Download - HNP Cervical Final
Text Book Reading
HERNIA NUKLEUS PULPOSUS CERVIKAL
Oleh :
Isnawan Widyayanto
Pembimbing :
Prof.dr.MI Widiastuti,PAK, Sp.S(K),MSc
BAGIAN / SMF ILMU PENYAKIT SARAF
FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS DIPONEGORO
RSUP DR. KARIADI SEMARANG
20012
I. PENDAHULUAN
Nyeri lengan akibat hernia nukleus pulposus cervikal adalah suatu kondisi tulang belakang
yang seringkali memerlukan penanganan pengobatan. Hernia nukleus pulposus biasanya
berkembang dalam kelompok usia 30 - 50 tahun. Meskipun herniasi diskus intervertebralis segmen
servical mungkin akibat dari suatu trauma atau luka pada vertebra cervikal, gejala yang meliputi
nyeri lengan, lebih sering terjadi secara spontan. Nyeri lengan akibat dari herniasi diskus
intervertebralis terjadi sebab materi diskus intervertebralis yang mengalami herniasi menekan
nervus spinalis cervikal. Bersamaan dengan nyeri lengan, rasa kebas dan kesemutan bisa terdapat
pada lengan sampai ke jari-jari tangan. Kelemahan otot mungkin juga didapatkan disebabkan
herniasi diskus intervertebralis cervikal.
Terdapat banyak faktor yang meningkatkan resiko terjadinya HNP cervikal, antara lain :
(1) Gaya hidup seperti merokok, tidak berolahraga secara teratur, dan asupan nutrisi yang tidak
cukup dapat menyumbang buruknya kesehatan diskus intervertebralis. (2) Seiring menuanya tubuh,
perubahan biokimiawi secara alami menyebabkan diskus secara bertahap menjadi kering dan
mempengaruhi kekuatan diskus dan tingkat kekenyalannya. (3) Postur tubuh yang salah, digabung
dengan kebiasaan mekanika tubuh yang tidak benar dapat memberikan tambahan tekanan pada
vertebra cervikal. Gabungan dari faktor-faktor tersebut dengan efek dari penggunaan terus menerus
yang menganut azas “ pakai dan rusak”, trauma, cara mengangkat beban yang salah, maka mudah
dipahami mengapa diskus sangat mungkin mengalami herniasi. Herniasi ini dapat berkembang
secara mendadak atau bertahap dalam kurun waktu mingguan atau bulanan.
II. EPIDEMIOLOGI
Herniasi dapat terjadi pada setiap diskus intervertebralis di tulang belakang, tetapi dua
tempat paling umum adalah herniasi discuc lumbal dan herniasi cervikal. Yang pertama adalah
yang paling umum, menyebabkan nyeri punggung bawah (pinggang) dan sering sakit kaki juga,
dalam hal ini sering disebut sebagai linu panggul.
Herniasi lumbal terjadi 15 kali lebih sering daripada herniasi cervikal, dan merupakan salah
satu penyebab paling umum sakit punggung bawah. Prosentase kejadian herniasi cervikal dibanding
total herniasi tulang belakang hanya 8%, sedangkan herniasi thorakal bahkan hanya mencapai
angka 1-2 %.
Lokasi-lokasi berikut tidak memiliki diskus intervertebralis dan karenanya terhindar dari
risiko herniasi : dua teratas ruang intervertebralis vertebra cervikal, sakrum, dan tulang ekor.
Herniations diskus intervertebralis paling banyak terjadi ketika seseorang di usia tiga puluhan atau
empat puluhan saat nukleus pulposus masih berupa zat serupa gelatin. Dengan penambahan usia,
nukleus pulposus kehilangan kadar cairan di dalamnya dan relatif lebih kering sehingga resiko
herniasi sangat berkurang. Setelah usia 50 atau 60, degenerasi osteoarthritic (spondylosis) atau
stenosis tulang belakang adalah penyebab lebih mungkin dari nyeri pinggang atau sakit kaki.
