Download - Formulir Pendaftaran Cor
BIODA TA
MAHASISWADATA PRIBADI
Nama :
Nim :
Tempat / tanggal lahir :
Zodiak :
Jenis kelamin :
Tinggi :
Berat :
Agama :
Urutan dalam keluarga :
Status :
Jurusan :
Jenjang :
Alamat :
No. telpon / hp :
Golongan Darah :
Riwayat Penyakit :
RIWAYAT PENDIDIKAN
SD :
Tahun Kelulusan :
SLTP :
Tahun Kelulusan :
SLTA :
Tahun Kelulusan :
LAIN-LAIN
Hobby :
Motto :
Cita-cita setelah lulus :
Tokoh Idola :
DATA ORANG TUA KANDUNG
FOTO CLOSE UP
Nama ayah :
Pekerjaan :
Pangkat golongan :
Instansi :
Alamat :
Nama ibu :
Pekerjaan :
Pangkat/golongan :
Instansi :
Alamat :
Bahwa saya yang bertanda tangan di bawahini bersedia mengikuti semua tahap kegiatan
yang akan di laksanakan oleh panitia pelaksana PKTS / CIVIL ON THE ROAD ( COR ) dan apa
bila saya melangar peraturan dan ketentuan yang sudah di buat oleh panitia pelaksana kegiatan
PKTS / CIVIL ON THE ROAD ( COR ) saya bersedia mundur dari kegiatan ini tanpa tuntutan
apapun.
Demikian pernyataan ini saya buat dalam keadaan tanpa tekanan dan paksaan dari pihak
manapun.
Dibuat di : Palangka raya
Pada tanggal : September 2015
NAMA TERANG
DAN TANDA TANGAN MAHASISWA
( )