Download - Format Riwayat Hidup
-
7/26/2019 Format Riwayat Hidup
1/24
KEMENTERIAN :
PROVINSI :
KAB / KOTA :
NAMA LENGKAP :
TEMPAT LAHIR :
TGL. LAHIR :
AGAMA :
PENDIDIKAN TERAKHIR :
JENIS KELAMIN :
NIP :
NO. KET. DOKTER :
NO. SKCK :
NO. URUT BKN :
KEPUTUSAN KEPALA BADAN KEPEGAWAIAN NEGARA
DATA PERSYARATAN CPNS 2013
1.PAS FOTO 11. IJAZAH SMA legl!"!#
. $ % & ' 1( LEMBAR 1). IJAZAH AKADEMI / STRAT
*. + % $ ' 1( LEMBAR 1+. DAFTAR RI,A-AT HIDUP
). FC KTP 1$. SURAT IJIN ORANG TUA
+. KARTU KUNING A"l! 1. SURAT PERN-ATAAN
$. SKCK A"l! 1&. AMPLOP KABINET COKLA
. KET BEBAS NARKOBA A"l! TANPA TALI
&. KET SEHAT A"l! CATT : Se0 D2 D! F323
8. KARTU KELUARGA $ 9le6g6 ""66 "e"! 6
;. AKTA KELAHIRAN
-
7/26/2019 Format Riwayat Hidup
2/24
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
ILA ADA legl!"!#
NS
OLOS
5 R6g74 $ B2
#2 2 ! 2"
D!4e#!7" Ole=
-
7/26/2019 Format Riwayat Hidup
3/24
SURAT PERN-ATAAN
-6g *e#26 26g6 ! *>= !6! :
N0 :
Te042 6 26ggl l=!# :
Ag0 :
Al02 :
De6g6 0e65276 e6g6 "e"6gg=65? *=> "5 :
1. T!7 4e#6= !=70 4e6@# 2 7#6g6 *e#"#76 42"6 4e6g!l
0e0465! 7e726 =70 56g 2e24? 7#e6 0el776 "e"2 2!67 4
). T!7 4e#6= !*e#=e62!76 e6g6 =3#02 2!7 2" 4e#0!626 "e6!#! 2
=3#02 "e*g! Peg>! Nege#!? 2 !*e#=e62!76 2!7 e6g6 =3#02 "e*
+. T!7 *e#7e76 "e*g! Cl36 Peg>! Nege#! / Peg>! Nege#!
$. Be#"e! !2e04276 !"el#= >!l5= 6eg# Re4*l!7 I636e"! 2 6eg
!2e6276 3le= 4e0e#!62=
. T!7 0e6@! 4e6g#" 6 / 2 6gg32 4#2! 43l!2!7.
De0!7!6 4e#6526 !6! "5 *2 e6g6 "e"6gg=65? 6 "5 *e#"e! ! 2
4e6g!l6 "e#2 *e#"e! 0e6e#!0 "egl 2!676 56g !0*!l 3le= 4e0e#!62
!7e0!6 =#! 2e#*72! 4e#6526 "5 !6! 2!7 *e6#.
,20436e?
56g 0e0*2 4
-
7/26/2019 Format Riwayat Hidup
4/24
6 56g 2el=
!6 7e@=26
2!7 e6g6
g! 4eg>! ">"2
# l!6 56g
622 !07
=? 4*!l
#6526?
-
7/26/2019 Format Riwayat Hidup
5/24
DAFTAR RI
I. KETERANGAN PERORANGAN
1 N0 Le6g74
) NIP
+ P6g72 6 g3l36g6 #6g
$ Te042 L=!# / Tgl. L=!#
Je6!" Kel0!6
& Ag0
8 S22" Pe#7>!66
; Al02 R0=
. Jl6
*. Kel#=6
. Ke026
. K32
e. P#3!6"!
