PROF. dr. BAHAGIA LOEBIS, SpKJ(K)DEPARTEMEN ILMU KEDOKTERAN JIWA

FK USU

1

I. Gangguan-Gangguan Neurokognitif

2

DeliriumGejala-gejala yang jelas : - gangguan kesadaran (kesadaran yang

berkabut)- gangguan fungsi kognitif- Biasanya juga disertai dengan labilitas

emosional, halusinasi atau ilusi, serta perilaku yang tidak sesuai, impulsif, irrasional, atau dengan kekerasan

Pada umumnya bersifat akut dan reversibel, tapi dapat pula menjadi irreversibel

3

Pada umumnya terjadi saat rawat inap di rumah sakit

Biasanya berakhir dalam 1 minggu, tetapi beberapa gejala dapat bertahan bahkan sampai pasien keluar dari rumah sakit

Dapat terjadi pergantian secara cepat dari keadaan hiperaktif dan hipoaktif

Keadaan hiperaktif : biasanya berhubungan dengan efek samping pengobatan dan sindrom putus zat

Keadaan hipoaktif : Lebih sering pada lanjut usiaMelibatkan disfungsi pada formasio retikularis

dan transmisi asetilkolin

4

Prevalensi- Tertinggi jumlahnya pada lanjut usia yang

menjalani rawat inap di rumah sakit- Di komunitas secara umum : 1 – 2 %- Pada lanjut usia (>85 tahun) : 14 %- Pada lanjut usia yang dibawa ke unit gawat

darurat : 10 – 30 %- Seringkali mengindikasikan adanya suatu

kondisi/penyakit medis umum- Insidensi selama rawat inap di rumah sakit umum

6 – 56 % - Lanjut usia pasca operasi : 15 – 53 %- Lanjut usia pada perawatan intensif : 70 – 87 %

5

Delirium : Perjalanan PenyakitKebanyakan individu dengan delirium akan

mengalami pemulihan yang penuh dengan atau tanpa pengobatan

Pengenalan dan intervensi dini : memperpendek durasi dari delirium

Dapat berkembang semakin parah : stupor, koma, kejang, sampai kematian, terutama jika penyebab yang mendasari tidak diobati

Sekitar 40 % penderita, terutama yang disebabkan oleh penyakit2 keganasan dan penyakit medis berat lainnya, akan mengalami kematian dalam setahun setelah ditegakkan diagnosis delirium

6

Delirium : Faktor Risiko dan PrognosisLingkungan : risiko delirium meningkat pada

individu yang mengalami hendaya fungsional, immobilitas, riwayat terjatuh, aktivitas yg rendah, dan penggunaan zat2 psikoaktif (terutama alkohol dan antikolinergik)

Genetik dan fisiologikal : demensia dapat meningkatkan risiko dan komplikasi, individu yang lebih tua lebih rentan, pada anak2 berhubungan dengan penyakit2 dengan gejala utama demam dan beberapa medikasi (antikolinergik)

7

Delirium : Kriteria Diagnostik (DSM-IV-TR)A. Gangguan kesadaran (penurunan kesadaran

terhadap lingkungan sekitar) dengan penurunan kemampuan untuk memusatkan, mempertahankan, dan memindahkan perhatian

B. Suatu perubahan kognisi (seperti defisit memori, disorientasi, gangguan berbahasa) atau berkembangnya gangguan persepsi yg tidak lebih baik dijelaskan oleh adanya/perkiraan adanya demensia

8

Delirium : Kriteria DiagnostikC. Gangguan tersebut berkembang dalam

suatu periode waktu yang singkat (biasanya beberapa jam sampai hari) dan cenderung berfluktuasi dalam perjalanan hariannya

D. Terdapat bukti dari riwayat, pemeriksaan fisik, atau penemuan laboratorium, bahwa gangguan tersebut diakibatkan oleh konsekuensi fisiologis langsung dari suatu kondisi medis umum / intoksikasi atau sindrom putus zat

9

Delirium : Diagnosis BandingGangguan2 psikotik dan gangguan mood

dengan ciri psikotik : presentasi gejala yang khas untuk skizofrenia dan gangguan mood

Gangguan stres akut : paparan terhadap kejadian traumatik (+)

Demensia : onset yg perlahan dan kesadaran yg relatif tidak berubah

Malingering dan Gangguan Buatan : presentasi gejala yg tidak khas, penyakit medis umum/riwayat penggunaan zat (-)

