Download - Hipertensão Pulmonar – Clube de Revista Hospital Universitário de Santa Maria, 27/10/2016
Hospital Universitário de Santa Maria – HUSMSanta Maria, 27 de outubro de 2016
Hipertensão Arterial Pulmonar
Felipe Welter Langer
Clube de revista
ARTIGO
INTRODUÇÃO
Subtipos de hipertensão pulmonar (PH);
Sinais sugestivos na radiografia e na tomografia (TC);
Subtipos de PH;
Achados na ressonância magnética (MRI);
e ETIOLOGIA DA HP
Adaptado de OnlineMedEd – Youtube Channel
ED
Disfunção ventricular esquerda
Doença alveolar difusa
Doença pulmonar intersticial
Tromboembolismo pulmonar crônico
Sem causa definida: Hipertensão arterial
pulmonar
QUANDO SUSPEITAR Sintomas iniciais: induzidos por disfunção cardíaca direita sob
exercício – dispneia, fadiga com exercício, angina e síncope
Sinais de disfunção cardíaca direita isolada – turgência jugular, edema periférico, ascite – sem sinais de disfunção cardíaca esquerda;
Sinais sugestivos em radiografia de tórax (discutidos a seguir);
Sinais e sintomas de doenças subjacentes (IC, DPIs, etc.)
Ecocardiograma transtorácica revelando pressão de artéria pulmonar (PAP) elevada;
Clinical features and diagnosis of pulmonary hypertension in adults. UpToDate, 2016
SUBTIPOS DE HP
Grupo 1 – Hipertensão arterial pulmonar
Grupo 2 – PH secundária a disfunção cardíaca esquerda
Grupo 3 – PH secundária a doença pulmonar difusa ou hipóxia crônica
Grupo 4 – PH secundária a doença tromboembólica crônica
Grupo 5 – PH multifatorial ou por mecanismo incerto
Radiol Clin N Am 54 (2016) 1133–1149
RADIOGRAFIA
Artérias pulmonares centrais dilatadas
Afilamento abrupto das artérias pulmonares – “aparência de poda”
(pruning appearance)
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RADIOGRAFIA
Artérias pulmonares centrais dilatadas
Afilamento abrupto das artérias pulmonares – “aparência de poda”
(pruning)
Aumento de ventrículo direito – opacidade retroesternal
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RADIOGRAFIA
Normalmente usada para avaliar sintomas respiratórios inexplicados;
Diagnóstico diferencial das causas de HP – sinais de doença pulmonar difusa/ insuficiência cardíaca
Insensível nos casos leves a moderados de HP – não exclui o diagnóstico de hipertensão pulmonar!
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Overall, the degree of PH in any given patient does not correlate with the extent of radiographic abnormalities. As for ECG, a normal chest radiograph does not exclude PH.
ECOCARDIOGRAFIA
Método: ecocardiografia transtorácica (2D) com Doppler;
Usos: estimar a PAP + avaliar função cardíaca direita (evolução da HP) e esquerda (possível causa da HP) + monitorar efeitos da terapia;
Limitações: • Só avalia artéria pulmonar e função cardíaca; • Inacurácia:
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e ETIOLOGIA DA HP
Adaptado de OnlineMedEd – Youtube Channel
ED
Disfunção ventricular esquerda
Doença alveolar difusa
Doença pulmonar intersticial
Tromboembolismo pulmonar crônico
EcocardiografiaTranstorácica
CTHRCT
Cintilografia V/Q ou Angiotomografia
Outros:• Polissonografia
• RMCateterização direita
ECOCARDIOGRAFIA
PAP: estimada pela VMAX da regurgitação tricúspide
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Princípio: hipertensão pulmonar → regurgitação tricúspide
ECOCARDIOGRAFIA
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Echocardiography should always be performed when PH is suspected and may be used to infer a diagnosis of PH in patients in whom multiple different echocardiographic measurements are consistent with this diagnosis.
Principal utilidade: determinar a probabilidade de HP e conduzir o seguimento da investigação
Ecocardiografia TT permite o diagnóstico de HP?
ECOCARDIOGRAFIA
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Conclusão: ecocardiografia deve sempre ser feita na suspeita de HP
CINTILOGRAFIA
Método: cintilografia pulmonar de ventilação/perfusão;
Usos: identificar pacientes com tromboembolismo pulmonar (TEP) crônico;
• TEP crônico ocorre em ~4% dos pacientes pós-TEP; • Mais comum após TEPs recorrentes;
Acurácia: sensibilidade > 96% e especificidade > 90% usando critérios PIOPED;
• ESC/ERS: cintilografia mais sensível que angio-TC.
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CINTILOGRAFIA
Exame normal/baixa probabilidade: permite excluir PH associada a
TEP crônico
(S: 90-100%, E: 94-100%)
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Método de screening de escolha para TEP crônico durante investigação de HP.
TOMOGRAFIA
Utilidade na TC investigação de HP:
• Sugerir o diagnóstico de HP (comentado a seguir);
• Identificar a possível causa da HP;
• Determinar a severidade da HP;
• Fornecer informações prognósticas a respeito da HP.
