PANITIA

KOMPETISI MATEMATIKA (KOMET) XII SE-JAWA DAN BALI

HIMPUNAN MAHASISWA JURUSAN MATEMATIKA

FAKULTAS SAINS DAN TEKNOLOGI UNIVERSITAS ISLAM NEGERI (UIN)

MAULANA MALIK IBRAHIM MALANG Periode 2012

Sekretariat : Gedung SC lantai I UIN Maliki Malang Jln Gajayana 50 Malang 65144

Formulir Pendaftaran

Nama Lengkap Peserta :

Nomer Induk Siswa :

Tempat/Tanggal Lahir :

Asal Sekolah :

2012

Panitia

( )

Peserta

( )

Diisi oleh panitia pendaftaran, beri tanda “ √ ”

o Photo 3×4 Dua lembar

o Photo copy Kartu Tanda Pelajar

o Surat Rekomendasi/Delegasi dari Sekolah

o Biaya Pendaftaran

(potong disini)

Nama Lengkap Peserta :

Nomor Induk Siswa :

Tempat/Tanggal Lahir :

No.Telp/Hp Peserta :

Asal Sekolah :

Alamat Sekolah :

Nama Guru Pendamping :

No.Telp/Hp Guru Pendamping :

2012

Panitia

( )

Peserta

( )

Diisi oleh panitia pendaftaran, beri tanda “ √ ”

o Photo 3×4 Dua lembar

o Photo copy Kartu Tanda Pelajar

o Surat Rekomendasi/Delegasi dari Sekolah

o Biaya Pendaftaran

Nb : Formulir Dapat di Perbanyak Sendiri

Pas Photo

3×4

UNTUK PESERTA

Pas Photo

3×4

UNTUK PANITIA