Download - Formulir Surveilans
![Page 1: Formulir Surveilans](https://reader036.vdokumen.com/reader036/viewer/2022082413/55cf9152550346f57b8c90f5/html5/thumbnails/1.jpg)
Formulir AData Pasien:
Nama Pasien : No Med Rec :
Tanggal lahir : No For.Sur :
Jenis Kelamin : Cara dirawat : emergency/ elektif
Tempat Dirawat:
Ruang ……………… tgl………………s/d……………….
Ruang ……………….tgl………………s/d………………
Tanggal keluar :
Sebab keluar :
Diagnosa akhir :
Faktor resiko:
Operasi Ahli bedah: Scrub Nurse:
Jenis operasi : Apendik/ CABG/ Hernia/ dll
Tipe operasi : terbuka/ tertutup
Jenis luka :bersih/ bersih kontaminasi/ kontaminasi/ kotor
Lama operasi : 1jam, 2jam, 5 jam
ASA Score :
Risk score :
Pemasangan alat
Intra vena cateter perifer : tgl........s/d........
Intra vena cateter sentral : tgl.........s/d……
Kateter urine : tgl........s/d........
Ventilasi mekanik : tgl.......s/d.........
Pemakaian antibiotika : Ada / tidak ada Profilaksis / Pengobatan
Nama /jenis obat :
Pemeriksaan kultu : Darah / Urine / Sputum / Pus luka Temp:
Hasil Kultur :
Infeksi nosokomial yang terjadi:
Bakteremia/sepsis :
VAP :
Infeksi Saluran Kemih :
Infeksi luka operasi :
Dekubitus :
Plebitis : Infeksi lain: HIV, HBV,HCV
Contoh :
Infeksi Luka operasi
1
![Page 2: Formulir Surveilans](https://reader036.vdokumen.com/reader036/viewer/2022082413/55cf9152550346f57b8c90f5/html5/thumbnails/2.jpg)
Pasien baru
Ruang/Unit: ............./...................... Bulan: .................... Tahun: ................
Tanggal Nama Jenis
kelamin
Umur Med rec Dokter Tindakan
Formulir C
2
![Page 3: Formulir Surveilans](https://reader036.vdokumen.com/reader036/viewer/2022082413/55cf9152550346f57b8c90f5/html5/thumbnails/3.jpg)
Formulir Harian
Data pemakaian peralatan medis
Ruang/Unit: ............./...................... Bulan: .................... Tahun: ................
Tgl Nama RM
Pemakaian alat
Kultur Antibio
tika
VAP Bakterie
mia
ISKVentila
tor/
ETT
Infus DC
3
![Page 4: Formulir Surveilans](https://reader036.vdokumen.com/reader036/viewer/2022082413/55cf9152550346f57b8c90f5/html5/thumbnails/4.jpg)
Formulir D
Formulir Bulanan
Data pemakaian alat & infeksi
Ruang/Unit: ............./...................... Bulan: .................... Tahun: ................
Tgl Jumlah
Pasien
ETT Infus DC VAP Bakteremia Plebitis ISK
4
![Page 5: Formulir Surveilans](https://reader036.vdokumen.com/reader036/viewer/2022082413/55cf9152550346f57b8c90f5/html5/thumbnails/5.jpg)
PERHITUNGAN INSIDEN RATE
SURGICAL SITE INFECTION ( SSI)
Jumlah kasus infeksi luka operasi
-------------------------------------------------- X 100
Jumlah kasus operasi
_________________________________________________________________
Ventilator Associated Pneumonia ( VAP)
Jumlah VAP
------------------------------------------- x 1000
Jumlah hari pemakaian ventilator
Blood stream Infections ( BSI )
Jumlah Bakteremia
------------------------------------------------------------- X 1000
Jumlah hari pemakaian kateter vena sentral
URINARY TRACTUS INFECTION
Jumlah UTI
-------------------------------------------------- x 1000
Jumlah hari pemakaian kateter urine
5
![Page 6: Formulir Surveilans](https://reader036.vdokumen.com/reader036/viewer/2022082413/55cf9152550346f57b8c90f5/html5/thumbnails/6.jpg)
Plebitis
Jumlah plebitis
--------------------------------------------------------------X 1000
Jumlah hari pemakaian kateter vena perifer
Dekubitus
Jumlah dekubitus
-------------------------------------------- x 1000
Jumlah lama hari tirah baring
6
![Page 7: Formulir Surveilans](https://reader036.vdokumen.com/reader036/viewer/2022082413/55cf9152550346f57b8c90f5/html5/thumbnails/7.jpg)
CARA PENGISIAN FORMULIR SURVEILANS
Formulir A
1. Formulir A diisi oleh pelaksana ruangan dan di klarifikasi oleh IPCLN setiap hari
2. Setiap tindakan /hasil yang berkaitan dengan PPI diisi dalam formulir A
3. Formulir A ditempatkan dalam status pasien
4. Setelah pasien pulang Formulir A diserahkan kepada Tim PPI setelah di
tandatangani oleh manager ruangan
Formulir B
1. Formulir B diisi oleh IPCN setiap hari pada waktu yang sama
2. Setelah diisi di tabulasi setiap hari dan dilakukan perhitungan setiap bulan
Formulir C ( harian)
1. Formulir C atau formulir harian diisi oleh IPCN setiap hari pada waktu yang
bersamaan
2. Setelah diisi dilakukan tabulasi dan dimasukkan dalam formulir D ( bulanan)
Formulir D ( bulanan)
1. Formulir D ( bulanan) diisi oleh IPCN setiap hari
2. Kemudian akhir bulan dilakukan perhitungan total yang akan dijadikan sebagai
denominator
7