Berbeda dengan studi pasien dengan nyeri leher sebagai sindrom, HNP cervikal adalah
diagnosis tertentu. Suatu penelitian yang membahas angka kejadian HNP cervikal dilakukan oleh
Kondo, dkk. Mereka menganalisis warga Rochester, Minn, 1950-1974 dan menemukan kejadian
HNP cervikal tahunan 5.5/100, 000 orang. Tingkat yang paling sering terlibat adalah C5-6, diikuti
oleh C4-5 dan C6-7. Dalam review dari pasien yang diobati pembedahan, tingkat ini pulalah (C5-6)
yang paling sering terlibat.
Kelsey dan rekan melaporkan 88 orang dengan tonjolan diskus cervikal tinggal di New
Haven dan Hartford, Conn. Empat puluh yang operasi dirawat setelah diagnosis HNP cervikal
dibuat. Berdasarkan penampilan klinis mereka, 20 telah dicatat sebagai probable dan 28 sebagai
possible HNP cervikal. Lima puluh dua pasien pria dan 36 adalah perempuan, dan kebanyakan
pasien berada di usia 40-an dan 50-an. Para peneliti membandingkan pasien HNP cervikal dengan
kontrol usia dan kesesuaian jenis kelamin. Sebuah hubungan yang kuat ditemukan antara tonjolan
dan lifting berulang benda berat pada pekerjaan, merokok, dan menyelam sering dari papan.
Mengemudi peralatan bergetar dan waktu yang dihabiskan dalam kendaraan bermotor telah lemah
terkait. Sering memutar leher pada pekerjaan dan duduk di tempat kerja tidak berhubungan dengan
diagnosis klinis herniasi diskus.
Hubungan mengangkat benda berat dan mengemudi peralatan bergetar dengan prolapsus
diskus ini tidak mengherankan, tetapi hubungan dengan merokok tidak mudah dijelaskan. Merokok
telah terlibat dalam menghambat metabolisme tulang dan mengganggu perbaikan fraktur, dalam
nonunions di patah tulang, di arthrodesing prosedur, dan meningkatkan angka infeksi luka pasca
operasi. Sejumlah penelitian telah diidentifikasi merokok sebagai faktor risiko untuk nyeri
punggung bawah, dan meskipun beberapa penjelasan telah diusulkan, mekanisme tersebut belum
dijelaskan.
III. ANATOMI
Foremen vertebra adalah cincin tipis tulang vertebra yang terdiri dari bagian corpus,
pediculus, dan lamina. Setiap segmen tulang belakang memiliki karakter yang berbeda. Foramen
vertebra dari kumpulan tiap level vertebra akan membentuk canalis vertebralis, ruang dimana
medulla spinalis berada.
Tulang belakang terdiri dari 24 tulang yang
dapat digerakkan, dinamakan vertebrae. Segmen
cervical (leher) tulang belakang menyanggah beban
dari kepala dan memungkinkan kepala untuk
menekuk ke depan dan ke belakang, dari satu sisi ke
sisi yang lain, dan berputar 180 derajat. Terdapat 7
vertebrae cervical yang dilabeli C1-C7.
Diskus intervertebralis memberikan perlekatan yang kuat antara corpus vertebra. Selain
diskus, kuat ligamen longitudinal anterior dan posterior menyatukan corpus vertebra satu terhadap
yang lainnya.. Di daerah cervikal dan lumbal, diskus tebal anterior membuat mereka berbentuk baji.
Struktur dari diskus ini terkait dengan lekukan normal di wilayah ini.
Struktur diskus intervertebralis terdiri dari 3 bagian :
(1) Nukleus pulposus, bagian tengah yang gelatinous. Berupa jaringan ikat mirip gel.
(2) Annulus Fibrosus, lapisan luar yang relative kuat dan berfungsi untuk mempertahankan nukleus
tetap berada di dalamnya.
