Download - FORMULIR PENDAFTARAN FUTSAL
![Page 1: FORMULIR PENDAFTARAN FUTSAL](https://reader036.vdokumen.com/reader036/viewer/2022072106/55cf917a550346f57b8dbb6c/html5/thumbnails/1.jpg)
FORMULIR PENDAFTARAN
FORMULIR PENDAFTARAN
MOHON TANDAI KOTAK DIBAWAH INI UNTUK KOMPETISI YANG INGIN DIIKUTI.
FUTSAL PUTRA
FUTSAL PUTRI
UNIVERSITAS : _____________________________________
ALAMAT : _____________________________________
TELEPON : _____________________________________
E-MAIL : _____________________________________
METODE PEMBAYARAN
TRANSFER: ___________________________________
PERSYARATAN :
Peserta adalah mahasiswa aktif dari fakultas kedokteran dan kedokteran gigi
Memberikan surat pengantar dari dekan fakultas
Foto copy kartu tanda mahasiswa 2 lembar
Foto 3x4 berwarna 2 lembar (dilampirkan)
Foto 3x4 1 lembar (ditempel pada undangan)
Berhubung peserta terbatas, mohon konfirmasi sebelum mendaftar
![Page 2: FORMULIR PENDAFTARAN FUTSAL](https://reader036.vdokumen.com/reader036/viewer/2022072106/55cf917a550346f57b8dbb6c/html5/thumbnails/2.jpg)
FUTSAL PUTRA
NOTE : TEMPELKAN FOTO TERBARU PESERTA FUTSAL PUTRA DISINI
![Page 3: FORMULIR PENDAFTARAN FUTSAL](https://reader036.vdokumen.com/reader036/viewer/2022072106/55cf917a550346f57b8dbb6c/html5/thumbnails/3.jpg)
FUTSAL PUTRI
NOTE : TEMPELKAN FOTO TERBARU PESERTA FUTSAL PUTRI DISINI
![Page 4: FORMULIR PENDAFTARAN FUTSAL](https://reader036.vdokumen.com/reader036/viewer/2022072106/55cf917a550346f57b8dbb6c/html5/thumbnails/4.jpg)
CONTACT PERSON
SEKRETARIAT BADAN EKSEKUTIF MAHASISWA
FAKULTAS KEDOKTERAN
UNIVERSITAS TRISAKTI
ALAMAT JL. KYAI TAPA
GROGOL - JAKARTA BARAT
TELEPON (021) 565 5786 / (021) 567 2731
CONTACT PERSON ARIEF PURWODITO (085711371271)
MEITA KUSUMO PUTRI (087882944491)
TWITTER : @bemfkusakti @futsalfkusakti
FACEBOOK : Medusa Cup FK Usakti
EMAIL : [email protected]
![Page 5: FORMULIR PENDAFTARAN FUTSAL](https://reader036.vdokumen.com/reader036/viewer/2022072106/55cf917a550346f57b8dbb6c/html5/thumbnails/5.jpg)
INFORMASI KEGIATAN
PENYELENGGARA
BADAN EKSEKUTIF MAHASISWA
FAKULTAS KEDOKTERAN
UNIVERSITAS TRISAKTI
KEGIATAN
BASKET, FUTSAL, BADMINTON DAN TARI TRADISIONAL
WAKTU PELAKSANAAN
TANGGAL : 14-16 DAN 22-23 DESEMBER 2012
TEMPAT : 1. GEDUNG OLAHRAGA SIMPRUG, PERMATA HIJAU
2. GEDUNG OLAHRAGA COMETA ARENA, PLUIT
3. AUDITORIUM FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS TRISAKTI
PESERTA : MAHASISWA/I FAKULTAS KEDOKTERAN DAN KEDOKTERAN GIGI
SE-JAKARTA DAN BANDUNG
![Page 6: FORMULIR PENDAFTARAN FUTSAL](https://reader036.vdokumen.com/reader036/viewer/2022072106/55cf917a550346f57b8dbb6c/html5/thumbnails/6.jpg)
INFORMASI KEGIATANBIAYA PENDAFTARAN :
KEGIATAN BIAYA/TEAM
BASKET PUTRA/PUTRI RP. 800.000,-
FUTSAL PUTRA RP. 600.000,-
FUTSAL PUTRI RP. 500.000,-
TARI TRADISIONAL RP. 300.000,-
*catatan: untuk setiap 1 tim Futsal Putra/Putri biaya pendaftaran belum termasuk
biaya deposit sebesar Rp. 100.000.
REKENING PANITIA :
BNI
A/N MEITA KUSUMO PUTRI
0204333289
BCA
A/N ORYZA ANJANI
7510358851
WAKTU PENDAFTARAN
PALING LAMBAT TANGGAL 30 NOVEMBER 2012