOED
i
ILMU BED H
Catatan kuliah
FK UNSOED
Muarif
G1A212 97
-
7/26/2019 ILMU BEDAH Fk Unsoed-libre
2/240
Muarif/G1A212097/FK UNSOED
ii
DAFTAR ISI
1. Dr. Ahmad Fawzy, SpBP ................................................................ 01
a. Introduksi bedah plastic ...................................................... 01
b.
Luka..................................................................................... 19c. Penatakelolaan trauma wajah dan fraktur tulang wajah ...... 29
2. Dr. Johny HP.Silalahi, FInaCS ...................................................... 45
a. Luka..................................................................................... 45
b. Tumor urogenitalia ............................................................. 46
c. Kegawatan pd sistem traktus urinarius ............................... 51
d. Trauma vaskuler .................................................................. 53
e. Biomekamika trauma .......................................................... 55
f. Kelainan congenital pada muskuloskletal ........................... 56
3. Dr. Kamal Agung W, SpB .............................................................. 61
a. Kelainan kandung empedu .................................................. 61
b.
Hirschsprung Disease .......................................................... 66c. Gastroschisis ....................................................................... 69
d. Tumor GI tract atas ............................................................. 71
e. Tumor GI trac bawah .......................................................... 78
f. Trauma GI tract atas ............................................................ 83
g. Trauma GI tract bawah........................................................ 85
h. Peritonitis ........................................................................... 87
i. App akut ............................................................................. 90
j. Akut abdomen ..................................................................... 91
k. Trauma thorak ..................................................................... 100
l. Soft tissue infeksi ................................................................ 108
4.
Dr. Lopo Triyanto, SpB .................................................................. 110a. Tumor paru, pleura, dan mediastinal................................... 110
b. Tumor payudara .................................................................. 112
c. Tumor tiroid ........................................................................ 136
d. Kegawatdaruratan onkologi ................................................ 154
5. Dr. Agus BS, Sp.BS ........................................................................ 169
a. Pengantar ilmu bedah saraf ................................................. 169
b. Trauma spinal ...................................................................... 176
c. Trauma kepala ..................................................................... 178
6. Dr. Yazid Achari, SpOT.................................................................. 189
a. Osteomyelitis ...................................................................... 189
b.
Gawat darurat orthopedi ..................................................... 191
c. Anomaly congenital orthopedic .......................................... 198
7. Dr. Bambang AT, SpOT ................................................................. 200
a. Status orthopedic ................................................................. 200
b. Pembidaian .......................................................................... 200
c. Diagnosis fraktur ................................................................. 203
d. Kompartemen sindrom ........................................................ 204
e. Dislokasi ............................................................................. 205
8. Dr. Fridayati, FlnaCS ...................................................................... 209
a. Trauma fasial ....................................................................... 209
b.
Kegawatan ilmu bedah ........................................................ 212
-
7/26/2019 ILMU BEDAH Fk Unsoed-libre
3/240
Muarif/G1A212097/FK UNSOED
iii
c. Appendisitis akut ................................................................. 221
d. Pankreatitis ......................................................................... 224
9. Dr. Tri Budiyanto, SpBU ................................................................ 226
a. BPH ..................................................................................... 226
b.
Kegawatdaruratan urologi ................................................... 231c. BSK ..................................................................................... 234
-
7/26/2019 ILMU BEDAH Fk Unsoed-libre
4/240
Muarif/G1A212097/FK UNSOED
1
INTRODUCTION: BEDAH PLASTIK
(1)Sushruta samhita (script of sushruta)600 BC
the first reconstructive rhinoplasty
(2)gaspare tagliacozzi (1546-1599)
(3)
moenadjat wiratmadja
graduated general surgeon from
ui in 1958
studied plastic surgery for 1 year
in washington university / barnes
hospital
19591979 teaching plasticsurgery in ui
1979 promoted professor inplastic surgery
latin, plasticos: to mold
specific field in surgical/medical
science in which character &
potential of tissue flexibility
utilized in purpose of:
(1) untuk tujuan perbaikan kecacatanfisik dan fungsi anggota tubuh, atau
(2) to beautify, to create one normal part
of human body more harmonious with
its surrounding profile.
Basic:
STAGES OF WOUND HEALING
inflammatory phase (the 1st48
hours) : inflammatory response
clear debris & organisms
proliferative phase (starts in 2nd
day) : fibroblasts invited by
macrophags, collagen synthesis
to provide tensile strength,
neovascularization &
granulation, re-epithelialization
from wound edges & dermal
appendages
remodelling phase (starts in
week 68) : colagen cross-link,scar flattens, 80% of normal
strength in 6 month
ABNORMAL HEALING
occurs in area where skin is (1)
under tension, (2) very mobile
area (3) unproperly treated
excessive fibrosis hypertrophic scarslimited to
scar boundaries, non-surgically
managed
keloidsextends beyond scarboundaries, often cause
anatomical distortion, excision in
combination, risk of recurrence
contractures: shortening distance
between 2 anatomical points, reducion
of range of motion
-
7/26/2019 ILMU BEDAH Fk Unsoed-libre
5/240
Muarif/G1A212097/FK UNSOED
2
FACTORS INFLUENCING WOUND
HEALING
LOCAL
trauma
tension
infection
hematoma / seroma
blood supply
foreign bodies
irradiation
GENERAL:
nutrition state
chronic illness
steroid therapy
diabetes mellitus
chemotherapy immune compromised
WOUND CLOSURE:
primary closure : wound
intended to be closed within
immediate time of wound
creation
indication : clean wound
secondary closure : wound leftopen intended to heal by
granulation, epithelialization &
contractionindication : when primary closure not
possible or contraindicated (infection,
delay treatment, skin loss)
tertiary closure : wound left inprolong inflammatory phase
(usually 3 days) before closing
indication : contaminated / dirty
wound
MANAGEMENT OF
CONTAMINATED WOUNDS:
contamination if > 100,000
bacterias / gram tissue
debridement, irrigation
acute contaminated wounds
primary closure, excepthuman/animal bites, crush
injury
tetanus toxoid 0.5 ml im,
systemic antibiotics if
indicated
chronic contaminated wounds
no systemic antibiotics
necessary in granulation state
antiseptic solution, frequent
dressing changes
delayed closure, skin-grafting
WOUND DRESSING:
absorption, protection,
compression, possible cosmetic
result
1stlayer
clean wounds : non-adherent
substance / tulle to protect
new re-epithelialization
chronic wounds : saline- or
povidon-iodine-moisturized
gauzes (the wet-to-drydressings) to absorb dead
tissue
2nd
layer is absorbent layer with
saline-moisturized gauze
3rd
layer is protective layer with
dry gauze
SUTURES:
For acceptable cosmetic result Non-tension approximation
Sutures for fixation only, not
forcing method of wound edge
approximationso dontstrangulate
Use the finest material if
available
Make the eversionin healing
process the contraction happens
& flattens the eversion
BURN INJURY:
-
7/26/2019 ILMU BEDAH Fk Unsoed-libre
6/240
Muarif/G1A212097/FK UNSOED
3
Important physiology of skin:
Skin = epidermis & dermis
Blood vessels & nerves in dermis
Barrier against infection, prevent
loss of evaporating fluids,maintain body temperature
GRADE I
EPIDERMAL BURNS:
intact epidermal layer
no fluid loss
uncounted
spontaneous healing
moist
GRADE IIA
SUPERFICIAL PARTIAL-
THICKNESS
Blisters (bulae)
Aspiration of exudates
Tulle: moist environment,
facilitate easy dressing changes
GRADE IIB
DEEP PARTIAL-THICKNESS
Redness, pain If dermis intact,still possible for
spontaneous healing
GRADE III DEEP;
pale, wood-like in palpation
eschar protein denaturation
painless
compartment syndrome
escharotomyGRADE IV
(MUSCLE & BONE EXPOSED):
-
7/26/2019 ILMU BEDAH Fk Unsoed-libre
7/240
Muarif/G1A212097/FK UNSOED
4
SKIN LAYERS & WOUND
GRADING:
epidermis : 0.030.15 mmkeratin layer : 0.010.13 mm
dermis : 1.1 mm subcutaneous (fat) tissue : 1.2
mm
IMPORTANT NOTES : PRE-
HOSPITAL:
strip off , cooling with water
irrigation
cover with moist
clothing/blanket
dontgive any topical substance
clinically unproven
dontdelay, refer to the nearesthospital immediately
dont dry out his/her wallet for
hocus-pocus prescription
give proper letter of referral
containing important information
of trauma
PROPER LETTER OF REFERRAL:
important! (but sadly, never complete)
cause of trauma :
scald? hot fluid? flame? blast? electriccurrent? lightning? chemical
substance?
onset of trauma
estimated body surface area
(bsa)
rehydration state : volume of
fluid infusion
estimated body weight
RULE OF NINES (WALLACE) AND LUND-BROWDER CHART:
-
7/26/2019 ILMU BEDAH Fk Unsoed-libre
8/240
Muarif/G1A212097/FK UNSOED
5
1.
Luka Bakar Derajat I-
Yang rusak hanya epidermis
- Kulit tampak kering
- Gelembung/bula (-)
- Sakit (+)karena ujung saraf tidak terganggu
- Sembuh dalam 5-10 hari
2. Luka Bakar Derajat II- Yang rusak epidermis dan dermis bagian luar
- Gelembung/bula (+)
- Hiperemis bila bula pecah, pucat bila lebih dalam
- Sakit (+)
-
Penyembuhan ~ sisa-sisa papila dermis- II A : dangkal sembuh dalam 10-14 hari
- II B : dalam sembuh dalam 1 bulan atau
lebih
3. Luka Bakar Derajat III- Yang rusak seluruh lapisan kulit sampai jaringan di bawahnya
- Gelembung/bula (-)
- Sakit (-)ujung saraf sudah rusak
- Dasar luka putih, pucatkering dalam 5-10 hariEschar (+) karena
koagulasi protein
- Dalam 10-14 hari Eschar akan terlepas
-
7/26/2019 ILMU BEDAH Fk Unsoed-libre
9/240
Muarif/G1A212097/FK UNSOED
6
Perhitungan luas luka bakar:Rule of nine = kelipatan 9
Dinyatakan dalam %
Dewasa : rule of nine
-
Kepala, muka, leher 9 %- Dada 9 %
- Perut 9 %
- Pinggang 9 %
- Bokong 9 %
- Lengan + tangan kanan 9 %
- Lengan + tangan kiri 9 %
- Paha kanan 9 %
- Paha kiri 9 %
- Betis kanan 9 %
- Betis kiri 9 %
-
Kemaluan 1 %
11 x 9 % + 1 % = 100 %
Bayi dan anak-anak1 Tahun 5 Tahun
Kepala 18 % 14 %
Badan 36 % 36 %
Tangan 9 %9 % 9 %9 %Kaki 14 %14 % 16 %16 %Telapak tangan seluas 1 %
Pembagian luka bakar:
Luka Bakar Berat (kritis)1. LB derajat II lebih 25 %.
2. LB derajat III pada muka, tangan, dan kaki atau lebih dari 10 % di bagian
tubuh yang lain.
3. LB yang disertai trauma jalan nafas, trauma luas jaringan lunak dan fraktur.
4. LB akibat listrik.
Luka Bakar Sedang1. LB derajat II 15-25 %.
2. LB derajat III < 10 % kecuali lengan, muka, dan kaki.
Luka Bakar Ringan1. LB derajat II < 15 %.
2. LB derajat III < 2 %
Prinsip-prinsip penanganan pertama luka bakar:1. Bersihkan dengan air mengalir.
