KEMENTERIAN PENDIDIKAN DAN KEBUDAYAANPUSAT DATA DAN STATISTIK PENDIDIKAN Jl. Jenderal Sudirman-Senayan, Jakarta 10270 Telepon: 021-5731177, Faksimile: 021-5721243 Laman : www.kemdiknas.go.id _________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

FORMULIR PENGAJUAN NISN BARU (Form A.1) Nama Kab/Kota : Nama Provinsi : Tanggal Pengajuan :No NPSN Nama Sekolah Nama Siswa Tempat Lahir Tanggal Lahir L/P Agama Alamat Tingkat (kelas) Nama Ibu Kandung

Stempel

Tempat, Tanggal Ttd Kepala Sekolah