< Ke2e#6g6 B6
. T!6gg! 0
*. Be#2 B6 Kg
. R0*2
.Be627 07
e. ,#6 7l!2
. C!#!!#! 7="
g. C2 2*=
1( Kege0#6 H3**5
. C3#e2 56g 2!7 4e#l
-
7/26/2019 Format Riwayat Hidup
6/24
A-AT HIDUP
-
7/26/2019 Format Riwayat Hidup
7/24
I. PENDIDIKAN
1. Pe6!!76 ! Dl0 6 ! L# Nege#!
NO TINGKAT NAMA PENDIDIKAN JURUSAN TEMPAT
1 SD
) SLTP
+ SLTA
$ D I
D II
& D III / AKADEMI
8 D IV
; " 1
< S )
1( S +
11 S4e"!l!" I
1) S4e"!l!" II
1+ P#3e"!
). K#"" / L2!=6 ! Dl0 6 ! L# Nege#!
NO NAMA KURSUS / LATIHAN TEMPAT KETERANGAN
STTB/TANDALULUS/IJAZAH
TAHUN
LAMAN-A/TGL/BLN/THN/SD
TGL/BLN/THN
IJAZAH/TANDALULUS/SURATKETERA
NGAN TAHUN
-
7/26/2019 Format Riwayat Hidup
8/24
NAMA KEPALA SEKOLAH/DIREKTUR/DEKAN/PROMOTOR
-
7/26/2019 Format Riwayat Hidup
9/24
II. RIA,A-AT PEKERJAAN
1. R!>52 7e46g726 g3l36g6 #6g 4e6gg@!6
NO PANGKAT
SURAT KEPUTUS
PEJABAT NOMOR
). Pe6gl06 @*26 / Pe7e#@6
NO JABATAN/PEKERJAAN
SURAT KEPUTUS
PEJABAT NOMOR
GOL.RUANGPENGGAJIAN
BERLAKUTERHITUNG
MULAI TANGGAL
GAJIPOKOK
MULAI DANSAMPAI
GOL. RUANGPENGGAJIAN
GAJIPOKOK
-
7/26/2019 Format Riwayat Hidup
10/24
N
TANGGAL
N
TANGGAL
PERATURAN -ANGDIJADIKAN DASAR
-
7/26/2019 Format Riwayat Hidup
11/24
IV. TANDA JASA / PENGHARGAAN
NO TAHUN PEROLEHAN
V. PENGALAMAN KELUAR NEGERI
NO NEGARA TUJUAN KUNJUNGAN LAMAN-A
VI. KETERANGAN KELUARGA
1.I"2#! / S0!
NO NAMA PEKERJAAN
NAMA BINTANG / SAT-A LENCANAPENGHARGAAN
NAMA NEG
TEMPATLAHIR
TANGGALLAHIR
TANGGALNIKAH
-
7/26/2019 Format Riwayat Hidup
12/24
-ANG MEMBIA-AI
KETERANGAN
RA / INSTANSI -ANGEMBERI
-
7/26/2019 Format Riwayat Hidup
13/24
).A67
NO NAMA SEKOLAH/PEKERJAAN
+. B47 6 I* K66g
NO NAMA TGL. LAHIR / UMUR PEKERJAAN KE
$. B47 6 I* 0e#2
NO NAMA TGL. LAHIR / UMUR PEKERJAAN KE
$. S# K66g
NO NAMA TGL. LAHIR / UMUR PEKERJAAN
JENISKELAMIN
TEMPATLAHIR
TANGGALLAHIR
JENISKELAMIN
-
7/26/2019 Format Riwayat Hidup
14/24
-
7/26/2019 Format Riwayat Hidup
15/24
VII. KETERANGAN ORGANISASI
1. Se0" 0e6g!72! 4e6!!76 4 SLTA 7e *>=
NO NAMA TEMPAT
). Se0" 0e6g!72! 4e6!!76 4 4e#g#6 2!6gg!