(3) Vertebral end plates yang melekatkan vertebra pada diskus.
Antara tulang vertebra dihubungkan oleh
diskus intervertebralis dan facet joint. Diskus
intervertebralis berupa jaringan ikat mirip gel yang
mengikat satu tulang vertebra pada tulang vertebra
selanjutnya dan berfungsi sebagai bantalan atau
peredam goncangan antar tulang vertebra. Fungsi ini
melindungi vertebra, otak dan struktur lainnya.
Adanya diskus intervertebralis juga memungkinkan
gerakan fleksi dan ekstensi.
Vertebra yang berdekatan dihubungkan dengan tiga jenis artikulasi intervertebralis. Sendi
sinovial yang terbentuk antara sendi facet inferior dari satu vertebra dan sendi facet superior
vertebra di bawahnya. Sendi ini secara ekstensif diikat oleh ligamen yang berbeda. Ligamen ini
menghubungkan ujung prosessus spinosus (ligamen supraspinous), dasar prosessus spinosus
(ligamen interspinous), dan prosessus transversus (ligamen intertransverse). Selain itu lamina
vertebra yang berdekatan terikat bersama oleh ligamentum flavum.
Corpus vertebra yang berdekatan dihubungkan oleh sendi kartilaginosa khusus yang dikenal
sebagai diskus intervertebralis. Setiap diskus terdiri dari inti pusat dari bahan gel, yang dikenal
sebagai nukleus pulposus, dan serangkaian sekitar cincin berserat yang dikenal sebagai fibrosis
anulus. Biasanya berat badan ditularkan melalui diskus dengan memuat nukleus pulposus yang
kemudian dikompresi dan transfer loading ke annulus fibrosus. Pada sebagian besar individu, serat-
serat anulus fibrosus efektif menahan beban ini, tapi pada beberapa orang mereka tidak dan nukleus
pulposus dipaksa keluar dari diskus, atau hernia. Sebuah hernia nukleus pulposus dapat memiliki
efek mendalam pada saraf tulang belakang berdekatan. Dua ligamen menghubungkan badan
vertebra anterior dan posterior dan dengan demikian menguatkan diskus intervertebralis.
Ligamentum longitudinal anterior kuat dan kokoh di seluruh tapi ligamentum longitudinal posterior
menjadi tipis dan sempit di daerah lumbal. Perubahan struktur ligamentum longitudinal posterior
merupakan bagian dari alasan bahwa mayoritas herniations diskus posterior terjadi di daerah lumbal
Ligamentum longitudinal anterior
Merupakan ligamen yang kuat, berserat luas yang meliputi dan menghubungkan aspek anterior dari
corpus vertebra dan diskus intervertebralis. Ligamentum ini paling tebal ketika berhadapan dengan
diskus. Ligamen ini meluas dari permukaan panggul sakrum ke tuberkulum anterior C1 (atlas) dan
tulang oksipital tengkorak, anterior foramen magnum. Serabut ligamentum ini tegas melekat pada
diskus intervertebralis dan periosteum dari badan vertebra. Kekuatan ligamen ini membantu untuk
menjaga stabilitas sendi antara corpus vertebralis dan membantu mencegah hiperekstensi dari
tulang punggung.
Ligamentum longitudinal posterior
Merupakan sebuah ligamen yang lebih sempit dan lebih lemah dari ligamentum longitudinal
anterior. Ligamen ini berjalan sepanjang aspek posterior badan vertebra, dalam kanal tulang
belakang. Dibanding dengan ligamentum longitudinal anterior, ligamen ini superior perluasannya di
mana ia berlanjut dengan membran tectorial, yang melekat ke tulang oksipital pada aspek interior
foramen magnum. Ligamen ini melekat pada diskus intervertebralis dan tepi posterior badan
vertebra dari sumbu (C2) untuk sakrum. Ligamentum longitudinal posterior juga membantu untuk
mencegah hyperfleksi dari columna vertebralis dan herniasi posterior nukleus pulposus.