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TOMOGRAFIA
Técnicas preconizadas derivam das possíveis causas de HP:
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Doença pulmonar difusa +
avaliar coração
Doenças pulmonares intersticiais
TEP crônico (quando cintilografia
indisponível)
TC sem contraste
TC de alta resolução
Angiotomografia com contraste
TOMOGRAFIA
Sugerir diagnóstico:
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Razão tronco pulmonar/aorta
ascendente > 1**
Achado mais sugestivo: dilatação das artérias pulmonares principais
Mahammedi and colleagues reported that anMPA/AAo ratio greater than 1.0 was 70.8% sensitive and
76.5% specific in predicting mPAP greater than 25 mm Hg.
TOMOGRAFIA Sugerir diagnóstico:
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Índice tronco pulmonar/aorta ascendente < 1 não descarta o diagnóstico de HP.
TOMOGRAFIA Sugerir etiologia: no caso abaixo, esclerodermia.
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TOMOGRAFIA Sugerir etiologia: MAV
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Malformação arterio-venosa: opacidade nodular com artéria nutridora
e veia drenando.
CT sem contraste é normalmente suficiente para diagnosticar MAVs.
TOMOGRAFIA Sugerir etiologia: TEP crônico
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TOMOGRAFIA Sugerir etiologia: TEP crônico
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TOMOGRAFIA Caracterizar severidade da HP
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Hipertensão pulmonar → Disfunção cardíaca direita
TOMOGRAFIA Caracterizar severidade da HP
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Hipertensão pulmonar → Disfunção cardíaca direita
TOMOGRAFIA Caracterizar severidade da HP
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Framingham Heart Study: diâmetro normal do tronco pulmonar (ponto de corte para 90%):
♂: 29 mm ♀: 27 mm Média em pacientes sem HP= 25 mm
(…) a threshold of 29.0 mm having a sensitivity of 52% and specificity of 90% for the prediction of mPAP greater
than 25 mm Hg.
TOMOGRAFIA Caracterizar severidade da HP
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Framingham Heart Study: diâmetro normal do tronco pulmonar (ponto de corte para 90%):
♂: 29 mm ♀: 27 mm Média em pacientes sem HP= 25 mm
(…) a threshold of 29.0 mm having a sensitivity of 52% and specificity of 90% for the prediction of mPAP greater
than 25 mm Hg.
TOMOGRAFIA Caracterizar severidade da HP
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Razão TP/AA > 1
Framingham: ponto de corte para 90% – 0,9 (♂ e ♀)
Problema: aorta
Mahammedi and colleagues44 reported that anMPA/AAo ratio greater than 1.0 was 70.8%
sensitive and 76.5% specific in predicting mPAP
greater than 25 mm Hg.
TOMOGRAFIAParticularidades
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Fibrose pulmonar: pode haver dilatação do tronco pulmonar sem HP
Em TEP crônico: diâmetro de tronco pulmonar, razão VD/VE e espessura de parede de VD correlacionaram-se com PAP média.
RESSONÂNCIA MAGNÉTICA
Definir diagnóstico:
• Em casos de doença cardíaca congênita associada a HP (ex: comunicação interatrial/interventricular, ducto arterioso patente)
• Diagnóstico de TEP crônico: Dynamic contrast-enhanced (DCE) MR imaging (altamente sensível e específico)
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RESSONÂNCIA MAGNÉTICA
Definir diagnóstico:
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RESSONÂNCIA MAGNÉTICA
Definir diagnóstico:
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RESSONÂNCIA MAGNÉTICA
Definir diagnóstico: estima regurgitação tricúspide → estima PAP (usando mesma fórmula que ecocardiografia transtorácica)
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RESSONÂNCIA MAGNÉTICA
Definir diagnóstico:
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Decreased MPA RAC indicates increased MPA stiffening and is associated with increased mortality.
RAC = relative area change (índice de pulsatilidade do tronco pulmonar)
Essentially all categories of PH result in proximal PA stiffening and contribute to progressive RV dysfunction.
RESSONÂNCIA MAGNÉTICA
Definir diagnóstico: 4D flow MR imaging permite visualizer vórtex no tronco pulmonar:
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RESSONÂNCIA MAGNÉTICA
Definir diagnóstico: late gadolinium enhancement (LGE) cardiac MR – especialmente nos pontos de inserção do VD no septo interventricular
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The presence of LGE in PH is strongly associated with increased MPA pressures, RV dilatation, and RV hypertrophy.
More importantly, an increased incidence of adverse outcomes is associated with the presence of abnormal LGE.
Presença de realce tardio ao gadolínio correlaciona-se com outros parâmetros de disfunção cardíaca direita:
RESSONÂNCIA MAGNÉTICA
Evidências da MRI na HP até o momento:
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CMR imaging is accurate and reproducible in the assessment of RV size, morphology and function and allows non-invasive assessment of blood flow, including stroke volume, CO, pulmonary arterial distensibility and RV mass. However, no single CMR measurement can exclude PH.
2015 ESC/ERS Guidelines for the diagnosis and treatment of pulmonary hypertension
TAKE-HOME MESSAGES
HP: múltiplas possíveis causas e múltiplos exames necessários (US, TC, cintilografia, MRI)
Hipertensão pulmonar ≠ Hipertensão arterial pulmonar
Diagnóstico definitivo é por cateterização cardíaca direita
US, TC, MRI – sugerem diagnóstico, investigam etiologia e fatores prognóstico
MRI – progressivamente introduzida no manejo da HP
Obrigado!
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