NO NAMA TEMPAT
+. Se0" 0e6g!72! 4e6!!76
NO NAMA TEMPAT
KEDUDUKAN DALAMORGANISASI
DALAM TAHUNS/D TAHUN
KEDUDUKAN DALAMORGANISASI
DALAM TAHUNS/D TAHUN
KEDUDUKAN DALAMORGANISASI
DALAM TAHUNS/D TAHUN
-
7/26/2019 Format Riwayat Hidup
16/24
NAMA PIMPINANORGANISASI
NAMA PIMPINANORGANISASI
NAMA PIMPINANORGANISASI
-
7/26/2019 Format Riwayat Hidup
17/24
VIII. KETERANGAN LAIN LAIN
NO NAMA KETERANGANSURAT KETERANGAN
PEJABAT NOMOR1 ) + $
1 KETERANGAN BERKELAKUAN BAIK
) KETERANGAN BERBADAN SEHAT
+
KETERANGAN LAIN -ANG DIANGGAP PERLU
De0!7!6 2# #!>52 =!4 !6! "5 *2 e6g6 "e"6gg=65? 6 4*!l !7e0!6
7e2e#6g6 56g 2!7 *e6# "5 *e#"e! !2622 !07 4e6g!l6? "e#2 0e6e#!0 "eg
!0*!l 3le= Pe0e#!62=.
,20436e?
-6g 0e0*2
PERHATIAN :1. H#" !2l!" e6g6 26g6 "e6!#! 0e6gg676 =# 74!2l / *l37 6 2!62 =!20.
). J!7 56g "l= =#" !3#e2? 56g !3#e2 2e#"e*2 2e24 2e#*? 7e0!6 !2l!"7
!2" 2 !*>=65 !4#.+. K3l30 56g 73"36g !*e#! 26
-
7/26/2019 Format Riwayat Hidup
18/24
TANGGAL
=#! 2e#42
l 2!676 56g
6
-
7/26/2019 Format Riwayat Hidup
19/24
SURAT IZIN ORANG TUA
-6g *e#26 26g6 ! *>= !6! :
N0 :
Te042 6 26ggl l=!# :
Ag0 :
Al02 :
De6g6 !6! "5 0e0*e#!76 !!6 7e4 :
N0 :
Te042 6 26ggl l=!# :
Al02 :
627 0e6@! l36 Peg>! Nege#! S!4!l.
De0!7!6 4e#6526 !6! "5 *2 e6g6 "e"6gg=65? 6 "5 *e#"e! ! 2622
e6g!l6 "e#2 *e#"e! 0e6e#!0 "egl 2!676 56g !0*!l 3le= 4e0e#!62=? 4
!7e0!6 =#! 2e#*72! 4e#6526 "5 !6! 2!7 *e6#.
,20436e?
56g 0e0*2
-
7/26/2019 Format Riwayat Hidup
20/24
7
#6526?
-
7/26/2019 Format Riwayat Hidup
21/24
RENCANA US
UPTD
NO URAIAN KEGIATAN TUJUAN
1 Inspeksi Sanitasi Dasar
2 Pemeriksaan Jentik
3 Pemantauan Kesehatan Kerja
4 Pemicuan Jamban Keluarga
Mengetahui
Kepala UPTD Puskesmas Usa
Kec Palakka Kab !"ne
NIP. 19650518 198703 1 015
Memantau perkembanganS#!$SP#%$TPS$&umah
Mencegah terja'in(aperkembang biakan n(amuk#e'esag(pti (ang bisamen(ebabkan D!D
Untuk mengurangi angkakecelakaan pa'a Pekerja 'anpengguanaa #PD pa'a pekerja
Untuk merubah perilakumas(arakat untuk !er P)!S 'anti'ak membuang !#! 'isembarang tempat khususn(a
A.OMAR D.TAJUDDIN, SKM
-
7/26/2019 Format Riwayat Hidup
22/24
LAN KEGIATAN PROGRAM KESLING
USKESMAS USA TAHUN 2015
WAKTU PELAKSANAAN SASARAN SUMER DANA
Setiap !ulan Mas(arakat !*K
Setiap !ulan Mas(arakat !*K
!*K
!*K
Maret$Juni$September$Desember
Pekerja!angunan$Mebel$!en
gkel
Maret$Juni$September$Desember
Mas(arakat (angbelum pun(a jamban
-
7/26/2019 Format Riwayat Hidup
23/24
PENANGGUNG JAWA
Pelaksana Kesling
Pelaksana Kesling
Pelaksana Kesling
Pelaksana Kesling
-
7/26/2019 Format Riwayat Hidup
24/24
Pelaksana +i,i
MUHAMMAD SULAIMAN, SKM