-
8/18/2019 Formulir Pemantauan Kejadian Penyulit Tranfusi BDRS.doc
1/2
RUMAH SAKIT UMUM DAERAH ENDEJL. PROF. Dr. W.Z. YOHANES ENDE
FORMULIR A
PEMANTAUAN KEJADIAN PENYULIT KARENA TRANFUSI DARAH
Identitas Pasien dan Data Tranfsi Dara! (Diisi perawat yang memberikan asuhan tranfusi darah)
Petunjuk: Isilah kolom-kolom isian berikut ini dengan data yang sesuai, lingkari yang sesuai, atau berikan tanda centang (√) di bawah huruf “! bila " dan di bawah huruf “#! bila #I$"%&
Nama : ____________________________ No.RM / Register : ______________ / _______________
Jns. e!. / "sia : #aki$!aki/%erempuan& ____ thn/b!n/hr 'inggi / erat : ____________ m / ___________ kg
Pern"ataan Y T Pern"ataan Y T
%ernah men*a!ani transp!antasi sebe!umnya %ernah hami! sebe!umnya
%ernah tranfusi darah sebe!umnya %ernah dinyatakan a!ergi terhadap susu sapi
%ernah ter*adi: +ntibodi tidak terdeteksi dengan metode pretranfusi yang standar di!akukan
Nama dokter yang meminta di!akukan tranfusi darah _______________________________________________________________
Data Kant#n$ Dara! (Diisi perawat yang memberikan asuhan tranfusi darah) Petunjuk: Isilah kolom-kolom isian berikut ini dengan data yang sesuai, lingkari yang sesuai, atau berikan tanda centang (√) 'ada 'ernyataan yang sesuai&
Pern"ataan Kant#n$ I Kant#n$ II Kant#n$ III Kant#n$ I% Kant#n$ %
Nomor antong Darah
,o!ongan Darah A & ' & A' & ( A & ' & A' & ( A & ' & A' & ( A & ' & A' & ( A & ' & A' & (
Nama omponen Darah
Jum!ah / -o!ume yang diberikan _________ _________ _________ _________ _________
Nama pasien sudah ook a 0 'idak a 0 'idak a 0 'idak a 0 'idak a 0 'idak
Diberikan pada 'angga! / Jam / / / / /
Nama %etugas / 'td. %etugas / / / / /
Data Pen")it Tranfsi Dara! (Diisi perawat yang memberikan asuhan tranfusi darah) Petunjuk: Isilah kolom-kolom isian berikut ini dengan data yang sesuai, lingkari yang sesuai, atau berikan tanda centang (√) di bawah huruf “! bila " dan di bawah huruf “#! bila #I$"%&
Pern"ataan T$) Ja* Y T Pern"ataan T$) Ja* Y T
"rtikaria yang se!uruh tubuh Nyeri dada / punggung / perut
1erangan asma bronkia! Nyeri pada daerah yang ditranfusi
%erdarahan menye!uruh +nuria atau o!iguria
2emog!obinuria 2iperbi!irubinemia
1yok (M+%345) / nadi 6 7558/mnt / pernafasan berat / tekanan darah turun dengan epat
Demam 6 95; / kenaikan suhu 6 75; disertai menggigi! / facial flushing
A+a,i)a ada -eadian +en")it tranfsi dara!/ isi)a! ,a$ian ,eri-t ini0
Pern"ataan T$) Ja* Y T
%ertama ka!i< ke*adian di!aporkan pada dokter ______________________________________ (sebutkan=)
e*adian ini sudah di!aporkan kepada D%J% _______________________________________ (sebutkan=)
e*adian ini sudah di!aporkan kepada D%J% _______________________________________ (sebutkan=)
e*adian ini sudah di!aporkan kepada D%J% _______________________________________ (sebutkan=)
e*adian ini sudah di!aporkan kepada unit DR1 >nde
1atatan )ain2)ain0
-
8/18/2019 Formulir Pemantauan Kejadian Penyulit Tranfusi BDRS.doc
2/2