2. Mengurangi rasa sakit.
3. Menjaga jalan nafas.
4. Mencegah infeksi.
5. Mencegah syok.
Penanganan :
-
7/26/2019 ILMU BEDAH Fk Unsoed-libre
10/240
Muarif/G1A212097/FK UNSOED
7
Bila tanpa penyulit :- Luka bakar derajat I :
tanpa obat7 hari
- Luka bakar derajat II dangkal :
14 hari- Luka bakar derajat II dalam, derajat III :
harus tandur kulit21-30 hari
Penyulit :- Infeksi : kultur dan tes resistensi
- Sepsis : kuman 105/gram jaringan
Tanda-tanda : - kesadaran menurun - RR > 32 kali/menit
- febris - diuresis menurun
- tensi menurun - kulitcoklat/hijau
- nadi meningkat - nanah hijau
Pseudomonas
Penanganan :
1. Pertolongan Pertama- Lakukan :
Jauhkan dari sumber trauma
Siram dengan cairan dingin
Tutup luka dengan kain bersih
Beri analgetik
Bebaskan jalan napas
Cegah infeksi
Bula jangan dipecahkan
Beri antitetanus
Cegah syok
- Luka bakar luassyok
- Luka bakar derajat II/III 40 % 4 jam kemudiansyok
- Luka bakar derajat II/III luas :
Fungsi usus terganggudiberi minumkembungsulit
bernapas Thats why jangan diberi minum !!!
- Luka bakar derajat II/III < 30 % :
Boleh minum
Beri elektrolit
- Infus NaCl 0,9 % atau RL
2. Indikasi Rawat- Luka bakar derajat II > 15 %
- Luka bakar mengenai muka, mata, telinga, tangan, kaki, genitalia,
perineum, dan kulit yang menutupi persendian
- Luka bakar derajat III > 2 %
-
Ada komplikasi lain
-
7/26/2019 ILMU BEDAH Fk Unsoed-libre
11/240
Muarif/G1A212097/FK UNSOED
8
- Luka bakar derajat II > 10 % pada usia < 10 tahun dan > 50 tahun
- Luka bakar listrik, petir, bahan kimia
- Luka bakar akibat inhalasi panas
3. Tindakan
a.
Pastikan airway/ventilasi baikb. Pasang infusresusitasi cairan
c. Pasang katetermonitor diuresis (perjam)
d. Ukur T.N.R.S. kesadaran
e. Beri ATS/toxoid
f. Beri analgetik
g. Lakukan perawatan luka
h. Beri ATB
i. Pasang NGT
j. Luka kotor : - bersihkan luka
- lakukan debridement
- cuci dengan NaCl / savlon /deterjen
- escharectomy
k. Luka bersih : - silver sulfa diazin (SSD)
- garamycin zalf
- sofratul
- betadin encer
- obat merah
Terapi cairan pada luka bakar :
1. Formula Evans-
H 1 : (1 cc plasma + 1 cc isotonik
kristaloid) x % luas LB x kgBB +
2000 cc D5
- H 2 : setengahnya
2. Formula Brooke- H 1 : (0,5 cc koloid + 1,5 cc isotonik
kristaloid) x % luas LB x kgBB +
2000 cc D5
- H 2 : setengahnya
3. Formula Bexter
-
H 1 : 3 cc x % luas LB x kgBB-
H 2 : 0,5 cc plasma x % luas LB x kgBB +
1,5 maintenance D5
Cara Pemberian
nya diberikan dalam 8 jam pertama
sisanya diberikan dalam 16 berikutnya
Resusitasi cairan pada luka bakar : Kebutuhan cairan = 3 ml/kgBB/% luas LB
Cara pemberian :
- 8 jam pertama diberikan jumlah kebutuhan cairan
-
16 jam selanjutnya diberikan sisanya
-
7/26/2019 ILMU BEDAH Fk Unsoed-libre
12/240
Muarif/G1A212097/FK UNSOED
9
Cairan diberikan dari saat terjadi kebakaran
Cairan RL atau Asering
Contoh :
BB = 50 kg, luas LB = 40 %
Kebutuhan cairan = 3 cc x 40 % x 50 kg= 6000 cc
o 8 jam pertama (sejak kejadian)= 3000 cc x 15 gtt/8 x 60 menit
= 3000 cc/32 menit
= 9596 gtt/menit (makro drip)o 16 jam berikutnya
= 3000 cc x 15 gtt/16 x 60 menit
= 3000 cc/64 menit
= 4647 gtt/menit (makro drip)
PERAWATAN LUKA- Derajat Satu -
- Derajat Dua Cuci NaCl + Savlon
500 cc 5 cc
SofratulKassa Steril (Biarkan Satu Minggu)
- Derajat Tiga Cuci NaCl 500 cc + Savlon 5 cc
Debridement tiap hari
Dermazin / Burnazin (Silver Sulfadiazin) tiap hari
K/P Escharectomy + Skin Graft
Luka bakar listrik:
Luka masuk dan luka keluar
Kerusakan dapat lebih dalamkulit, otot, tulang
Jaringan penghantar arus listrik yang baik :- Saraf paling kecil hambatannya
- Pembuluh darah
- Otot
- Lemak
- Tulangpaling besar hambatannya
Makin besar hambatannya, makin tinggi panas yang ditimbulkan dan makin
besar kerusakannya Trauma listrik ditentukan oleh :
- Besarnya voltase
- Amper
- Tahanan setempat
- Tahanan di tempat aliran keluar
- Lamanya kontak
- Jalannya aliran
- Kerentanan penderita
Kerusakan yang berat pada tempat arus masuk dan keluar karenatemperatur dapat mencapai 2500
o-3000
oC
Tempat masukbintik kehitaman
-
7/26/2019 ILMU BEDAH Fk Unsoed-libre
13/240
Muarif/G1A212097/FK UNSOED
10
Tempat keluar dikelilingi kulit yang pucat(putih), abu-abu, cekung, kering (karena koagulasi terjadi di
daerah ini)
Kontak lamakerusakan pembuluh darah, jantung (aritmia)kematian
ACCURATE MEASUREMENT OF
BSA:
adults : *
1 % bsa equals to 1 fingerless palm
(0.8%)
children : **
1 % bsa equals to 1 palm (0.94%)
1 fingerless palm equals only 0,5%
tbsa (0,52%)
* dubois formuladubois d,
dubois ef. a formula to estimate the
approximate surface area if height and
weight be known. arch intern medicine.
1916
** nagel tr. using the hand to
estimate the surface area of a burn
children. pediatr emerg care. 1997
MANAGEMENT OF ACUTE PHASE:
Airway evaluation &management especially in
fire accident taken place in
closed space, blast injury,
Breathing evaluation &management co poisoning
Circulation evaluation &
management
burn shock dueto evaporating fluid loss,
extravasation of inflammatory
substance & generalized increase
of capillary permeability
Baxterparkland formula : 4 x%tbsa x body weight ~ half of
the volume must be administered
within 8 hours after onset
PSEUDO-ESCHAR RESULTEDFROM SILVER SULFADIAZIN:
A thin & sticky film on the
surface of the wound
Dry exudate, dead neutrophils,
dead bacteria
Hide the progress of wound
healing !
TOPICAL HONEY:
Broad spectrum even against
mrsa Antibiotic effect provided by
physical character (high
osmolality)*, not chemical
No allergic reaction reported
Easily applied for dressingchanges
Odorless, stainless
Cheap, easily obtained
No expired timeSURGICAL MANAGEMENT OF
MALIGNANT SKIN LESIONS:(melanoma, basal cell carcinoma,
squamous cell carcinoma)
WIDE EXCISION:
removal of malignant skin
lesions including surrounding
healthy tissues
5 mm healthy tissues beyond
visible / palpable lesion borders
skin defect often required skin-
grafting or skin flap
radiotherapy in combination
ULCERS & CHRONIC WOUNDS
(including pressure sores & diabetic
ulcers)
PRESSURE SORES
greater trochanter, ischial
tuberosity, sacrum, heel, elbow,
occiput
-
7/26/2019 ILMU BEDAH Fk Unsoed-libre
14/240
Muarif/G1A212097/FK UNSOED
11
stages
1. hyperemia : disappear 1 hour
after pressure removed
2. ischemia : when 6 hours of
constant pressure applied3. necrosis : after more than 6
hours of constant pressure
4. ulceration : necrotic area
breaks down
prevent with good nursing care :
cleanse skin, frequent log-
rolling, special beds (kinair), egg
crate mattress
treatment :
1. debridement & necrotomy
2.
topical antibiotics are inquestionable value
3. durable flap closure
VENOUS STASIS ULCERS:
valvular incompetence
painless, often edematous,
medial malleolus
elevate, pressure stockings, skin-
graft often needed
ISCHEMIC ULCERS:
vessel disease painful, punched out ulcer,
ischemic/ hypersensitive
surroundings, dorsum of foot
rest, no need of elevation,
modify risk factor (smoking,
exercise, diet, etc), treat
underlying disease, skin-grafting
ultimately needed in later
treatment
DIABETIC ULCERS:
neuropathy leads to decreased
sensation & prone to penetrating
wound
vasculopathy leads to decreased
regional blood flow
painless, plantar surface of foot,
over the metatarsal, heel
debridement & necrotomy, foot
care, antibiotics, skin-grafting
after good granulation
CHRONIC TRAUMATIC WOUNDS:
Failure to heal, mostly due to
compromised blood supply
Usually over bony prominence
Reconstruction with flap
preferableFACIAL FRACTURES
(and facial trauma)
FACIAL FRACTURES:
Naso-Orbital-Ethmoid (NOE)
Orbital Floor
Zygomaticomaxillary Complex (ZMC)
LeFort
- LeFort I
- LeFort II
- LeFort III
MandiblePanfacial
Naso-orbito-ethmoid (NOE) Fracture:
1. Frontal bone
2. Nasal bone
3. Maxillary bone
4. Lacrimal bone
5. Ethmoid bone
6. Sphenoid bone
Blow out Fracture
Zygomatico-Maxillary Complex
(ZMC) Fractures:
-
7/26/2019 ILMU BEDAH Fk Unsoed-libre
15/240
Muarif/G1A212097/FK UNSOED
12
Le Fort fracture type I, II, & III:
MANDIBLE FRACTURES:
PANFACIAL:
-
7/26/2019 ILMU BEDAH Fk Unsoed-libre
16/240
Muarif/G1A212097/FK UNSOED
13
MANAGEMENT:
ABC of trauma cases
Accurate diagnosis
Supporting radiologic exam :
important!
