FORMAT PENGKAJIAN KEPERAWATAN GAWAT DARURAT

Nama Mahasiswa :.........................................................................................................Tempat Praktek :.........................................................................................................Tanggal Pengkajian :.........................................................................................................

DATA KLIENA. Identitas Klien

Nama : Umur : ........Hr/Bln/ThnAlamat : Tgl MRS : ....../......./.....Agama :Pendidikan :Pekerjaan :Gol. Darah :No RM : Diagnosa Medis :

B. Riwayat KesehatanKeluhan Utama saat Pengkajian : .............................................................................................Riwayat Penyakit Sekarang : .............................................................................................

............................................................................................. .............................................................................................

Riwayat penyakit Dahulu : ............................................................................................. .............................................................................................

Riwayat Penyakit Keluarga : .............................................................................................Riwayat Alergi Obat : .............................................................................................

C. Pengkajian Primery Airway (jalan Nafas)Obstruksi Total : .......................(benda padat)Obstruksi Parsial : .......................(Cairan/pangkal lidah/Penyempitan larynx/trakhea)Suara nafas tambahan : .......................(snoring/gurgling/stridor)Penggunaan Alat :........................(OPA/NPA/Intubasi/suction/Servical colar/dll)Breathing (pengolaan jalan nafas)LookBentuk/Gerakan dada : .......................(Normal/barrel/pigeon chest)

: .......................(Simetris/Asimetris): .......................(Retraksi/Flail chest)

ListenSuara nafas : .......................(Vesikuler/Bronkhovesikuler/Bronkial)Suara nafas tambahan : .......................(Ronchi/Wheezing/ Pleural friction rub/ Crackles)Frekuensi Pernafasan : ........................(Bayi/anak/Dewasa)Pola Pernafasan : ........................(Bradipnea/ Takipnea/ Hiperpnea/Apnea/Hiperventilasi/

(Hipoventilasi/Kussmaul/Cheyne-stokes) Clubing Finger : ......................Penggunaan Alat Oksigen : .....................(Nasal Kanula/Simple mask/NRM/BVM/Ventilator/Jackson rees)Konsentrasi oksigen : .................%, .....................LpmCirculation (Sirkulasi)Vital sign:Tekanan darah : .................MmHgNadi : .................x/MenitSuhu : .................°CCapilarry refill : ................. (≤ 3/≤ 3detik)Akral : ......................................DisabilityGCS : E: .....M: ........V: ......Kesadaran : .......................(CM/Apatis/Somnolen/Sopor/Coma)Pupil : .......................(Isokor/anisokor)Gangguan motorik : ................................. Gangguan sensorik : .................................

D. PENGKAJIAN 13 DOMAIN NANDA1. HEALTH PROMOTION

a. Kesehatan Umum:Alasan masuk rumah sakit/keluhan utama:

..........................................................................................................................................

..................................................................................................b. Riwayat masa lalu (penyakit, kecelakaan,dll):

................................................................................................................................................

........................................................................................................c. Riwayat pengobatan

No Nama obat/jamu Dosis Keterangan 1.

2.

3.

d. Kemampuan mengontrol kesehatan:- Yang dilakukan bila sakit : .........................................................................- Pola hidup (konsumsi/alkohol/olah raga, dll)

......................................................................................................................

......................................................................................................................

......................................................................................................................e. Faktor sosial ekonomi (penghasilan/asuransi kesehatan, dll):

............................................................................................................................ ...................

.........................................................................................................f. Pengobatan sekarang:

No Nama obat Dosis Kandungan Manfaat 1.

2.

3.

4.

5.

6.

2. NUTRITION a. A (Antropometri) meliputi BB, TB, LK, LD, LILA, IMT:

1) BB biasanya: .............. dan BB sekarang: ............2) Lingkar perut :3) Lingkar kepala :4) Lingkar dada :5) Lingkar lengan atas :6) IMT :

b. B (Biochemical) meliputi data laboratorium yang abormal:__________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

c. C (Clinical) meliputi tanda-tanda klinis rambut, turgor kulit, mukosa bibir, conjungtiva anemis/tidak:__________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

d. D (Diet) meliputi nafsu, jenis, frekuensi makanan yang diberikan selama di rumah sakit:

__________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

e. E (Enegy) meliputi kemampuan klien dalam beraktifitas selama di rumah sakit: __________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

f. F (Factor) meliputi penyebab masalah nutrisi: (kemampuan menelan, mengunyah,dll)__________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

g. Penilaian Status Gizi__________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

h. Pola asupan cairan__________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

i. Cairan masuk__________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

j. Cairan keluar__________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

k. Penilaian Status Cairan (balance cairan)__________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

l. Pemeriksaan AbdomenInspeksi :

