Download - Format Kosong
-
FORM LAPORAN P4K DINKES KAB/KOTA JEMBERTAHUN 2015
Puskesmas : Sabrang Bulan
NO Nama DesaPOKJA DESA P4K
IBU HAMIL IBU HAMIL/IBU BERSALIN
MENGETAHUI KOORDINATOR KIAKEPALA PUSKESMAS SABRANG
dr. SYLVIA VIANA VARANITA SRI SUNARTINIP. 19860417 201412 2 001 NIP. 19690524 199103 23 004
Jumlah Desa P4K
Sasaran Bumil Desa
P4K
Jumlah Bumil K1 Desa P4K
Bumil Dengan
Penandaan Stiker P4K
ANC di dampingi
Suami
Memiliki Buku KIA
Memiliki TABULIN
Dukungan Ambulance
Desa
Mendapatkan Donor DarahPendataan/
PenandaanTabulin/ Dasolin
Ambulance Desa
Donor Darah
-
FORM LAPORAN P4K DINKES KAB/KOTA JEMBERTAHUN 2015
Bulan : IBU BERSALIN
KOORDINATOR KIA
SRI SUNARTINIP. 19690524 199103 23 004
Bayi dengan IMDDitolong
NAKESDi Dampingi
Suami
Dengan Kontra
sepsi Masa Nifas
-
LAPORAN K1 MURNI DAN K1 AKSES PUSKESMAS SABRANG
Bulan :
NO DESA KI MURNI KI AKSES Jumlah Ket
Jumlah
KEPALA PUSKESMAS SABRANG KOORDINATOR KIA
dr. SYLVIA VIANA VARANITA SRI SUNARTINIP. 19860417 201412 2 001 NIP. 19690524 199103 23 004
-
DATA NEONATAL RISTIPUSKESMAS SABRANG
BULAN JANUARI TAHUN 2015NO NAMA UMUR ALAMAT PENYEBAB
-
DATA NEONATAL RISTIPUSKESMAS SABRANG
BULAN JANUARI TAHUN 2015RTL
-
FORMAT PELAPORAN PROGRAM PPIA
PUSKESMAS : SABRANG BULAN :
NAMA DESA
JUMLAH
MengetahuiKepala Puskesmas Sabrang Pengelola Program KIA
dr. Sylvia Viana Varanita Sri SunartiNIP. 19860417 201412 2 001 NIP. 19690524 199103 2 004
Ibu hamil K1 bulan
ini
Ibu hamil K1
ditawarkan pemeriksa
an HIV
Ibu hamil yang
diperiksa HIV
Ibu hamil yang
positif HIV
Ibu hamil HIV
diterapi ARV
Ibu HIV bersalin di
fasilitas Kesehatan
Ibu HIV bersalin secara
pervaginam
Ibu HIV bersalin secara
perabdominal
Bayi lahir hidup
dari ibu HIV
Bayi lahir dari ibu
HIV mendapatk
an Cotrimoxaz
ol profilaksis
-
FORMAT PELAPORAN PROGRAM PPIA
Pengelola Program KIA
Sri SunartiNIP. 19690524 199103 2 004
Bayi lahir dari ibu
HIV mendapatk
an ARV profilaksis
Bayi lahir dari ibu
HIV (Virologis dan atau
Serologis)
-
PUSKESMAS SABRANGBULAN :
NO Di terima Dikeluarkan Sisa bulan iniTanggal jumlah
Kepala Puskesmas Sabrang
dr. SYLVIA VIANA VARANITANIP. 19860417 201412 2 001
Alokasi dari
-
DATA BBLR (HIDUP atau MATI)PUSKESMAS SABRANG
Bulan :
NO NAMA WILAYAH
PENYEBAB BBLR
HIDUP
KETERANGANMENINGGAL
GEMELI
JUMLAH
MENGETAHUI KOORDINATOR KIAKEPALA PUSKESMAS SABRANG
dr. SYLVIA VIANA VARANITA SRI SUNARTINIP. 19860417 201412 2 001 NIP. 19690524 199103 23 004
MENINGGALBUMIL
KEK
KMK/ HAMIL ATERM
PREMATUR
BUMIL KEK
KMK/ HAMIL ATERM
-
DATA BBLR (HIDUP atau MATI)PUSKESMAS SABRANG
Bulan : KETERANGANMENINGGAL
KETGEMELI
KOORDINATOR KIA
SRI SUNARTINIP. 19690524 199103 23 004
PREMATUR
-
DATA KEMATIAN MATERNALBULAN : PUSKESMAS : SABRANG
No.