10

Delirium : PenatalaksanaanIdentifikasi dan obati penyebab yang mendasariKoreksi dan perbaiki : abnormalitas metabolik,

dehidrasi, ketidakseimbangan elektrolit dan giziIdentifikasi dan jika mungkin hentikan medikasi

penyebabPerbaiki lingkungan pasien (turunkan stimulasi

lingkungan yg berlebihan)Agitasi (+) : antipsikotik dosis rendah (cth :

haloperidol 2-5 mg), atau benzodiazepin (cth : lorazepam 1-2 mg) terutama untuk pasien dengan risiko kejang

11

DemensiaDefek yang signifikan dalam kognisi dengan

tingkat kesadaran yang stabilFungsi neurokognitif yg dipengaruhi :

orientasi, daya ingat, inteligensia, bahasa, perhatian, konsentrasi, daya pertimbangan, pemecahan masalah, dan kemampuan sosial

Dapat disertai dengan perubahan yang jelas pada kepribadian, afek, dan perilaku

Didiagnosis sesuai dengan etiologi yang mendasari

12

Demensia : EtiologiPenyebab tersering : penyakit alzheimer (50-

60% kasus)Penyakit2 vaskular (cth: arteriosklerosis)Trauma kapitisPenyakit huntingtonPenyakit parkinsonInfeksi HIVPenyakit creutzfelt-jacobDll

13

Demensia : EpidemiologiSekitar 5% penduduk AS diatas 65 tahun :

demensia beratSekitar 20% penduduk AS diatas 80 tahun :

demensia beratPertambahan usia : faktor risiko terbesarSeperempat pasien : memiliki penyakit medis

yang dapat diobati

14

Demensia : Kriteria Diagnosis (Demensia Alzheimer)A. Perkembangan defisit kognitif multipel yang

dimanifestasikan oleh :- Gangguan memori- Satu atau lebih gangguan kognitif berikut

(afasia, apraksia, agnosia, gangguan fungsi eksekutif)

B. Defisit kognitif pada kriteria A diatas menyebabkan gangguan yang signifikan pada fungsi sosial atau okupasional dan memperlihatkan penurunan signifikan dari fungsi sebelumnya

15

Demensia : diagnosis (DA)C. Perjalanan penyakit dikarakteristikkan oleh onset penurunan

kognitif yang bertahap dan berlanjutD. Defisit kognitif pada kriteria A tidak diakibatkan oleh hal-hal

berikut :- Kondisi sistem saraf pusat lainnya yang menyebabkan defisit

progresif pada memori dan kognisi (cth: penyakit serebrovaskular)

- Kondisi sistemik yang diketahui menyebabkan demensia (cth: hipotiroidisme)

- Kondisi yang diinduksi oleh zatE. Defisit tidak terjadi secara khusus selama suatu perjalanan

deliriumF. Gangguan tidak lebih baik dijelaskan oleh gangguan aksis I

lainnya

16

Demensia : PenatalaksanaanPsikologikal : Terapi suportif, terapi

kelompok, dan rujukan pada organisasi untuk keluarga dari pasien demensia

Farmakologikal : - Cholinesterase inhibitors : donepezil,

rivastigmin, galantamin, dan tacrine- Hindari golongan barbiturat dan

benzodiazepin- Agitasi : antipsikotik dosis rendah

17

Gangguan-Gangguan Depresif

18

Major Depresif Disorder (MDD) Gejala-gejala yang dialami berlangsung minimal 2

minggu dan memperlihatkan suatu perubahan yang jelas dari fungsi sebelumnya

Lebih sering pada wanita daripada pria (2:1)Kejadian pencetus ada pada sekitar seperempat

pasienDapat sebagai episode tunggal pada seseorang, atau

dapat pula berulangPrevalensi 1 tahun di AS : sekitar 7% dari populasi

umumPrevalensi pada kelompok umur 18-29 tahun 3 kali

lipat dari kelompok umur 60 tahun ke atas19

MDD : EtiologiA. Faktor biologi :- Neurotransmiter (penurunan aktivitas

sistem serotonin, norepinefrin, dan dopamin)

- Neurotrofik dan neuroplastisitas- Irama sirkadian- Neuroendokrin- Kindling- Dll

