Download - Formulir EMIS RA
KEMENTERIAN AGAMA R.IDIREKTORAT JENDERAL PENDIDIKAN ISLAMBAGIAN PERENCANAAN DAN SISTEM INFORMASI
RA
FORMULIR PENDATAAN RAUDHATUL ATHFAL TAHUN PELAJARAN ../..
IDENTITAS RAUDHATUL ATHFALNomor Statistik RA Nama RA Kecamatan Kabupaten/Kota Propinsi: : : : :
AISYIYAH BUSTANUL ATHFAL PERESAK NARMADA LOMBOK BARAT NUSA TENGGARA BARAT
KEMENTERIAN AGAMA RIInstrumen Pendataan RAData Umum1. Identitas Nomor Statistik Lama Nomor Statistik Baru Nama RA NPWP Nomor Telepon Alamat : : : : : :
TAHUN PELAJARAN ............/.........
Propinsi Kabupaten/Kota Kecamatan Desa/Kelurahan Kode Pos Alamat E-mail (jika ada) Tahun Berdiri Status RA No. SK Ijin Operasional Tgl SK Ijin Operasional Status Akreditasi Tahun Akreditasi No. SK Lembaga Tgl SK Lembaga
: : : : : : : : : : : : : : / / A / / B C Belum Terakreditasi Pembina Inti Reguler Unggulan
Alamat Website (jika ada) :
Petunjuk Umum : Gunakan Tinta Hitam dan Huruf Cetak Petunjuk Pengisian Tabel Identitas: 1. Isikan Nomor Statistik Lama (NSM yang pertama kali dimiliki). 2. Isikan Nomor Statistik Baru (NSM terakhir yang dimiliki). 3. Isikan Nama RA. Contoh penulisan: RA. Al Hikmah. 4. Isikan Nomor Pokok Wajib Pajak (NPWP) yang dimiliki lembaga. 5. Isikan Nomor Telepon yang dimiliki Lembaga. Contoh penulisan: 021-34833235. 6. Isikan Alamat Lengkap Lembaga. 7. Isikan Propinsi lokasi bangunan lembaga berdiri. 8. Isikan Kabupaten/Kota lokasi bangunan lembaga berdiri. 9. Isikan Kecamatan lokasi bangunan lembaga berdiri. 10. Isikan Desa/Kelurahan lokasi bangunan lembaga berdiri. 11. Isikan Kode Pos lokasi bangunan lembaga berdiri. 12. Isikan Alamat Webiste Lembaga (bila memilikinya). 13. Isikan Alamat E-mail Lembaga (bila memilikinya). 14. Isikan Tahun Berdiri Lembaga (dalam Tahun Masehi). 15. Silahkan beri tanda silang (x) pada salah satu pilihan jawaban Status RA. 16. Isikan Nomor SK Ijin Operasional Lembaga secara lengkap. Direktorat Jenderal Pendidikan Islam
17. Isikan Tanggal SK Ijin operasional lembaga (format penulisan tanggal/bulan/tahun. Contoh penulisan 01/01/2010. 18. Silahkan beri tanda silang (x) pada salah satu pilihan jawaban Status Akreditasi terakhir yang dimiliki lembaga. 19. Isikan Tahun Akreditasi Lembaga berdasarkan SK Akreditasi Terakhir. 20. Isikan No. SK Lembaga terakhir yang dimiliki oleh lembaga. 21. Isikan Tanggal SK Lembaga terakhir yang dimiliki oleh lembaga
Halaman : 1
2. Lokasi Geografis Potensi Wilayah : : Pantai Pertanian Perindustrian Jika Lainnya, sebutkan Wilayah : : Pedesaan Terpencil Jarak ke Pusat Ibukota Propinsi Jarak ke Pusat Ibukota Kabupaten/Kota Jarak ke Pusat Ibukota Kecamatan Jarak ke Kanwil Kemenag Propinsi Jarak ke Kantor Kemenag Kab/Kota Jarak ke RA Terdekat Jarak ke TK Terdekat : : : : : : : Transisi Desa - Kota Perbatasan Negara < 1 Km 21 - 40 Km < 1 Km 21 - 40 Km < 1 Km 21 - 40 Km < 1 Km 21 - 40 Km < 1 Km 21 - 40 Km < 1 Km 21 - 40 Km < 1 Km 21 - 40 Km 1 - 10 Km > 40 Km 1 - 10 Km > 40 Km 1 - 10 Km > 40 Km 1 - 10 Km > 40 Km 1 - 10 Km > 40 Km 1 - 10 Km > 40 Km 1 - 10 Km > 40 Km 11 - 20 Km 11 - 20 Km 11 - 20 Km 11 - 20 Km 11 - 20 Km 11 - 20 Km 11 - 20 Km Kota Dataran Rendah Perikanan Pertambangan Dataran Tinggi Kehutanan/Perkebunan Lainnya
Silahkan Isikan Pertanyaan Lokasi diatas dengan memilih salah satu kategori yang sesuai dengan kondisi sebenarnya
3. Data Personal RA No Personal 1. 2. Kepala RA Guru PNS a. Tetap b. Tidak Tetap Guru Non-PNS a. Tetap b. Tidak Tetap Administrasi (TU) Personel Lainnya Total
Lk.
Pr.
Jumlah
3.
4. 5.
Petunjuk Pengisian Data Personal RA: 1. Isikan Kepala RA berdasarkan Jenis Kelamin. 2. Isikan Jumlah Guru PNS berdasarkan Jenis Kelamin dan masing-masing kategori Tetap dan Tidak Tetap 3. Isikan Jumlah Guru Non-PNS berdasarkan Jenis Kelamin dan masing-masing kategori Tetap dan Tidak Tetap 4. Isikan Jumlah pegawai di bidang administrasi/TU berdasarkan Jenis Kelamin. 5. Isikan Jumlah pegawai kependidikan Lainnya (bila memiliki, Tidak termasuk penjaga sekolah, tukang kebun) berdasarkan Jenis Kelamin. Catatan : 1. Kolom Jumlah merupakan penjumlahan dari kategori Jenis Kelamin untuk masing-masing pertanyaan. 2. Baris Total merupakan penjumlahan dari masing-masing kolom Kategori Jenis Kelamin dari masing-masing pertanyaan. Direktorat Jenderal Pendidikan Islam Halaman : 2
Statistik Kesiswaan1. Keberadaan Lulusan Anak Didik Akhir Tahun Pelajaran sebelumnya Klpk A Klpk B Tdk Klpk No. Keterangan Lk. Pr. Lk. Pr. Lk. Pr. 1. 2. 3. Lanjut Ke MI Lanjut Ke SD Lanjut Ke Pondok Pesantren Total 2. Anak Didik Berdasarkan Usia, Kelas, dan Jenis Kelamin Tahun Pelajaran saat ini Klpk A Klpk B Tdk Klpk No. Usia Lk. Pr. Lk. Pr. Lk. Pr. 1. 2. 3. < 5 Tahun 5 - 6 Tahun > 6 Tahun Total 3. Keadaan Anak Didik dan Rombel Tahun Pelajaran saat ini Klpk A Klpk B No. Keterangan Lk. Pr. Lk. Pr. 1. 2. Siswa Miskin Siswa Berkebutuhan Khusus Rombel 4. Jumlah Siswa dan Rombel Menurut Waktu Belajar Tahun Pelajaran saat ini Pagi Siang Jumlah No. Keterangan Lk. Pr. Lk. Pr. Lk. Pr. Jml 1. 2. Siswa Total Rombel Jumlah Lk. Pr. Jml
Lk.