standardhead ap &
lateral, reverse watersadditionalpanoramic not
necessary; TMJ only if indicated
Indication of surgicalintervention : functional
disturbance (diplopia,
hypoesthesia of mid-face,
malocclusion
PEDIATRIC PLASTIC SURGERY
(mostly for congenital deformity)
CLEFT LIP & PALATE:
Staged corrections
Lip correction 36 mo of age Palate correction at least 6 mo
after lip correction, preferable in
18 mo of age, must be closed by
2 yr-old
IMPORTANT : betterpreparation since newborn
No need to consult
immediately, 10-wks old / 5
kgs body weight
Parents education
Approximation of cleft edges
with hypoallergenic tapes
Immunization & nutrition
FINGER / TOE DEFORMITIES:
syndactily : congenital fusion
between 2 neighboring fingers /toes
polydactily : extra number of
finger(s) / toe(s), non functional
only accessory
HYPOSPADIAS
External orifice of urethra ends
in a more proximal position from
the normal position at the tip of
glans penis
Can be with/without chordee
Other deformities often found :
scrotum bifida, heart problems,
etc
Staged correction, targeted
outcome is not only functionally
well, but also aesthetically
acceptable
AESTHETIC SURGERY:(also known as cosmetic surgery)
to beautify, to create one normal
part of human body more
harmonious with its surrounding
profile
in daily practice : any plastic
surgery procedure that does not
repair body part into normal
anatomy nor restore into its
normal functionnot covered
by health insuranceAESTHETIC SURG OF UPPER
EYELIDS:
Aging : loosening of eyelids,look very tired
Oriental ethnic : no crease inupper eyelids
Upper blepharoplasty
-
7/26/2019 ILMU BEDAH Fk Unsoed-libre
17/240
Muarif/G1A212097/FK UNSOED
14
AESTHETIC SURG OF LOWER
EYELIDS:
characteristic of aging: droopy,
baggy
lower blepharoplasty
AESTHETIC SURG OF NOSE:
AESTHETIC SURG OF FACE:
Aging : weakening facialmuscles, collagen fibers loosens
& rigidwrinkles
Gravityjowls in cheeks, chin,
neck
-
7/26/2019 ILMU BEDAH Fk Unsoed-libre
18/240
Muarif/G1A212097/FK UNSOED
15
BREAST:
breast augmentation :
implants inserted
subglandularly or
submuscularly
mastopexy : lift up ptoticbreasts
breast reduction
post-mastectomy
reconstruction
YOUTHFUL
upper part : lower part = 2 : 1
nipple at the level of breastfold
upper part straight line down
to nipple, then a curvy lowerpart from nipple down to
breast fold
BREAST AUGMENTATION:
BREAST REDUCTION / UPLIFTING:
-
7/26/2019 ILMU BEDAH Fk Unsoed-libre
19/240
Muarif/G1A212097/FK UNSOED
16
LIPOSUCTION:
solution for excessive fat tissue, body dysmorphic
body-reshaping not weight reduction
dietary & exercise is a must
AESTHETIC SURG OF ABDOMEN:
-
7/26/2019 ILMU BEDAH Fk Unsoed-libre
20/240
Muarif/G1A212097/FK UNSOED
17
-
7/26/2019 ILMU BEDAH Fk Unsoed-libre
21/240
Muarif/G1A212097/FK UNSOED
18
OTHERS:
Scar revision
Botox for facial rejuvenation
Female organ rejuvenation
-
7/26/2019 ILMU BEDAH Fk Unsoed-libre
22/240
Muarif/G1A212097/FK UNSOED
19
LUKA DAN PENYEMBUHAN LUKA
Dr. Ahmad Fawzy, SpBP
1.
PengertianLuka adalah setiap keadaan di mana terjadi putus keutuhan struktur
jaringan lunak (soft tissue discontinuity). Luka dapat disertai adanya
kehilangan jaringan maupun tidak. Luka yang disertai adanya kehilangan
jaringan memiliki terminologi tersendiri yaitu disebut defek.
2. Klasifikasi LukaLuka dibedakan berdasarkan waktu awitan (onset), berdasarkan
bentuk/morfologi, dan berdasarkan derajat kontaminasi:
1) Berdasarkan waktu awitan (onset) luka
a)
Luka akut: luka yang terjadi secara cepat, biasanya bersifat lukatraumatika atau luka yang dibuat sebagai bagian dari prosedur
medis/operatif.
b) Luka kronis: luka yang terjadi melewati rentang waktu yang cukup
lama sebagai perburukan dari suatu kondisi morbiditas ATAU luka
akut yang tidak menutup dalam rentang 2 bulan. Contoh: ulkus
diabtik, ulkus dekubitus.
2) Berdasarkan bentuk/morfologi lukaa) Ekskoriasi atau luka lecet: luka yang mengenai lapisan epidermis
saja.
b) Vulnus laseratumatau luka robek: luka yang ditandai dengan tepi-
tepinya yang tidak beraturan/ireguler.c) Vulnus scissumatau luka tajam, luka iris, atau luka sayat: luka yang
ditandai dengan tepi-tepinya yang mulus/regular dengan dimensi
kedalaman luka relatif dangkal.
d) Vulnus punctum atau luka tusuk, luka tembus: luka yang ditandai
dengan dimensi kedalaman luka relatif dalam.
e) Vulnus morsum atau luka karena gigitan hewan: ada pola yang
sesuai dengan susunan geligi dari hewan.
f) Combustioatau luka akibat trauma termal: luka dengan kedalaman
bervariasi ditandai secara khas adanya 3 zone zone koagulasi, zonestasis, dan zone hiperemis. Untuk luka sejenis akibat trauma kimia,
dikenal istilah korosi.
3) Istilah khusus berdasarkan ada/tidaknya kehilangan jaringana) Avulsi: per definisi sesuai dengan kata tanggal/ copot, yaitu
terlepasnya sebagian besar atau seluruh jaringan (dalam hal ini kulit,
dengan/tanpa jaringan subkutis) dari dasarnya.
b) Defek/loss: kehilangan jaringan (dalam hal ini kulit, jaringan
subkutis).
-
7/26/2019 ILMU BEDAH Fk Unsoed-libre
23/240
Muarif/G1A212097/FK UNSOED
20
4) Berdasarkan derajat kontaminasi mikroorganisme
Klasifikasi Kriteria
Bersih
Luka pada operasi terencana, kasus non-gawat, non-darurat, non-
traumatik; operasi tertutup; tanpa peradangan akut; tanpa akses kedalam saluran nafas, saluran cerna, saluran bilier maupun saluran
genitourinarius.
Bersih-
tercemar
Luka pada operasi gawat-darurat yang tidak memenuhi persyaratan
klasifikasi bersih, adanya perlukaan buatan yang terencana pada
saluran nafas, saluran cerna, saluran bilier atau saluran
genitourinarius tanpa kandungan terinfeksi sehingga tanpa risiko
pencemaran / minimal pencemaran (misalnya apendektomi).
Tercemar
Peradangan non-purulen; pencemaran dari saluran cerna; ada akses
ke dalam saluran bilier atau genitourinarius dengan kondisikandungannya yang terinfeksi; trauma tembus (misalnya fraktur
terbuka) dengan awitan < 4 jam sebelum mendapat pertolongan; luka
kronik (misalnya dekubitus, ulkus) yang akan ditutup tandur
kulit/flap.
Kotor
Peradangan purulen (misalnya abses); adanya keadaan perforasi
saluran nafas, saluran cerna, saluran bilier, saluran genitourinarius
sebelum tindakan operatif; trauma tembus (misalnya fraktur terbuka)
dengan awitan > 4 jam sebelum mendapat pertolongan.
(Ditulis ulang dari Berard F, Gandon J, Ann Surg 1964)
DESKRIPSI LUKA
Berikut ini adalah hal yang harus dievaluasi dan dituliskan untuk menjelaskan
kondisi luka:
Jelaskan letak luka: anatomical region, jarak terhadap struktur terdekat
Evaluasi bentuk luka: apakah linier, sirkuler, elips, ireguler
Evaluasi tepi luka: apakah rata atau compang-camping
Evaluasi dimensi luka: berapa ukuran panjang-lebar, diameter
Evaluasi kedalaman luka
Evaluasi dasar luka: lemak, fasia, otot, tendon, tulang
Evaluasi isi luka: apakah bersih, atau bilamana ada perdarahan aktif,
bekuan darah, pus, nekrotik, debris, corpus alienum, dll
Evaluasi sekitar luka: bilamana ada daerah hiperemis, edema,meradang, dll
-
7/26/2019 ILMU BEDAH Fk Unsoed-libre
24/240
Muarif/G1A212097/FK UNSOED
21
PRINSIP PENATAKELOLAAN LUKA
Setelah mendapatkan diagnosis deskriptif yang jelas tentang suatu luka, maka
tahapan berikutnya adalah melakukan tata kelola yang tepat terhadap luka
tersebut. Adapun prinsip penatakelolaan luka adalah sebagai berikut:
Primum non nocere: do no more harm = jangan menambah morbiditaspada luka.
Berikan kondisi suci hama, dalam hal ini lakukan prosedur antisepsis danasepsis.
Pencucian luka, dengan prinsip pengenceran dan pengaliran.
Pembersihan luka.
Penutupan luka.
Pembalutan.
Pemberian obat-obat pascatindakan: analgetika merupakan obat yang
lazim digunakan. Antibiotika tidak diharuskan bila luka tanpa infeksipenyulit dan kita yakin akan tingkat sterilitas prosedur penatakelolaan luka
yang kita lakukan.
TINDAKAN ANTISEPSIS DAN ASEPSIS
Tindakan Antisepsis, adalah setiap tindakan yang bertujuan membebaskan
daerah anatomi menjadi kondisi suci hama (steril). Antisepsis berlaku untuk
dokter operator dan juga untuk daerah luka yang akan dilakukan prosedur.
Tindakan antisepsis untuk operator berupa pencucian tangan, sementara untuk
luka berupa pencucian luka. Keduanya menggunakan preparat kimiawi yangdisebut antiseptikum.
Sementara tindakan asepsis adalah setiap tindakan yang bertujuan
mempertahankan daerah tetap dalam kondisi suci hama (steril); tindakan
asepsis merupakan proses yang melibatkan proses fisis/mekanis. Tindakan asepsis
untuk operator berupa pemakaian baju operasi dan sarung tangan steril, sementara
untuk luka berupa pemasangan kain (doek) steril.
Beberapa preparat antiseptikum:
1) Alkohol 70-90%, sifatnya bakterisida kuat dan cepat (efektif dalam 2
menit).
2) Halogen dan senyawanya
a) Povidon Yodium(Contoh produk: Betadine, Isodine), merupakan
kompleks yodium dengan polyvinylpirrolidone; merupakan
antiseptik sangat kuat, berspektrum luas dan juga mampu
membunuh spora. Povidon Yodium meninggalkan warna kuning
kecoklatan bersemu ungu, namun mudah dicuci karena larut
dalam air. Povidon Yodium stabil karena tidak menguap. Tidak
merangsang kulit dan mukosa dan agak perih bila mengenai luka.
b) Klorheksidin (Contoh produk: Hibiscrub, Savlon), merupakan
senyawa biguanid dengan sifat bakterisid dan fungisid, tidak
-
7/26/2019 ILMU BEDAH Fk Unsoed-libre
25/240
Muarif/G1A212097/FK UNSOED
22
berwarna, mudah larut dalam air, tidak merangsang kulit dam
mukosa, dan baunya tidak menusuk hidung.
3) Oksidansia
a) Kalium permanganat, bersifat bakterisid poten dan fungisida
agak lemah, memiliki mekanisme kerja berdasarkan sifatoksidator.
b) Perhidrol(Peroksida air, H2O2), berkhasiat untuk mengeluarkan
kotoran dari dalam luka dan membunuh kuman anaerob. Tidak
dianjurkan untuk prosedur bedah plastik karena sifatnya yang
dapat mencederai jaringan sehat.
4) Logam berat dan garamnya
a) Merkuri klorida (sublimat), berkhasiat menghambat
pertumbuhan bakteri (bakteriostatik) dan jamur (fungistatik).
b) Merkurokrom (obat merah)dalam larutan 5-10%. Sifatnya
bakteriostatik lemah, mempercepat keringnya luka dengan cara
merangsang timbulnya kerak.5) Asam borat, sebagai bakteriostatik lemah (konsentrasi 3%).
6) Derivat fenol
a) Trinitrofenol (asam pikrat), kegunaannya sebagai antiseptik
wajah dan genitalia eksterna sebelum operasi dan luka bakar.
b) Heksaklorofan (Contoh produk: pHisohex), berkhasiat untuk
mencuci tangan.
5) Basa ammonium kuartener, disebut juga etakridin (Contoh produk:
Rivanol), merupakan turunan aridin dan berupa serbuk berwarna
kuning dam konsentrasi 0,1%. Kegunaannya sebagai antiseptik borok
bernanah, kompres dan irigasi luka terinfeksi (Mansjoer, 2000:390).
PENCUCIAN LUKA
Dalam proses pencucian/pembersihan luka yang perlu diperhatikan adalah
berikan cairan pencuci sebanyak-banyaknya sebagai pengenceran (dilusi).
