Terbilang
Informasi DPLK
Umur Pensiun *)
Nomor KTP/ KITAS
Tempat Dikeluarkan
Nomor Telepon Rumah
Nomor Telepon Seluler
Berlaku Hingga
Nomor Rekening
Jenis Rekening
Sumber Dana
Tanggal Auto Debet*) Iuran pertama di Auto Debet setelah penda�aran diinput,
**) Pilihan tanggal auto debet 1 s/d 28
Nama Pemilik
Gaji Hasil Usaha Perusahaan
IS Islam
BD Budha
Isi denganpilihan angka
1 Tabungan/Saving Account
2 Giro/Current Account
Isi denganpilihan kode
KK Katolik HD HinduKP Kristen Protestan
Tempat Lahir
Diisi oleh Bank
Tanggal Lahir Jenis Kelamin L P
Agama
Nomor Aplikasi : DPLK0000001
Kode Cabang
NIP Nama Pegawai
Ahli WarisHubungan/Relasi
1 Istri2 Suami3 Anak Laki-laki
4 Anak Perempuan5 Orang tua6 Lainnya
Tempat Lahir Tanggal Lahir (Tgl/Bln/Thn) L PNama
Tetap Kontrak Honorer
Paruh Waktu Lainnya :
Isi dengan pilihan angka
Jadikan sebagai alamat Surat Menyurat
Alamat Kantor/Tempat Tinggal sekarang
Provinsi
Kode Pos
Pilihan Paket Investasi Konvensional
Pasar Uang (PU) **)100% PU
Saham (SH) - Pasar Uangmin. 60% SH + maks. 40% PU
Pernyataan Peserta
Diisi oleh Bank
Dengan ini saya menyatakan bahwa :
Kode Cabang Mandiri / Unit DPLK
Tanggal
1. Data yang ada pada formulir aplikasi ini adalah benar.2. Telah memahami bahwa produk Mandiri DPLK bukan merupakan produk Bank, oleh karenanya tidak dijamin oleh Pemerintah.3. Keikutsertaan saya dalam Mandiri DPLK, termasuk pilihan paket investasinya merupakan keputusan dan tanggung jawab saya sepenuhnya dan oleh karenanya dengan ini saya membebaskan
Bank/Mandiri DPLK dari segala tuntutan dalam bentuk apapun dan dari pihak manapun terkait hal tersebut.4. Dengan menandatangani Formulir Aplikasi Kepesertaan dan formulir lainnya yang merupakan bagian yang tidak terpisahkan dan menjadi satu kesatuan,
dengan ini dengan ini saya menyetujui dan tunduk pada syarat syarat umum kepesertaan dan ketentuan yang berlaku pada Mandiri DPLK.
Mandiri DPLK mempunyai hak untuk menerima atau menolak permohonan Anda tanpa menyebutkan alasan-alasannya. Terima kasih atas kepercayaan Anda pada Mandiri DPLK.