IV. ETIOLOGI
Manuver gerakan yang tidak wajar atau berlebihan, posisi dan gerakan leher yang salah
dapat menyebabkan mikrotrauma berulang dan sebagai konsekuensinya bisa mendorong terjadinya
herniasi diskus intervertebralis pada kondisi diskus intervertebralis yang telah mengalami
degenerasi sebelumnya. HNP terjadi sebagai akibat penekanan cervikal yang berulang atau,
meskipun jarang, dari satu kejadian traumatik. Peningkatan resiko bisa bertambah karena
penekanan getaran, pengangkatan beban yang berat, posisi duduk yang lama, trauma whiplash, dan
gerakan akselerasi atau deselerasi yang sering.
Seiring bertambahnya usia, maka bagian tengah diskus intervertebralis yaitu nukleus
pulposus mulai kehilangan kadar air di dalamnya, hal ini menjadikan diskus intervertebralis tidak
lagi efektif sebagai bantalan atau peredam getaran. Bila kondisi diskus mulai memburuk, lapisan
luar yakni annulus fibrosus dapat mengalami robekan.
Hal ini dapat mendorong pemindahan bagian tengah diskus (dinamakan diskus mengalami
pecah atau herniasi) melewati suatu celah robek pada lapisan luar, ke ruang yang ditempati oleh
nervus spinalis dan medulla spinalis. Selanjutnya diskus yang mengalami herniasi dapat menekan
nervus spinalis dan menyebabkan nyeri, rasa kebas, kesemutan atau kesemutan pada bahu atau
lengan.
V. PATOFISIOLOGI
Empat tahap terjadinya herniasi diskus intervertebralis meliputi:
1. Degenerasi : perubahan kimia yang berhubungan dengan cakram penyebab penuaan melemah,
tetapi tanpa herniasi.
2. Prolapsus : bentuk atau posisi perubahan diskus dengan beberapa desakan sedikit ke canalis
vertebralis. Juga disebut bulge atau protrusio.
3. Ekstrusi : nukleus pulposus yang berkonsistensi mirip gel memecah dinding (annulus fibrosus)
namun tetap dalam diskus intervertebralis.
4. Sequestrasi : nukleus pulposus melalui anulus fibrosus dan terletak di luar diskus dalam canalis
vertebralis (HNP).
Herniasi biasanya terjadi sekunder terhadap stres annular posterolateral. Herniasi jarang
sebagai hasil dari kejadian traumatis tunggal. Trauma akut cervikal HNP berfungsi sebagai etiologi
utama dari Central Cord Syndrome. Diskus C6-C7 lebih sering mengalami herniasi daripada
cakram pada tingkat lain. Herniasi akut menyebabkan nyeri radikuler melalui radiculitis kimia di
mana proteoglikan dan fosfolipase dilepaskan dari peradangan nukleus pulposus kimia menengahi
dan / atau kompresi akar saraf langsung. Interleukin 6 dan oksida nitrat juga dibebaskan dari disc
dan berperan dalam kaskade inflamasi. Radikulitis kimia adalah elemen kunci dalam rasa sakit yang
disebabkan oleh HNP sebagai kompresi akar saraf saja tidak selalu menyakitkan kecuali ganglion
akar dorsal juga terlibat. Herniasi dapat menyebabkan demielinasi saraf dengan menghasilkan
gejala neurologis. HNP Cervikal dapat diserap kembali selama fase akut. Memang, studi
mendokumentasikan resorpsi herniasi sering dan berhubungan regresi herniasi dengan dukungan
resolusi pengobatan konservatif gejala nyeri radikuler cervikal.
Sebuah trauma jarang yang melibatkan segmen cervikal tingkat tinggi (C2-C3) mengalami
HNP bermanifestasi sebagai leher spesifik dan nyeri bahu, perioral hypesthesia, radikulopati lebih
dari myelopati, dan lebih motorik ekstremitas atas dan disfungsi sensorik dari ekstremitas bawah.