Dilution is the best solution for pollution. Pencucian akan membuat jumlah
tertentu koloni kuman di dalam luka mengalami prinsip pengenceran, konsentrasi
kuman mengecil, dan risiko invasi dan infeksi menjadi jauh berkurang. Prinsip
kedua dalam pencucian luka adalah pengaliran (irigasi). Dalam pencucian luka
akan lebih baik jika cairan diberikan dalam bentuk penyemprotan dan di saat
bersamaan dari daerah yang dicuci segera dihisap keluar (dengan suction). Tidak
perlu mencuci luka dengan cairan-cairan yang mengandung substansi khusustertentu, tuntutan terpenting untuk cairan pencuci luka adalah cairan harus steril.
Karena itu pencucian dengan larutan NaCl 0,9% merupakan pilihan yang ideal,
karena selain kandungannya menyerupai cairan fisiologis tubuh, larutan ini tidak
mahal dan mudah didapat. Hal ini menjadi penting karena seringkali dibutuhkan
cairan pencuci luka dalam volume yang sangat banyak untuk memberikan sifat
dilusi pada luka.
KATA KUNCI: (1) CAIRAN STERIL(2) PENGENCERAN(3) PENGALIRAN
-
7/26/2019 ILMU BEDAH Fk Unsoed-libre
26/240
Muarif/G1A212097/FK UNSOED
23
PEMBERSIHAN LUKA
Prinsip pembersihan luka adalah sebagai berikut:
1) Hilangkan semua benda asing (debridement) dan eksisi semua
jaringan mati (nekrotomi).
2) Pertahankan jaringan vital sehemat mungkin
3) Bila diperlukan tindakan ini dapat dilakukan dengan pemberian
anastesi lokal
PENUTUPAN LUKA
Luka dengan kedalaman sebatas epidermis berpotensi untuk dapat
menutup spontan. Tetapi untuk luka yang lebih dalam, epitelialisasi spontan hanyadapat berlangsung bila luas luka tidak lebih dari diameter 2 cm. Dan untuk
mencapai epitelialisasi menutup luka secara spontan tentunya membutuhkan
waktu yang cukup lama. Karena itu biasanya dilakukan prosedur penjahitan luka.
Penutupan luka tetaplah bergantung kepada proses penyembuhan luka nya,
bukan kepada kualitas penjahitannya. Penjahitan luka hanya sebagai fiksasi yang
mepertahankan kondisi pertautan kedua tepi luka. Karena itu, luka hanya dijahit
bila telah mengalami dikondisikan secara optimal untuk ditutup. Mengkondisikan
luka secara optimal dilanjutkan dengan penjahitan luka seperti tersebut di atas
disebut primary healing of the wound atau healing by primary intention.
Sementara untuk luka yang setelah dikondisikan optimal hanya dibiarkanmenyembuh spontan melalui proses epitelialisasi tanpa intervensi tindakan
penutupan luka disebut secondary healing of the wound. Sementara luka yang
terkontaminasi berat, dan setelah dilakukan pencucian dan pembersihan luka
dibiarkan terbuka dalam jangka waktu tertentu (ada penundaan) sebelum
dilakukan penutupan disebut tertiary healing of the wound.
PEMBALUTAN LUKA
Pertimbangan dalam membalut luka sangat tergantung pada penilaian
kondisi luka. Yang harus diingat adalah pembalutan harus memberikan (1) kondisi
lembab yang baik untuk penyembuhan luka, (2) menghindarkan kolonisasi
kuman. Pada kondisi tertentu, pembalutan luka berfungsi (3) memberi efek fisis
penekanan dan (4) imobilisasi untuk membantu membuat bekas luka yang halus
dan mengendalikan pembentukan jaringan parut. Perlu dipertimbangkan pula
metode pembalutan yang akan memberi pengalaman nyeri minimal pada saat
mengganti balutan.
PENYEMBUHAN LUKA
Penyembuhan luka merupakan suatu proses yang kompleks dan dinamis
karena merupakan suatu kegiatan bioseluler dan biokimia yang terjadi saling
berinteraksi. Proses penyembuhan luka memiliki 3 fase yaitu (1) fase
peradangan/inflamasi, (2) fase proliferasi/fibroplasia dan (3) fase
-
7/26/2019 ILMU BEDAH Fk Unsoed-libre
27/240
Muarif/G1A212097/FK UNSOED
24
pematangan/maturasi/remodeling. Masing-masing fase memiliki rentang waktu
namun bukan merupakan suatu rentang waktu yang terpisah. Pada saat salah satu
fase mendekati akhir, fase berikutnya sudah mulai berproses sehingga antara satu
fase dengan fase yang lain merupakan suatu kesinambungan.
1. Fase peradangan (inflamasi)Tahap ini muncul segera setelah cedera jaringan dan berlangsung selama 5
hari pertama pascacedera. Pada saat cedera jaringan secara otomatis terjadi
(1) kerusakan sel (2) cedera pembuluh darah, baik mikrovaskular maupun
pembuluh darah besar tergantung besarnya gaya dan beratnya
pencederaan, dan (3) adanya jalinan serabut-serabut kolagen yang terpajan
(exposed).
Cedera jaringan membuat membran sel-sel melepaskanmediator-mediator yang bersifat vasokonstriktor (a.l.
tromboksan A2, prostaglandin 2) yang kelak mengendalikanperdarahan.
Pada proses perdarahan, sel-sel darah mengisi ruang yangterputus keutuhan jaringannya, eritrosit dan trombosit adalah
yang pertama kali keluar. Kelak akan diikuti ekstravasasi sel-
sel netrofil (polimorfonukleus, PMN) dan monosit sebagai
respons kemotaksis.
Kolagen yang terpajan memicu terjadinya rangkaian reaksikoagulasi yang membentuk bekuan darah (clotting); konstituen
bekuan terdiri atas kolagen, trombosit, trombin dan
fibronektin/fibrin. Bekuan darah melepaskan sitokin dan
mediator-mediator yang mengundang ekstravasasi netrofildan monosit.
Jalinan fibrin mengarahkan sel-sel yang tiba di daerah luka a.lnetrofil, monosit, fibroblast dan sel-sel endotel dari tepi luka,
serta menjerat sitokin-sitokin dan mediator-mediator growth
factor.
Netrofil dan enzim proteolitiknya akan membersihkan jaringanluka dari debris dan invasi bakteri.
Monosit yang ekstravasasi dari aliran darah maupun monosityang ada pada jaringan akan berubah menjadi makrofag dalam
2-4 hari pascacedera. Makrofag merupakan sel yang
berperanan penting dalam transisi menuju fase proliferasi
karena sifatnya yang melepaskan berbagai enzim dan sitokin
yang berperanan di dalam angiogenesis dan fibroplasia.
Sehingga dapat disimpulkan bahwa di dalam fase peradangan ini proses
yang berlangsung adalah: pengendalian perdarahan, pencegahan invasi
bakteri, menghilangkan debris dan mempersiapkan proses penyembuhan
lanjutan. Sel-sel yang berperanan dominan di dalam fase ini adalah
trombosit dan netrofil, sementara makrofag sudah mulai berperan namun
lebih dominan pada fase berikutnya.
-
7/26/2019 ILMU BEDAH Fk Unsoed-libre
28/240
Muarif/G1A212097/FK UNSOED
25
Secara klinis, luka yang masih dalam tahap ini dapat ditemui secara nyata
cardinal signs of inflammation: kalor (hangat), rubor (kemerahan), tumor
(bengkak), dolor (nyeri).
KATA KUNCI: (1) PERDARAHAN (2) EKSTRAVASASI &EKSUDASI(3) KOAGULASI& HEMOSTASIS(4) DEBRIDEMENT
2. Fase Proliferasi / FibroplasiaTahap ini mulai berlangsung saat fase peradangan mendekati akhir (kurang
lebih hari ke-5 atau sedikit lebih awal pada hari ke-4) sampai dengan
minggu ke-3 pascacedera. Makrofag dan sel fibroblast (sel jaringan
penyambung) memiliki peran yang besar dalam fase proliferasi.
Epitelialisasi mulai terjadi di mana sel-sel epitel mulaibermigrasi mengisi daerah kosong di atas membrana basalis.
Kondisi hipoksia relatif pada proses penyembuhan luka,ditambah produksi TNF- oleh makrofag merangsang migrasisel-sel endotel dan mengawali pembentukan pembuluh-
pembuluh kapiler baru (angiogenesis).
Faktor-faktor pertumbuhan (growth factor) yang dilepaskanoleh trombosit dan makrofag menarik dan mengaktivasi sel-sel
fibroblast untuk memproduksi kolagen. Terbentuk sebuah unit
jaringan yang terdiri dari fibroblast, kolagen, dan neovaskular
yang disebut granulasi.
Granulasi semakin bertambah besar dan kelak membantumenjadi landasan penjalaran proses epitelialisasi.
Secara klinis, luka dalam tahap ini dapat ditemui jaringan granulasi. Padaakhir tahapan ini, kekuatan pertautan luka umumnya sudah mencapai 80%
sehingga bilamana ada jahitan luka boleh dilepaskan beberapa simpulnya.
KATA KUNCI: (1) EPITELIALISASI (2) ANGIOGENESIS (3)
GRANULASI(4) DEPOSIT KOLAGEN
3. Fase MaturasiTahap ini mulai berlangsung saat fase proliferasi mendekati akhir (kurang
lebih hari ke-21 atau sedikit lebih awal) dan dapat berlangsung sampai
berbulan-bulan bahkan sampai 1 tahun. Dalam fase ini terjadi deposit dan
organisasi serat-serat kolagen. Laju sintesis kolagen meningkat, tidak
hanya akibat penambahan jumlah migrasi fibroblast tetapi juga akibat
hiperproduksi masing-masing sel fibroblast. Jalinan kolagen awal yang
tipis-tipis namun berlebihan akibat hiperproduktivitas akan didegradasi
untuk membentuk jalinan kolagen yang lebih tebal untuk penguatan
pertautan luka.
KATA KUNCI: (1) DEPOSIT KOLAGEN (2) ORGANISASI
KOLAGEN(3) PENGUATAN PERTAUTAN LUKA
-
7/26/2019 ILMU BEDAH Fk Unsoed-libre
29/240
Muarif/G1A212097/FK UNSOED
26
FAKTOR-FAKTOR YANG MEMPENGARUHI PENYEMBUHAN LUKA
Proses penyembuhan luka tidak hanya terbatas pada proses regenerasi
yang bersifat lokal saja pada luka, namun dipengaruhi pula oleh faktor intrinsik
dan faktor ekstrinsik. Faktor intrinsik adalah faktor dari dalam diri penderitayang dapat berpengaruh dalam proses penyembuhan meliputi antara lain: usia,
status nutrisi dan hidrasi, oksigenasi dan perfusi jaringan, status imunologi,
penyakit penyerta (hipertensi, DM, Arthereosclerosis) serta stress psikologis.
Faktor ekstrinsik adalah faktor yang didapat dari luar diri penderita yang dapat
berpengaruh dalam proses penyembuhan luka, meliputi antara lain: pengobatan,
radiasi, infeksi.
KOMPLIKASI
Komplikasi penyembuhan luka yang tidak sempurna antara lain adalahdehisensi (terbukanya kembali) luka, infeksi sekunder (pada keadaan luka yang
tetap eksudatif), dan pembentukan parut yang berlebihan. Dikenal 2 istilah
pembentukan parut bekas luka yang berlebihan: parut hipertrofik merupakan parut
bekas luka yang berlebihan namun masih berada dalam morfologi sesuai dengan
bentuk dan dimensi asal lukanya. Sedangkan keloid adalah perut bekas luka yang
tumbuh sangat berlebihan sehingga melewati (distorsi) terhadap bekas luka
aslinya.