Nomor CIF Nomor DPLKLembar 1 untuk Mandiri DPLK | Lembar 2 untuk Nasabah
Mandiri DPLK terdaftar dan diawasi
Petugas Cabang/DPLK Peserta
Materai Rp.6.000,-
MENARA MANDIRI II LT. 26Jl. Jend. Sudirman Kav. 54 - 55Jakarta 12190
Telp : (021) 52997797 website : https://dplk.bankmandiri.co.idemail : [email protected] : (021) 5263805
Mandiri DPLKFormulir Aplikasi Kepesertaan PPIP
*Mohon Diisi Dengan Huruf Kapital
Pindahan DPLK Nama DPLK (Jika Ya)Ya Tidak
Pendapatan Tetap (PT)min. 60% PT + maks. 40% PU
Saham (SH) - Pendapatan Tetapmin. 60% SH + maks. 40% PT
Kombinasi 1maks. 70% PU + maks. 70% PT + maks. 30% SH
Kombinasi 2maks. 60% PU + maks. 60% PT + maks. 40% SH
Syariah (SY) - Pasar Uang 100% PU Syariah (SYPU)
Syariah (SY) - Pendapatan Tetapmin. 60% PT Syariah (SYPT) + maks. 40% SYPU
Peg. Swasta
PNS/BUMN
TNI/Polri Ibu Rumah Tangga
WiraswastaLainnya :
Data dan StatusPekerjaan
Pekerjaan Sekarang
(Tgl/Bln/Thn) tanpa pemisah
(Tgl/Bln/Thn) tanpa pemisah
KewarganegaraanWNI WNA
Penghasilan Rata-Rata Pertahun
Tujuan PembukaanRekening
KH Kong Hu Cu
LA Lainnya
** Sesuai ketentuan POJK No.5/POJK.05/2017, 2 tahun sebelum memasuki usia pensiun normal, pengelolaan asset peserta harus ditempatkan pada Paket Pasar Uang
5. Akad yang digunakan dalam pengelolaan paket investasi syariah adalah Wakalah/Wakalah bil Ujrah .
(Wajib diisi)
Seumur Hidup
Iuran (Rp.) *)
Formulir Khusus Penggunaan Data Pribadi Nasabah Dengan ini saya menyatakan bahwa :
Bubuhkan tanda ( ) apabila Anda setuju atau tidak setuju untuk dihubungi oleh Mandiri DPLK atau PT Bank Mandiri (Persero) Tbk. selaku Pendiri Mandiri DPLK dalam rangka pemasaran program dan produk Mandiri DPLK dan produk Bank Mandiri melalui sarana komunikasi apapun seperti telepon / handphone, sms, email dan sarana komunikasi lainnya.
1.
Bubuhkan tanda ( ) apabila Anda setuju atau tidak setuju data Anda diberikan kepada Pihak Lain diluar Mandiri DPLK dan PT Bank Mandiri (Persero) Tbk.selaku Pendiri Mandiri DPLK untuk tujuan komersil.
Setuju
Setuju
Tidak Setuju
Tidak Setuju
Data Umum
Data Khusus
2.
Rekening
Sumber Dana
Pilihan Paket Investasi Syariah Individu *)
Mohon diisi dengan huruf cetak dan berikan tanda ( ) sesuai pilihan
Tanda Tangan Nasabah
> Rp 50 juta - Rp 100 juta
> Rp 10 juta - Rp 50 juta > Rp 100 juta
< Rp 10 juta
iuran selanjutnya sesuai tanggal Autodebet sumber dana, jikaAutodebet tidak berhasil akan dilakukan Autodebet pada hari berikutnya.
*) Untuk Peserta Group/Perusahaan, Usia Pensiun Mengiku� Ketentuan Perusahaan*) Untuk Peserta Individu, Usia Pensiun Sekurang-kurangnya 40 tahun
Pendaftaran Baru Individu Pendaftaran Baru Group/Perusahaan
* Untuk Peserta Group / Perusahaan, maka pilihan investasi mengikuti Ketentuan Perusahaan
*) Untuk Peserta Group / Perusahaan, besarnya iuran mengikuti ketentuan Perusahaan
(Untuk peserta individu)
(Untuk peserta individu)
(Untuk peserta individu)
Nama Lengkap
Kode Pension Specialist Kode Program
Status Pernikahan
NPWP(Diisi tanpa tanda baca)
Nama Ibu Kandung
Alamat Email(Wajib diisi)
Tanggal Mulai Bekerja(Tgl/Bln/Thn) tanpa pemisah
Nama Perusahaan(Untuk Peserta Perusahaan)
NIK Peserta(Untuk peserta Perusahaan)
1. Tidak Menikah2. Menikah
3. CeraiIsi denganpilihan Angka
Kode Pos
Provinsi
Kota
/Tempat UsahaKantor
Kota
Alamat Rumah sesuai KTP / KITAS
Jadikan sebagai alamat Surat Menyurat
Tempat
FMD 001