Jumlah Pr. Jml
Tdk Klpk Lk. Pr.
Jumlah Lk. Pr. Jml
Catatan: Klpk = Kelompok, Tdk Klpk = Tidak Kelompok Petunjuk Pengisian Statistik Kesiswaan: 1. 2. 3. 4. Catatan : 1. Jumlah Total Siswa pada Tabel 2 (Berdasarkan Jenis Kelamin dan Tipikal Kelompok) harus sama dengan Jumlah Siswa Total pada Tabel 4 (Berdasarkan Jenis Kelamin dan Tipikal Kelompok). 2. Jumlah Total Siswa Miskin pada Tabel 3 (Berdasarkan Jenis Kelamin dan Tipikal Kelompok) maksimal sama dengan Jumlah Siswa Total pada Tabel 2 (Berdasarkan Jenis Kelamin). 3. Jumlah Total Siswa Berkebutuhan Khusus pada Tabel 3 (Berdasarkan Jenis Kelamin dan Tipikal Kelompok) maksimal sama dengan Jumlah Siswa Total pada Tabel 2 (Berdasarkan Jenis Kelamin). Isikan Tabel 1 dengan Jumlah Siswa Tamatan RA TP sebelumnya yang melanjutkan ke MI, SD, dan Pontren berdasarkan Jenis Kelamin. Isikan Tabel 2 dengan Jumlah Siswa RA TP saat ini berdasarkan kategori usia yang ditanyakan dan jenis kelamin. Isikan Tabel 3 dengan Jumlah Siswa RA TP saat ini berdasarkan kondisi siswa tersebut yakni siswa miskin dan berkebutuhan khusus. Isikan Tabel 4 dengan Jumlah Siswa Total dan Rombel RA TP saat ini berdasarkan kondisi waktu belajar.
Direktorat Jenderal Pendidikan Islam
Halaman : 3
Latar Belakang Keadaan Sosial Ekonomi Orangtua Siswa 5. Jumlah Orangtua Siswa Berdasarkan Pendidikan Formal Terakhir No. 1. 2. 3. 4. 5. 6. Uraian Tidak Tamat SD SD/MI/Sederajat SMP/MTs/Sederajat SMA/MA/Sederajat Diploma/Sederajat S1/S2/S3 Total 2. 6. Jumlah Orangtua Siswa Berdasarkan Pekerjaan No. 1. Uraian PNS (Non Guru/Non Dosen) a. Golongan I dan II b. Golongan III Keatas TNI/POLRI a. Tamtama & Bintara b. Perwira 3. 4. 5. 7. Jumlah Orangtua Siswa Berdasarkan Penghasilan Rata-rata/Bulan No. 1. 2. 3. 4. < Rp. 500.000 Rp. 500.000 s/d Rp. 1.000.000 Rp. 1.000.001 s/d Rp. 2.500.000 > Rp. 2.500.000 Total Uraian Jumlah 6. 7. 8. 9. 10. Guru/Dosen Pegawai Swasta Pedagang/Wirausaha Petani Nelayan Buruh Tidak Tetap Lainnya Total Jumlah Jumlah
Petunjuk Pengisian Keadaan Sosial Orangtua Siswa: 1. 2. 3. Isikan Tabel 5, yakni Jumlah Orangtua berdasarkan pendidikan formal terakhir orang tua. Isikan Tabel 6, yakni Jumlah Orangtua berdasarkan pekerjaan orang tua. Isikan Tabel 7, yakni Jumlah Orangtua berdasarkan penghasilan rata-rata orang tua per bulan.
Catatan: 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. 9. Jumlah Total Orangtua Siswa pada Tabel 5 diatas maksimal sama dengan Jumlah Siswa Total pada Tabel 4 halaman 3. Jumlah Total Orangtua Siswa pada Tabel 6 diatas maksimal sama dengan Jumlah Siswa Total pada Tabel 4 halaman 3. Jumlah Total Orangtua Siswa pada Tabel 7 diatas maksimal sama dengan Jumlah Siswa Total pada Tabel 4 halaman 3. Jumlah Total Orangtua Siswa pada Tabel 5 harus sama dengan Jumlah Total Orangtua Siswa pada Tabel 6/Tabel 7. Jumlah Total Orangtua Siswa pada Tabel 6 harus sama dengan Jumlah Total Orangtua Siswa pada Tabel 5/Tabel 7. Jumlah Total Orangtua Siswa pada Tabel 7 harus sama dengan Jumlah Total Orangtua Siswa pada Tabel 5/Tabel 6. Jumlah Total Orangtua Siswa pada Tabel 5 diatas minimal sama dengan 90% Jumlah Siswa Total pada Tabel 4 halaman 3. Jumlah Total Orangtua Siswa pada Tabel 6 diatas mminimal sama dengan 90% Jumlah Siswa Total pada Tabel 4 halaman 3. Jumlah Total Orangtua Siswa pada Tabel 7 diatas minimal sama dengan 90% Jumlah Siswa Total pada Tabel 4 halaman 3.
Direktorat Jenderal Pendidikan Islam
Halaman : 4
Data Keuangan1. Data Keuangan Uang Pangkal (Uang Masuk Siswa Baru) per Siswa Iuran/SPP rata-rata per Siswa per Bulan Gaji rata-rata per Guru per Bulan Honor rata-rata per Guru per Bulan Insentif rata-rata per Guru per Bulan Jika "Ya", Berapakah jumlah insentif tambahan tersebut per jam pelajaran 2. Kebutuhan Tambahan Tambahan Ruang Belajar Tambahan Guru Tambahan Buku Mata Pelajaran Tambahan Alat Bantu Pengajaran Tambahan Asrama Tambahan Biaya Operasional Sekolah (BOS) Tambahan Tempat Ibadah Tambahan Ruang UKS Tambahan Ruang Laboratorium Tambahan Ruang MCK 3. Bantuan Keuangan No. 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. 9. 10. 11.Petunjuk Pengisian Data Keuangan : 1. 2. 3. Catatan : 1. 2. 3. Gaji merupakan upah yang diterima oleh Pegawai Tetap. Honor merupakan upah yang diterima oleh Pegawai Tidak Tetap. Insentif merupakan upah yang diterima oleh pegawai diluar Gaji dan Honor. Halaman : 5 4. Bantuan Cukup ditulis tahun terakhir saja. Isikan Jumlah Data Keuangan sesuai dengan pertanyaannya berdasarkan kondisi riil yang ada pada lembaga. Isikan Jumlah Kebutuhan Tambahan sesuai dengan pertanyaan berdasarkan kondisi riil yang ada pada lembaga. Isikan informasi yang berkaitan dengan Bantuan Keuangan yang pernah diterima oleh lembaga berdasarkan kondisi riil yang ada.
: : : : :
Rp. Rp. Rp. Rp. Rp. Ya Tidak
Apakah Guru menerima insentif dari kelebihan jam mengajar? : Rp.
: : : : : : : : : : Rp.