Nama
Alamat Usia Ibu (th)
Sebab kematian Tempat Kematian
Ibu Suami Perdarahan PEB/ Eklampsia Infeksi Jantung Lain-lain (RSU/ Swasta) PKM RB BPS/PLD Rmh Ibu
MENGETAHUIKEPALA PUSKESMAS SABRANG
dr. SYLVIA VIANA VARANITANIP. 19860417 201412 2 001
Gravida (G1/G2/G3)
-
DATA KEMATIAN MATERNALBULAN : PUSKESMAS : SABRANG
Tempat Kematian Estafet Penolong
Perjala nan 1x/2x/3x/4x/ dst.
MENGETAHUIKEPALA PUSKESMAS SABRANG
dr. SYLVIA VIANA VARANITANIP. 19860417 201412 2 001
Masa Kematian (hamil, bersalin,
nifas)
Tanggal Kematian (E-L)Alur (dkun, bdan,
Dr, SpOG)
-
LAPORAN KEMATIAN BAYIBULAN : PUSKESMAS : SABRANG
No Nama AlamatLahir Masa Kematian Penyebab Meninggal
Hidup Mati 0 - 7 hr 08 - 28 hr 29hr - 11bln BBLR Asfiksia Infeksi TN Lain-lain Tgl
Ket. : Penyebab kematian lain-lain ditulis penyebab kematiannya
MENGETAHUI KOORDINATOR KIAKEPALA PUSKESMAS SABRANG
dr. SRI SUNARTINIP. NIP. 19690524 199103 23 004
Kel. Bawaan
Trauma Lahir
-
LAPORAN KEMATIAN BAYIBULAN : PUSKESMAS : SABRANG
Meninggal Penolong Ket.Tempat
KOORDINATOR KIA
SRI SUNARTINIP. 19690524 199103 23 004
-
DATA KEMATIAN BALITABULAN :
NOPENYEBAB
12 - 59 bl Gizi buruk ISPA GE Kecelakaan Kel Bawaan DBD Lain Ket
N I H I L
JUMLAH
MENGETAHUI KOORDINATOR KIAKEPALA PUSKESMAS SABRANG
dr. SYLVIA VIANA VARANITA SRI SUNARTINIP. 19860417 201412 2 001 NIP. 19690524 199103 23 004
WILAYAH PUSKESMAS
SABRANG
-
DATA KEMATIAN BALITABULAN :
TOTAL
KOORDINATOR KIA
SRI SUNARTINIP. 19690524 199103 23 004
-
DATA KEMITRAAN BIDAN DUKUN
BULAN :
NO PUSKESMAS DESA JML DUKUNJUMLAH DUKUN BERMITRA
JML LINAKES JML LINKUNAKTIF TDK AKTIF
KEPALA PUSKESMAS SABRANG
dr. SYLVIA VIANA VARANITA
JML KEMATIAN IBU
-
NIP. 19860417 201412 2 001
-
DATA KEMITRAAN BIDAN DUKUN
PENOLONG PERSALINAN
KEPALA PUSKESMAS SABRANG
dr. SYLVIA VIANA VARANITA
-
NIP. 19860417 201412 2 001
-
DATA BUMIL RISTIBulan :NO NAMA BUMIL UMUR ALAMAT SKORE PENYEBAB
-
RTL
Sheet1Sheet2Sheet4Sheet5Sheet6Sheet7Sheet8Sheet9Sheet10Sheet11Sheet12