Download - form SKP
![Page 1: form SKP](https://reader036.vdokumen.com/reader036/viewer/2022082822/5695d3601a28ab9b029db5e6/html5/thumbnails/1.jpg)
FORMULIR SASARAN KERJAPEGAWAI NEGERI SIPIL
NO I. PEJABAT PENILAI NO II. PEGAWAI NEGERI SIPIL YANG DINILAI1 Nama Drs Haeria SKM.MKM 1 Nama Popi Iriyanti Amd.AK2 NIP 1964 12131988031006 2 NIP 19790318 200312 2 0043 Pangkat/Gol.Ruang Pembina / IV a 3 Pangkat/Gol.Ruang Penata Muda TK I /IIIb4 Jabatan Kepala UPT Puskesmas Beber 4 Jabatan Pranata Laboratorium Kesehatan Pelaksana5 Unit Kerja UPT Puskesmas Beber 5 Unit Kerja UPT Puskesmas Beber
NO III. KEGIATAN TUGAS JABATAN AKTARGET
KUANT/OUTPUT KUAL/MUTU WAKTU BIAYA
1 Menyusun rencana bulanan 0.14 1.68 12 Laporan 100 12 Bulan -
2 Mempersiapkan pasien dan pengambilan sampel 0.002 3 1500 Spesimen 100 12 Bulan -
3 Membuat sediaan dan mewarnai sediaan 0.001 0.7 700 100 12 Bulan -
4 Melakukan pemeriksaan sediaan secara mikroskopik 0.001 1.2 1200 100 12 Bulan -
5 Melakukan pemeriksaan secara aglutinasi 0.002 1.4 700 100 12 Bulan -
6 Melakukan pemeriksaan secara imunodifusi 0.002 5.6 2800 100 12 Bulan -
7 Melakukan sterilisasi dan desinfeksi 0.001 0.3 300 kali 100 12 Bulan -
8 Memelihara fungsi peralatan lab 0.007 2.1 300 kali 100 12 Bulan
9 Memusnahkan sisa spesimen dan bahan penunjang 0.001 0.3 300 laporan 100 12 Bulan -
II. TUGAS TAMBAHAN DAN KREATIVITAS/UNSUR PENUNJANG : -
1 Menjadi anggota aktif organisasi PATELKI 0.35 0.35 1 KTA - 3 Jumlah angka kredit 16.63
Pejabat Penilai, Pegawai Negeri Sipil Yang Dinilai
Drs Haeria SKM.MKM Popi Iriyanti Amd.AK
Pemeriksaan
Pemeriksaan
Pemeriksaan
Pemeriksaan
![Page 2: form SKP](https://reader036.vdokumen.com/reader036/viewer/2022082822/5695d3601a28ab9b029db5e6/html5/thumbnails/2.jpg)
1964 12131988031006 19790318 200312 2 004
![Page 3: form SKP](https://reader036.vdokumen.com/reader036/viewer/2022082822/5695d3601a28ab9b029db5e6/html5/thumbnails/3.jpg)
PENILAIAN CAPAIAN SASARAN KERJAPEGAWAI NEGERI SIPIL
Jangka Waktu Penilaian 02 Januari s.d. 31 Desember 2013
NO I. Kegiatan Tugas Jabatan AKTARGET
AKREALISASI
PENGHITUNGANKuant/ Output Kual/Mutu Waktu Biaya Kuant/ Output Kual/Mutu Waktu Biaya
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14
1Menyusun rencana bulanan
1.68 12 Laporan 100 12 Bulan 0 1.68 12 Laporan 100 12 Bulan - 276.00 69.00
2 Mempersiapkan pasien dan pengambilan sampel 3 1500 Spesimen 100 12 Bulan 0 0.72 360 Spesimen 100 12 Bulan - 200.00 50.00
3 #REF! 0.7 700 Pemeriksaan 100 12 Bulan 0 0.3 300 100 12 Bulan - 218.86 54.71
4 Membuat sediaan dan mewarnai sediaan 1.2 1200 Pemeriksaan 100 12 Bulan 0 0.12 120 100 12 Bulan - 186.00 46.50
5Melakukan pemeriksaan sediaan secara mikroskopik
1.4 700 Pemeriksaan 100 12 Bulan 0 0.96 480 100 12 Bulan - 244.57 61.14
6 Melakukan pemeriksaan secara aglutinasi 5.6 2800 Pemeriksaan 100 12 Bulan 0 1 500 100 12 Bulan - 193.86 48.46
7 Melakukan pemeriksaan secara imunodifusi 0.3 300 kali 100 12 Bulan 0 0.3 300 kali 100 12 Bulan - 276.00 69.00
8 Melakukan sterilisasi dan desinfeksi 0.3 300 laporan 100 12 Bulan 0 0.3 300 laporan 100 12 Bulan - 276.00 69.00
9 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 - #DIV/0! #DIV/0!