Unit Orang Eksemplar Unit Unit / Unit Unit Unit Unit Siswa
Jenis Bantuan
Tahun Bantuan
Nilai
Peruntukan
Direktorat Jenderal Pendidikan Islam
Data Sarana dan Prasarana1. Tanah Luas Tanah Seluruhnya : m
2. Luas Tanah RA Menurut Sumber Pengadaan No. 1. 2. 3. 4. Sumber Tanah Pemerintah Mandiri/Beli Sendiri Wakaf/Sumbangan/Hibah Pinjam/Sewa Total Status Kepemilikan Sudah Sertifikat Belum Sertifikat m m m m m m m m m m m
3. Luas Penggunaan Tanah No. 1. 2. 3. 4. 5. Penggunaan Bangunan Area Bermain Kebun Dipakai Lainnya Belum Digunakan Total 4. Kondisi Bangunan dan Ruangan No. 1. 2. 3. 4. 5. Uraian Ruang Pengembangan Ruang Guru/TU Ruang Bermain WC Guru WC Siswa Baik Kondisi (Unit) Rusak Ringan Rusak Berat Jumlah Usia Bangunan Tahun Tahun Tahun Tahun Tahun Luas m m m m m m
Petunjuk Pengisian Data Sarana dan Prasarana : 1. 2. 3. Catatan : 1. 2. 3. 4. Jumlah Luas Tanah Total pada Tabel 1 harus sama dengan Tabel 2. Jumlah Luas Tanah Total pada Tabel 1 harus sama dengan Tabel 3. Jumlah Luas Tanah Total pada Tabel 2 harus sama dengan Tabel 3. Jumlah Luas Bangunan pada Tabel 3, jika bangunan lebih dari satu tingkat, maka yang dihitung cukup luas bangunan lantai dasar. Isikan Jumlah Luas Tanah Total, Luas Tanah menurut kondisi sertifikasi, dan penggunaan tanah. Isikan Jumlah Unit Ruangan berdasarkan kategori pengunaannya beserta kondisi masing-masing ruangan tersebut. Isikan Usia rata-rata bangunan tersebut berdasarkan kategori penggunaannya.
Direktorat Jenderal Pendidikan Islam
Halaman : 6
5. Kondisi Sarana Mebeleir No. 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. 9. 10. Meja Guru Kursi Guru Lemari Guru Meja Anak Didik Kursi Anak Didik Papan Karya Anak Didik Loker Anak Didik Rak Anak Didik Alas Lantai Papan Tulis Jenis Baik Kondisi (Unit) Rusak Ringan Rusak Berat Jumlah
6. Kondisi Sarana Administrasi No. 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. Jenis Mesin Tik/Komputer Mebel Mesin Tik/Komputer Pengeras Suara OHP Fotocopy Faksimil Kursi dan Meja LCD Proyektor Baik Kondisi (Unit) Rusak Ringan Rusak Berat Jumlah
7. Kondisi Sarana Olahraga dan Seni No. 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. 9. 10. 11. 12. Jenis Bola Keranjang Bola Basket Bola Sepak Bola Atletik Ayunan Titian Papan Luncur Jungkit Terowongan Bak Pasir Jaring Padat Mandi BolaHalaman : 7
Baik
Kondisi (Unit) Rusak Ringan Rusak Berat
Jumlah
Direktorat Jenderal Pendidikan Islam
8. Sarana Lainnya (Sumber Air dan Sumber Penerangan) No. 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. PDAM Sumur Sumur Bor Sungai Mata Air Penerangan PLN Penerangan Generator Penerangan Minyak Watt Uraian Kondisi (Unit) Baik Rusak Jumlah
Daya Listrik :
Data Kurikulum dan Kegiatan Belajar1. Alokasi Waktu Kegiatan Belajar, Ekstrakurikuler dan Evaluasi Guru Kurikulum yang digunakan Sistem Pembelajaran : : Kemenag : Kelas Tetap : Kemendiknas Selesai Jam Kelas Bergerak : Kombinasi : Kelas Alam Jam Kegiatan Belajar, Mulai Jam
2. Kegiatan Belajar, Jam Pelajaran per-Minggu (JP) Satuan Waktu per Jam Pelajaran : < 30 Menit
30 - 45 Menit
> 45 Menit
No. 1.
Jenis Kompetensi Kompetensi Dasar PAI a. Praktek Ibadah b. Doa Harian c. Kalimat Thoiyibah d. Huruf Hijaiyah e. Surat Pendek Al Qur'an
Jumlah Jam Pelajaran per Minggu Kelompok A Kelompok B Tidak Kelompok
2. 3. 4. 5. 6.
Sosial Emosional/Akhlak Bahasa Kognitif (Sains dan MTK) Fisik (Motorik) Seni
Petunjuk Pengisian Data Sarpras dan Kurikulum : 1. 2. 3. 4. 5. Isikan Data Sarana Mebeleir (Tabel 5) sesuai dengan kategori yang ditanyakan. Isikan Data Sarana Administrasi (Tabel 6) sesuai dengan kategori yang ditanyakan. Isikan Data Sarana Olahraga dan Seni (Tabel 7) sesuai dengan kategori yang ditanyakan. Isikan Data Lainnya (Sumber Air dan Sumber Penerangan/ Tabel 8) sesuai dengan kategori yang ditanyakan. Isikan Data Kurikulum dan Kegiatan Belajar sesuai dengan kategori yang ditanyakan. Halaman : 8
Direktorat Jenderal Pendidikan Islam
3. Buku/Materi Pelajaran dan Alat Bantu Pengajaran No. 1. Jenis Kompetensi Kompetensi Dasar PAI a. Praktek Ibadah b. Doa Harian c. Kalimat Thoiyibah d. Huruf Hijaiyah e. Surat Pendek Al Qur'an 2. 3. 4. 5. 6. Sosial Emosional/Akhlak Bahasa Kognitif (Sains dan MTK) Fisik (Motorik) Seni Buku Ref Judul Eks Buku Cerita Judul Eks Alat Peraga Visual Praktek Lainnya
Diperiksa dan disetujui oleh: Kepala RA..
(..)
Petunjuk Pengisian Alat Bantu Pengajaran : 1. 2. 3. Catatan : 1. 2. 3. Judul dan Jumlah Buku Refernsi yang dihitung adalah dalam kondisi baik saja. Judul dan Jumlah Buku Cerita yang dihitung adalah dalam kondisi baik saja. Jumlah Alat Peraga yang dihitung adalah dalam kondisi baik saja. Isikan Jumlah Buku Referensi untuk masing-masing jenis kompetensi baik jumlah judul maupun jumlah eksemplar seluruhnya. Isikan Jumlah Buku Cerita untuk masing-masing jenis kompetensi baik jumlah judul maupun jumlah eksemplar seluruhnya. Isikan Jumlah Alat Peraga Visual, Alat Peraga Praktek, dan Alat Peraga Lainnya untuk masing-masing jenis kompetensi.