SKIN GRAFTING
Yaitu tindakan memindahkan sebagian (split thickness) atau keseluruhan tebal
kulit (full thickness) dari suatu tempat ke tempat lain secara bebas, dan untuk
menjamin kehidupan jaringan tersebut bergantung pada pembuluh darah kapiler
baru di jaringan penerima (resipien). Bagian kulit yang diangkat meliputi
epidermis dan sebagian atau seluruh dermis, tergantung dari tebal kulit yang
dibutuhkan.
Skin graft dilakukan jika:
- Penutupan luka secara primer tidak dapat dilakukan
-
Jaringan sekitar luka tidak cukup baik (luas, kualitas, lokasi, dan tampilan)untuk dapat dipakai sebagai penutup luka.
- Luka pascaeksisi tumor ganas yang tidak diyakini bebas tumor, sehingga
teknik rekonstruksi yang lebih kompleks diperkirakan merugikan dari sisi
morbiditas, resiko, hasil, atau komplikasinya
- Terdapat faktor lain: misal status gizi, umur dsb.
Menurut lokasi graft:
- Autograftdari individu sama
- Homograftdari individu lain, sama spesies
-
7/26/2019 ILMU BEDAH Fk Unsoed-libre
30/240
Muarif/G1A212097/FK UNSOED
27
1. STSG
Terdiri dari epidermis dan sebagian tebal dermis. Dibagi lagi menjadi: thick
(epidermis + dermis); medium (epidermis + dermis); dan thin (epidermis
+ dermis).
Keuntungan: penerimaan (take) skin graft lebih besar, dapat untuk defek yangluas, kulit donor dapat diambil dari daerah tubuh mana saja, dan daerah yang
diambil dapat sembuh sendiri melalui epitelisasi.
Kerugian: cenderung mengalami kontraksi sekunder (pengerutan saat fase
maturasi penyembuhan luka), perubahan warna (hiper/hipopigmentasi),
permukaan kulit mengkilat (estetik kurang baik), diperlukan waktu
penyembuhan pada daerah donor.
Semakin tipis skin graft semakin besar kemungkinan keberhasilan
transplantasi tapi semakin banyak pula pengerutan dan perubahan warna kulit
yang terjadi.
Meshed graft permukaan skin graft yang diperluas dengan membuat irisan
teratur dan sistematis pada kulit donor dengan meregangkan kulit sehinggakulit donor menjadi lebih luas dan tampak seperti mata jala (mesh).
Digunakan jika kulit dinor terbatas.
2. FTSG
Terdiri dari epidermis dan seluruh tebal dermis tanpa lapisan lemak
dibawahnya.
Keuntungan: kemungkinan kontraksi sekunder, perubahan warna, permukaan
mengkolat kecil dari STSG.
Kerugian: kemungkinan take lebih kecil, hanya untuk defek yang tidak terlalu
luas. FTSG terbatas di tempat seperti inguinal, supraklavikular, retroaurikular,
dan beberapa tempat lain.
FLAP
Flap/ penutup, flap kulit pemindahan jaringan kulit dan jaringan lemak
dibawahnya yang diangkat dari tempat asalnya untuk menutup suatu defek, dan
mempunyai vaskularisasi sendiri.
Berdasarkan komposisi:
- Flap kulit
-
Flap fasiokutan- Flap muskulokutan
- Atau yang mengandung tulang (flap osteokutan)
*flap yang terdiri atas dua elemen atau lebih jaringan disebut flap komposit.
Berdasarkan vaskularisasi:
- Flap acak (mengandalkan kapiler pembuluh darah kecil dermis dan subdermis)
- Flap aksial/bersumbu (mengandung arteri pemasok nutrisi di dalamnya).
Berdasarkan pola pendarahannya, flap aksial dapat digunakan sebagai flap
lokal, flap pulau, dan flap bebas
-
7/26/2019 ILMU BEDAH Fk Unsoed-libre
31/240
Muarif/G1A212097/FK UNSOED
28
TISSUE ENGINEERING
Modalitas transfer jaringan secara bebas. Kerangka polimer ditambah dengan sel
punca atau stem sel atau bakal jaringan autologus, yang dirangsang dengan faktor
pertumbuhan tertentu akan menciptakan model jaringan yang siap digunakanuntuk mengganti komposit jaringan tubuh yang rusak.
Contoh: (1) rekonstruksi mandibula manusia pada pasien pascareseksi subtotal
mandibula dengan membuat kerangka titanium yang diisi dengan mineral tulang
ditambah protein morfogenetik tulang dan stemsel dari sumsum tulang autolog.
Graft komposit ini diimplantasi di otot latisimus dorsi, setelah 7 minggu proses
mineralisasi, dibuat flap bebas otot rangka tulang dipandahkan ke defek di
mandibula. (2) penggunaan sel adiposa yang dibiakkan untuk pasien
pascamatektomi, dan penggunaan CEA (cultured epitelial-cell autograft) sebagai
pengganti kulit bekas luka bakar.
-
7/26/2019 ILMU BEDAH Fk Unsoed-libre
32/240
Muarif/G1A212097/FK UNSOED
29
PENATAKELOLAAN TRAUMA WAJAH
DAN FRAKTUR TULANG WAJAH
Dr. Ahmad Fawzy, SpBP
SMF Bedah RS Prof. Dr. Margono Soekar joFK Universitas Jenderal
Soedirman
Trauma wajah, juga dikenal dengan istilah trauma maksilofasial, adalah setiap
pencederaan fisis yang mengenai daerah wajah. Secara anatomis, daerah wajahadalah daerah anterior dari kepala yang dibatasi oleh garis batas rambut (hairline)
di bagian anterior, kedua telinga di laterolateral, dan margo inferior mandibula.
Wajah memiliki kepentingan dibandingkan dengan daerah anatomis lain karena
wajah (1) merupakan daerah anatomis yang selalu terbuka (exposed), (2)mewakili karakteristik identitas seseorang yang membedakannya dengan orang
lain, (3) memberi citra estetis/kecantikan terbesar pada penampilan keseluruhan
seseorang, (4) menyatakan ekspresi emosional seseorang melalui rangkaian
gerakan otot-otot wajah, dan (5) terdiri atas beberapa organ khusus yang memiliki
fungsi indera.
Trauma wajah dapat berupa pencederaan jaringan lunak, semisal luka, laserasi,
lebam; serta pencederaan jaringan keras (fraktur tulang-tulang wajah).
Penatakelolaan trauma wajah tidak dapat dipisahkan dari penatalaksanaan trauma
secara umum. Penatakelolaan dilakukan secara sistematis. Seorang dokter dalam
setting trauma HARUS membiasakan diri melakukan anamnesis dan evaluasi fisis
secara simultan; meluangkan waktu khusus untuk melakukan anamnesis tidak
efisien dan membuang waktu yang berharga. Data yang harus segera didapatkan
dari anamnesis setidaknya mencakup riwayat mekanika trauma, waktu kejadiantrauma, riwayat penurunan kesadaran, serta riwayat perdarahan dari rongga
hidung dan mulut. Data lain dapat dilengkapi kemudian bila kondisi pasien sudah
stabil menjelang tindakan definitif, semisal apakah ada riwayat komorbid, riwayat
alergi obat tertentu, dll.
Evaluasi fisis secara garis besar dibagi 3 tahap; keseluruhannya harus dilakukan
secara cepat, cermat dan tepat. Evaluasi primer, bertujuan untuk memastikan
kondisi yang mengancam nyawa dapat disingkirkan/diatasi. Segera setelah
evaluasi primer dinilai aman, evaluasi sekunderdilaksanakan secara sistematis,
-
7/26/2019 ILMU BEDAH Fk Unsoed-libre
33/240
Muarif/G1A212097/FK UNSOED
30
dari ujung kepala sampai ke ujung kaki ,dengan tujuan untuk menilai kondisi
tubuh keseluruhan. Setelah evaluasi sekunder diselesaikan, baru dilakukan
evaluasi daerah anatomis setempat (lokal) wajah secara lebih mendetil.
Evaluasi primer :
1. Evaluasi jalan napas apakah bebas atau ada sumbatan (oleh bekuan darah
atau debris): seringkali perlu dilakukan pengisapan (suction), intubasi
endotrakheal, bahkan krikotiroidotomi/trakeotomi. Oksigenasi pada pasien
yang tampak sesak hanya efektif bilamana jalan napas sudah dipastikan
bebas.
2. Evaluasi cedera tulang belakang servikal, setiap trauma pada kepala
terutama yang menampakkan kesan adanya deformitas dan/penurunan
kesadaran perlu diwaspadai adanya cedera tulang belakang servikal.
Sebaiknya segera dilakukan pengamanan dengan neck collar splint sampairisiko tersebut dapat disingkirkan secara klinis (tidak ada jejas pada leher,
tidak ada kelemahan motorik/sensorik alat gerak) maupun radiologis.
3. Evaluasi kualitas pernapasan apakah ada kondisi sesak atau tidak, nilai laju
nafas permenit, kedalaman nafas, breathing effort (cuping hidung, retraksi
otot-otot nafas), dll. Pada kondisi jalan napas yang bebas, kondisi sesak
dapat diakibatkan adanya hipoksia akibat renjatan/syok atau nyeri. Berikan
cukup oksigenasi pada pasien yang tampak sesak.
4. Pengendalian sumber perdarahan aktif: saat melakukan evaluasi
perdarahan dapat dikendalikan sementara dengan manuver penekanan,
sampai memungkinkan dilakukan ligasi/elektrokauter sumber perdarahan.
5.
Resusitasi cairan bilamana terjadi renjatan.
6. Nilai mutu kesadaran pasien, terjemahkan ke dalam skala kesadaran
Glasgow (GCS), atau setidaknya terangkan ke dalam skala AVPU (alert =
sadar dan waspada penuh, verbal = sadar namun tidak fokus dan masih
mampu mengikuti perintah, pain = kesadaran menurun namun masih
merespon terhadap pemberian rasa nyeri, unresponsive = kesadaran
menurun dan tidak merespon apapun). Adanya penurunan mutu kesadaran
pasien menyatakan persangkaan cedera otak traumatika.
Evaluasi sekunder : sesuai yang dijelaskan sebelumnya, evaluasi sekunder
dilaksanakan secara sistematis, dari ujung kepala, batang tubuh depan-belakang,
kedua lengan atas-bawah sampai ke jari-jemari tangan, kedua tungkai atas-bawah
sampai sampai ke jari-jemari kaki.
Evaluasi lokal wajah :
7. Evaluasi secara sistematis meliputi pengamatan (inspeksi), perabaan
(palpasi), dan beberapa pengujian bila pasien cukup sadar.
8. Amati secara cermat apakah ada laserasi, luka, defek, asimetri wajah dan
bagian-bagian wajah, telekantus, dll. Secara khusus, setiap luka dijelaskan
-
7/26/2019 ILMU BEDAH Fk Unsoed-libre
34/240
Muarif/G1A212097/FK UNSOED
31
lokasinya, tepinya, dimensi/ukurannya, kedalamannya, dasarnya, serta
kebersihannya.
9. Pada perabaan dapat dinilai hipoestesia pada wajah,
krepitasi/diskontinuitas tulang-tulang wajah, keadaan gigi-geligi dan
maloklusi, serta nyeri. Jangan menambah morbiditas (primum non nocere/ do no harm) saat melakukan palpasi dan eksplorasi deformitas untuk
mengidentifikasi adanya fraktur, cedera saraf, dll
10.Beberapa pengujian sederhana yang seringkali dibutuhkan pada kasus
trauma wajah adalah pengujian diplopia dan gangguan pergerakan bola
mata,
11.Pemeriksaan pencitraan / radiologis dilakukan setelah keadaan umum
pasien memungkinkan. Jangan lupa untuk menyertakan pemeriksaan
radiologis untuk evaluasi tulang belakang servikal.
