![Page 1: Formulir i Lampiran Peraturan Menteri Kesehatan](https://reader035.vdokumen.com/reader035/viewer/2022072105/577c78581a28abe0548faf2d/html5/thumbnails/1.jpg)
FORMULIR I LAMPIRAN PERATURAN MENTERI KESEHATANNOMOR : 143 / MENKES / PER / VII / 77TANGGAL : 1 JULI 1977_________________________________________________________Banjarmasin,
Nomor :Lampiran :Perihal : Permohonan Untuk Melaksanakan
Pengujian Kesehatan Terhadap Nama : _____________________
Dengan ini kami, Kepala ……………………………………………………………. MemohonDengan hormat agar saudara suka mengadakan Pengujian Kesehatan Menurut Peraturan Pemerintah Nomor 26 Tahun 1977 dan Peraturan Menteri Kesehatan Nomor : 143/MENKES/PER/VII/1977 Tanggal 1 Juli 1977 terhadap :
a. Nama :
b. NIP :
c. Seorang Pria / Wanita
d. Alamat :
e. Tempat/tgl.Lahir :
f. Agama :
g. Pangkat/Gol. :
h. Pekerjaan Skrg :
Untuk Keperluan :
1. Pengangkatan menjadi Pegawai2. Mendapatkan beasiswa3. Tugas belajar / bekerja di luar negeri4. Penugasan kembali setelah cuti sakit panjang5. Dianggap oleh pejabat yang berwenang tidak dapat melanjutkan pekerjaan karena kesehatan yang
terganggu6. Berobat ke luar negeri ……………………………………………………………………7. Lain ( Jelaskan ), …………………………………………………………………………
Kami mengharap supaya keputusan hasil Penguji Kesehatan dapat diberikan kepada kami.
Kepala, ………………………………………………………………………………………………….
Berat Badan :Tinggi Badan :Tensi Darah :Gol.Darah :
…………………………………………………….