Direktorat Jenderal Pendidikan Islam
Halaman : 9
KEMENTERIAN AGAMA RIInstrumen Pendataan Personal RAIdentitas PribadiNIK/Nomor KTP NUPTK NIP/NO. Karyawan Nama Lengkap Gelar AkademikBilamana Gelar Depan atau Belakang lebih dari satu, silahkan pilih salah satu dengan derajat lebih tinggi. Contohnya Ir dan Dr, maka silahkan pilih Dr, atau S.Pd dengan M.Pd, silahkan pilih
*) *)
: : : : : : Depan : Belakang : DrsAP. L.L.B S.E.I S.IP S.Kom
*)
DraA.Ma L.L.M S.H S.Ked S.P
IrA.Md Lc S.H.I S.KG S.Pd
DrBA S.Ag S.Hum S.KH S.PdI B.Sc S.E S.Hut S.KM S.Pi
S.Psi*) Wajib Diisi. BIlamana NIP/NO. Karyawan tidak memiliki silahkan isi dengan NIK/NO. KTP.
S.Pt S.T M.B.A M.Kes M.Pd.I Ed.D
S.S S.TP M.Ec M.Kom M.Sc Ph.D
S.Si M.A M.Ed M.Hum M.Si Th.D
S.Sn M.Ag M.Eng M.P M.T
S.Sos M.Ag M.M M.Pd M.Th
Tempat Lahir *) Tanggal Lahir *) Jenis Kelamin *) Agama *) Status Perkawinan Jumlah Anak Kandung Alamat Rumah *)
: : : : : : : / Laki-laki Islam Budha Belum Kawin Orang / Perempuan Katholik Konghucu Kawin Protestan Lainnya Duda Janda Hindu
RT/RW *) Propinsi *) Kabupaten/Kota *) Kecamatan *) Kelurahan *) Kategori Tempat Tinggal Golongan Darah Telepon HandphoneDirektorat Jenderal Pendidikan Islam
: : : : : : : : :
/
Kode Pos :
Rumah Sendiri Rumah Dinas A B
Sewa/Kontrak Rumah Family AB O
Halaman : 1
Alamat E-mail No. Karpeg (PNS) No. Askes (PNS) No. Taspen (PNS) No. KARIS/KARSU (PNS) Nama Ibu Kandung *)Petunjuk Umum: 1.
: : : : : :
Nomor Pokok Wajib Pajak (NPWP) :
Silahkan isi dengan tinta hitam dan huruf cetak/balok dengan jelas
Petunjuk Pengisian Identitas Pribadi: 1. 2. Silahkan isi data diri dengan benar sesuai dengan pertanyaannya. Khusus untuk pertanyaan dengan tanda *), maka pertanyaan tersebut wajib diisi.
Riwayat Status KepegawaianNo. TMT Status Kepegawaian Instansi yang mengangkat No. SK Tanggal SK Gol.Status Keaktifan
Petunjuk Pengisian Status Kepegawaian: 1. 2. Isikan TMT Status Kepegawaian (berdasarkan SK Status Kepegawaian). Isikan Status Kepegawaian dengan pilihan sebagai berikut: a. g. k. 3. Calon PNS Pensiun Tidak tetap/Honor b. h. PNS c. Perbantuan d. i. Diperbantukan e. Dipekerjakan f. j. Pindah Tetap
Berhenti dgn Hormat l. Non Guru
Berhenti dengan Tidak Hormat
Isikan Instansi yang mengangkat dengan pilihan sebagai berikut: a. d. Satuan Pendidikan Kementerian Lainnya b. e. Yayasan Penyelenggara Pendidikan Pemda c. Kementerian Agama
4. 5. 6.
Isikan Nomor SK Status Kepegawaian tersebut. Isikan Tanggal SK Status Kepegawaian tersebut dengan format. Isikan Golongan dengan pilihan sebagai berikut: a. i. I/a IIII/a b. j. I/b III/b c. k. I/c III/c d. l. I/d III/d e. II/a f. n. II/b IV/b g. o. II/c IV/c h. p. II/d IV/d q. IV/e
m. IV/a
7.
Isikan Status Keaktifan dengan status keaktifan pegawai yang bersangkutan dengan pilihan: a. d. Aktif Cuti Besar b. e. Cuti Tanggungan Negara Masa Persiapan Pensiun (MPP) c. Tugas Belajar
Direktorat Jenderal Pendidikan Islam
Halaman : 2
Riwayat Pendidikan Umum..(Riwayat 1)Tanggal Ijasah Tahun Lulus Kepemilikan Akta No. Ijasah Tingkat Pendidikan : : : : : SD S1 Fakultas : Tarbiyah Adab Ekonomi Lainnya Jurusan :PAI Perb. Agama Muamalah Sastra Arab Kepend. Islam Matematika Tadris IPA Filsafat Sosial & Politik PPKn/Pancasila Bhs. Inggris PGSD Elektronik PAI Bhs Arab Tafsir Hadist Penerangan Islam Hukum Islam Ahwls. Syahsiyah Fisika Ekonomi Manajemen Anthropologi Komunikasi Bhs. Asing Lainnya PGSLP Psikologi Fiqih Studi Islam Dakwah Penyiaran Ag. Islm Qur'an Hadist Perb. Mhz & Hkm Kimia Akuntansi Sejarah Tata Negara Tadris IPS Ilmu Pendidikan Kesenian Hukum Lainnya
/ Akta I
/ Akta II SMP S2 Akta III SMA/SMK S3 Ushuluddin Keguruan & IP Bhs & Sastra Syariah MIPA Hukum hAqidah Filsafat Peradilan Agm Sej. Keb. Islam Ilmu Agama Statistik Biologi Administrasi Geografi Sosiologi Bhs. Indonesia PGTK Penjaskes Komputer
Akta IV D1 D2 D3
Tdk Memiliki D4
Pertanyaan Fakultas, Jurusan, Jenis PT, dan Kategori hanya untuk Tingkat Pendidikan D1.
Dakwah Teknik Sospol
Jenis PT Kategori Status Nama Sekolah/PT Alamat Sekolah/PT
: : : : :
PTAI Universitas Negeri
PTU Isntitut Swasta Sekolah Tinggi Akademi
Nama Kepala IP/Nilai Rata-rata
: :
Petunjuk Pengisian Riwayat Pendidikan Umum : 1. Pengisian Daftar Riwayat Pendidikan silahkan diisi dengan 3 jenjang pendidikan terakhir yang tertinggi. Contohnya jika sekarang jenjang yang sudah diselesaikan adalah S2, maka silahkan isikan mulai dari SMA/Diploma, S1, dan S2. 2. 3. Isikan Riwayat Pendidikan Umum sesuai dengan kondisi riil yang dimiliki. Isikan Kepemilikan Akta, Tingkat Pendidikan, Fakultas, Jurusan, Jenis PT, Kategori dan Status dengan memilih salah satu opsi yang diberikan. 4. Pengisian Indeks Prestasi (IP) dengan komanya, contohnya 3,95, penulisan Nilai Rata-rata adalah dengan nilai maksimal 10,00
Direktorat Jenderal Pendidikan Islam
Halaman : 3
Riwayat Pendidikan Umum..(Riwayat 2)Tanggal Ijasah Tahun Lulus Kepemilikan Akta No. Ijasah Tingkat Pendidikan : : : : : SD S1 Fakultas : Tarbiyah Adab Ekonomi Lainnya Jurusan :PAI Perb. Agama Muamalah Sastra Arab Kepend. Islam Matematika Tadris IPA Filsafat Sosial & Politik PPKn/Pancasila Bhs. Inggris PGSD Elektronik PAI Bhs Arab Tafsir Hadist Penerangan Islam Hukum Islam Ahwls. Syahsiyah Fisika Ekonomi Manajemen Anthropologi Komunikasi Bhs. Asing Lainnya PGSLP Psikologi Fiqih Studi Islam Dakwah Penyiaran Ag. Islm Qur'an Hadist Perb. Mhz & Hkm Kimia Akuntansi Sejarah Tata Negara Tadris IPS Ilmu Pendidikan Kesenian Hukum Lainnya
/ Akta I
/ Akta II SMP S2 Akta III SMA/SMK S3 Ushuluddin Keguruan & IP Bhs & Sastra Syariah MIPA Hukum hAqidah Filsafat Peradilan Agm Sej. Keb. Islam Ilmu Agama Statistik Biologi Administrasi Geografi Sosiologi Bhs. Indonesia PGTK Penjaskes Komputer
Akta IV D1 D2 D3
Tdk Memiliki D4
Pertanyaan Fakultas, Jurusan, Jenis PT, dan Kategori hanya untuk Tingkat Pendidikan D1.