10 Menjadi anggota aktif organisasi PATELKI 0.35 1 KTA 0 0 0 0 0.35 1 KTA 0 #DIV/0! #DIV/0!
11 #REF! #REF! #REF! #REF! #REF! #REF! #REF! #REF! #REF! #REF! #REF! #REF! #REF!
12 Jumlah angka kredit 16.63 0 0 0 0 0 0 0 0 0 #DIV/0! #DIV/0!
1 (tugas tambahan)1
(tugas tambahan)
2 (kreatifitas)
(kreatifitas)
Nilai Capaian SKP#REF!
#REF!
…….., 31 Desember 2013Pejabat Penilai,
Drs Haeria SKM.MKM1964 12131988031006
NILAI CAPAIAN
SKP
Pemeriksaan
Pemeriksaan
Pemeriksaan
Pemeriksaan
II. TUGAS TAMBAHAN DAN KREATIVITAS/UNSUR PENUNJANG :
II. TUGAS TAMBAHAN DAN KREATIVITAS/UNSUR PENUNJANG :
![Page 4: form SKP](https://reader036.vdokumen.com/reader036/viewer/2022082822/5695d3601a28ab9b029db5e6/html5/thumbnails/4.jpg)
persen waktu persen biaya kuantitas kualitas waktu biaya RW<24 RW>24 RB<24
1 69 0 #VALUE! 100 100 76 #VALUE! 76 100#VALUE!
1 50 0 #VALUE! 24 100 76 #VALUE! 76 100 #VALUE!
1 54.71428571 0 #VALUE! 42.8571429 100 76 #VALUE! 76 100 #VALUE!
1 46.5 0 #VALUE! 10 100 76 #VALUE! 76 100 #VALUE!
1 61.14285714 0 #VALUE! 68.5714286 100 76 #VALUE! 76 100 #VALUE!
1 48.46428571 0 #VALUE! 17.8571429 100 76 #VALUE! 76 100 #VALUE!
1 69 0 #VALUE! 100 100 76 #VALUE! 76 100 #VALUE!
1 69 0 #VALUE! 100 100 76 #VALUE! 76 100 #VALUE!
0 0 #DIV/0! #VALUE! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #VALUE! #DIV/0! #DIV/0! #VALUE!
1 0 #DIV/0! #DIV/0! 100 #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!
### 0 #REF! #REF! #REF! #REF! #REF! #REF! #REF! #REF! #REF!
0 0 #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!
(1.76*G8-N8)/G8)*100)
(1.76*I8-P8)/I8)*100)
276
###
![Page 5: form SKP](https://reader036.vdokumen.com/reader036/viewer/2022082822/5695d3601a28ab9b029db5e6/html5/thumbnails/5.jpg)
RB>24
#VALUE! 2760.0000 #VALUE! #VALUE!