20

MDD : EtiologiB. Faktor psikologis :- Teori psikodinamika- Teori perilaku- Teori kognitifC. Faktor sosial :- Relasi dan dukungan sosial- Etnis dan budaya

21

MDD : Diagnosis (DSM-IV-TR)A. Terdapatnya satu (episode tunggal) / dua atau

lebih (berulang) dari episode depresif mayorB. Episode depresif mayor tidak lebih baik

dijelaskan sebagai gangguan skizoafektif, dan tidak bertumpang tindih dengan skizofrenia, gangguan skizofreniform, gangguan waham, atau gangguan psikotik yang tak tergolongkan

C. Tidak pernah ada riwayat suatu episode manik, campuran, atau hipomanik

Catatan : Kriteria eksklusi tidak dipakai jika episode seperti manik, campuran atau hipomanik terjadi akibat medikasi atau penggunaan zat, atau efek fisiologis langsung dari suatu kondisi medis umum

22

MDD : Diagnosis Episode Depresif MayorA. Lima (atau lebih) dari simtom di bawah ini sudah

ada secara bersama-sama selama 2 minggu dan memperlihatkan perubahan fungsi dari sebelumnya, minimal terdapat 1 simtom dari (1)mood depresif atau (2)hilangnya minat atau kesenangan

Catatan : jangan masukkan simtom yang jelas akibat dari suatu kondisi medis umum, atau waham atau halusinasi yang tidak sesuai mood

1. Mood depresi hampir setiap hari, yang ditunjukkan oleh baik laporan subyektif (perasaan sedih, kosong, tak ada harapan), atau observasi orang lain (terlihat menangis)

Catatan : pada anak-anak atau remaja dapat berupa mood iritabel

23

2. Secara nyata terdapat penurunan minat atas seluruh atau hampir seluruh rasa senang pada aktivitas harian, hampir setiap hari

3. Kehilangan atau peningkatan berat badan yang nyata tanpa usaha khusus (perubahan 5% atau lebih dari berat badan dalam 1 bulan terakhir) atau penurunan atau peningkatan nafsu makan yang terjadi hampir setiap hari (pada anak-anak kegagalan mencapai berat badan yang diharapkan)

4. Sulit tidur atau tidur berlebih hampir setiap hari5. Agitasi atau retardasi psikomotor6. Kelelahan atau kehilangan energi hampir setiap

hari7. Perasaan tak berdaya atau rasa bersalah yang

berlebihan atau tak sesuai hampir setiap hari

24

8. Penurunan kemampuan untuk berpikir atau konsentrasi, atau penuh keragu-raguan hampir setiap hari

9. Pikiran berulang tentang kematian (bukan sekedar takut mati), pikiran berulang tentang ide bunuh diri dengan atau tanpa rencana yang jelas, atau usaha bunuh diri atau rencana untuk bunuh diri yang jelas

B. Simtom-simtom tidak memenuhi kriteria untuk suatu episode campuran

C. Simtom-simtom menyebabkan distres atau hendaya klinis yang signifikan dalam fungsi sosial, pekerjaan, atau fungsi penting lainnya

D. Simtom-simtom tidak diakibatkan efek fisiologis langsung dari kondisi medis umum atau penggunaan zat

E. Simtom-simtom tidak lebih baik dijelaskan sebagai duka cita

25

MDD : Faktor risiko dan prognosisTemperamen : neuroticism (afektivitas

negatif)Lingkungan : pengalaman masa anak yang

buruk, kejadian2 hidup yang stresfulGenetik dan fisiologikal : anggota keluarga

derajat pertama memiliki risiko 2 hingga 4 kali lipat daripada populasi umum

Adanya gangguan2 psikiatrik mayor lainnya (cth: gangguan2 ansietas) : meningkatkan risiko berkembangnya MDD

26

MDD : Diagnosis BandingGangguan mood akibat kondisi medis umumGangguan depresi/bipolar akibat

medikasi/penggunaan zatEpisode campuranEpisode manik dengan mood iritabelGangguan penyesuaian dengan mood

depresifDuka cita

27

MDD : PenatalaksanaanFarmakologis :- SSRI (cth: fluoxetin 20-80 mg/hari, sertralin)- SSNRI (cth: duloxetin)- Trisiklik (cth: amitriptylin)- MAOI (cth: moclobemid)- MirtazapinPsikologis :- Berorientasi psikoanalitik- Terapi kognitif-perilaku- Terapi interpersonal- Terapi kelompok