Dakwah Teknik Sospol
Jenis PT Kategori Status Nama Sekolah/PT Alamat Sekolah/PT
: : : : :
PTAI Universitas Negeri
PTU Isntitut Swasta Sekolah Tinggi Akademi
Nama Kepala IP/Nilai Rata-rata
: :
Petunjuk Pengisian Riwayat Pendidikan Umum : 1. Pengisian Daftar Riwayat Pendidikan silahkan diisi dengan 3 jenjang pendidikan terakhir yang tertinggi. Contohnya jika sekarang jenjang yang sudah diselesaikan adalah S2, maka silahkan isikan mulai dari SMA/Diploma, S1, dan S2. 2. 3. Isikan Riwayat Pendidikan Umum sesuai dengan kondisi riil yang dimiliki. Isikan Kepemilikan Akta, Tingkat Pendidikan, Fakultas, Jurusan, Jenis PT, Kategori dan Status dengan memilih salah satu opsi yang diberikan. 4. Pengisian Indeks Prestasi (IP) dengan komanya, contohnya 3,95, penulisan Nilai Rata-rata adalah dengan nilai maksimal 10,00
Direktorat Jenderal Pendidikan Islam
Halaman : 4
Riwayat Pendidikan Umum..(Riwayat 3)Tanggal Ijasah Tahun Lulus Kepemilikan Akta No. Ijasah Tingkat Pendidikan : : : : : SD S1 Fakultas : Tarbiyah Adab Ekonomi Lainnya Jurusan :PAI Perb. Agama Muamalah Sastra Arab Kepend. Islam Matematika Tadris IPA Filsafat Sosial & Politik PPKn/Pancasila Bhs. Inggris PGSD Elektronik PAI Bhs Arab Tafsir Hadist Penerangan Islam Hukum Islam Ahwls. Syahsiyah Fisika Ekonomi Manajemen Anthropologi Komunikasi Bhs. Asing Lainnya PGSLP Psikologi Fiqih Studi Islam Dakwah Penyiaran Ag. Islm Qur'an Hadist Perb. Mhz & Hkm Kimia Akuntansi Sejarah Tata Negara Tadris IPS Ilmu Pendidikan Kesenian Hukum Lainnya
/ Akta I
/ Akta II SMP S2 Akta III SMA/SMK S3 Ushuluddin Keguruan & IP Bhs & Sastra Syariah MIPA Hukum hAqidah Filsafat Peradilan Agm Sej. Keb. Islam Ilmu Agama Statistik Biologi Administrasi Geografi Sosiologi Bhs. Indonesia PGTK Penjaskes Komputer
Akta IV D1 D2 D3
Tdk Memiliki D4
Pertanyaan Fakultas, Jurusan, Jenis PT, dan Kategori hanya untuk Tingkat Pendidikan D1.
Dakwah Teknik Sospol
Jenis PT Kategori Status Nama Sekolah/PT Alamat Sekolah/PT
: : : : :
PTAI Universitas Negeri
PTU Isntitut Swasta Sekolah Tinggi Akademi
Nama Kepala IP/Nilai Rata-rata
: :
Petunjuk Pengisian Riwayat Pendidikan Umum : 1. Pengisian Daftar Riwayat Pendidikan silahkan diisi dengan 3 jenjang pendidikan terakhir yang tertinggi. Contohnya jika sekarang jenjang yang sudah diselesaikan adalah S2, maka silahkan isikan mulai dari SMA/Diploma, S1, dan S2. 2. 3. Isikan Riwayat Pendidikan Umum sesuai dengan kondisi riil yang dimiliki. Isikan Kepemilikan Akta, Tingkat Pendidikan, Fakultas, Jurusan, Jenis PT, Kategori dan Status dengan memilih salah satu opsi yang diberikan. 4. Pengisian Indeks Prestasi (IP) dengan komanya, contohnya 3,95, penulisan Nilai Rata-rata adalah dengan nilai maksimal 10,00
Direktorat Jenderal Pendidikan Islam
Halaman : 5
Riwayat Pendidikan PesantrenNo. 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8.Petunjuk Pengisian Riwayat Pendidikan Pesantren : 1. Isikan Takhasus/Konsentrasi dengan pilihan sebagai berikut: a. e. 2. 3. Tafsir/Ulumul Qur'an Fiqh/Ushl Fiqh b. f. Hadist/Ulumul Hadist Ilmu Faraid g. c. Nahwu Sharaf Ilmu Kalam h. d. Akhlaq/Tasawuf i. Lainnya
Takhasus/Konsentrasi
Lama Pendidikan Tahun Tahun Tahun Tahun Tahun Tahun Tahun Tahun
Tgl Mulai
Tgl Selesai
Ilmu Falaq
Isikan Lamanya mempelajari konsentrasi tersebut dalam satuan waktu tahun. Isikan Tanggal mulai menjadi santri dengan takhasus/konsentrasi tersebut dengan format tanggal/bulan/tahun (dd/mm/yyyy). Bilamana tanggalnya lupa hanya ingat bulannya saja, silahkan isikan dengan tanggal 1 bulan yang diingat tersebut. Bila bulannya juga lupa hanya ingat tahunnya saja, maka silahkan isi dengan tanggal 1 januari tahun yang anda ingat tersebut.
4.
Isikan Tanggal selesaimenjadi santri dengan takhasus/konsentrasi tersebut dengan format tanggal/bulan/tahun (dd/mm/yyyy). Bilamana tanggalnya lupa hanya ingat bulannya saja, silahkan isikan dengan tanggal 1 bulan yang diingat tersebut. Bila bulannya juga lupa hanya ingat tahunnya saja, maka silahkan isi dengan tanggal 1 januari tahun yang anda ingat tersebut.
Riwayat PenataranNo. 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. Nama Penataran Kode Penataran Penyeleng- AngkTgl Mulai gara atan Tgl Selesai No.Sertifikat Tgl. Sertif
Petunjuk Pengisian Riwayat Penataran: 1. Isikan Nama Penataran yang pernah diikuti. 2. Isikan Kode Penataran dengan pilihan sbb: a. Pendalaman Mapel. b. Kurikulum (KTSP, KBK). c. Inovasi Pembelajaran. d. Pengembangan Ekskul PAI. e. Penelitian (PTK). f. Lainnya.