PRINSIP PENATAKELOLAAN CEDERA JARINGAN LUNAK WAJAH
1. Jangan menambah morbiditas (primum non nocere/ do no harm).
2. Debridement jaringan mati dan benda asing (debris), pencucian dengan
larutan fisiologis sampai benar-benar bersih. (Ingatlah prinsip: dilution is
the solution for pollution). Setiap debris dan kerak bekuan darah yang
melekat pada kulit wajah disikat sampai terlepas kemudian wajah dicuci
dengan larutan fisiologis sampai bersih; hal ini untuk mencegah adanya
tattoase berupa bintik-bintik hitam pada wajah di kemudian hari.3. Tindakan rekonstruksi dilakukan hanya setelah keadaan umum pasien
memungkinkan, bila keadaan-keadaan yang mengancam nyawa dapat
diatasi, dan bila kondisi pasien layak bius.
a. Ideal bila dilakukan dalam rentang waktu 8 jam pascatrauma.
Ingatlah prinsip Millard apapun yang perlu ditunda, masih
dapat ditunda dan dikerjakan di kesempatan lain. Daerah
wajah memiliki keuntungan sangat kaya vaskularisasi, sehingga
penundaan penutupan dapat diundurkan sampai 2 x 24 jam
pascatrauma (delayed closure)
b. Mengembalikan kondisi jaringan seanatomis mungkin. Bilamana
ditemukan luka-luka kecil pada wajah yang compang-camping,
pada luka seperti ini direka ulang tepi-tepinya membentuk desain
elips dengan sumbu panjang sesuai garis lipatan kulit Langer
(garis maya pada kulit di mana pada garis tersebut ketegangan
pertautan minimal) sehingga parut yang akan dihasilkan lebih halus
dan samar (lihat gambar 1).
c. Rekonstruksi fraktur, cedera saraf, cedera duktus bilamana ada
(akan dibahas tersendiri)
4. Penjahitan luka pada wajah memerlukan kecermatan khusus, terkait
dengan fungsi wajah yang memberi citra estetis/kecantikan seseorang.
Sedapat mungkin kita menempatkan jahitan yang kelak tidak membekas
-
7/26/2019 ILMU BEDAH Fk Unsoed-libre
35/240
Muarif/G1A212097/FK UNSOED
32
dan tersamar pada kulit wajah. Ingatlah bahwa fungsi jahitan BUKAN
untuk menutup luka, melainkan sekedar untuk fiksasi pertautan tepi-tepi luka. Karena itu, pada luka di daerah wajah selalu dilakukan 2 lapis
penjahitan: jahitan subkutis dengan benang yang diserap merupakan
jahitan terpenting yang akan mencengkeram kedua sisi luka, sementarajahitan di permukaan lebih ke arah jahitan suportif. Jahitan di permukaan
tidak perlu terlalu banyak, menggunakan benang yang tidak diserap, licin
dan berukuran halus. (lihat gambar 2).
5. Pembalutan yang baik untuk penyembuhan adalah pembalutan dalam
suasana lembab (dengan kain tulle antibiotik dan kasa lembab), namun
untuk luka di dekat orifisium sebaiknya dilakukan perawatan luka terbuka
(dengan salep antibiotik)
a. Bila luka dekat orifisium dilakukan balutan tertutup, sekresi dan
cairan dari orifisium akan ikut terserap oleh balutan sehingga
balutan cepat jenuh dan rentan infeksi
6.
Berikan profilaksis Tetanus7. Antibiotik sesuai indikasi
Gambar 1. Desain insisi elips pada wajah.
-
7/26/2019 ILMU BEDAH Fk Unsoed-libre
36/240
Muarif/G1A212097/FK UNSOED
33
Gambar 2. Jahitan pada kulit wajah
-
7/26/2019 ILMU BEDAH Fk Unsoed-libre
37/240
Muarif/G1A212097/FK UNSOED
34
PRINSIP PENATAKELOLAAN CEDERA JARINGAN LUNAK WAJAH
Fraktur tulang muka secara garis besar terdiri dari fraktur mandibula dan fraktur
tulang wajah 1/3 tengah. Fraktur mandibula merupakan kejadian tersering
ditemukan pada pasien-pasien dengan latar belakang trauma saat kecelakaan
bermotor. Pada keadaan di mana dijumpai fraktur mandibula, fraktur tulang wajah
1/3 tengah dan fraktur tulang frontal, maka hal demikian disebut sebagai suatu
fraktur panfasial.
Anatomi klinis
Fraktur tulang wajah 1/3 tengah dapat berupa:
Fraktur maksilaFraktur Le Fort I, II, III (lihat gambar 3)
Fraktur kompleks zigoma-maksila (fraktur ZMC): fraktur yanggaris patahannya melintasi tulang zigoma, maksila dan rima orbita.
Tulang maksila dan zigoma merupakan struktur utama pembangun
rangka wajah, sehingga adanya gaya traumatika yang mengenai
wajah seringkali menyebabkan patahan bersamaan pada keduanya
dan sulit dibedakan secara klinis (lihat gambar 5)
Fraktur tulang nasal
Fraktur kompleks naso-orbito-etmoidal (NOE)
-
7/26/2019 ILMU BEDAH Fk Unsoed-libre
38/240
Muarif/G1A212097/FK UNSOED
35
Gambar 3. LeFort mempelajari konfigurasi fraktur maksila dengan melakukan uji
coba memberi trauma frontal langsung ke sisi anterior tengkorak-tengkorak
jenazah terpidana mati di Perancis. Dari uji coba itu, LeFort menemukan 3
klasifikasi fraktur maksila sebagai berikut: Garis pada fraktur Lefort I (sering
disebut fraktur Guerin) membentuk fraktur transversal, garis pada fraktur LeFort
II membentuk fraktur piramidal, garis pada fraktur LeFort III membentuk
disjungsi kraniofasial (craniofascial dysjunction; terpisahnya tulang kranium dari
tulang wajah)
-
7/26/2019 ILMU BEDAH Fk Unsoed-libre
39/240
Muarif/G1A212097/FK UNSOED
36
Gambar 4. Blow-out fracture
Gambar 5. Ilustrasi fraktur kompleks zigoma-maksila (fraktur ZMC) kanan.
Diagnosis
1. Anamnesis: riwayat trauma, waktu kejadian trauma, riwayat penurunan
kesadaran, riwayat perdarahan dari rongga hidung dan mulut.
2. Evaluasi primer (jalan napas, cedera servikal, pernapasan, sirkulasi,
keadaan kesadaran pasien) dan pemeriksaan fisis umum
3. Pemeriksaan fisis daerah wajah: evaluasi secara sistematis apakah ada
luka, asimetri wajah dan bagian-bagian wajah, telekantus, diplopia,
gangguan pergerakan bola mata, hipoestesia pada wajah,
krepitasi/diskontinuitas tulang, maloklusi, nyeri
3a. Inspeksi
Inspeksi sistematis top-down, evaluasi setiap jejas, luka dan deformitassecara seksama. Umumnya, pada kondisi akut penderita akan menampakkan
-
7/26/2019 ILMU BEDAH Fk Unsoed-libre
40/240
Muarif/G1A212097/FK UNSOED
37
kesan edema pada wajah, sehingga seringkali harus dilakukan pemeriksaan
fisis ulang dalam 3-5 hari setelah kejadian saat edema mulai berkurang.
Secara kasat mata, kantus medialis normal kira-kira berada dalam 1 garis
vertikal dengan tepi ala nasal. Pada beberapa penderita trauma wajah
seringkali ditemukan jarak antara kantus medialis kedua bola mata yang lebih
jauh daripada normal (telekantus) diakibatkan adanya deformitas atau edema
pada daerah pangkal hidung. Adanya kondisi ini mengisyaratkan
kemungkinan fraktur kompleks naso-orbito-etmoidalis (NOE).
Bila deformitas pada pangkal hidung tidak disertai telekantus, kemungkinan
yang patut diwaspadai adalah fraktur nasal saja. Kecurigaan fraktur nasal akan
semakin kuat jika pada hidung didapatkan adanya deviasi sumbu hidungdan/atau deviasi septum nasal.
Umumnya lengkung dan tonjolan pipi (malar iminensia) sulit dievaluasi pada
saat akut karena tersamar edema. Tetapi pemeriksaan ini dibutuhkan untuk
mengevaluasi fraktur kompleks zigoma-maksila (ZMC). Pemeriksa
melakukan pengamatan dalam proyeksi sumbu mento-oksipital kepala
penderita. Adanya kesan rata atau pun depresi dari malar iminensia salah satu
sisi mengisyaratkan adanya fraktur kompleks zigoma-maksila.
Jangan luput melakukan pemeriksaan di daerah lain pada kepala yang
tersembunyi: cari adanya lesi atau deformitas di daerah yang tertutup rambut,
daerah telinga, dan lain-lain.
3b. Evaluasi diplopia dan distopia
Diplopia (double vision) adalah adanya gambaran bayangan rangkap dari 1
buah obyek, disebabkan pembentukan bayangan tidak sempurna akibatketidaksamaan 2 sumbu penglihatan.
Evaluasi diplopia dapat dilakukan secara pengamatan klinis maupun dengan
pemeriksaan. Bayangkan garis maya sumbu horizontal mata antara kedua
kantus medialis mata. Posisi bola mata akan simetris bila garis sumbu mata
tersebut tegak lurus dengan garis maya sumbu hidung: pada fraktur rima orbita
yang nyata (misalnya blow-out fracture), salah satu mata dalam posisi jatuhdan garis sumbu mata tidak tegak lurus dengan sumbu hidung sehingga pasti
terjadi diplopia. Setiap kondisi di mana kedua bola mata tidak sejajar dalam 1
sumbu mata disebut distopia.
-
7/26/2019 ILMU BEDAH Fk Unsoed-libre
41/240
Muarif/G1A212097/FK UNSOED
38
Untuk melakukan pemeriksaan klinis diplopia, syarat yang perlu dipenuhi
adalah penglihatan binokular (2 mata). Bila salah satu mata mengalami
cedera intraokuli, maka pemeriksaan tidak perlu dilakukan. Penderita bolehdalam posisi berbaring atau duduk. Pemeriksaan dilakukan dengan kedua mata
terbuka, kemudian pemeriksa meletakkan obyek (misalnya: jari pemeriksa)
pada titik baca (+ 20cm di depan) penderita yang diperiksa, kemudian
penderita diminta untuk memberitahu pemeriksa apakah obyek yang
dilihatnya jelas tegas atau rangkap. Jangan rancu antara pemeriksaan klinis
diplopia dengan pemeriksaan visus yang mengharuskan salah satu mataditutup, meskipun kedua pemeriksaan tersebut seringkali dikerjakan secara
simultan.
Adanya diplopia mengisyaratkan kemungkinan adanya bola mata yang jatuhkarena fraktur pada dasar rongga orbita.
3c. Evaluasi gerakan bola mata
Pada fraktur tulang wajah, hambatan pergerakan bola mata terjadi karena
adanya penjepitan otot rektus inferior oleh serpihan fragmen fraktur dasar
rongga orbita. Sebagai akibatnya, bola mata yang terlibat tidak akan bebas
bergerak ke superiorakibat tertahan otot rektus inferior yang terperangkap.
Setiap penderita yang mengalami diplopia saat melihat ke arah atas, harusdiwaspadai kemungkinan otot rektus inferior salah satu mata terjepit serpihan
fragmen fraktur dasar rongga orbita.
Pemeriksaan dilakukan dalam posisi penderita duduk, pandangan penderita
lurus ke depan. Tangan kanan pemeriksa meletakkan obyek (misalnya: jari
pemeriksa) pada titik baca (+ 20cm di depan) penderita yang diperiksa, tangan
kiri pemeriksa menahan kening penderita agar posisi kepala tidak ikut
bergerak selama pemeriksaan. Pemeriksa perlahan-lahan memindahkan obyek
sesuai arah 8 penjuru mata angin dan mata penderita diminta untuk mengikuti
gerakan obyek. Pada saat obyek bergerak ke arah superior penderita, maka
akan jelas terlihat posisi salah satu mata yang sakit akan tertinggal
dibandingkan mata yang normal.