Penurunan menengah dan/ atau lebih rendah mobilitas tulang belakang leher dari spondylosis,
dengan overload konsekuen pada segmen yang lebih tinggi, dapat menimbulkan lesi tinggi disc
cervikal pada pasien yang lebih tua. Sebuah disc-retro mirip gigi dapat menyebabkan migrasi naik
dari C2-C3 HNP. Beberapa laporan kasus menggambarkan HNP cervikal menyebabkan sindrom
Brown-Sequard, serta gejala nonradicular atipikal pada pasien dengan ketidakpekaan bawaan
terhadap rasa sakit.
Radiculopati cervikal hasil dari akar saraf kompresi mekanik atau peradangan intens (yaitu,
kimia radikulitis). Secara khusus, saraf kompresi akar dapat terjadi pada zona pintu masuk foramina
intervertebralis di segmen sempit dari lengan akar anterior oleh herniasi disc dan osteofit serta dari
posterior oleh processus articulasio superior, ligamentum flavum, dan jaringan berserat
periradicular Penurunan ketinggian disc., serta yang berkaitan dengan usia penyempitan foramina
intervertebralis turun dari sendi hipertrofi, dapat melanggar kemudian pada akar saraf. Segmen
cervikal terhitung 5-36% dari semua radiculopathies dihadapi. Insiden radiculopathies cervikal
dengan tingkat akar saraf adalah sebagai berikut: C7 (70%), C6 (19-25%), C8 (4-10%), dan C5
(2%).
VI. DIAGNOSIS
. GAMBARAN KLINIS
HNP cervikal dapat bermanifestasi sebagai sindrom muskuloskeletal cervikal (6%), bentuk
murni radikuler (45%), bentuk murni medulla spinalis berupa kabel (24%) dan gabungan radikuler
dan bentuk medulla spinalis (25%). Bentuk yang murni mengenai medulla spinalis lebih umum di
pada kejadian akut herniasi cervikal, sementara radikuler murni dan gabungan radikuler dan bentuk
medulla spinalis lebih sering terlihat pada kasus kronis.
Dua segmen yang paling umum di tulang belakang leher untuk terjadinya herniasi adalah
C5-C6 dan C6-C7. Yang berikutnya yang paling umum adalah C4-C5, dan yang jarang terjadi pada
C7 - T1, namun tetap memungkinkan terjadinya herniasi. Saraf yang dipengaruhi oleh herniasi
cervikal merupakan salah satu tulang belakang keluar di tingkat itu, sehingga di level C5-C6 itu
adalah akar saraf (radiks nervus spinalis) C6 yang terpengaruh. Sebuah herniasi diskus cervikal
biasanya akan menyebabkan pola nyeri dan defisit neurologis sebagai berikut :
C4 - C5 (C5 akar saraf) - Bisa menyebabkan kelemahan pada otot deltoid di atas
lengan. Tidak biasanya menyebabkan mati rasa atau kesemutan. Dapat menyebabkan nyeri
bahu.
C5 - C6 (C6 akar saraf) - Dapat menyebabkan kelemahan pada otot bicep (otot di bagian
depan dari lengan atas) dan otot ekstensor pergelangan tangan. Mati rasa dan kesemutan
bersama denganrasa sakit dapat menyebar ke sisi ibu jari tangan. Ini adalah salah satu lokasi
yang paling umum untuk terjadinya herniasi cervikal.
C6 - C7 (C7 akar saraf) - Dapat menyebabkan kelemahan pada tricep (otot di belakang
lengan atas dan memanjang sampai lengan bawah) dan otot-otot ekstensor jari.