3. Isikan Penyelenggara dengan pilihan sbb: a. Kemenag Pusat (Psdiklat). b. Balai Diklat. c. Perg. Tinggi. d. Kemendiknas. e. Lbg. Swasta. f. Lainnya. 4. Isikan Angkatan dari penataran tsb. 5. Isikan Tgl Mulai/Selesai, dgn format DD/MM/YYYY. 6. Isikan Nomor Sertifikat Hasil Penataran tersebut. 7. Isikan Tanggal Sertifikat tersebut.
Direktorat Jenderal Pendidikan Islam
Halaman : 6
Riwayat Sertifikasi (Wajib Diisi)Apakah sudah ikut program sertifikasi guru ? Jika sudah ikut sertifikasi, apakah sudah lulus ? Sertifikasi Mapel/Bidang Studi :PAI Sejarah Keb. Ind (SKI) Bhs. Arab Bhs. Asing Lainnya Kimia Sejarah Nas. & Umum Tata Negara Program Keterampilan Hadist/Ulumul Hadits Ilmu Falaq Tasawuf Kalimat Thoyibah Sosial Emosional/Akhlaq Al Qur'an & Hadist PKn Bhs. Inggris Matematika Biologi Geografi Anthropologi Kegiatan Khusus Fiqh Ilmu Faraidh Ilmu Kalam Huruf Hijaiyah Fisik (Motorik Halus & Kasar) Aqidah & Akhlak Bhs. Indonesia Bhs. Jerman IPA Tek. Info & Komunikasi (TIK) Ekonomi Kerajinan Tangan & Kesenian Muatan Lokal (Mulok) Balaghah Tafsir/Ilmu Tafsir Praktek Ibadah Surat Pendek Al Qur'an Lainnya Fiqih Bhs. Daerah Bhs. Perancis Fisika IPS Sosiologi Penjaskes Ushul Fiqh Ilmu Mantiq Ilmu Hadist Doa Harian Kognitif
Sudah Sudah
Belum Belum Masih Proses
Jika sudah lulus program sertifikasi guru, lengkapi data di bawah ini !
Tanggal Lulus Serifikasi : Nomor Registrasi Guru :Petunjuk Pengisian Riwayat Sertifikasi : 1. 2. 3. 4. 5. 6.
/
/
Formulir ini wajib diisi baik yang sudah, sedang, dan yang belum iku sertifikasi. Isikan dengan partisipasi anda tentang keikutsertaan sertifikasi Isikan dengan status kelulusan sertifikasi Isikan Mata Pelajaran yang sudah disertifikasi dengan memilih salah satu mapel yang tersedia. Isikan dengan tanggal lulus sertifikasi dengan format dd/mm/yyyy. Isikan Nomor registrasi Guru, jika sudah mendapatkannya.
Riwayat Penugasan Utama (Hanya dan Wajib Diisi oleh Personal Guru)No. 1. 2. 3. 4. 5.Petunjuk Pengisian Riwayat Penugasan Utama : 1. Isikan Tugas Pokok dengan pilihan sbb: a. b. 2. 3. Guru Mapel pada RA/Madrasah. Guru Kelas
Tugas Pokok
Mapel Utama
Jumlah Jam Mengajar
Isikan Mapel Utama dengan pilihan mapel seperti pada daftar mapel di tabel sertifikasi Isikan Jumlah Jam Mengajar dengan Jumlah Jam Mengajar per Minggu per Mapel tersebut.
Direktorat Jenderal Pendidikan Islam
Halaman : 7
Riwayat Tugas Tambahan di RA/Madrasah Tempat Tugas Utama (Hanya Diisi oleh Personal Guru)
No. 1. 2. 3. 4. 5.
Tugas Tambahan
Jumlah Jam Mengajar
Petunjuk Pengisian Tugas Tambahan di RA/Madrasah Tempat Tugas Utama 1. Isikan Tugas Tambahan dengan pilihan sbb : a. e. i. Kepala Madrasah/RA Guru BK Tata Usaha b. f. j. n. Waka Madrasah/RA Guru Piket Pustakawan Lainnya c. g. k. Wali Kelas Tata Usaha Laboran d. h. l. Guru Mapel Pustakawan Pembina Ekskul
m. Pembina OSIS 2.
Isikan setara Jumlah Jam Mengajar untuk Tugas tambahan tersebut dalam satu minggu.
Riwayat Mengajar Tambahan di Lembaga Lainnya (Hanya diisi oleh Personal Guru)No. 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. 9. 10. 11. 12. 13. 14. 15. 16. 17. 18. 19. 20. 21. Jenjang Jml Lembaga Mata Pelajaran Jampel/Minggu
Petunjuk Pengisian Form Riwayat Mengajar Tambahan di Lembaga Lainnya : 1. 2. 3. 4. Isikan Jenjang dengan pilihan lembaga sbb: a. RA b. MI c. MTs d. MA e. Pontren f. Madin
Isikan Jumlah jenjang lembaga tersebut berdasarkan jenjangnya masing-masing. Isikan Mata Pelajaran yang diampu dengan pilihan Mapel seperti pada daftar Mapel di tabel sertifikasi. Isikan Jumlah Jam Mata Pelajaran (Jampel) per Minggu untuk masing-masing Mata Pelajaran yang diampu tersebut.
Direktorat Jenderal Pendidikan Islam
Halaman : 8
Riwayat Tugas Tambahan di Lembaga Lainnya (Hanya Diisi Oleh Personal Guru)No. 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. 9. 10.Petunjuk Pengisian Riwayat Tugas Tambahan di Lembaga Lainnya : 1. 2. Isikan jenjang yang anda memiliki tugas tambahan di tempat tersebut (selain tempat tugas utama). Isikan tugas tambahan tersebut dengan pilihan sbb : a. e. i. Kepala Madrasah/RA Guru BK Tata Usaha b. f. j. n. Waka Madrasah/RA Guru Piket Pustakawan Kepala Asrama c. g. k. o. Wali Kelas Tata Usaha Laboran Pembina Santri d. h. l. p. Guru Mapel Pustakawan Pembina Ekskul Pembina Kegiatan Usaha q. Lainnya
Jenjang
Tugas Tambahan
Jampel/Minggu
m. Pembina OSIS 3.
Isikan setara Jumlah Jam Mengajar untuk Tugas tambahan tersebut dalam satu minggu.
Riwayat Tugas Non-Guru (Hanya Diisi Oleh Personal Non-Guru)Tugas Utama Non-Guru : Kepala Madrasah/RA Tata Usaha Pembina Ekskul Tugas Tambahan : Kepala Madrasah/RA Tata Usaha Pembina Ekskul Wakil Kepala Madrasah/RA Laboran Kepala Bengkel Kerja Wakil Kepala Madrasah/RA Laboran Kepala Bengkel Kerja Lainnya Lainnya
PERNYATAAN KEBENARAN DATA Saya, ... , dengan ini menyatakan bahwa seluruh data yang disampaikan dalam formulir ini adalah benar dan dapat dipertanggungjawabkan. Jika di kemudian hari ditemukan ada data yang tidak benar, maka saya siap menerima segala resiko dan sanksi yang menjadi akibatnya, sesuai dengan peraturan/perundang-undangan yang berlaku. , 20 Mengetahui: Kepala Madrasah/RA, Personal Yang Mengisi Formulir,
( ___________________________ ) NIP.