3d. Forced duction test
Dengan pemeriksaan ini, evaluasi gerakan bola mata dapat pula dilakukan
pada penderita dengan kesadaran menurun. Caranya, bola mata penderita
terlebih dahulu diteteskan Pantocaine, kemudian dengan menggunakan pinset
-
7/26/2019 ILMU BEDAH Fk Unsoed-libre
42/240
Muarif/G1A212097/FK UNSOED
39
kecil yang ujungnya dilapisi kapas halus bola mata dijepit dan ditarik
perlahan.
3e. Evaluasi sensasi wajah
Pemeriksaan sensasi wajah dilakukan secara tajam dan halus. Pemeriksaan
dilakukan dengan penderita memejamkan mata.
Gambar 6. Pembagian daerah sensasi wajah menurut cabang saraf trigeminus.
Gambar 7. Anatomi saraf trigeminus, 3 cabang utama saraf sensoris
perifernya, serta foramina tempat keluarnya serabut saraf sensoris yang
mempersarafi kulit wajah. Fraktur di sekitar foramen mungkin menyebabkan
-
7/26/2019 ILMU BEDAH Fk Unsoed-libre
43/240
Muarif/G1A212097/FK UNSOED
40
jepitan fragmen fraktur pada saraf sehingga mengakibatkan gangguan sensoris
pada daerah yang bersesuaian.
3f. Evaluasi intraoral
Pemeriksaan yang seksama meliputi evaluasi jejas/luka pada bibir, mukosa
pipi intraoral, lidah dan langit-langit mulut. Dicermati pula kelengkapan gigi-
geligi apakah ada gigi yang tanggal, karang gigi, impaksi, untuk kepentingan
pemasangan kawat antar-gigi (interdental wire, IDW).
Pemeriksaan oklusi dapat dilakukan secara subyektif dan obyektif. Dalam
mengevaluasi oklusi secara subyektif, pemeriksa dapat bertanya pada
penderita apakah pengatupan gigi-geligi rahang atas dan bawah nyaman
seperti sebelum trauma. Secara obyektif, pemeriksa memasukkan jarinya ke
dalam intraoral dan memeriksa kedudukan antara PM2-M1 rahang atas denganM1 rahang bawah saat penderita mengatupkan kedua rahangnya.
Gambar 8. Oklusi gigi-geligi sesuai klasifikasi Edward Angle:. (A) Oklusi
normal(B) Maloklusi kelas I netroklusi: pengatupan molar rahang atas dan
bawah baik (netral), tetapi posisi gigi-geligi lain kurang baik misalnya akibat
crowding atau rotasi, (C) Maloklusi kelas II distoklusi: susunan lengkung
rahang bawah letaknya lebih mundur; M1 mandibula letaknya distal terhadap
M1 maksila, (D) Maloklusi kelas III mesioklusi: susunan lengkung rahang
bawah letaknya lebih maju; M1 mandibula letaknya lebih mesial terhadap M1
maksila
-
7/26/2019 ILMU BEDAH Fk Unsoed-libre
44/240
Muarif/G1A212097/FK UNSOED
41
4. Pemeriksaan pencitraan / radiologis:
o Foto polos kepala proyeksi anteroposterior dan lateral, serta foto
polos vertebra servikal
o Foto polos tambahan khusus
Proyeksi Waters dibutuhkan untuk mengkonfirmasi adanyafraktur tulang-tulang wajah 1/3 tengah. Pada proyeksi
anteroposterior susunan tulang-tulang wajah 1/3 tengah
sulit dievaluasi karena letaknya berhimpitan
(superimposed) dengan tulang dasar rongga tengkorak
(basis kranium)
Gambar 9. Foto polos kepala posisi Waters (submento-oksipital) untuk melihat
lebih jelas struktur tulang-tulang wajah 1/3 tengah dan sinus maksilaris.
Gambar 10. Foto polos kepala posisi Waters terbalik (reversed Waters)
dikerjakan bilamana keadaan umum pasien tidak kooperatif untuk posisi
telungkup, misalnya pada pasien dengan kesadaran menurun.
-
7/26/2019 ILMU BEDAH Fk Unsoed-libre
45/240
Muarif/G1A212097/FK UNSOED
42
Gambar 11. Pemetaan struktur wajah pada foto radiologis posisi Waters atau
Waters terbalik.
Gambar 12. Evaluasi struktur tulang penyusun kompleks zigoma-maksila pada
foto polos kepala proyeksi Waters digambarkan sebagai garis Dolan 1, 2, 3; Lee
Rogers mengumpamakan kompleks zigoma-maksila yang utuh sebagai bentuk
kepala gajah
Foto panoramik bila ada fraktur mandibula yang mengarah
kepada kecurigaan fraktur di angulus atau prosesuskondilaris mandibula
Foto sendi temporomandibular (foto TMJ)
o CT scanaksial dan koronal
-
7/26/2019 ILMU BEDAH Fk Unsoed-libre
46/240
Muarif/G1A212097/FK UNSOED
43
RINGKASAN TAHAPAN DIAGNOSIS
1. Anamnesis : riwayat trauma, penurunan kesadaran, perdarahan
2. Survai primer: A+servikal, B, C, GCS
3. Pemeriksaan fisik umum / status generalis
4.
Pemeriksaan fisik khusus / status lokalis Inspeksi : jejas, luka, asimetri, distopia, telekantus, deviasi hidung,
malar iminensia
Pemeriksaan diplopia dan gerakan bola mata
Pemeriksaan sensasi wajah
Evaluasi intraoral dan oklusi5. Pencitraan: kepala AP+lat, servikal, Waters, lain-lain atas indikasi
Penatalaksanaan
1.
Konsultasi (neurologi, oftalmologi, THT) bila dibutuhkan.2. Indikasi tindakan operatif:
a. Gangguan fungsi: diplopia, gangguan pergerakan bola mata,
maloklusi, hipoestesia di daerah wajah
b. Gangguan estetik: deformitas yang jelas, asimetri wajah
3. Persiapanpraoperatif: seperti yang telah disinggung sebelumnya, bahwa
tindakan operasi rekonstruksi bukanlah sesuatu yang harus dikerjakan
secara akut/darurat, dan seringkali dilakukan sebagai operasi terencana.
Pasien disiapkan untuk mencapai kelayakan operasi (Hb yang adekuat,
GCS > 10) serta higiene rongga mulut yang baik, termasuk di antaranya
instruksi untuk menyikat gigi 2 kali sehari dengan pasta gigi antiplak dan
berkumur dengan larutan antiseptikum.Pada penderita dengan deformitas yang berat, seringkali operator
membutuhkan foto wajah penderita sebagai acuan untuk rekonstruksi.
4. Dalam rekonstruksi fraktur tulang wajah, yang pertama kali dilakukan
adalah mengembalikan fungsi oklusi gigi-geligi.
a. Mengembalikan kesejajaran gigi-geligi sesuai lengkung rahang
dengan menggunakan fiksasi antargigi (interdental wiring, IDW)
dan arc-bar. Keuntungan tambahan dari fiksasi ini adalah
mencegah distraksi fragmen-fragmen tulang, sehingga
memudahkan reduksi/reposisi fraktur.
b.
Mengembalikan posisi oklusi yang baik antara gigi-geligi rahangatas dan bawah menggunakan fiksasi maksilomandibular
(maxillomandibular fixation, MMF). Biasanya dipakai karet
(rubbering) sebagai fiksasi sementara sampai tercapai oklusi yang
nyaman dirasakan pasien, kemudian diganti menggunakan kawat
titanium (maxillomandibular wiring, MMW; dahulu disebut
intermaxillary wiring, IMW).
c. IMW dilepas setelah terjadi penulangan yang dapat dibuktikan
secara radiologis (radiolographical union) kira-kira minggu ke-3
pascafiksasi, IDW dan arc-bar dilepas seminggu kemudian.
5. Ada beberapa insisi untuk jalan masuk mencapai fragmen fraktur,
misalnya insisi infrasiliar untuk rima inferior orbita, dan insisi intraoral
-
7/26/2019 ILMU BEDAH Fk Unsoed-libre
47/240
Muarif/G1A212097/FK UNSOED
44
untuk mandibula dan daerah inferior maksila. Khusus untuk insisi pada
wajah, akan lebih baik jika memanfaatkan bekas perlukaan sebelumnya
yang dekat dengan posisi fraktur, sehingga tidak menambah perlukaan dan
mengurangi morbiditas.
6.
Reduksi/reposisi fragmen fraktur seanatomis mungkin, kemudian fiksasimenggunakan miniplating atau kawat titanium antarfragmen
(interfragmentary wiring, IFW). Pada kasus fraktur di beberapa lokasi,
prinsip urutan tindakan adalah bottom-up dengan urutan pertama selalufiksasi maksilomandibular, diikuti berturut-turut mandibula maksilainferiorzigoma - maksila superior / rima orbitafrontal (bila ada)
7. Pada fraktur dasar rongga orbita, rekonstruksi harus menjamin keutuhan
dasar rongga orbita untuk mencegah enoftalmos. Rekonstruksi dapat
berupa tandur tulang (bone grafting) pada dasar orbita, penyisipan fasia
untuk melapisi dasar orbita, atau menggunakan jala titanium (titanium
mesh)
8.
Sebelum menutup luka operasi, lakukan irigasi dengan campuran larutanfisiologis dan antibiotik/antiseptik. Penutupan luka harus dilakukan lapis
demi lapis, terutama mencegah adanya ruang rugi (dead space) dan
mengembalikan keutuhan anatomis otot. Insisi intraoral ditutup dengan
benang diserap.
9. Pascaoperasi:
a. Setiap luka yang dekat dengan orifisium (mata, lubang hidung,
mulut, telinga) sebaiknya dirawat terbuka dengan salep antibiotik
karena bila dilakukan balutan maka cairan sekresi dari orifisium
akan mencemari balutan dan balutan cepat jenuh.
b. Analgetika dan antibiotika.c.
Segera setelah operasi, dilakukan evaluasi radiologis sesuai
proyeksi yang sama dengan evaluasi praoperatif.
d. Penderita dengan fiksasi maksilomandibular disarankan untuk
mengurangi bicara, tertawa, mengunyah sehingga harus menjalani
program diet cair selama 3 minggu.
e. Higiene rongga mulut tetap dilanjutkan: instruksi menyikat gigi
dan berkumur dengan antiseptik.
f. Luka pada wajah jangan terkena air selama 5 hari, pada hari ke-5
jahitan pada wajah dapat dilepaskan.
g. IMW dilepas setelah minggu ke-3 (radiolographical union), IDW
dan arc-bar dilepas seminggu kemudian.h.
Setelah IDW dan arc-bar dilepas, dilakukan kembali evaluasi
radiologis (tepat 1 bulan pascaoperasi).
-
7/26/2019 ILMU BEDAH Fk Unsoed-libre
48/240
Muarif/G1A212097/FK UNSOED
45
Dr. Johny HP.Silalahi, FInaCS
A. LUKA
Definisi :hilang / rusaknya sebagianjaringan tubuh akibat trauma
Penyembuhan lukaTerdiri 3 fase :
Fase inflamasi
Fase proliferasi terdiri :
Fibroplasia Granulasi Contraction Ephitelisasi
Remodeling fase
Luka Tertutup :
Dimana tepi-tepi luka saling melekat dan terjadi penyembuhan primer pd
keadaan ini epitelisasi sudah mulai pd 48 jam dan dimana water barier
sudah terbentuk
Luka terbuka
Dimana tepi luka tidak saling melekat, penyembuhan melalui secunder
healing, dimana proses penyembuhan sama, hanya adanya pemanjangan
fase proliterasi
Luka bersihTidak ada tanda-tanda infeksi
Proses Penyembuhan Luka
Primer proses
Luka bersih, infeksitepi-tepi luka dijahit baik. Lama proses 6-10 hari
Secunder proses
Luka terbuka terisi jaringan granulasi epitelisasi dari tepi-
tepi luka granulasi di tutup oleh epitel remodeling. Lama
proses > 14 hari , tergantung perawatan luka
Management luka
A. Luka bersih
wound toilet jahitpenyembuhan primer.