Auskultasi :

Palpasi :

Perkusi :

3. ELIMINATION a. Sistem Urinary

1) Pola pembuangan urine (Frekuensi , jumlah, ketidaknyamanan)____________________________________________________________________________________________________________________

2) Riwayat kelainan kandung kemih____________________________________________________________________________________________________________________

3) Pola urine (jumlah, warna, kekentalan, bau)____________________________________________________________________________________________________________________

4) Distensi kandung kemih/retensi urine____________________________________________________________________________________________________________________

b. Sistem Gastrointestinal1) Pola eliminasi

____________________________________________________________________________________________________________________

2) Konstipasi dan faktor penyebab konstipasi____________________________________________________________________________________________________________________

c. Sistem Integument1) Kulit (integritas kulit / hidrasi/ turgor /warna/suhu)

____________________________________________________________________________________________________________________

4. ACTIVITY/RESTa. Istirahat/tidur

1) Jam tidur :2) Insomnia :3) Pertolongan untuk merangsang tidur:

____________________________________________________________________________________________________________________

b. Aktivitas 1) Pekerjaan :2) Kebiasaan olah raga :3) ADL

a) Makan :b) Toileting :c) Kebersihan :d) Berpakaian :

4) Bantuan ADL :5) Kekuatan otot :

6) ROM :7) Resiko untuk cidera :

____________________________________________________________________________________________________________________

c. Cardio respons1) Penyakit jantung :2) Edema esktremitas :3) Tekanan vena jugularis:4) Pemeriksaan jantung

a) Inspeksi :b) Palpasi :c) Perkusi :d) Auskultasi :

d. Pulmonary respon1) Penyakit sistem nafas :2) Penggunaan O2 :3) Kemampuan bernafas :4) Gangguan pernafasan (batuk, suara nafas, sputum, dll)

____________________________________________________________________________________________________________________

5) Pemeriksaan paru-parua) Inspeksi :b) Palpasi :c) Perkusi :d) Auskultasi :

5. PERCEPTION/COGNITION a. Orientasi/kognisi

1) Tingkat pendidikan :

2) Kurang pengetahuan :3) Pengetahuan tentang penyakit:4) Orientasi (waktu, tempat, orang)

b. Sensasi/persepi1) Riwayat penyakit jantung :2) Sakit kepala :3) Penggunaan alat bantu :4) Penginderaan :

____________________________________________________________________________________________________________________

c. Communication 1) Bahasa yang digunakan :2) Kesulitan berkomunikasi :

6. SELF PERCEPTION a. Self-concept/self-esteem

1) Perasaan cemas/takut :2) Perasaan putus asa/kehilangan:3) Keinginan untuk mencederai :4) Adanya luka/cacat :

7. ROLE RELATIONSHIP a. Peranan hubungan

1) Status hubungan :2) Orang terdekat :3) Perubahan konflik/peran :4) Perubahan gaya hidup :5) Interaksi dengan orang lain :

8. SEXUALITY a. Identitas seksual

1) Masalah/disfungsi seksual :

9. COPING/STRESS TOLERANCE a. Coping respon

1) Rasa sedih/takut/cemas :2) Kemampan untuk mengatasi :3) Perilaku yang menampakkan cemas ;

10. LIFE PRINCIPLES a. Nilai kepercayaan

1) Kegiatan keagamaan yang diikuti :2) Kemampuan untuk berpartisipasi :3) Kegiatan kebudayaan :4) Kemampuan memecahkan masalah :

11. SAFETY/PROTECTION a. Alergi :b. Penyakit autoimune :c. Tanda infeksi :d. Gangguan thermoregulasi :e. Gangguan/resiko (komplikasi immobilisasi, jatuh, aspirasi, disfungsi neurovaskuler

peripheral, kondisi hipertensi, pendarahan, hipoglikemia, Sindrome disuse, gaya hidup yang tetap)______________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

12. COMFORTa. Kenyamanan/Nyeri

1) Provokes (yang menimbulkan nyeri) :2) Quality (bagaimana kualitasnya) :3) Regio (dimana letaknya) :4) Scala (berapa skalanya) :5) Time (waktu) :

b. Rasa tidak nyaman lainnya :c. Gejala yang menyertai :

13. GROWTH/DEVELOPMENT a. Pertumbuhan dan perkembangan :

A. DATA LABORATORIUM

Tanggal & Jam

Jenis Pemeriksaan

Hasil Pemeriksaan

Harga Normal Satuan Interpretasi

Surabaya,............................................

(.........................................................)TTD dan Nama Terang Perawat