( ___________________________ ) NIP.
Direktorat Jenderal Pendidikan Islam
Halaman : 9
KEMENTERIAN AGAMA RIInstrumen Pendataan Personal Siswa RAData SiswaNomor Induk Siswa Lokal Nomor Induk Siswa Nasional Nama Lengkap Siswa Tempat Lahir Tanggal Lahir Jenis Kelamin Urutan dalam Keluarga Anak ke: Tempat Tinggal Siswa Alamat : : : : : : : / Laki-laki dari / Perempuan bersaudara
Propinsi Kabupaten/Kota Kecamatan Nomor Telepon Status Tempat Tinggal Yang Membiayai Sekolah
: : : : : : Ikut Orangtua Rumah Kos (Kontrak/Sewa) Orangtua Kandung Tanggungan Sendiri : < Rp. 500.000 Rp. 500.001 s/d Rp. 1.000.000 Rp. 1.000.001 s/d Rp. 2.000.000 Rp. 2.000.001 s/d Rp. 3.000.000 Rp. 3.000.001 s/d Rp. 5.000.000 > Rp. 5.000.000 Ikut Saudara/Kerabat Asrama Wali (Saudara/Ortu Asuh) Lainnya
Penghasilan Orangtua/Wali per Bulan
Petunjuk Pengisian Tabel Data Siswa 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. 9. Isikan Data Siswa dengan huruf cetak/balok dengan tinta hitam supaya jelas terbaca. Isikan Nomor Induk Siswa Lokal yang didapat dari Madrasah/RA/Lembaga tempat belajar. Isikan Nomor Induk Siswa Nasional yang dikeluarkan oleh Kementerian Pendidikan Nasional (Jika sudah memilikinya). Isikan dengan lengkap Nama Lengkap, Tempat dan Tanggal Lahir Siswa. Pilih Jenis Kelamin Siswa tersebut dengan memberi tanda silang (x) pada pilihan yg dianggap benar. Isikan data uruta dalam keluarga dari siswa tersebut terhadap Saudara Kandung. Isikan data yang berkaitan dengan tempat tinggal siswa tersebut dengan lengkap. Pilih status tempat tinggal siswa tersebut dengan memberi tanda silang (x) pada pilihan yg dianggap benar. Pilih yang membiayai sekolah siswa tersebut dengan memberi tanda silang (x) pada pilihan yg dianggap benar.
10. Pilih penghasilan orangtua/wali siswa tersebut dengan memberi tanda silang (x) pada pilihan yg dianggap benar.
Direktorat Jenderal Pendidikan Islam
Halaman : 1
Data Orangtua SiswaOrangtua Kandung (Laki-laki)/Ayah Nama Orangtua Status Pendidikan Terakhir : : : Masih Hidup SMP/MTs/Sederajat Diploma Magister (S2) Pekerjaan Utama : Tidak Bekerja TNI/POLRI Pengusaha Nelayan Tukang Bangunan Pensiunan Pengajar Honorer Pedagang Eceran Pekerja Pabrik Sudah Meninggal Dunia SD/MI/Sederajat SMA/MA/Sederajat Sarjana (S1) Doktor (S3) PNS Karyawan Swasta Buruh Tani Sopir/Kondektur Tidak Tamat SD/MI/Sederajat
Lainnya, sebutkan
Jika pekerjaan utama orangtua sebagai "PNS" / TNI/POLRI, jawablah pertanyaan (a) dan (b) berikut ini : a. Jenis Profesi : Pegawai Kementerian Pegawai Pemda Guru/Dosen TU Sekolah/Madrasah b. Pangkat/Gol : Golongan I/II Tamtama Alamat Tempat Tinggal Propinsi Kabupaten/Kota Kecamatan Negara Nomor Telepon : : : : : : Dokter/Perawat TNI/Polisi Golongan III Bintara Golongan IV Perwira
Lainnya : ..
Petunjuk Pengisian Tabel Data Orangtua Siswa 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. 9. Isikan Data Orangtua Siswa dengan huruf cetak/balok dengan tinta hitam supaya jelas terbaca. Isikan Nama Orangtua Kandung Laki-laki (Ayah). Isikan Status Orangtua Kandung Laki-laki (Ayah) dengan memilih salah satu opsi. Isikan Pekerjaan Utama Orangtua Kandung Laki-laki (Ayah) dengan memilih salah satu opsi. Jika Pekerjaan Orangtua Kandung Laki-laki (Ayah) adalah PNS atau TNI/POLRI, maka isikan Jenis Profesinya. Jika Pekerjaan Orangtua Kandung Laki-laki (Ayah) adalah PNS atau TNI/POLRI, maka isikan Pangkat/Golongannya. Isikan Alamat Tempat Tinggal Orangtua Kandung Laki-laki (Ayah) dengan lengkap. Isikan Propinsi Tempat Tinggal Orangtua Kandung Laki-laki (Ayah) dengan lengkap. Isikan Kabupaten/Kota Tempat Tinggal Orangtua Kandung Laki-laki (Ayah) dengan lengkap.
10. Isikan Negara Tempat Tinggal Orangtua Kandung Laki-laki (Ayah) dengan lengkap. 11. Isikan Nomor Telepon/HP dengan lengkap.
Direktorat Jenderal Pendidikan Islam
Halaman : 2
Orangtua Kandung (Perempuan)/Ibu Nama Orangtua Status Pendidikan Terakhir : : : Masih Hidup SMP/MTs/Sederajat Diploma Magister (S2) Pekerjaan Utama : Tidak Bekerja TNI/POLRI Pengusaha Nelayan Tukang Bangunan Pensiunan Pengajar Honorer Pedagang Eceran Pekerja Pabrik Sudah Meninggal Dunia SD/MI/Sederajat SMA/MA/Sederajat Sarjana (S1) Doktor (S3) PNS Karyawan Swasta Buruh Tani Sopir/Kondektur Tidak Tamat SD/MI/Sederajat
Lainnya, sebutkan
Jika pekerjaan utama orangtua sebagai "PNS" / TNI/POLRI, jawablah pertanyaan (a) dan (b) berikut ini : a. Jenis Profesi : Pegawai Kementerian Pegawai Pemda Guru/Dosen TU Sekolah/Madrasah b. Pangkat/Gol : Golongan I/II Tamtama Alamat Tempat Tinggal Propinsi Kabupaten/Kota Kecamatan Negara Nomor Telepon : : : : : : Dokter/Perawat TNI/Polisi Golongan III Bintara Golongan IV Perwira
Lainnya : ..
Petunjuk Pengisian Tabel Data Orangtua Siswa 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. 9. Isikan Data Orangtua Siswa dengan huruf cetak/balok dengan tinta hitam supaya jelas terbaca. Isikan Nama Orangtua Kandung Perempuan (Ibu). Isikan Status Orangtua Kandung Perempuan(Ibu) dengan memilih salah satu opsi. Isikan Pekerjaan Utama Orangtua Kandung Perempuan (Ibu) dengan memilih salah satu opsi. Jika Pekerjaan Orangtua Kandung Perempuan (Ibu) adalah PNS atau TNI/POLRI, maka isikan Jenis Profesinya. Jika Pekerjaan Orangtua Kandung Perempuan (Ibu) adalah PNS atau TNI/POLRI, maka isikan Pangkat/Golongannya. Isikan Alamat Tempat Tinggal Orangtua Kandung Perempuan (Ibu) dengan lengkap. Isikan Propinsi Tempat Tinggal Orangtua Kandung Perempuan (Ibu) dengan lengkap. Isikan Kabupaten/Kota Tempat Tinggal Orangtua Kandung Perempuan (Ibu) dengan lengkap.