Yg penting menjaga luka tetap bersih dan memberikan crim
antibiotik atau anti septik
B. Luka kotor
1) Primer healing syarat luka dgn tepi2 yg dpt dirapatkan/jahit dgn tensionyg optimal
Tehnik : debridement (irigasi, necrotomy, antiseptik), yakin bersih jahit
-
7/26/2019 ILMU BEDAH Fk Unsoed-libre
49/240
Muarif/G1A212097/FK UNSOED
46
2) Secunder healing, bila:
Tepi2 luka sulit dijahit
Sangat kotor
Luka dgn kelainan systemik spt DM, atau luka akibat
pengangkatan tumor kulit spt : ca epidermoid, basaliomaC. Prinsip dasar perawatan luka:
Kering dengan kering
Basah dengan basah
Tujuan:
Bila luka masih memproduksi cairan, berarti proses inflamasi masih hebat,
maka digunakan perawatan untuk meng absorbsi cairan tsb sehingga proses
wound healing bisa berjalan
Contoh :
Penggunaan kompres dgn kasa basah (bisa dgn cairan NACL 0,9 %
ataupun antiseptik, tetapi bukan anti biotik topikal)
!! dengan terlewati fase inflamasi proses penyembuhan luka akanberlanjutsembuh/menutup
Beberapa factor yg mengganggu penyembuhan luka :
Infeksi Nutrisi DM + obesitas Corticosteroid Radiasi Khemotherapi
Non Healing Wounds
luka spt ini adalah luka yg stagnat dimana proses epitelisasi tidak dpt
terjadi karena pemicu sel untuk epitelisasi tidak ada/terjadiAda 3 group yg termasuk yaitu:
1. Presure sores contoh decubitus
2. Lower extrimity ulcers disebabkan oleh gangguan arteri atau vena3. Radiasi injuri
Pemberian antibiotika systemik perludiberikan bila ada anda2 infeksi pdluka
B. TUMOR UROGENITALIA
Tumor Urogenitalia meliputi
Tumor-tumor pada :
Tumor ginjal
Tumor pelvis renalis
Tumor ureter
Tumor buli-buli
Tumor prostat
Tumor penis
Tumor urethrae
Tumor2 tsb diatas bisa jinak
dan bisa pula ganas
Klasifikasi ditandai dengan
TNM system
Pemeriksaan penunjang :
Sitology urine
USG
BNO-IVP
Histo Patology
Tumor Ginjal
Dibagi atas :
Parenkhim ginjal
(korteks)
-
7/26/2019 ILMU BEDAH Fk Unsoed-libre
50/240
Muarif/G1A212097/FK UNSOED
47
System pelviokalises
Adeno karsinoma Ginjal
Nama lain : Grawitz tumor = Hiperneproma = Internist Tumor. Stadium
tumor menurut Robson
1 : Fasia gerota utuh, tumor intra korteks
2 : Invasi lemak peri renal, fasia gerota utuh
3 : Invasi V. Renalis / V. Kafa atau Lymphonodi
4 : Ekstensi organ lain dan atau metastasis jauh (spt usus)
Gejala dan Tanda :
Nyeri pinggang, hematuria, masa pada flank. Kadang-kadang dijumpai
syndroma para neoplastik yaitu :
Staufer sign (fungsi liver + nekrosis diliver tetapi tidak ada
hubungan dgn metastase kehepar)
Hyperkalsemia
Polysitemia, akibat erytropoetin
Hypertensi, akibat renin
Pemeriksaan penunjang : sama + MRI
Terapi :
Nefrektomi
Hormonalprogesteron
Hasil masih ragu-ragu
Imunoterapi
Radiasi eksternal
Khemoterapi
Nefroblastoma = Wilms Tumor
-
7/26/2019 ILMU BEDAH Fk Unsoed-libre
51/240
Muarif/G1A212097/FK UNSOED
48
Pada anak-anak,usia < 10 th, terbanyak pd usia 3 th. Berasal dari
Blastema Metanefrik. Stadium berdasar NWTS (National Wilms
Tumor Study):
Terbatas pd ginjal
Meluas keluar ginjal bisa sampai A/V, limphonodi
Sisa sel tumor masih ada
Metastasis hematogen
Bilateral
Pembagian diatas adalah setelah Nefrektomy, 1+2 Exusi sempurna
Terapi lanjutan adalah radiasi + khemotherapi (Actinomisin D +
vincristin)
Tumor Pelvis Renalis
Sangat jarang terjadi. Ada 2
Tipe:
Karsinoma
transitsional
Karsinoma skuamosa
Gejala yg menonjol :
hematuria
Pemeriksaan penunjang : IVP
+ CT Scan
Therapi : nefro ureterektomi
Tumor Ureter
Sangat jarang
Gejala tidak khas spt
hematuria, yg hilang timbul
atau obstruksi ureter
Therapi : nefro ureterektomi
IVP : kadang-kadang
dijumpai gambaran filing
defect dgn non visualized
ginjal
Tumor Buli-Buli
Umumnya ganas. 2 tipe
berdasarkan jenis sel:
Skuamous sel (10%)
Transistional sel (90%)
Bentuk bisa:
Papiler ;noduler
Infiltratif ; kombinasi
Etiology:Rangsang kronis pd mucosa
buli-buli spt: ISK kronis, batu,
cateter menetap dgn pemakaian yg
lama
Gambaran Klinis
- Painless hematuria
- Hematuria kambuhan
- Kadang-kadang ada tanda iritasi
buli-buli
- Stadium lanjut bisa terjadi
obstruksi distal atau proximal
Stadium Menurut Marshal:
A : Invasi sub mucosa
B1 : Invasi otot superficial
B2 : Invasi otot profunda
C : Invasi jaringan lemak
prevesikaD : Invasi organ sekitar
D1 : Metastase lymphonodi
D2 : Metastase hematogen
Penunjang : IVP, CT Scan, atau MRI
Therapi :
Resecsi tumor
Khemoterapi intravesical dgn
doksorubi, mitomisin C
-
7/26/2019 ILMU BEDAH Fk Unsoed-libre
52/240
Muarif/G1A212097/FK UNSOED
49
Systemik dgn :
Cysplatinum + siklofosfamid +
adriamisin (CisCA)
Cystektomi radikal dgn diversi
urin
Cystektomi dgn diversi urin
neoblader
Karsinoma Prostat
Merupakan keganasan
urugenital yg paling sering pd
laki-laki
Etiology :
Predisposisi genetik
Hormonal
Factor dietetik
Infeksi Lingkungan
Histopa: adenokarsinoma dan
75% pg zona perifer
Metastase : limphogen dan
hematoigen tersering pd
tulang dgn sifat osteo blastik
PSA dpt membantu diagnosa
krn klinis tidak khas
Stadium tumor berdasarkanJewet dan Whitmore
Stadium A : Tumor tak
teraba
Stadium B : Invasi pd
vesikaseminalis, blader
neck, rektum
Stadium D1: Infiltrasi pd
lymphogen
Stadium D2: Infiltrasi /
metastase hematogen
Derajat diferensiasi sel
menurut Gleason ada 3:
Diff baik
Diff sedang
Diff buruk
Pemeriksaan penunjang:
Trus (USG Transrektal)
AJH
CT- Scan / MRI
Bone Scan
Pengobatan:
Stad A-B: Total
Prostatektomi + obseruasi
(OLD patient)
Stad C : Prostatektomi (kalaumasih bisa) + radiasi +
hormonal
Stad D : Prostatektomi (kalau
masih bisa) +Radiasi +
hormonal
Hormonal therapi dgn
orchidektomi bilateral
Penatalaksana operasi
orchi dektomi dilanjutkandgn staging dan diagnosa
histopatology
Non seminoma radio
resistent
Seminoma radio
sensitive
Pada non seminoma
stad A dan B
dilanjutkan
retroperitoneal
lympnode disection
(RPLND)
Khemotherapi digunakan utk
mengecilkan lymphnode dan
metastase, umumnya
kombinasi PVB (Cisplatinum
+ Vin Blastin + Bleomisin)
-
7/26/2019 ILMU BEDAH Fk Unsoed-libre
53/240
Muarif/G1A212097/FK UNSOED
50
Tumor Testis
Frekuensi usia : 1535 th
Predisposisi faktor:
Mal desensus testis
Trauma testis
Atrophi testis
Infeksi testis yg kronik
Hormonal Stadium (BodenGibb):
A : terbatas pd testis
B : invasi regional
lymph:
B1regional , N < 2
cm
B2lymph node, N >
5 cm
B3
lymp node, > 10cm
C : metastase
hematogen supra diafnagma;
N supra retro peritoneal
lymph
Gambaran klinis :
pembesaran testis yg keras
dan berat,benjolan ditempat
lain bisa teraba tergantung
stadium Penanda tumor :
feto protein
diproduksi oleh Ca
embrional; terato
karsinoma atau yolk sac
tumor
HCG, akan pd korio
karsinoma
USG dpt digunakan utkmenentukan lesi intra atau
extra kapsuler
Tumor Penis
Tipe :
Karsinoma sel basal
Melanoma
Karsinoma sel skuamous (ini
yg terbanyak)
Predisposisi iritasi kronik
akibat higiene penis yg jelek
-
7/26/2019 ILMU BEDAH Fk Unsoed-libre
54/240
Muarif/G1A212097/FK UNSOED
51
sirkumsisi dpt kejadian Ca
penis
Stadium (Jackson) :
Stadium I terbatas gland
penis atau preputium
Stadiun II mengenai batang
penis
Stadium III batang penis +
regional lymph
Stadium IV non operable dan
atau metastase jauh
Gambaran klinis ulcus kotor,
berbau, ucserasi, dan kadang
perdarahan
DiagnosaPA
Therapiada 2 tahap :
- Lesi primer
o Sirkumsisi
o Penektomi partial
excisi tumor dan jaringan
sehat 2 cm tepi proximal
tumor
o Penektomi total dan
uretrostomi perineal
o
Eksisi dgn laser
o Topikal khemoterapi dgn
5 FU 5% krim
o Radiasi (hasil kurang
bagus)
- Terapi kelenjar regional
evaluasi dgn pemberian
anti biotika kontinu 4 6
minggu bila
menghilangkan karenainfeksi, bila tdk
menghilang deseksi
kelenjar
- Kelenjar anoperable
khemotherapi dan
radiotherapi paliatif
untuk Down Staging
Tumor Uretrae Sangat jarang, atau hampir
tidak pernah dijumpi
Tipe umumnya skaumous sel
carcinoma
Gejala pada spot
bleding, fresh blood
hematuria. Pada
umumnya hanya rasa ada
masa
Dx dengan citology urethral
discharge
C. KEGAWATAN PADA SISTEM TRAKTUS URINARIUS
PendahuluanKegawatan pada sistem tractus urinarius berhubungan dg fungsi dari
tractus urinarius itu sendiri.
Secara umum disebutkan fungsi dari tractus urinarius adalah : filtrasi
darah; arbsorbsi; excresi dan sekresi dg hasil akhir adalah urine
Kegawatan tractus urinarius adalah : keadaan emergency yg menyebabkan
urine tidak dpt keluar atau tidak diproduksi dengan segala akiba