Mati rasa dan kesemutan bersama dengan rasa sakit dapat meluas ke bawah tricep dan ke
dalam jari tengah. Ini juga salah satu lokasi yang paling umum untuk
herniasi terjadinya herniasi diskus cervikal
C7 - T1 (C8 akar saraf) - Bisa menyebabkan kelemahan dalam kemampuan pegangan. Mati
rasa dan kesemutan dan nyeri dapat meluas bawah lengan ke sisi jari kelingking tangan.
Penting untuk dicatat bahwa daftar di atas terdiri dari pola nyeri khas dikaitkan dengan
herniasi cervikal, tetapi tidak selalu mutlak demikian. Beberapa orang memiliki gejala yang
berbeda dari yang lain, dan karenanya lengan rasa sakit dan gejala lain akan berbeda.
Karena tidak ada banyak materi diskus intervertebralis antara corpus vertebra di tulang belakang
leher, diskus biasanya tidak terlalu besar. Namun, ruang yang tersedia untuk saraf juga
tidak terlalu luas, yang berarti bahwa bahkan herniasi kecil cervikal dapat mendesak pada
saraf dan menyebabkan nyeri yang signifikan. Rasa sakit lengan biasanya yang paling parah sebagai
saraf pertama menjadi terjepit
RADIOLOGI
X-ray mungkin diperlukan untuk menyingkirkan penyebab lain dari sakit leher seperti
osteoarthritis. Sebuah CT scan atau MRI memverifikasi tingkat dan lokasi kerusakan disk. Kadang-
kadang myelogram dibutuhkan. Dalam beberapa kasus tonjolan disk, tekanan ditempatkan pada
akar saraf atau sumsum tulang belakang dan menyebabkan nyeri pada leher, bahu, lengan dan
kadang-kadang tangan. Herniasi diskus serviks dapat terjadi sebagai akibat dari penuaan, keausan,
atau stres mendadak misalnya dari kecelakaan. Sebagian besar kasus nyeri leher rahim tidak
memerlukan operasi dan diperlakukan menggunakan metode non-operasi seperti obat, terapi fisik
dan / atau bracing. Namun, jika pasien mengalami nyeri yang signifikan dan kelemahan yang tidak
membaik, operasi mungkin diperlukan.
X-Ray CT-Myelogram
MRI
EMG (ELECTROMYOGRAPHY)
EMG merupakan studi elektrodiagnostik (uji saraf) yang dapat membantu menjelaskan
cedera yang pasti untuk satu akar saraf tertentu. Tes ini juga dapat memberikan umpan balik dokter
untuk tingkat keparahan cedera saraf ini. Elektromiografi (EMG) mungkin membedakan kompresi
akar saraf dari cedera saraf perifer seperti sindrom carpal tunnel atau jebakan ulnaris saraf. Namun
demikian, EMG normal tidak menyingkirkan kompresi akar saraf.
Number: Reduced
DIAGNOSIS BANDING
Neuritis Brachial
Nyeri Myofasial Cervikal
Spondylosis Cervikal
Cervikal Sprain and Strain
Complex Regional Pain Syndromes
Fibromyalgia
Neoplastic Brachial Plexopathy
Osteoarthritis
Osteoporosis (Primary and Secondary)
Paget Disease
Psoriatic Arthritis
Radiation-Induced Brachial Plexopathy
Rheumatoid Arthritis
Rotator Cuff Disease
Scheuermann Disease
Thoracic Outlet Syndrome
Traumatic Brachial Plexopathy
PENATALAKSANAAN
NON BEDAH
Pengobatan konservatif non bedah adalah langkah pertama menuju pemulihan. Sebagian
besar kasus nyeri leher rahim tidak memerlukan operasi dan diperlakukan menggunakan metode
non-bedah. Dalam kebanyakan kasus, rasa sakit dari HNP akan membaik dalam waktu beberapa
hari dan benar-benar hilang nyeri dalam 4 sampai 6 minggu.