10. Isikan Negara Tempat Tinggal Orangtua Kandung Perempuan (Ibu) dengan lengkap. 11. Isikan Nomor Telepon/HP dengan lengkap.
Direktorat Jenderal Pendidikan Islam
Halaman : 3
Orangtua Wali Nama Wali Status Pendidikan Terakhir : : : Masih Hidup SMP/MTs/Sederajat Diploma Magister (S2) Pekerjaan Utama : Tidak Bekerja TNI/POLRI Pengusaha Nelayan Tukang Bangunan Pensiunan Pengajar Honorer Pedagang Eceran Pekerja Pabrik Sudah Meninggal Dunia SD/MI/Sederajat SMA/MA/Sederajat Sarjana (S1) Doktor (S3) PNS Karyawan Swasta Buruh Tani Sopir/Kondektur Tidak Tamat SD/MI/Sederajat
Lainnya, sebutkan
Jika pekerjaan utama orangtua sebagai "PNS" / TNI/POLRI, jawablah pertanyaan (a) dan (b) berikut ini : a. Jenis Profesi : Pegawai Kementerian Pegawai Pemda Guru/Dosen TU Sekolah/Madrasah b. Pangkat/Gol : Golongan I/II Tamtama Alamat Tempat Tinggal Propinsi Kabupaten/Kota Kecamatan Negara Nomor Telepon : : : : : : Dokter/Perawat TNI/Polisi Golongan III Bintara Golongan IV Perwira
Lainnya : ..
Petunjuk Pengisian Tabel Data Orangtua Siswa 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. 9. Isikan Data Orangtua Siswa dengan huruf cetak/balok dengan tinta hitam supaya jelas terbaca. Isikan Nama Wali. Isikan Status Wali dengan memilih salah satu opsi. Isikan Pekerjaan Utama Wali dengan memilih salah satu opsi. Jika Pekerjaan Wali adalah PNS atau TNI/POLRI, maka isikan Jenis Profesinya. Jika Pekerjaan Wali adalah PNS atau TNI/POLRI, maka isikan Pangkat/Golongannya. Isikan Alamat Tempat Tinggal Wali dengan lengkap. Isikan Propinsi Tempat Tinggal Walidengan lengkap. Isikan Kabupaten/Kota Tempat Tinggal Wali dengan lengkap.
10. Isikan Negara Tempat Tinggal Wali dengan lengkap. 11. Isikan Nomor Telepon/HP dengan lengkap.
Direktorat Jenderal Pendidikan Islam
Halaman : 4
Data Aktivitas SiswaKelas/Tingkat Saat ini Tanggal Mulai Masuk Kelas Paralel : : : 1 8 15 B I P Status Siswa Saat ini : Kelas A / 2 9 16 C J Q / 3 10 17 D K R 4 11 18 E L S 5 12 19 F M T 6 13 20 G N A H O 7 14 Kelas B Tidak Berkelas
Tidak Paralel Mengulang Drop Out Kembali
Naik dari kelas/tingkat sebelumnya Pindah Masuk/Siswa Baru
Petunjuk Pengisian Data Aktivitas Siswa 1. 2. 3. Isikan Kelas/Tingkat Saat ini yang dijalani oleh siswa ybs dengan memilih salah satu opsi Isikan Mulai Masuk di Kelas/Tingkat yang dimiliki sekarang. Isikan Kelas Paralel dari Kelas/Tingkat Saat ini. Contohnya Bila Kelas A terdiri dari 2 Rombel, maka siswa tersebut berada di paralel 1 atau 2 dari rombel kelas A tersebut. 4. Isikan status siswa saat ini dengan memilih salah satu opsi.
Data Pendidikan Lain SiswaApakah saat ini belajar di lembaga pendidikan lain ? Jika Ya, silahkan isi data berikut ini No. 1 2 3 4 5Petunjuk Pengisian Data Pendidikan Lain Siswa 1. 2. Isikan Nama Lembaga Lembaga Pendidikan Isikan Jenis Lembaga dengan pilihan sebagai berikut: a. f. k. 3. TK MI Madin Ulya b. g. l. SD MTs Pesantren c. h. SMP MA d. i. SMA/SMK Madin Awaliyah/Ula e. j. RA/BA Madin Wustha
Ya
Tidak
Nama Lembaga Pendidikan
Jenis Lembaga
Tahun Mulai Belajar
Frek. Belajar
m. Lembaga Pendidikan Al Qur'an (TPQ/TKQ).
Isikan Frek. Belajar dengan pilisan sebagai berikut a. Setiap Hari b. Seminggu 2-3 d. Seminggu Sekali e. Tidak Rutin
Direktorat Jenderal Pendidikan Islam
Halaman : 5
Data BeasiswaTahun 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10Petunjuk Pengisian Data Beasiswa 1. 2. 3. 4. Isikan Nama Beasiswa yang pernah diterima. Isikan Nama Instansi Pemberi Beasiswa. Isikan Jenis Instansi dengan pilihan sebagai berikut : a. Pemerintah b. Perusahaan/Yayasan c. Perorangan Isikan Jumlah Beasiswa yang diterima selama satu tahun dalam bentuk rupiah.
Nama Beasiswa
Nama Instansi Pemberi
Jenis Instansi
Jumlah
Data Prestasi SiswaTahun 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10Petunjuk Pengisian Data Prestasi 1. 2. 3. 4. Isikan Nama Lomba yang pernah diikuti. Isikan Jenis Lomba dengan pilihan sebagai berikut : a. Akademis b. Ekskul/Non-Akademis Isikan Nama Penyelenggara Lomba tersebut. Isikan tingkatan lomba dengan pilihan sebagai berikut: a. 5. Kabupaten/Kota b. Propinsi c. Nasional d. Internasional
Nama Lomba
Jenis Lomba
Nama Penyelenggara
Lomba Tingkat
Peringkat
Isikan peringkat yang didapat dalam lomba tersebut.
Direktorat Jenderal Pendidikan Islam
Halaman : 6
Data Status Keaktifan SiswaStatus Keaktifan : Aktif Tidak Aktif Jika Tidak Aktif, silahkan isi data berikut ini: Alasan Tidak Aktif : Lulus/Tamat Belajar Pindah Keluar Drop Out Tanggal Mulai Tidak Aktif : / : / Kelas A Kelas b Tidak Berkelas Kelas/Tingkat Terakhir saat tidak aktifPetunjuk Pengisian Data Prestasi 1. 2. 3. 4. Isikan Status Keaktifan siswa dengan pilihan yang ada. Isikan Alasan tidak Aktif berdasarkan pilihan yang ada. Isikan Tanggal Mulai tidak aktif Isikan Kelas/Tingkat Terakhir saat tidak aktif berdasarkan pilihan yang ada.
Mengetahui Kepala RA
Diisi oleh Orangtua/Wali
Nama :..
Nama :..
Direktorat Jenderal Pendidikan Islam
Halaman : 7