276276
#VALUE! 200 0.0000 #VALUE! #VALUE! 200 200
#VALUE! 218.8571429 0.0000 #VALUE! #VALUE! 218.8571 218.857143
#VALUE! 186 0.0000 #VALUE! #VALUE! 186 186
#VALUE! 244.5714286 0.0000 #VALUE! #VALUE! 244.5714 244.571429
#VALUE! 193.8571429 0.0000 #VALUE! #VALUE! 193.8571 193.857143
#VALUE! 276 0 #VALUE! #VALUE! 276 276
#VALUE! 276 0 #VALUE! #VALUE! 276 276
#VALUE! #DIV/0! #DIV/0! #VALUE! #VALUE! #DIV/0! #DIV/0!
#DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!
#REF! #REF! #REF! #REF! #REF! #REF! #REF!
#DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!
(76-((((1.76*G8-N8)/G8)*100)-100))
(76-((((1.76*I8-P8)/I8)*100)-100))
![Page 6: form SKP](https://reader036.vdokumen.com/reader036/viewer/2022082822/5695d3601a28ab9b029db5e6/html5/thumbnails/6.jpg)
UNSUR YANG DINILAI Jumlah6. TANGGAPAN PEJABAT PENILAI
#REF! x 60% #REF! ATAS KEBERATAN
1. Orientasi Pelayanan 76 (Baik)
2. Integritas 80 (Baik)
3. Komitmen 79 (Baik)
4. Disiplin 100 (Sangat Baik)
5. Kerjasama 80 (Baik)
6. Kepemimpinan -
7. Jumlah 415Tanggal, ………………….
8. Nilai rata – rata 83.00 (Baik)7. KEPUTUSAN ATASAN PEJABAT
9. Nilai Perilaku Kerja 83.00 x 40% 33.20 PENILAI ATAS KEBERATAN
#REF!
NILAI PRESTASI KERJA #REF!
5. KEBERATAN DARI PEGAWAI NEGERI
SIPIL YANG DINILAI (APABILA ADA)
Tanggal, …………………. Tanggal, ………………….
4.
a. Sasaran Kerja Pegawai (SKP)
b. Perilaku Kerja
![Page 7: form SKP](https://reader036.vdokumen.com/reader036/viewer/2022082822/5695d3601a28ab9b029db5e6/html5/thumbnails/7.jpg)
8. REKOMENDASI
PENILAIAN PRESTASI KERJAPEGAWAI NEGERI SIPIL
KEMENTERIAN PEKERJAAN UMUM JANGKA WAKTU PENILAIANDIREKTORAT JENDERAL BINA MARGA BULAN : Januari s/d 31 Desember 20.... 1.
YANG DINILAI
Popi Iriyanti Amd.AK
9. DIBUAT TANGGAL, …………..19790318 200312 2 004
PEJABAT PENILAIPenata Muda TK I /IIIb
Pranata Laboratorium Kesehatan Pelaksana
Drs Haeria SKM.MKMUPT Puskesmas Beber
1964 12131988031006 jPEJABAT PENILAI
10. DITERIMA TANGGAL, …………Drs Haeria SKM.MKM
PEGAWAI NEGERI SIPIL YANG DINILAI1964 12131988031006
Pembina / IV a
Popi Iriyanti Amd.AKKepala UPT Puskesmas Beber
19790318 200312 2 004UPT Puskesmas Beber
11.DITERIMA TANGGAL, .................... 3.
ATASAN PEJABAT PENILAI
ATASAN PEJABAT PENILAI
0
0
a. N a m a
b. N I P
c. Pangkat, Golongan ruang, TMT
d. Jabatan/Pekerjaan
e. Unit Organisasi
a. N a m a
b. N I P
c. Pangkat, Golongan ruang, TMT
d. Jabatan/Pekerjaan
e. Unit Organisasi
a. N a m a
b. N I P
c. Pangkat, Golongan ruang, TMT
d. Jabatan/Pekerjaan
e. Unit Organisasi