28

Gangguan-Gangguan Bipolar

29

Gangguan Bipolar IUsia rata-rata onset pertama : sekitar 18

tahunOnset episode manik pada lanjut usia :

kemungkinan ada kondisi medis umum/penggunaan zat

Lebih dari 90% individu dengan episode manik tunggal akan berlanjut dengan episode mood lainnya

Sekitar 60% episode manik terjadi beberapa saat sebelum suatu episode depresif mayor

Wanita dan laki-laki sama berisiko (1:1)Prevalensi 1 tahun di AS : 0,6 %

30

GB I : Faktor Risiko dan PrognosisLingkungan : lebih sering pada negara2

berpenghasilan tinggi, individu dengan perpisahan atau perceraian

Genetik dan fisiologikal : riwayat keluarga yang kuat, 10 kali lipat pada anggota keluarga yg terkena

Bunuh diri : risiko bunuh diri 15 kali lipat daripada populasi umum

31

GB I, Episode Kini Manik: Diagnosis (DSM-IV-TR) A. Akhir-akhir ini dalam suatu episode manikB. Terdapat sebelumnya suatu riwayat setidak-

tidaknya satu episode depresif mayor, campuran, atau manik

C. Episode mood pada kriteria A dan B tidak lebih baik dijelaskan sebagai gangguan skizoafektif, dan tidak bertumpang tindih dengan skizofrenia, gangguan skizofreniform, gangguan waham, atau gangguan psikotik yang tak tergolongkan

32

Episode Manik : diagnosis A. Suatu periode yang jelas dari mood yang

meningkat, ekspansif, atau iritabel yang abnormal dan menetap selama sekurangnya 1 minggu

B. Selama periode gangguan mood, 3 (atau lebih) dari simtom2 berikut telah menetap dan signifikan :

1. Harga diri yang meningkat atau rasa kebesaran2. Penurunan kebutuhan untuk tidur3. Berbicara lebih banyak daripada biasanya atau

usaha untuk terus berbicara4. Ide-ide yang beterbangan atau pengalaman

subyektif dari pikiran yang saling berlomba5. Distraktibilitas (perhatian yg mudah teralihkan)

33

6. Peningkatan aktivitas yang bertujuan atau agitasi psikomotor

7. Keterlibatan yang berlebihan dalam aktivitas yang menyenangkan yang memiliki potensi tinggi mengalami konsekuensi yang menyakitkan (belanja berlebihan, terlibat investasi yang tidak masuk akal)

C. Simtom2 tidak memenuhi kriteria episode campuran

D. Gangguan mood cukup berat menyebabkan gangguan fungsi sosial, pekerjaan, atau kebutuhan untuk hospitalisasi karena bahaya mencederai diri atau orang lain, atau adanya ciri psikotik

E. Simtom2 tidak diakibatkan oleh efek fisiologis langsung dari suatu penggunaan zat atau dari suatu kondisi medis umum

34

GB I : Diagnosis BandingGangguan depresif mayorGangguan bipolar akibat

medikasi/penggunaan zatGangguan bipolar IIGangguan kepribadianGangguan-gangguan ansietas

35

GB I : PenatalaksanaanFarmakologis : ‘penstabil mood’- Lithium - Carbamazepin- Valproic acid/Divalproex- Olanzapine- Verapamil- LamotriginePsikologis :- Terapi berorientasi psikoanalitik- Terapi kognitif-perilaku- Terapi kelompok- Terapi keluarga

36

37

Referensi1. First MB, Tasman A. DSM-IV-TR Mental Disorders

Diagnosis, etiology and treatment. 1 ed. Chicester : John Wiley & Sons, 2005, p: 736-863

2. Sadock BJ, Sadock VA. Pocket handbook of Clinical Psychiatry. 4th ed. Philadelphia : Lippincott Williams & Wilkins, 2005, p: 45-66, 145-69

3. American Psychiatric Association. Diagnostic and Statistical Manual of Mental disorders. 5th ed. American Psychiatric publishing. Arlington VA. 2013, p: 155-88, 591-602

4. Pengurus Pusat Perhimpunan Dokter Spesialis kedokteran Jiwa Indonesia. Panduan gangguan Depresi mayor. 2013 , hal: 5-21

38