Pengelolaan non bedah meliputi :
Perawatan sendiri: Istirahat dan membatasi aktivitas
Obat
Terapi Fisik Rehabilitasi dan olahraga
Bracing
Traksi cervikal
Obat
1. NSAID, seperti aspirin, naproxen, ibuprofen, dll digunakan untuk mengurangi inflamasi dan
mengurangi rasa sakit.
2. Analgesik, seperti Acetaminophen bisa menghilangkan rasa sakit tetapi tidak memiliki efek
anti-inflamasi dari NSAID.
3. Muscle relaxan seperti methocarbamol dapat presribed untuk mengontrol kejang otot.
4. Steroid dapat diresepkan untuk mengurangi pembengkakan dan peradangan pada saraf.
Diminum oral dalam dosis tapering off selama periode lima hari.
5. Injeksi steroid ke daerah disk Anda hernia dapat dilakukan jika sakit parah.
Terapi fisik rehabilitasi
Sebuah resep latihan disesuaikan dengan kondisi tersedia oleh ahli terapi fisik. Seri latihan
tertentu meliputi:
1. Latihan peregangan
2. Latihan penguatan
3. Latihan stabilitas inti
4. Latihan keseimbangan
Bracing
Traksi Cervikal
BEDAH
Beberapa teknik yang dilakukan pada kasus HNP :
Anterior Cervikal Discectomy and Fusion (ACDF)
Artificial disc replacement
Minimally invasive microendoscopic discectomy
Posterior Cervikal Discectomy
Anterior cervikal discectomy and spine fusion
Sejauh ini, ini adalah metode yang paling umum disukai di kalangan ahli bedah tulang
belakang untuk HNP cervikal. Dalam operasi ini, disc tersebut diangkat melalui sayatan satu inci
kecil di bagian depan leher. Setelah mengeluarkan disc, ruang disc itu sendiri adalah fusi dengan
sendirinya. Sebuah piring dapat ditambahkan di depan korupsi dengan stabilitas dan mungkin
tingkat fusi lebih baik.
Posterior cervikal discectomy
Hal ini mirip dengan posterior (dari belakang) discectomy lumbalis, dan untuk cakram yang
keluar lateral dalam foramen saraf, yakni foramen intervertebralis dimana saraf bergerak untuk
keluar dari kanal tulang belakang, merupakan pendekatan yang masuk akal. Namun, secara teknis
lebih sulit dari pendekatan anterior karena ada banyak pembuluh darah di daerah ini yang dapat
mengakibatkan banyak perdarahan, dan pendarahan membatasi visualisasi selama operasi.
Pendekatan ini juga memerlukan manipulasi lebih ke sumsum tulang belakang.
ACDF PCDF
DAFTAR PUSTAKA
1. Tanaka Y, Kokubun S, Sato T, et al. Cervikal roots as origin of pain in the neck or scapular
regions. Spine. Aug 1 2006;31(17):E568-73.
2. Ernst CW, Stadnik TW, Peeters E, Breucq C, Osteaux MJ. Prevalence of annular tears and disc
herniations on MR images of the cervikalspine in symptom free volunteers. Eur J Radiol. Sep
2005;55(3):409-14.
3. Mercer S, Bogduk N. The ligaments and annulus fibrosus of human adult cervikal intervertebral
discs. Spine. Apr 1 1999;24(7):619-26; discussion 627-8.
4. Kondo K, Molgaard CA, Kurland LT, et al: Protruded intervertebral cervikal diskus: Incidence
and affected cervikal level in Rochester, Minnesota, 1950 through 1974. Minnesota Med 64:751-
753, 1981.
5. Kelsey JL, Githens PB, Walter SD, et al: An epidemiological study of acute prolapsed cervikal
intervertebral disc. J Bone Joint Surg 66A:907-914, 1984.
6. Kwiatkowski TC, Hanley EN, Ramp WK: Cigarette smoking and its orthopedic consequences.
Am J of Orthop 590-597, 1996.
7. Milligram MA, Rand N. Cervical spine anatomy. In: Spine State of the Art Reviews. 14(3).
2000:521-32.