FORMULIR SURAT PERMOHONAN MAHASISWA KULIAH KEMBALI

UNIVERSITAS WIJAYA KUSUMA SURABAYA

No.Dokumen : SPMI-BAA-05

Tgl.Terbit : / /

Revisi : 00

Halaman : 1 dari 1

Yth. Rektor

u.p. Wakil Rektor Bidang Akademik

Universitas Wijaya Kusuma Surabaya

Jl.Dukuh Kupang XXV/54

Surabaya

Dengan hormat, Yang bertanda tangan di bawah ini :

N a m a : ............................................................................................

Nomor Pokok Mahasiswa : ............................................................................................

Fakultas / Program Studi : .................................../........................................................

Semester / Total SKS / IPK : .............../.......................... SKS /...............

Dosen Wali : ............................................................................................

Tidak Aktif Kuliah : ........................ tahun

Alamat Mahasiswa : ............................................................................................

Kab./Kota .........................................Kode Pos...................

Telepon / HP : ....................................../.........................................

mengajukan permohonan kuliah kembali pada semester Gasal / Genap Tahun Akademik 20 .... /

20 .... dan kami mengikuti segala ketentuan yang berlaku di Universitas Wijaya Kusuma Surabaya

Bersama ini kami sampaikan :

1. Voucher pembayaran terakhir dari / bebas tanggungan dari Biro Administrasi Keuangan

2. Transkrip Nilai Akademik

Atas ijin dan perkenan Bapak, saya ucapkan terima kasih.

Surabaya, .................................... Pemohon,

( ...................................................... ) Nama terang & tanda tangan

Tembusan disampaikan : Yth.Dekan Fakultas .......................................................